陰道前后壁修補(bǔ)聯(lián)合腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)與聯(lián)合傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)的療效比較*

王中芹，黃愛(ài)華

（泰州市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 泰州 225300）

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse,POP）能引起盆底支持組織松弛或缺損，造成盆腔器官脫離正常解剖位置，影響盆底支持功能[1]。隨著人口老齡化加劇，POP 成為常見(jiàn)婦科疾病，對(duì)女性健康產(chǎn)生影響，主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁、大小便困難、陰道腫物脫出等，給患者生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響[2]。目前，臨床目前多采用手術(shù)治療POP，其中陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、陰式子宮切除術(shù)為臨床常見(jiàn)傳統(tǒng)術(shù)式，也是基層醫(yī)院常用的手術(shù)方式。然而，由于陰道失去支撐的韌帶組織，可能導(dǎo)致陰道殘端脫垂，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3]。中度POP 包括子宮及陰道頂端脫垂。既往研究指出，經(jīng)腹陰道骶骨固定術(shù)為治療中度POP 的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，但容易出現(xiàn)網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥（疼痛、侵蝕、網(wǎng)片暴露）、感染、骶前血管破裂出血等，臨床應(yīng)用受限[4]。2011年BANERJEE 等[5]首次報(bào)道的腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(shù)近年來(lái)被我國(guó)學(xué)者越來(lái)越多地研究、認(rèn)知、探討和關(guān)注。有研究證實(shí)，腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)治療中重度POP 效果確切，可改善患者生活質(zhì)量與性生活[6]。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)陰道前后壁修補(bǔ)聯(lián)合腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)與聯(lián)合傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)的對(duì)比研究較少。鑒于此，本研究選取泰州市人民醫(yī)院收治的82 例POP 患者對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行探討，期望尋求一種安全可靠的手術(shù)方式為治療POP 患者提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年2月—2021年10月在泰州市人民醫(yī)院就診的82 例POP 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組和對(duì)照組，每組41 例。兩組年齡、孕次、產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前陰道長(zhǎng)度、POP 量化（pelvic organ prolapse quantification,POP-Q）分期比較，經(jīng)χ2或t檢驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較（n=41）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①參照《盆腔器官脫垂的中國(guó)診治指南（2020年版）》[7]中POP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②不伴有或伴有子宮頸延長(zhǎng)或陰道前后壁膨出，均存在相關(guān)癥狀；③國(guó)際尿控協(xié)會(huì)[8]POP-Q 分期Ⅱ～Ⅳ期；④有相關(guān)手術(shù)指征。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①伴附件或子宮病變；②合并惡性腫瘤；③絕經(jīng)后陰道流血或不規(guī)則的陰道流血；④合并泌尿系統(tǒng)疾病；⑤凝血功能障礙；⑥既往有子宮、盆腔、脫垂手術(shù)史；⑦生殖系統(tǒng)感染。

1.3 研究方法

所有患者行全身麻醉，取膀胱截石位。對(duì)照組行陰道前后壁修補(bǔ)聯(lián)合傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)。傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)：采用電刀切開(kāi)宮頸陰道黏膜，分離前、后陰道壁直至腹膜，隨后剪開(kāi)腹膜。依次切斷與縫扎雙側(cè)子宮主韌帶、子宮血管、圓韌帶、卵巢固有韌帶及游離子宮?？p合腹膜，手術(shù)結(jié)束。陰道前壁修補(bǔ)術(shù)：切開(kāi)陰道前壁正中黏膜，鈍性、銳性分離陰道膀胱間隙，游離出膨出的膀胱，然后荷包縫合膀胱表面筋膜，縫合陰道前壁，手術(shù)結(jié)束。陰道后壁修補(bǔ)術(shù)：切開(kāi)會(huì)陰邊緣皮膚與陰道后壁黏膜，鈍性、銳性分離陰道后壁黏膜，沿中線將陰道后壁黏膜剪開(kāi)，向兩側(cè)分離出膨出的直腸部分，顯露肛提肌。然后荷包縫合直腸表面筋膜，對(duì)縫雙側(cè)肛提肌，縫合陰道后壁，手術(shù)結(jié)束。

