超聲測量胎兒靜脈導(dǎo)管血流動力學(xué)參數(shù)聯(lián)合血清胎盤生長因子預(yù)測妊娠期高血壓疾病患者妊娠結(jié)局的價值*

胡媛，韓明妍，杜薇，王洪，王鑫楠

（承德市中心醫(yī)院 1.超聲科，2.體檢中心，河北 承德 067000）

妊娠期高血壓疾病（hypertension disorders of pregnancy,HDP）屬于妊娠期特有疾病，對心、肝、腎等全身器官造成不良影響，進而加大母嬰不良結(jié)局風(fēng)險[1]。受遺傳、營養(yǎng)供給、免疫系統(tǒng)等因素影響，部分患者的病情已經(jīng)嚴重危及母嬰生命，因此盡早明確影響HDP 患者妊娠結(jié)局的危險因素，并及時給予干預(yù)十分重要[2-3]。多普勒超聲技術(shù)已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科，可更快速、直觀地顯示胎兒各生物物理參數(shù)指標及臍、靜動脈等血液循環(huán)變化，全面評價孕婦和宮內(nèi)胎兒狀態(tài)[4-5]。侯凌波等[6]研究指出，胎盤中的血清炎性介質(zhì)損傷血管內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致血管收縮，引發(fā)血管痙攣，亦促使HDP 患者血壓進一步升高。胎盤生長因子（placental growth factor,PLGF）是合體滋養(yǎng)層細胞合成的一種蛋白因子，具有促進血管新生，改善血流動力學(xué)的作用。國內(nèi)外研究證實，PLGF 可作為臨床診斷子癇的重要生物學(xué)指標[7-8]，但其水平是否與HDP 患者妊娠結(jié)局有關(guān)，仍需進一步探討。故本研究將聯(lián)合胎兒靜脈導(dǎo)管血流動力學(xué)參數(shù)與血清PLGF 預(yù)測HDP 患者的妊娠結(jié)局，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022年4月—2023年4月在承德市中心醫(yī)院產(chǎn)檢診斷為HDP 的80 例患者的臨床資料，將其作為研究組。另取同期本院健康產(chǎn)檢孕婦100例作為對照組。兩組年齡、孕周比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別n年齡/歲孕周研究組對照組t 值P 值80 100 34.67±4.12 33.71±3.58 1.671 0.096 30.83±4.19 31.09±4.21 0.413 0.680

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①HDP 診斷標準及分型符合《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》[9]；②年齡≥18 歲；③孕周18～36 周；④單胎妊娠；⑤妊娠前無高血壓病史，妊娠20 周后收縮壓≥ 140 mmHg 或舒張壓≥ 90 mmHg；⑥臨床資料完整。

1.2.2 排除標準①認知功能障礙；②原發(fā)性高血壓；③合并妊娠期糖尿病、腎病等其他妊娠期并發(fā)癥；④合并嚴重心、肝、腎功能不全；⑤除剖宮產(chǎn)外存在既往子宮、卵巢手術(shù)史；⑥臨床資料缺失。

1.3 方法

1.3.1 基線資料收集所有患者入院后收集年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、入院時孕周、孕次、產(chǎn)次、孕育史等基本資料。

1.3.2 胎兒靜脈導(dǎo)管血流動力學(xué)參數(shù)入院后24 h采用三維彩超機（韓國三星公司，SAMSUNG WS80A）測量胎兒靜脈導(dǎo)管血流動力學(xué)參數(shù)，包括臍動脈搏動指數(shù)（pulse index,PI）、阻力指數(shù)（resistance index,RI）、血流速度峰谷比（systolic/diastolic ratio,S/D），并計算靜脈導(dǎo)管分流率。靜脈導(dǎo)管分流率=靜脈導(dǎo)管血流量（ductus venosus blood flow volme,Qdv）/臍靜脈血流量（umbilical vein blood flow volme,Quv）[10]。

1.3.3 酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測PLGF 水平入院后24 h 抽取空腹外周靜脈血3 mL，常規(guī)離心低溫保存，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測PLGF 水平，試劑盒購自武漢吉立德生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作步驟。

1.3.4 妊娠結(jié)局妊娠結(jié)局不良包括胎兒窘迫、胎兒生長受限、早產(chǎn)、胎盤早剝、新生兒窒息等，出現(xiàn)上述任一情況判定為妊娠結(jié)局不良。胎兒窘迫[11]：分娩時發(fā)現(xiàn)羊水污染＞Ⅱ度或新生兒出生時Apgar 評分[12]＜7 分；Apgar 評分：滿分10 分，≥ 8 分正常，4～7 分輕度窒息，＜4 分重度窒息。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線；影響因素的分析用多因素逐步Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒靜脈導(dǎo)管血流動力學(xué)參數(shù)及血清PLGF水平比較

