老齡化背景下失智老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)供給現(xiàn)狀及優(yōu)化策略
——以S養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)為例

陳 燕,戴雨辛

(沈陽(yáng)化工大學(xué) 人文與藝術(shù)學(xué)院,沈陽(yáng) 110142)

0 引言

截至2020年,我國(guó)65歲及以上老年人口達(dá)到19 064萬(wàn)人,占總?cè)丝诘?3.5%[1]?！吨袊?guó)阿爾茲海默病患者診療現(xiàn)狀調(diào)研報(bào)告(2021)》顯示：截至2021年,我國(guó)60歲及以上老年人中有1507萬(wàn)人患有癡呆,其中患阿爾茲海默病的有983萬(wàn),輕度認(rèn)知障礙患病率為5.54%,患者人數(shù)達(dá)3877萬(wàn)[2]。

老齡人口的增加意味著失智老人數(shù)量的增多。當(dāng)前,針對(duì)失智老人的養(yǎng)老照顧服務(wù)主要有家庭照顧及機(jī)構(gòu)照顧兩種模式。家庭照顧是將失智老人安置在家中,由家庭照顧者進(jìn)行看護(hù)。家庭照顧者指未接受過(guò)專業(yè)護(hù)理技能培訓(xùn)、無(wú)勞動(dòng)報(bào)酬的居家照顧人員,多為失智老人的配偶、子女、親戚等。機(jī)構(gòu)照顧以敬老院、老年公寓、托老所、老年護(hù)理院等為主,具有專業(yè)化、社會(huì)化、市場(chǎng)化等特征,其職能是提供專業(yè)化的老年人生活照顧服務(wù),服務(wù)對(duì)象包括能夠完全自理的老人、半自理的老人及不能自理的老人[3]。近年來(lái),少子化、家庭核心化及女性勞動(dòng)參與率提升導(dǎo)致家庭照顧的供給能力被不斷弱化[4]。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系的重要組成部分,70.22%的失智老人家庭對(duì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)抱有期待,認(rèn)為其能在未來(lái)進(jìn)一步發(fā)揮作用[2]。隨著未來(lái)家庭結(jié)構(gòu)、生活方式的改變及老年人口的逐年增加,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老會(huì)成為越來(lái)越多失智老人家庭的選擇。詳見(jiàn)圖1。

圖1 失智老人家庭傾向選擇的照顧方式Fig.1 Care type of caregivers tend to choose

失智癥患者會(huì)產(chǎn)生記憶力衰減、空間及時(shí)間觀念混亂、語(yǔ)言表達(dá)能力退化、注意力和判斷力減弱、行為邏輯錯(cuò)亂、自理能力大幅喪失等癥狀[5],其生活質(zhì)量受年齡、居住環(huán)境、照顧者等多方面因素影響,舒適的居住環(huán)境與優(yōu)質(zhì)的照顧服務(wù)可有效緩解失智癥病情的發(fā)展[6]。養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)能否針對(duì)性為失智老人提供合適的居住環(huán)境與高質(zhì)量的照顧服務(wù),是影響失智老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老生活質(zhì)量的重要因素。當(dāng)前,我國(guó)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老基本是自理、半自理、不能自理的老人混住,失智老人與非失智老人受到無(wú)差別化的照護(hù)服務(wù),服務(wù)供給與需求不相匹配,失智老人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的生活質(zhì)量無(wú)法得到有效保障。如何提高失智老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)質(zhì)量,保障失智老人健康老齡化,是當(dāng)前急需探討的話題。

本研究以S養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象,運(yùn)用實(shí)地調(diào)查及訪談法,從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住環(huán)境與失智老人機(jī)構(gòu)護(hù)理人員兩方面分析影響失智老人機(jī)構(gòu)照顧質(zhì)量的因素,找出失智老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)中存在的問(wèn)題,并從社會(huì)工作角度設(shè)計(jì)優(yōu)化解決方案,力求為選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的失智老人提供更全面、更具有針對(duì)性的照護(hù)服務(wù),滿足失智老人家庭對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的多層次、多元化需求,幫助失智老人實(shí)現(xiàn)健康老齡化,也為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量提供參考。