研究組行陰道前后壁修補(bǔ)聯(lián)合腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)。陰道前后壁修復(fù)術(shù)同對(duì)照組。腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)：經(jīng)腹部臍孔穿刺1 cm，置入Trocar，在左側(cè)下腹部對(duì)稱部位與右側(cè)下腹位置麥?zhǔn)宵c(diǎn)依次穿刺（切口大小約5 mm），置入Trocar。在臍外側(cè)韌帶與圓韌帶間隙中打開(kāi)側(cè)腹膜，分離疏松結(jié)締組織，暴露底層的髂恥韌帶，切除子宮者，將ETH201 V001 一次性補(bǔ)片（上海強(qiáng)生醫(yī)療器械有限公司，批號(hào)：20180523）縫合固定于陰道殘端；若未切除子宮，則將上述補(bǔ)片縫合固定于子宮下段，接著通過(guò)2-0 PDS 線把髂恥韌帶底端縫合固定于陰道游離前壁與后壁肌層處，無(wú)張力狀態(tài)下在髂恥韌帶固定網(wǎng)片，調(diào)整兩側(cè)網(wǎng)片懸吊的張力，陰道殘端至處女膜約8 cm。手術(shù)過(guò)程中，觀察術(shù)野是否存在活動(dòng)性出血，然后使用2-0 微喬線連續(xù)縫合盆腔管壁、側(cè)壁腹膜和盆底，手術(shù)結(jié)束。兩組患者術(shù)后行常規(guī)抗感染治療，留置導(dǎo)尿管，術(shù)后3～5 d 拔除導(dǎo)尿管并檢測(cè)殘余尿量，導(dǎo)尿管拔除后給予規(guī)律性康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)記錄兩組患者術(shù)中出血量、導(dǎo)尿時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道長(zhǎng)度與術(shù)后住院時(shí)間。

1.4.2 盆底功能解剖學(xué)參數(shù)分別于術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月指導(dǎo)患者排空膀胱。取截石位，指導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣用力動(dòng)作，記錄陰道后壁脫出距離處女膜最遠(yuǎn)處（Bp）、陰道前壁脫出距離處女膜最遠(yuǎn)處（Ba）、子宮切除或?qū)m頸最遠(yuǎn)端切除后陰道殘端（C）、陰道前壁中線距處女膜3 cm 處（Aa）、陰道后壁中線距處女膜3 cm 處（Ap）。

1.4.3 盆底功能術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月分別采用盆底疾病生活質(zhì)量影響問(wèn)卷短表（pelvic floor impact questionnaire-short form 7,PFIQ-7）[9]和盆底功能障礙影響問(wèn)卷（pelvic floor distress inventory-20,PFDI-20）[9]評(píng)估患者盆底功能。PFIQ-7 主要包括脫垂癥狀對(duì)情感情緒、社會(huì)關(guān)系及日常生活的影響，PFDI-20 包括盆腔、腸道、膀胱等癥狀。PFIQ-7 評(píng)分、PFDI-20 評(píng)分越低（總分0～300 分）表示脫垂癥狀對(duì)生活質(zhì)量影響越小。

1.4.4 性生活質(zhì)量術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月分別采用女性性功能評(píng)分量表（female sexual function index,FSFI）[10]和盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問(wèn)卷（pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire,PISQ）[11]評(píng)價(jià)患者性生活質(zhì)量。PISQ 評(píng)分越低（總分0～100 分）表示性生活質(zhì)量越差。FSFI 包括性交痛、性生活滿意度等，分值越低（總分0～95 分）表示性生活質(zhì)量越差。

1.4.5 并發(fā)癥記錄術(shù)后1年內(nèi)患者尿失禁、傷口感染、臀部疼痛、陰道流血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.6 預(yù)后術(shù)后12 個(gè)月復(fù)查，術(shù)后脫垂器官最遠(yuǎn)端在處女膜內(nèi)為解剖學(xué)復(fù)位成功，POP-Q 分期≥Ⅱ期為復(fù)發(fā)或手術(shù)失敗，POP-Q分期＜Ⅱ期為客觀治愈[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組導(dǎo)尿時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后陰道長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后陰道長(zhǎng)度長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（n=41，±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值術(shù)中出血量/mL 109.42±11.87 76.25±8.43 14.588 0.000術(shù)后陰道長(zhǎng)度/cm 5.70±0.58 6.37±0.67 4.841 0.000導(dǎo)尿時(shí)間/d 4.19±0.40 4.13±0.38 0.696 0.488手術(shù)時(shí)間/min 98.72±10.31 62.54±7.65 18.045 0.000術(shù)后住院時(shí)間/d 7.34±0.73 5.15±0.30 17.768 0.000