兩組胎兒靜脈導(dǎo)管血流動力學(xué)參數(shù)（PI、RI、S/D、靜脈導(dǎo)管分流率）及血清PLGF 水平比較，經(jīng)t檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組胎兒靜脈導(dǎo)管血流動力學(xué)參數(shù)均高于對照組，血清PLGF 水平低于對照組。見表2。

表2 兩組胎兒靜脈導(dǎo)管血流動力學(xué)參數(shù)及血清PLGF水平比較（±s）

表2 兩組胎兒靜脈導(dǎo)管血流動力學(xué)參數(shù)及血清PLGF水平比較（±s）

組別n PI RI S/D 靜脈導(dǎo)管分流率PLGF/（pg/mL）研究組對照組t 值P 值80 100 0.93±0.16 0.81±0.13 5.552 0.000 0.70±0.11 0.57±0.09 8.721 0.000 3.03±0.42 2.35±0.46 10.240 0.000 0.53±0.16 0.27±0.08 14.190 0.000 34.81±5.52 51.46±9.27 14.175 0.000

2.2 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較

兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.720，P=0.017），研究組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于對照組。見表3。

表3 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較 例（%）

2.3 HDP患者不良妊娠結(jié)局的單因素分析

將80 例HDP 患者妊娠結(jié)局分為不良結(jié)局組（18 例）、良好結(jié)局組（62 例）。不良結(jié)局組與良好結(jié)局組年齡、孕前BMI、胎兒靜脈導(dǎo)管血流動力學(xué)參數(shù)（PI、RI、S/D、靜脈導(dǎo)管分流率）及血清PLGF 水平比較，經(jīng)t或χ2檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不良結(jié)局組年齡≥ 35 歲占比、孕前BMI、PI、RI、S/D、靜脈導(dǎo)管分流率均高于良好結(jié)局組，血清PLGF 水平低于良好結(jié)局組。兩組孕周、孕次、產(chǎn)次、不良孕育史、生產(chǎn)方式、疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床資料比較

2.4 胎兒靜脈導(dǎo)管血流動力學(xué)參數(shù)及血清PLGF水平預(yù)測HDP患者不良妊娠結(jié)局的ROC曲線

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，胎兒靜脈導(dǎo)管血流動力學(xué)參數(shù)及血清PLGF 水平均可用于預(yù)測HDP 患者不良妊娠結(jié)局。孕前BMI、PI、RI、S/D、靜脈導(dǎo)管分流率、血清PLGF 水平及其聯(lián)合預(yù)測HDP 患者不良妊娠結(jié)局的敏感性分別為77.8%（95% CI：0.713，0.854）、83.3%（95% CI：0.682，0.951）、83.3%（95% CI：0.813，0.927）、94.4%（95% CI：0.847，0.952）、94.4%（95% CI：0.907，0.983）、72.2%（95% CI：0.682，0.841）、94.4%（95% CI：0.921，0.965），特異性分別為85.5%（95% CI：0.690，0.873）、54.8%（95% CI：0.522，0.764）、91.2%（95% CI：0.871，0.925）、75.8%（95% CI：0.723，0.862）、91.8%（95% CI：0.857，0.931）、93.6%（95% CI：0.748，0.964）、95.2%（95% CI：0.917，0.980）。見圖1 和表5。