1 S養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)失智老人照護(hù)服務(wù)現(xiàn)狀

1.1 S養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)基體情況

S養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)為市民政局直屬機(jī)構(gòu),設(shè)施與服務(wù)較為完善,接收老人的種類與數(shù)量均較豐富,可按照老人生活自理水平將其分為自理、半自理、全護(hù)理老人,包括普通老人、失智老人、失能老人等。機(jī)構(gòu)設(shè)有4棟9層住宅樓,床位共計(jì)1146張。其中兩棟住宅樓為自理與半自理老人混居,一棟住宅樓一半為自理與半自理老人混居,一半為全護(hù)理老人居住,一棟住宅樓全部為全護(hù)理老人居住。4棟住宅樓均未設(shè)置失智老人服務(wù)專區(qū),失智老人與其他老人混住,居住環(huán)境相同。住宅樓中每層居住約7～10位老人,其中自理與半自理老人混住樓每層配備一名護(hù)工,全護(hù)理老人樓每層配備2～3名護(hù)工,實(shí)行一天一輪換制,節(jié)假日無(wú)休。機(jī)構(gòu)共聘用116名護(hù)工,其中男性護(hù)工23名。

1.2 S養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)失智老人護(hù)理人員情況

采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法,分別從4棟住宅樓內(nèi)有照顧失智老人經(jīng)驗(yàn)的護(hù)工中進(jìn)行抽樣,共抽取混住樓護(hù)工15名、全護(hù)理樓內(nèi)護(hù)工5名進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談與無(wú)結(jié)構(gòu)訪談,深入了解機(jī)構(gòu)內(nèi)失智老人照顧情況。受訪護(hù)工基本信息詳見(jiàn)表1。

表1 受訪護(hù)工基本信息Tab.1 Basic information of interviewees

受訪的20名護(hù)工中,男性護(hù)工共2位(10%),女性護(hù)工共18位(90%),女性護(hù)工人數(shù)遠(yuǎn)超男性護(hù)工。年齡方面,41～50歲的護(hù)工共11位(55%),50歲以上的護(hù)工8位(40%),護(hù)工普遍處于中年階段。文化程度方面,小學(xué)或未上過(guò)學(xué)的護(hù)工共5位(25%),初中學(xué)歷的護(hù)工共11位(55%),?？啤⒙毿W(xué)歷的護(hù)工共3位(15%),護(hù)工文化水平普遍較低。

訪談主要從機(jī)構(gòu)護(hù)工專業(yè)程度、身體疲憊程度、心理壓力程度、工作環(huán)境四方面展開,詳見(jiàn)表2。

表2 護(hù)工訪談內(nèi)容及結(jié)果Tab.2 Content and results of nurse interview

受訪的20名護(hù)工都表示入職時(shí)接受過(guò)機(jī)構(gòu)內(nèi)的護(hù)理技能培訓(xùn),但未接受過(guò)針對(duì)失智老人的專業(yè)護(hù)理技能培訓(xùn),相關(guān)專業(yè)技能缺乏。在身體疲憊方面,14位護(hù)工表示感到工作量過(guò)大十分疲憊(70%),說(shuō)明大部分護(hù)工都有明顯的身體疲勞感。在心理壓力方面,20位護(hù)工都表示機(jī)構(gòu)從未定期為護(hù)工開展過(guò)壓力疏導(dǎo)活動(dòng),護(hù)工平時(shí)積攢的工作壓力難以得到及時(shí)有效的疏解,心理壓力缺乏緩解渠道。在工作環(huán)境方面,5位護(hù)工表示受到過(guò)失智老人攻擊性行為(25%)的傷害,15位護(hù)工表示從其他老人及其家屬處收到過(guò)對(duì)失智老人的投訴(75%)。攻擊性行為不僅給受到攻擊的護(hù)工本人帶去身體與心理的雙重壓力,也會(huì)給未受到攻擊的其他護(hù)工帶去心理壓力,普通老人與失智老人間產(chǎn)生的矛盾會(huì)增加護(hù)工的工作負(fù)擔(dān),安撫普通老人及其家屬情緒也會(huì)增加護(hù)工的心理壓力,使其身心疲憊感進(jìn)一步增加。

2 S養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)在失智老人養(yǎng)老服務(wù)方面存在的問(wèn)題

2.1 未針對(duì)失智老人設(shè)置服務(wù)專區(qū)