2.2 兩組手術(shù)前后盆底功能解剖學(xué)參數(shù)的變化

兩組手術(shù)前后Ba、Bp、Aa、C 和Ap 的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組手術(shù)前后Ba、Bp、Aa、C 和Ap 的差值均低于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后盆底功能解剖學(xué)參數(shù)的差值比較（n=41，cm，±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值Ba差值-3.33±0.35-3.82±0.43 5.659 0.000 Bp差值-3.87±0.42-4.39±0.54 4.867 0.000 Aa差值-4.02±0.51-4.89±0.62 6.939 0.000 C差值-6.32±1.03-7.92±1.38 5.949 0.000 Ap差值-4.25±0.31-5.16±0.40 11.514 0.000

2.3 兩組手術(shù)前后盆底功能的變化

兩組手術(shù)前后PFDI-20、PFIQ-7 評(píng)分的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組手術(shù)前后PFDI-20、PFIQ-7 評(píng)分的差值均高于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后PFDI-20、PFIQ-7評(píng)分的差值比較（n=41，分，±s）

表4 兩組手術(shù)前后PFDI-20、PFIQ-7評(píng)分的差值比較（n=41，分，±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值PFIQ-7評(píng)分差值71.04±6.45 78.47±8.32 4.519 0.000 PFDI-20評(píng)分差值73.44±7.23 82.16±9.27 4.749 0.000

2.4 兩組手術(shù)前后性生活質(zhì)量的變化

兩組手術(shù)前后FSFI、PISQ 評(píng)分的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組手術(shù)前后FSFI、PISQ 評(píng)分的差值均高于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

表5 兩組手術(shù)前后FSFI、PISQ評(píng)分的差值比較（n=41，分，±s）

表5 兩組手術(shù)前后FSFI、PISQ評(píng)分的差值比較（n=41，分，±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值PISQ評(píng)分差值13.45±3.26 19.17±4.89 6.232 0.000 FSFI評(píng)分差值4.32±0.43 6.49±0.72 16.568 0.000

2.5 兩組并發(fā)癥情況比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.145，P=0.023）；研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。見(jiàn)表6。

2.6 兩組預(yù)后情況比較

兩組客觀治愈率、復(fù)發(fā)率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組客觀治愈率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。見(jiàn)表7。

表7 兩組預(yù)后情況比較[n=41，例（%）]

