云南省高血壓患者外周血管損傷的影響因素分析*

易春秀，趙雅靜，張彩艷，郭子宏

（云南省阜外心血管病醫(yī)院，云南 昆明 650032）

高血壓是目前最常見的慢性疾病，截止2016年全國心腦血管疾病篩查統(tǒng)計，估測我國高血壓患病人數(shù)高達(dá)2.45 億[1]。血管損傷是高血壓患者心、腦、腎及大血管等靶器官結(jié)構(gòu)改變的早期特征。研究發(fā)現(xiàn)，臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度（brachialankle pulse wave velocity,baPWV）與動脈粥樣硬化（Atherosclerosis,AS）密切相關(guān)[2]。相較于超聲、CT等影像學(xué)檢查，四肢血壓監(jiān)測快捷、簡單，baPWV可以在動脈管壁出現(xiàn)形態(tài)改變前就能早期檢出AS，且檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于影像學(xué)檢查。有研究表明臨床醫(yī)師可以依據(jù)baPWV 值的高低來評估是否發(fā)生外周血管損傷[3-4]?；诂F(xiàn)有研究中有關(guān)高血壓患者外周血管損傷影響因素的報道樣本量普遍偏小，且報道不多，因此，本研究擬探討高血壓患者外周血管損傷的影響因素，以期早期預(yù)防高血壓患者血管損傷并積極干預(yù)，減輕高血壓患者靶器官損害，降低心、腦、腎等疾病的發(fā)生、發(fā)展，以此減輕高血壓這一公共衛(wèi)生問題帶來的一系列社會負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2021年12月參與云南省《中國居民心血管病及其危險因素監(jiān)測》項(xiàng)目的2 937 例高血壓患者，其中行四肢血壓監(jiān)測的患者1 910 例，剔除無效數(shù)據(jù)、缺失數(shù)據(jù)（同一對象缺失指標(biāo)數(shù)占總指標(biāo)的三分之一則剔除整個研究對象）及排除標(biāo)準(zhǔn)后，共納入患者1 828 例。根據(jù)baPWV 是否≥ 1 800 mm/s 將對象分為非AS 組、AS 組，分別有1 306、522 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近2 周服用降壓藥物，具有高血壓病史和/或連續(xù)3 次血壓測量右上臂血壓平均收縮壓≥ 140 mmHg 和/或舒張壓≥90 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：排外胸主動脈、腹主動脈、雙上肢及雙下肢動脈狹窄、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、心功能失代償、急慢性感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液病等。本研究經(jīng)國家心血管病中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（No：Approval NO.2020-1360），研究對象簽署知情同意書。

1.2 方法

采用分層多階段隨機(jī)抽樣的方法，遵循積極、有效的原則，抽取云南?。?8 歲常住居民（≥ 6 個月）共9 600 人，平均分配在8 個點(diǎn)（昆明市官渡區(qū)、安寧市、澄江市、昭通市昭陽區(qū)、大理市、蒙自市、玉溪市新平縣、楚雄彝族自治州大姚縣），每個點(diǎn)隨機(jī)抽取2 個街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)共1 200 人，農(nóng)村和城市各600 人，每個街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)再隨機(jī)抽取3 個村委會，每個村委會隨機(jī)抽取200 人，8 個點(diǎn)各年齡梯度人數(shù)占比一致。

1.2.1 基本資料通過平板電腦電子問卷形式由醫(yī)學(xué)專業(yè)人員現(xiàn)場一對一調(diào)查對象，填寫患者姓名、年齡、吸煙、飲酒、飲茶、高血壓病史、糖尿?。―iabetes,DM）病史等基本信息。吸煙定義為每天吸煙，持續(xù)時間≥ 1年；飲酒定義為每周≥1 次飲酒；飲茶定義為每周≥1 次飲茶。