S養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)接收包括自理、半自理及完全失能的各類型老人,但未對(duì)失智老人單獨(dú)分類,而是按照其生活自理水平讓其與其他普通老人混居于各棟樓內(nèi),使用同樣的居住設(shè)施,由同一批護(hù)工照料。環(huán)境壓力與個(gè)體適應(yīng)水平模型(Press-Competence Model)認(rèn)為,每個(gè)人都具有讓自身感到最為舒適的“最優(yōu)環(huán)境刺激水平”,當(dāng)環(huán)境壓力水平高于或低于個(gè)體的適應(yīng)范圍時(shí),會(huì)導(dǎo)致無(wú)聊乏味或緊張焦慮等情緒出現(xiàn)[7]。失智老人相對(duì)于其他老人而言環(huán)境適應(yīng)力更低,對(duì)居住環(huán)境更為敏感,需要明晰的空間與去向指示幫助其辨別自己的房間,需要安靜的環(huán)境以降低其心理壓力,減少攻擊性行為的產(chǎn)生,室內(nèi)需要有意識(shí)的照明來(lái)幫助失智老人適應(yīng)光線變化,需要無(wú)障礙設(shè)計(jì)與家庭氛圍為其提供歸屬感,以穩(wěn)定失智老人的情緒。S養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的混居模式難以滿足失智老人對(duì)居住環(huán)境的特殊需求,易造成失智老人出現(xiàn)焦慮、安全感缺乏、不舒適等癥狀,不利于其病情的緩解,也為專項(xiàng)照護(hù)服務(wù)的開展帶來(lái)一定困難。

2.2 混住模式下缺乏對(duì)失智老人的精神關(guān)懷

訪談得知,有11位混住樓內(nèi)的護(hù)工收到過(guò)普通老人希望遠(yuǎn)離失智老人的反饋,1位全護(hù)理樓內(nèi)護(hù)工收到過(guò)普通老人家屬針對(duì)失智老人的負(fù)反饋,可見(jiàn)混住樓中存在許多普通老人對(duì)失智老人不滿的情況。居于混住樓內(nèi)的失智老人基本處于失智癥初期,生活能夠自理,日常仍能進(jìn)行簡(jiǎn)單的溝通交流,能夠意識(shí)到普通老人對(duì)自己的疏遠(yuǎn)行為,因此易產(chǎn)生大量負(fù)面情緒,加速失智病情的發(fā)展。S養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)未對(duì)混住的普通老人進(jìn)行失智癥相關(guān)知識(shí)科普,導(dǎo)致其對(duì)失智老人存在偏見(jiàn)與負(fù)面情緒,不利于失智老人的病情恢復(fù),也對(duì)其機(jī)構(gòu)養(yǎng)老生活質(zhì)量造成負(fù)面影響。

2.3 護(hù)工專業(yè)化程度偏低

S養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中護(hù)工多為周圍居民區(qū)的退休阿姨,年紀(jì)普遍在40歲以上,文化水平多為初中學(xué)歷。由于S養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)失智老人與普通老人混住,護(hù)工所接受的培訓(xùn)均為最基礎(chǔ)的護(hù)理技巧,未接受過(guò)專門照護(hù)失智老人的專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn),照護(hù)失智老人存在專業(yè)能力不足的問(wèn)題,無(wú)法保障失智老人在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的生活質(zhì)量。

2.4 護(hù)工工作倫理知識(shí)與壓力釋放不足

護(hù)工作為養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中長(zhǎng)期陪伴失智老人的正式照顧者,其工作性質(zhì)要求其具備一定的倫理素養(yǎng)。S養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的護(hù)工全部為非醫(yī)學(xué)類專業(yè)出身,除缺乏專業(yè)醫(yī)學(xué)技能之外,也缺乏相應(yīng)的工作倫理培訓(xùn)。養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)招聘護(hù)工后進(jìn)行的培訓(xùn)主要為護(hù)理技巧培訓(xùn),較少涉及具體的工作倫理,經(jīng)常忽視護(hù)工入職工作后的心理健康狀態(tài)。繁重的工作,加之機(jī)構(gòu)未提供及時(shí)有效的負(fù)面情緒疏導(dǎo)渠道,極易使護(hù)工產(chǎn)生強(qiáng)烈的工作倦怠感,使得照顧質(zhì)量下降,導(dǎo)致違反工作倫理的現(xiàn)象發(fā)生。訪談過(guò)程中問(wèn)及老人的基本信息,包括老人身份證號(hào)與老人子女的聯(lián)系方式時(shí),大部分護(hù)工未提出質(zhì)疑,未核驗(yàn)訪談?wù)呱矸菥椭苯犹峁┝讼嚓P(guān)信息。同時(shí),護(hù)工有遭受過(guò)失智老人攻擊的情況。這些都使得養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)工有違反工作倫理的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

