心電圖在急性肺栓塞臨床應(yīng)用中的研究進(jìn)展

趙進(jìn) 宋兆峰

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是指主要來(lái)自上、下腔靜脈或右心室的栓子造成肺血管狹窄或閉塞的臨床綜合征[1]。APE 已成為目前全球范圍內(nèi)一種發(fā)病率、住院率及病死率呈逐年升高的急危重癥。《2019 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）急性肺栓塞診斷與治療指南》在2000 年、2008 年和2014 年發(fā)表的APE 臨床管理指南基礎(chǔ)上進(jìn)行更新和擴(kuò)展，涉及診斷、治療和預(yù)防復(fù)發(fā)等方面[2]。盡管計(jì)算機(jī)斷層掃描肺動(dòng)脈造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）、肺灌注顯像等在肺栓塞診斷中具有確診價(jià)值，但2019 年ESC 指南中也指出避免過(guò)度使用上述檢查，而心電圖作為一種簡(jiǎn)便、快捷的早期診斷工具，對(duì)APE 的初診、篩選和治療有重要的意義。本文對(duì)心電圖在APE 臨床應(yīng)用中的研究進(jìn)展作一綜述。

1 APE 的病理生理學(xué)機(jī)制

肺栓塞的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中，栓子阻塞肺動(dòng)脈或細(xì)小分支，造成的機(jī)械性阻塞和功能性缺氧使得肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈順應(yīng)性下降，最終肺動(dòng)脈壓力不斷升高；同時(shí)通過(guò)誘導(dǎo)神經(jīng)-體液機(jī)制釋放的血栓素A2和5-羥色胺等縮血管物質(zhì)加快病情進(jìn)展。肺動(dòng)脈阻力的急速增加早期通過(guò)Frank-Starling機(jī)制代償性維持心輸出量和血壓[3]；后期隨著右心室的耐受負(fù)荷量下降，心輸出量不斷減少，機(jī)體逐漸失代償導(dǎo)致嚴(yán)重循環(huán)紊亂。左心室充盈受限、過(guò)度激活的神經(jīng)-體液機(jī)制及大量浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈灌注下降和右心室心內(nèi)膜下灌注減少[4]，進(jìn)而出現(xiàn)低氧血癥，表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、暈厥等臨床癥狀。

2 新的心電圖征象

2.1 RS 時(shí)間延長(zhǎng) RS 時(shí)間是指自R 波起始點(diǎn)至S波最低點(diǎn)的時(shí)間。Gümüsda等[5]對(duì)216 例APE 患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)30 d 內(nèi)RS 時(shí)間≤60 ms 組死亡5 例，＞60 ms 組死亡28 例，推測(cè)RS 時(shí)間延長(zhǎng)（＞60 ms）可能是心電圖應(yīng)用中評(píng)估APE 患者短期預(yù)后的新參數(shù)。另外，RS 時(shí)間與右心室舒張末期內(nèi)徑和右心室/左心室比率、肺動(dòng)脈收縮壓顯著相關(guān)，臨床醫(yī)師也可借助超聲心動(dòng)圖來(lái)協(xié)助疾病的診斷[6]。

2.2 T 波倒置 Bakebe 等[7]回顧性研究158 例APE患者，主要包含50 例患者為正常心電圖、竇性心動(dòng)過(guò)速、SⅠQⅢTⅢ及V1～V4T 波倒置等7 種表現(xiàn)，其中17 例存在V1～V4T 波倒置且T 波倒置的發(fā)生率較其他心電圖改變高。為研究右胸導(dǎo)聯(lián)異常心電圖在APE 中的意義，Kusayama 等[8]發(fā)現(xiàn)56 例APE 患者中右胸V3RT 波倒置的出現(xiàn)頻率高、隨訪期右胸V3RT 波倒置恢復(fù)明顯（圖1），研究表明V3RT 波倒置對(duì)APE 診斷的實(shí)用價(jià)值較高。

2.3 ST 段抬高 除外急性心肌梗死，出現(xiàn)心電圖ST 段改變可能最先考慮到的是APE。Omar[9]通過(guò)檢索APE 合并V1～V3/V4ST 段抬高的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)12 例患者中有11 例初診為急性ST 段抬高心肌梗死，V1～V3/V4ST 段抬高的出現(xiàn)可能預(yù)示著患者已經(jīng)出現(xiàn)大面積或次大面積肺栓塞，但需警惕急性心肌梗死[10]。Jahanian 等[11]對(duì)143 例APE 的橫向研究表明了右胸導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高在APE 臨床診斷及預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的臨床價(jià)值。aVR ST 段抬高是評(píng)估APE 患者臨床預(yù)后及住院死亡率的較可靠的參考指標(biāo)，特別是存在右心室缺血及功能障礙的其他指標(biāo)存時(shí)[12]。

2.4 右束支傳導(dǎo)阻滯（right bundle branch block，RBBB） RBBB 常伴隨急性右心室功能不全為特征的臨床癥狀, 被認(rèn)為可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙甚至休克[13]。與肺梗死綜合征相比，RBBB 更常見(jiàn)于已經(jīng)發(fā)生了次大塊或大塊栓塞的肺栓塞患者。Novicic等[14]對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室的110 例APE 患者的單中心回顧性分析表明，入院早期RBBB 的改變與30 d 內(nèi)死亡率及右心室收縮壓密切相關(guān)，成為預(yù)測(cè)死亡率的獨(dú)立因子之一。