1.2.2 體格檢查對象脫去鞋帽及外衣，直立位，統(tǒng)一身高尺測量身高和人體成分分析儀（韓國Inbody 公司，H20 型）測量體重并計算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）。裸露腹部，用腰圍尺沿雙側(cè)腋中線髂骨上緣與第十二肋骨下緣連線中點(diǎn)水平方向環(huán)繞一周，結(jié)果保留小數(shù)點(diǎn)后一位數(shù)；禁止吸煙30 min、安靜休息≥ 5 min 后脫去右上肢衣袖，坐位監(jiān)測右上臂血壓，采用醫(yī)用電子血壓計（日本歐姆龍公司，HBP1300 型）連續(xù)監(jiān)測3 次，每次間隔≥ 1 min，3 次讀數(shù)任意2 次≤ 10 mmHg。去枕平臥位，暴露四肢，避免直接卷起衣袖及褲腳，采用ABI 測量儀（北京麥邦光電儀器有限公司）測量四肢血壓。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)患者近期規(guī)律飲食，空腹8 h后于次日凌晨采集靜脈血6～8 mL，血清管于同一實(shí)驗(yàn)室用全自動生化分析儀（美國貝克曼公司）檢測患者總膽固醇（total cholesterol,TC）、甘油三酯（Triglyceride,TG）、低密度脂蛋白膽固醇（lowdensity lipoprotein cholesterol,LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C）、尿酸（uric acid,UA）、肌酐（Creatinine,Cr）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin,HbA1c）、葡萄糖（Glucose,GLU）；用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（意大利索靈公司）監(jiān)測血漿腎素濃度（plasma renin concentration,PRC）、醛固酮濃度（plasma aldosterone concentration,PAC）、醛固酮/腎素（aldosterone-torenin ratio,ARR）；收集尿液用全自動生化分析儀檢測尿微量白蛋白（urinary microalbumin,UALB）、尿肌酐（urine creatinine,Ucr）、尿微量白蛋白/尿肌酐（aldosterone-to-renin ratio,ACR）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較用t檢驗(yàn)或Z檢驗(yàn)；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析用多因素一般Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別構(gòu)成、年齡、BMI、吸煙、飲茶、糖尿病、收縮壓（systolic blood pressure,SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure,DBP）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），AS 組男性比例、BMI、吸煙、飲茶、DBP 較非AS 組低，年齡、糖尿病、SBP、較非AS 組高。兩組飲酒、腰圍比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組HbA1C、GLU、HDL-C、LDL-C、TC、Cr、Ucr、UALB、ACR、PRC 比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），AS 組HbA1C、GLU、HDL-C、LDL-C、TC、Cr、UALB、ACR 較非AS 組高（P＜0.05），Ucr、PRC 較非AS 組低（P＜0.05）。兩組TG、UA、PAC、ARR 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 影響外周血管損傷的多因素一般Logistic 回歸分析

表3 影響外周血管損傷的多因素一般Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

血管是高血壓患者病理生理改變的主要靶器官之一，通過baPWV 反映外周血管病變，該病變檢出率較高，本研究AS 病變檢出率約為28.56%（522/1 828）。導(dǎo)致AS 的危險因素較多，高血壓是其中之一，參與了AS 發(fā)生、發(fā)展的病理機(jī)制過程[6]。隨著AS 病變的進(jìn)展，血管舒縮功能減退，血管收縮力和血壓進(jìn)一步升高，形成惡性循環(huán)[7]。KAIHARA 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，家庭自測平均SBP、最大SBP 均與baPWV相關(guān)。GONZALEZ-GUERRA 等[9]通過復(fù)制血壓小鼠模型也進(jìn)一步證實(shí)了非最佳理想狀態(tài)下的血壓對AS 形成的影響。近年來，國內(nèi)越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，SBP 水平與baPWV 數(shù)值密切相關(guān)，其水平直接影響AS 進(jìn)展[4，10]。本研究結(jié)果顯示，在排除其他所有混雜因素后，SBP 是高血壓患者外周血管損傷的獨(dú)立危險因素，平均SBP 每增加1 mmHg，baPWV 即增加1.035 倍，以上結(jié)論與國內(nèi)外眾多研究結(jié)果一致。血壓升高對外周血管損傷的影響始于血管內(nèi)皮功能的破壞，血壓水平越高，作用于血管壁的剪切力亦越大，導(dǎo)致彈性纖維斷裂，內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生重構(gòu)，繼而出現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致了AS 的發(fā)生、發(fā)展[11]。因此，及早發(fā)現(xiàn)高血壓，并長期將血壓水平，對預(yù)防外周血管損傷尤為重要。