3 討論

臨床上POP 的治療方法包括行為指導(dǎo)、盆底訓(xùn)練、手術(shù)等。手術(shù)常適用于非手術(shù)治療無(wú)效或需要手術(shù)干預(yù)的有癥狀者。最理想的情況是對(duì)于無(wú)生育要求的患者進(jìn)行手術(shù)治療，11%～19%患者需要行手術(shù)治療，而＞30%患者可能需要再次手術(shù)治療[12]。相關(guān)研究指出，陰道前后壁修復(fù)聯(lián)合傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)為重度POP 的推薦術(shù)式，其可通過(guò)切除部分松弛陰道與脫垂子宮來(lái)改善患者的臨床癥狀，盡管經(jīng)陰道植入網(wǎng)片進(jìn)行盆底重建能夠改善盆腔功能，有助于盆腔結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，但是該術(shù)式可能增加網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而傳統(tǒng)自體組織修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也不容小覷[13]。腹腔鏡子宮懸吊術(shù)因可最大程度保留陰道功能、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)而備受患者及臨床醫(yī)師青睞。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在確保安全的前提下，腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)相比腹腔鏡下腹壁懸吊術(shù)，可以降低術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率，減少出血量[14]。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量更少，術(shù)后陰道長(zhǎng)度更長(zhǎng)，術(shù)后住院時(shí)間及手術(shù)時(shí)間更短，相比陰道前后壁修補(bǔ)聯(lián)合傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)，陰道前后壁修補(bǔ)聯(lián)合腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)可明顯改善患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。陰道前后壁修補(bǔ)聯(lián)合傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)利用陰道壁軟組織的自我修復(fù)功能實(shí)現(xiàn)盆腔解剖位置的功能恢復(fù)與重建，在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，雖然不斷改良與完善，但只能修補(bǔ)POP 患者的某個(gè)缺陷部位，難以同時(shí)修復(fù)多個(gè)缺陷部位，無(wú)法同時(shí)解決復(fù)合的缺陷問(wèn)題，故無(wú)法徹底修復(fù)盆腔的解剖缺陷與損傷，僅可暫時(shí)緩解患者的臨床癥狀[15]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)不僅操作區(qū)沒(méi)有重要血管與臟器，而且符合陰道生物軸向水平，可避免損傷腸道與輸尿管，促進(jìn)患者恢復(fù)[16]。有研究指出，恢復(fù)脫垂部位解剖結(jié)構(gòu)、重建盆底支持結(jié)構(gòu)是治療POP 的關(guān)鍵所在[17]。本研究中，研究組手術(shù)前后Ba、Bp、Aa、C、Ap 的差值更小，而手術(shù)前后PFIQ-7 和PFDI-20 評(píng)分差值更高。相較于陰道前后壁修補(bǔ)聯(lián)合傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)，經(jīng)腹腔手術(shù)更適合年輕的POP 患者，特別是那些對(duì)性生活需求較高的患者[18]。有研究指出，與盆腔筋膜和骶棘韌帶相比，髂恥韌帶的解剖位置較表淺，易于暴露，并且具有較強(qiáng)的腱性質(zhì)[19]。因此，髂恥韌帶可為腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)提供更理想的固定，有助于重建骨盆底，改善盆底解剖學(xué)參數(shù)與盆底功能。魯予靜等[20]采用腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)治療中度POP 患者，結(jié)果顯示，其可改善患者盆底功能，與本研究報(bào)道相符。KUITTINEN等[21]研究認(rèn)為，最低程度影響性性功能、改善器官障礙、恢復(fù)盆底器官正常解剖位置為治療POP 的主要目標(biāo)。本研究中，研究組手術(shù)前后PISQ、FSFI 評(píng)分的差值更高，提示陰道前后壁修補(bǔ)聯(lián)合腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)可改善患者的性生活質(zhì)量。腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)通過(guò)縫合陰道殘端上折疊的髂恥韌帶，加固上陰道的支持，有助于子宮恢復(fù)至坐骨棘平面，從而緩解壓力性尿失禁、下腹墜脹等癥狀，能有效改善患者的性生活質(zhì)量[20]。本研究中，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率更低，進(jìn)一步證實(shí)陰道前后壁修補(bǔ)聯(lián)合腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)治療POP 安全可靠，可進(jìn)一步推廣。國(guó)外有研究采用髂恥韌帶懸吊術(shù)治療7 例盆底重建患者，無(wú)一例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，與本研究報(bào)道相符[22]。本研究結(jié)果顯示，研究組復(fù)發(fā)率更低，且客觀治愈率更高，提示陰道前后壁修補(bǔ)聯(lián)合腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)可改善POP 患者預(yù)后。分析其原因?yàn)楦骨荤R髂恥韌帶懸吊術(shù)使外科醫(yī)師在盆腔內(nèi)有更大的操作空間，在復(fù)雜的手術(shù)條件下可獲得更加滿意的手術(shù)效果，同時(shí)髂恥韌帶強(qiáng)度較高，可降低盆腔脫垂復(fù)發(fā)率；此外在髂恥韌帶外側(cè)相當(dāng)于S2 水平上固定網(wǎng)片，不會(huì)改變陰道生物軸，從而改善預(yù)后[23]。

綜上所述，與陰道前后壁修補(bǔ)聯(lián)合傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)相比，陰道前后壁修補(bǔ)聯(lián)合腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)治療POP 療效顯著，可縮短患者住院時(shí)間與手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，增加陰道長(zhǎng)度，改善性生活質(zhì)量、盆底功能及解剖學(xué)參數(shù)，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且安全性良好。