2.5 QT 間期延長(zhǎng) APE 中單獨(dú)表現(xiàn)為QT 間期延長(zhǎng)的例數(shù)很罕見(jiàn)。2020 年的一篇病例報(bào)告再次發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)聯(lián)和下壁導(dǎo)聯(lián)T 波倒置同時(shí)伴有QT 間期延長(zhǎng)（＞440 ms）的暈厥可能是提示APE 的重要線索[15]。目前這種機(jī)制尚不清楚，可能與冠狀動(dòng)脈功能不全或交感神經(jīng)張力增高密切關(guān)聯(lián)。同時(shí)，矯正后的QT間期離散度增加可能對(duì)APE 的高危或中高危分層有較大意義。

3 再灌注后心電圖改變

對(duì)于APE 患者，特別存在低血壓者，把握適應(yīng)證下早期進(jìn)行溶栓抗凝治療對(duì)降低住院率、提高生存率意義顯著[16]。APE 高危組患者在進(jìn)行早期有效溶栓治療后,QT 間期、校正后QT 間期（corrected Q-T interval，QTc 間期）、T 波峰-末間期（T peak-end interval，Tp-e）、Tp-e/QTc 均較治療前明顯降低,成為提示溶栓效果的重要參考指標(biāo)[17]。除aVR R 波振幅降低、SⅠ變低、QⅢ變低或消失、TⅢ倒置或變低、RBBB消失外，額面QRS-T 角[frontal QRS-tangle，f（QRS-T）]減小可能也是溶栓治療成功的觀察指標(biāo)[18-19]。

4 心電圖評(píng)分

新的心電圖評(píng)分是由5 個(gè)已知的ECG 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)組成的新型心電圖評(píng)分，其內(nèi)容選取最能反應(yīng)APE 病理機(jī)制的心電圖參數(shù)，與Daniel 心電圖評(píng)分等相比具有更高的靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值、測(cè)試準(zhǔn)確性和陰性似然比，能更好地評(píng)估APE 的預(yù)測(cè)概率[20]。新評(píng)分簡(jiǎn)單易行，但對(duì)于APE 診斷的可靠性和臨床應(yīng)用性仍然需要結(jié)合相關(guān)臨床資料進(jìn)行全面而系統(tǒng)的綜合分析和診斷鑒別，從而減少誤診及漏診的發(fā)生率。

5 心電圖的動(dòng)態(tài)演變

心電圖的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)是對(duì)患者病情進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估的重要手段, 能夠記錄下與病情演變相對(duì)應(yīng)時(shí)間的心電變化情況, 為疾病的早期鑒別及治療提供重要的指導(dǎo)作用。2019 年，Zhan 等[21]結(jié)合多例APE 患者的臨床研究，發(fā)現(xiàn)APE 疾病進(jìn)展與V1QRS 波群變化密切相關(guān)，可能預(yù)示著疾病的預(yù)后。APE 患者心電圖的動(dòng)態(tài)演變可能與疾病嚴(yán)重程度的進(jìn)展或減退相關(guān),因此了解APE 的動(dòng)態(tài)心電圖變化有助于危險(xiǎn)分層。

6 心電圖鑒別

APE 的心電圖改變應(yīng)與急性心肌梗死、心肌病等相鑒別，但目前臨床缺乏對(duì)一些臨床少見(jiàn)疾病的認(rèn)識(shí)，如Brugada 綜合征與長(zhǎng)QT 間期綜合征。

6.1 與Brugada 綜合征相鑒別 Brugada 綜合征是一種不合并心臟結(jié)構(gòu)異常的常染色體顯性遺傳病，心電圖的典型特征是V1～V3ST 段抬高。大面積肺栓塞和肺動(dòng)脈阻力升高導(dǎo)致右心室透壁性心肌缺血，出現(xiàn)2 型Brugada 擬表型的ST 段抬高心電圖[22]。通過(guò)心電圖結(jié)合肌鈣蛋白、D-二聚體等血液生化及超聲心動(dòng)圖檢查，能夠協(xié)助早期識(shí)別APE 有助于避免誤診、漏診[23]。

6.2 與長(zhǎng)QT 間期綜合征鑒別 長(zhǎng)QT 間期綜合征是一種由參與編碼心室肌細(xì)胞復(fù)極的離子通道蛋白基因突變引起的遺傳學(xué)心律失常綜合征。長(zhǎng)QT間期綜合征主要表現(xiàn)為心悸、暈厥等，常以尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速為典型表現(xiàn)[24]。心電圖常表現(xiàn)為靜息QT 間期及QTc 間期延長(zhǎng)，T 波高大有切跡、T-U 波融合或U 波倒置。

7 總結(jié)

APE 心電圖特征主要包括SⅠQⅢTⅢ、T 波倒置、ST 段改變、QT 間期延長(zhǎng)和RBBB 等。盡管大量研究肯定了心電圖改變?cè)贏PE 診斷中的相關(guān)性，但在臨床的實(shí)際應(yīng)用中還存在局限性。心電圖的早期改變和動(dòng)態(tài)演變聯(lián)合臨床癥狀、D-二聚體、超聲心動(dòng)圖、CTPA 等，更有助于對(duì)疾病的危險(xiǎn)分層和診療預(yù)后等方面的作用[25]。因此，醫(yī)療工作人員在日常工作及學(xué)習(xí)中要注意發(fā)現(xiàn)存在于早期心電圖檢查中的APE 相關(guān)性參數(shù)，為臨床提供更為有利的診斷依據(jù)。[1] Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society(ERS)[J]. Eur Heart J, 2020, 41(4): 543-603. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz405.