年齡是AS 不可干預(yù)的危險因素，隨著年齡不斷增加，AS 發(fā)生率也隨之增加。也就是說AS 可視為老年性的血管改變，與衰老密切相關(guān)。國內(nèi)有學(xué)者通過對老年高血壓患者進(jìn)行baPWV 監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，AS 異常率高達(dá)58.8%[12]，較本研究的AS 檢出率明顯增高，這也進(jìn)一步證實(shí)了年齡增長對血管損傷不可控的影響。WU 等[13]通過研究17 862 例研究對象發(fā)現(xiàn)，AS 會隨著年齡的不斷增長而同步增加，并且這種現(xiàn)象要早于血壓對AS 的影響。同樣，國外也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，氧化應(yīng)激作用在衰老人群中較為明顯，損傷血管內(nèi)皮，使體內(nèi)產(chǎn)生大量超氧LDL-C，細(xì)胞毒性增加，進(jìn)而促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成[14]。另外，衰老人群體內(nèi)的炎性介質(zhì)如白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子等會明顯高表達(dá)，啟動并促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥損傷[15]，最終導(dǎo)致AS 的形成。本研究結(jié)果中，AS 組平均（68.01±11.99）歲，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非AS 組平均（52.57±13.69）歲，通過多因素一般Logistic 回歸分析顯示，年齡每增加1 歲，AS 發(fā)生的風(fēng)險即增加1.103 倍，充分說明了年齡是外周動脈血管損傷的獨(dú)立影響因素，與上述報道一致。

血肌酐是反映腎功能的客觀指標(biāo)，同時也是導(dǎo)致AS 的危險因素，并且這種危險因素是獨(dú)立于血壓、血糖紊亂及年齡之外的[16]。劉飛燕等[17]研究也發(fā)現(xiàn)，血肌酐水平升高是AS 發(fā)生的獨(dú)立危險因素。血肌酐致AS 的機(jī)制可能為：肌酐水平升高，引起血脂異常，代謝紊亂，加重血管壁脂質(zhì)沉積，開啟AS 發(fā)展之旅；其次，血肌酐升高后會激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)，炎癥細(xì)胞因子分泌增多，血管收縮被抑制，血小板聚集受限，影響血管內(nèi)皮功能[18-19]。本研究在排除嚴(yán)重腎功能不全后，結(jié)果仍提示肌酐是AS 的影響因素，肌酐每升高1 μmol/L，AS 風(fēng)險增加1.007 倍。

國內(nèi)有研究顯示，長期飲茶可使心血管獲益，尤以綠茶最明顯[20]。而本研究結(jié)果中，在排除性別、年齡、吸煙等眾多混雜因素后，飲茶對心血管獲益無影響，與上述研究存在差異；考慮可能由于云南省茶葉種類繁多，各納入對象飲茶種類亦多種多樣，無法獨(dú)立評估每種茶葉對心血管的影響；未來尚需要進(jìn)一步深入探究茶葉種類、飲茶量等指標(biāo)對心血管疾病的影響。

綜上所述，在AS 眾多影響因素中，唯獨(dú)年齡不可控。而SBP、Cr 水平升高可促進(jìn)AS 的發(fā)生、發(fā)展，監(jiān)測上述指標(biāo)對AS 的發(fā)生風(fēng)險具有一定的預(yù)測價值，早期干預(yù)SBP、Cr 水平可避免高血壓患者外周血管損傷。