醫(yī)院實施全面預算管理的難點及應對策略

曹昕

在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化的大環(huán)境下，醫(yī)院所面臨的市場競爭壓力愈發(fā)激烈，如何適應市場環(huán)境的變化，如何在激烈的競爭中生存與發(fā)展，成為每個醫(yī)院管理者重點思考的問題。毋庸置疑，戰(zhàn)略發(fā)展能力提升和經(jīng)營成本的有效控制是解決問題的兩個關鍵路徑。通過全面預算管理的實施，促進醫(yī)院業(yè)務運營的規(guī)劃與管控，從而達到控制醫(yī)療成本增長，合理的調(diào)配有限的衛(wèi)生資源的目的，這對于醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的實現(xiàn)是有突出現(xiàn)實價值的。

醫(yī)院實施全面預算管理的意義

醫(yī)院全面預算是由一系列預算構(gòu)成的體系，涵蓋醫(yī)院整體運營、投資、籌資等一系列業(yè)務，包括行動計劃和管理標準。通過開展全面預算管理工作，明確醫(yī)院發(fā)展目標，將預算目標分解至醫(yī)院內(nèi)各職能部門，驅(qū)動各部門將本部門的發(fā)展方向與全院目標保持統(tǒng)一，促進各部門間的溝通與協(xié)調(diào)，提高醫(yī)院的管理水平與工作效率。其次，全面預算指標體現(xiàn)了醫(yī)院對各項資源的需求與管理標準，有助于提高醫(yī)院資源的使用效率，為管理決策提供依據(jù)。第三，全面預算管理涉及醫(yī)院各個部門的經(jīng)濟活動，通過事前預測、事中控制和事后反饋，可以有效地監(jiān)控各部門業(yè)務發(fā)展情況，提高管理效率和工作質(zhì)量。

醫(yī)院實施全面預算管理的難點分析

對預算管理重視不足 醫(yī)院管理層對預算管理的認識存在偏差。在公立醫(yī)院，預算常常被認為是用來獲得財政補償?shù)氖侄?，在社會資本設立的醫(yī)院，預算被看作是應付上級單位或投資者的表單。以上兩種看法，都忽略了預算對醫(yī)院管理的重要意義，使得預算對醫(yī)院工作的規(guī)劃指導作用的發(fā)揮受到限制。結(jié)合目前醫(yī)院的工作實踐做分析，預算編制工作的主要執(zhí)行主體是財務部門，其他的部門在其中的參與并不突出。這種情況下預算編制未從醫(yī)院全局出發(fā)，更沒有與醫(yī)院的發(fā)展目標進行關聯(lián)，導致實際業(yè)務開展時，與預算發(fā)生嚴重偏差，監(jiān)督考核無法落位，又進一步加劇了預算管理流于形式的狀況。

預算管理內(nèi)容不完整 全面預算管理應涵蓋醫(yī)院的所有經(jīng)濟活動，不僅包括日常經(jīng)營活動，也包括投融資活動。目前，大多數(shù)醫(yī)院的預算僅關注業(yè)務收支預算，對資金預算和資產(chǎn)負債預算關注不足，同時預算也沒有分解到各責任科室。預算編制內(nèi)容的缺失，極易造成資源配置與計劃目標脫節(jié)，最終導致財務風險。預算未分解到責任主體，對于收入預算，存在未能充分考慮業(yè)務變化趨勢對收入的影響的風險；對于支出預算，存在管理缺位、管理職責不清的風險。

預算編制方法單一 對現(xiàn)階段醫(yī)院預算編制工作的具體實施進行調(diào)研，增量預算法和固定預算法是被廣泛使用的方法。在這兩種方法的利用環(huán)境下，預算編制一般是在上一年的基礎上進行微調(diào)，調(diào)整時多使用固定比例或固定差額，對業(yè)務發(fā)展的預測不足。近年來，醫(yī)院業(yè)務形式呈現(xiàn)多樣化發(fā)展的趨勢，同時外部政策頒布及醫(yī)療市場變化也更加頻繁，單一的編制方法，無法應對日益復雜的業(yè)務場景。預算事項的遺漏時有發(fā)生，預算外事項層出不窮，不但削弱了預算的指導作用，更加大了預算執(zhí)行管理的難度。