圖1 孕前BMI、PI、RI、S/D、靜脈導(dǎo)管分流率、血清PLGF水平及其聯(lián)合預(yù)測HDP患者不良妊娠結(jié)局的ROC曲線

表5 胎兒靜脈導(dǎo)管血流動力學(xué)參數(shù)及血清PLGF水平預(yù)測HDP不良妊娠結(jié)局的ROC分析

2.5 HDP 患者不良妊娠結(jié)局的多因素逐步Logistic回歸分析

表6 賦值表

表7 HDP患者不良妊娠結(jié)局的多因素逐步Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

女性妊娠后，機體各器官及組織發(fā)生一系列變化，其中血流動力學(xué)亦受到妊娠帶來的嚴重影響，小動脈痙攣性收縮導(dǎo)致血液黏度及血管阻力上升，引發(fā)HDP[13]。隨著病情持續(xù)進展，孕婦體內(nèi)各臟器有效灌注量明顯下降，導(dǎo)致胎盤供血減少，進而影響胎兒血氧及營養(yǎng)物質(zhì)的供給與吸收，延緩胎兒生長發(fā)育，嚴重時將引發(fā)母體全身性器官損傷或胎兒宮內(nèi)死亡，因此盡早明確胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，延緩病情進展，對HDP 患者妊娠結(jié)局具有重要意義[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，與產(chǎn)檢健康胎兒相比，研究組胎兒靜脈導(dǎo)管血流動力學(xué)參數(shù)均呈高表達，血清PLGF 水平呈低表達，提示以上指標可用于臨床評估HDP 患者預(yù)后，與王碩等[16]研究結(jié)果一致。本研究中，研究組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于對照組，與既往研究指出HDP 患者妊娠結(jié)局較差這一結(jié)果相符[17-18]。為進一步明確HDP 患者不良結(jié)局的影響因素，筆者繪制ROC 曲線、行多因素逐步Logistic 回歸分析，證實年齡、孕前BMI、胎兒靜脈導(dǎo)管血流動力學(xué)參數(shù)、分流率及PLGF 水平均為HDP 患者妊娠結(jié)局不良的危險因素。隨著妊娠年齡的增長，母體子宮肌層血管內(nèi)皮細胞更易被損傷，平滑肌纖維減少但膠原纖維增加，進一步損傷血管收縮能力，加重HDP 嚴重程度，促使胎盤局部缺血或氧化應(yīng)激，導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)或生長受限[19-20]。李精華等[21]研究顯示，孕婦孕前BMI 與其妊娠期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險密切相關(guān)，肥胖孕婦于妊娠期更易發(fā)生HDP，進而影響妊娠結(jié)局，與本研究結(jié)果一致。

RI、PI 均為血流阻力指標，當(dāng)超聲顯示以上指標異常上升時，反映胎盤可能發(fā)生病理改變，胎兒與胎盤依靠臍帶連接，隨著HDP 患者孕周期增長，胎盤滋養(yǎng)層細胞無法進入子宮螺旋小動脈，胎盤絨毛發(fā)育能力下降，胎盤循環(huán)阻力及臍動脈血流指數(shù)逐漸上升，胎盤血液黏滯性增加，血管活性物質(zhì)處于失衡狀態(tài)，胎兒供血量隨之減少，導(dǎo)致胎兒與胎盤血管循環(huán)障礙，造成胎兒宮內(nèi)缺氧[22-23]。SINGH等[24]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈導(dǎo)管S/D 可有效反映胎盤血流灌注情況，胎盤絨毛血管結(jié)構(gòu)隨著HDP 病情發(fā)展而持續(xù)變化，母體子宮肌層纖維化病變、胎盤絨毛少、動脈數(shù)量減少等將導(dǎo)致動脈硬化，進而影響血流阻力及灌注情況。既往研究指出，靜脈導(dǎo)管分流率是判斷胎盤功能的最初信號，其調(diào)控作用在胎兒生長發(fā)育過程中扮演重要角色，胎兒缺氧導(dǎo)致靜脈導(dǎo)管擴張，臍靜脈進入靜脈導(dǎo)管的血流比例隨之上升，故與正常胎兒相比，靜脈導(dǎo)管分流率異常的胎兒不良結(jié)局風(fēng)險更高[25-26]。許琦等[27]研究指出PLGF 水平隨著HDP 患者病情加重而降低，與本研究結(jié)果相互印證。女性在妊娠過程中普遍存在一定炎癥反應(yīng)，PLGF 作為表達于胎盤的血管內(nèi)皮生長因子，在胎兒正常發(fā)育過程中高表達，主要發(fā)揮調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞功能的作用，通過促進內(nèi)皮細胞增殖，加快胎盤新生血管生成；但其水平異常降低時，將促進滋養(yǎng)細胞凋亡，抑制滋養(yǎng)細胞有絲分裂，導(dǎo)致胎盤血管生成障礙，影響胎兒生長發(fā)育[28-29]。最后筆者將胎兒靜脈導(dǎo)管血流動力學(xué)參數(shù)及血清PLGF 水平聯(lián)合預(yù)測HDP 不良妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)其敏感性與特異性分別為94.4%、95.2%，均高于單獨預(yù)測，提示其聯(lián)合應(yīng)用可進一步提高預(yù)測結(jié)果的客觀性和準確率。

綜上所述，胎兒靜脈導(dǎo)管血流動力學(xué)參數(shù)異常高表達、血清PLGF 水平下降與HDP 發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，以上指標可有效預(yù)測妊娠結(jié)局，并且聯(lián)合檢測可獲得更的高敏感性及特異性。另外，以上指標的檢測方法無創(chuàng)且更加便捷，利于醫(yī)師動態(tài)監(jiān)測患者病情，可為臨床改善HDP 患者妊娠結(jié)局提供可靠依據(jù)，具有較高推廣價值。