預算執(zhí)行不嚴肅 一是沒有按照預算編制進行業(yè)務開展。預算編制的目的是控制醫(yī)療成本，醫(yī)院在具體業(yè)務開展的過程中不按照預算編制來執(zhí)行具體工作，這使得預算編制與實際執(zhí)行兩張皮，尤其在費用支出上，業(yè)務科室存在安排隨意，支出項目與預算計劃差異大的現(xiàn)象。二是預算執(zhí)行分析浮于表面。多數(shù)醫(yī)院的預算分析只是簡單地匯總財務數(shù)據(jù)，將預實差異進行列示，缺少對差異原因的分析，更無法做到業(yè)務與財務相結(jié)合，通過預算執(zhí)行情況來檢視業(yè)務實際發(fā)展對計劃的偏離情況。三是預算執(zhí)行責任不清。由于預算管理的責任歸口不清，實際執(zhí)行中，找不到真正的預算責任部門，或者兩個以上的部門在同時管理同一項預算，又或者一個部門/業(yè)務的預算與另一個部門/業(yè)務的預算相沖突的情況時有發(fā)生。預算管理職責的不清晰，會導致各科室互相推諉問題，業(yè)務發(fā)展難以協(xié)調(diào)。

預算控制機制薄弱 醫(yī)院在開展全面預算管理工作時，存在重編制輕管控的現(xiàn)象。多數(shù)醫(yī)院沒有建立預算管控制度，預算調(diào)整或者過于隨意，沒有經(jīng)過必要的審批流程；或者過于遲緩，不能對突變的業(yè)務環(huán)境及時應對。在組織架構(gòu)層面，預算組織職能不健全，預算管理委員會的審批流于形式，未能起到協(xié)調(diào)解決預算編制和執(zhí)行中的重大問題的作用，加重了預算控制失效的問題。在控制實施層面，由于預算、成本核算、會計核算等數(shù)據(jù)口徑不一致，造成無法實現(xiàn)對預算的動態(tài)監(jiān)控和實時分析。

預算管理績效考核機制缺失 醫(yī)院績效考核體系中，多數(shù)醫(yī)院只是將績效目標的達成情況作為考核內(nèi)容，缺少對全面預算組織工作的評價與考核?？己藘?nèi)容不全面，加之預算評價監(jiān)督機制不完善，將造成考核結(jié)果不客觀，不能反映考核初衷。對預算編制不科學和執(zhí)行不嚴肅的現(xiàn)象，沒有起到警示和制止的作用。不合理的預算執(zhí)行評價結(jié)果，導致獎懲不分明，挫傷員工的工作積極性，最終造成對醫(yī)院長期發(fā)展不利的局面。

醫(yī)院實施全面預算管理的應對對策

增強預算管理意識，提高全院認同感參與感 全面預算管理要成功實施，需要院級領導的持續(xù)重視與支持，需要全院各層級人員的認同和參與。通過組織講座培訓、向標桿單位學習等形式，將全面預算管理的意識導入醫(yī)院，扭轉(zhuǎn)預算管理僅由財務部門完成或只是應付上級的觀念；通過健全預算組織機構(gòu)，明確預算決策機構(gòu)、工作機構(gòu)、執(zhí)行機構(gòu)的職責權限，形成預算管理體系，取得全面預算管理有效推行的保障；通過預算管理制度的完善來培育醫(yī)院的預算管理文化，使文化呈現(xiàn)出嚴肅性，并讓醫(yī)院的各層級對預算管理有所認同，這對于預算管控的理念內(nèi)化于醫(yī)院的管理秩序有積極意義。

以戰(zhàn)略為導向，合理設定預算目標 預算目標受到醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的影響，醫(yī)院應在充分評估所處環(huán)境、競爭對手、資源和能力等因素的基礎上，明確自身的優(yōu)劣勢，最終確定預算目標。為確保預算目標落地，醫(yī)院總體預算目標確定后，還應進行層層分解，縱向按責任中心分解到科室及部門，橫向按時間維度分解到季度、月度。

完善預算管理制度，優(yōu)化預算管理體系 預算管理制度在醫(yī)院管理實踐中能否有效開展，關鍵在于預算管理制度是否實現(xiàn)了完善性建設。對全面預算管理制度進行分析可知其包含的內(nèi)容是比較多的，比如預算的組織、預算編制、預算執(zhí)行以及預算監(jiān)管等等，任何一個環(huán)節(jié)的缺失都會導致制度本身實施缺陷。

強化預算歸口管理原則，建立權責對等的責任分工 預算歸口管理的基礎是建立預算管理責任中心。預算責任中心是指醫(yī)院內(nèi)承擔一定經(jīng)濟責任，并享有一定權利的內(nèi)部責任單位。確認責任中心的目的在于明確醫(yī)院各部門、各單位在業(yè)務運營過程中所承擔的責任。醫(yī)院涉及的責任中心一般分為利潤中心、成本中心和費用中心。每個責任中心都應納入預算管理體系內(nèi)，明確其職責與權限、監(jiān)控與授權。在劃分預算管理責任中心時，為提高資源管理的效率，將不同的預算項目根據(jù)關聯(lián)程度和控制需要，賦予組織中有關主體（即相應職能部門）一定的管理權力，即為預算歸口管理。預算歸口管理的思路是通過預算來落實各部門職責權力，明確各相關部門的權責界限，促使職能部門各司其職、各歸其位。要落實預算歸口管理，必須明確歸口管理部門的權責，使其具備足夠的掌控力和執(zhí)行力，同時歸口管理部門也需站在更專業(yè)的角度統(tǒng)籌管理資源，平衡好各科室需要與可能的關系，局部與整體的關系，實現(xiàn)“資源需求型”預算向“資源配置型”預算轉(zhuǎn)型。

嚴格預算執(zhí)行管控，提升預算的嚴肅性與約束力 一是規(guī)范預算支出的使用。預算支出編制時應細化至具體事項和使用部門，執(zhí)行時嚴格按照預算內(nèi)容支出，嚴禁隨意改變支出用途，嚴禁超預算、無預算支出。對于追加預算、調(diào)節(jié)預算使用等情況，須建立追加、調(diào)節(jié)使用的制度及審批流程，防止審批程序不規(guī)范造成預算控制失敗。二是建立預算分析反饋體系。通過綜合利用預實分析、差異分析、對標分析、結(jié)構(gòu)分析、趨勢分析等多種分析方法，構(gòu)建一套分析指標體系，在定量和定性兩個維度上，對預算的執(zhí)行進度和執(zhí)行效果進行分析，剖析差異原因，通過召開會議、提交報告等形式向預算管理辦公室和預算執(zhí)行科室報告，及時對業(yè)務活動進行調(diào)整，促成預算指標的完成。三是預算調(diào)整控制。預算調(diào)整應堅持預算剛性但不僵化的原則進行。為保證預算管理的權威性，醫(yī)院應當嚴格控制預算調(diào)整的條件和范圍。通常而言，只有發(fā)生內(nèi)外部環(huán)境的重大變化，如國家政策法規(guī)出現(xiàn)變化，醫(yī)院戰(zhàn)略調(diào)整或發(fā)生組織變革，出現(xiàn)不可抗力事件或公共衛(wèi)生事件等情況，經(jīng)評估對預算目標完成有嚴重影響時，方可調(diào)整預算目標。

建立預算績效管理體系，實現(xiàn)預算與績效有機融合 一是需要實現(xiàn)績效管理目標和預算編制的整合，即在預算編制工作實施的時候需要基于績效目標完成來對預算做科學編制，各預算責任中心均應納入績效目標管理范圍，通過強化預算編制和績效目標同步審核，確?？冃繕藘?nèi)容相關、數(shù)值合理、措施可行、資源匹配；二是績效監(jiān)控與預算執(zhí)行相融合，將預算執(zhí)行結(jié)果、成本控制成效、目標實現(xiàn)情況等與績效考核掛鉤，實現(xiàn)利用績效監(jiān)控來強化預算約束目的，這樣可以保證預算工作的順利執(zhí)行；三是需要將績效結(jié)果和預算管理進行有機融合，要充分的使用績效評估、運行監(jiān)控以及績效評價中形成的績效管理結(jié)果，通過問題整改、政策完善、控制資金支付等方式，改進預算管理過程，同時將預算績效考核結(jié)果作為內(nèi)部業(yè)務綜合考核、資源配置、年度評比、內(nèi)部收入分配的重要依據(jù)。

利用現(xiàn)代信息技術，提高預算管理的時效性和精細度 信息技術是醫(yī)院實施預算管理的重要手段。通過搭建預算管理系統(tǒng)，將預算管理制度固化在系統(tǒng)中，通過系統(tǒng)的剛性來控制預算管理活動；推動預算管理流程的執(zhí)行，將支出預算的監(jiān)控前置至預算申請階段，更有效地達到預算控制目標；通過數(shù)據(jù)集成及自動化輔助分析功能，使得預算管控更加敏捷，動態(tài)了解預算執(zhí)行進展，對出現(xiàn)的問題早預警早干預，提高預算管理工作的效率。

綜上所述，全面預算管理是現(xiàn)階段具有先進性的管理手段，其在推動醫(yī)院發(fā)展、提高醫(yī)院整體運行效率等方面發(fā)揮著顯著作用，所以在醫(yī)院工作實踐中落實全面預算管理意義顯著。通過預算管理工作將醫(yī)院總體戰(zhàn)略與管理執(zhí)行進行了貫通，打破了醫(yī)院內(nèi)部各部門間存在的壁壘，整合各部門的管理分工，發(fā)揮了協(xié)作效益，為醫(yī)院保持健康持續(xù)發(fā)展提供了保障。

（作者單位：北大醫(yī)療康復醫(yī)院）