2.5 護(hù)工更替頻繁,缺乏新鮮血液

S養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中無(wú)論是護(hù)理、半護(hù)理或全護(hù)理?xiàng)澋淖o(hù)工,人員更換都非常頻繁。工作負(fù)擔(dān)重、工作壓力大、工作強(qiáng)度高等一系列問(wèn)題導(dǎo)致護(hù)工流動(dòng)性較大,且護(hù)工的社會(huì)地位低、薪資水平低,導(dǎo)致愿意從事相關(guān)行業(yè)的年輕人十分匱乏,相關(guān)職業(yè)院校的養(yǎng)老護(hù)理相關(guān)專業(yè)招生情況不容樂(lè)觀,專業(yè)老年護(hù)理人才的質(zhì)量與數(shù)量嚴(yán)重不足[8]。失智癥在不同的發(fā)展階段對(duì)照顧服務(wù)的需求也有所不同,養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)工更替頻繁使得對(duì)失智老人照顧缺乏連續(xù)性,嚴(yán)重影響失智老人的生活質(zhì)量,也影響?zhàn)B老服務(wù)機(jī)構(gòu)的失智照顧服務(wù)收益。年輕專業(yè)護(hù)理人員的缺乏不利于護(hù)工隊(duì)伍整體專業(yè)水平的提升,難以滿足失智老人對(duì)早期干預(yù)服務(wù)、康復(fù)性服務(wù)等的高層次需求[9]。

3 優(yōu)化策略

3.1 制定失智老人照顧配套政策

針對(duì)當(dāng)前我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)針對(duì)失智老人的專業(yè)配套設(shè)施不全現(xiàn)狀,相關(guān)政府部門應(yīng)積極出臺(tái)關(guān)于失智老人長(zhǎng)期照顧服務(wù)的相關(guān)政策,并給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼,在宏觀政策上加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)失智老人這一特殊群體的重視。養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)將失智老人與普通老人區(qū)分開來(lái),優(yōu)化其居住環(huán)境,提高空間的可見(jiàn)性,注意房間布局的簡(jiǎn)潔,便于護(hù)工隨時(shí)關(guān)注失智老人的動(dòng)態(tài)。在室外走廊大廳多放置面對(duì)面座椅及棋牌桌、魚缸、書報(bào)架等等,引導(dǎo)失智老人多進(jìn)行溝通交流。

3.2 科普失智癥相關(guān)知識(shí)

普通老人對(duì)失智癥的認(rèn)知程度相對(duì)較低,其對(duì)失智老人的歧視態(tài)度不利于養(yǎng)老服務(wù)照護(hù)機(jī)構(gòu)失智老人工作的開展。社會(huì)工作者可聯(lián)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)定期開展小組工作與社區(qū)工作,增加普通老人與失智老人的接觸機(jī)會(huì),在社工與護(hù)工的引導(dǎo)下,消除普通老人對(duì)失智老人的恐懼與厭惡情緒,嘗試建立起雙方的友好關(guān)系,使失智老人得到精神上的關(guān)懷,對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老環(huán)境產(chǎn)生歸屬感。還可開展失智癥相關(guān)講座普及,增進(jìn)普通老人對(duì)失智癥的了解,并加入預(yù)防健康教育隊(duì)伍,幫助普通老人預(yù)防失智癥。

3.3 推動(dòng)建立失智老人長(zhǎng)期照護(hù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)工專業(yè)性不足與當(dāng)前大部分養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象認(rèn)定及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)模糊有關(guān)。社會(huì)工作者應(yīng)向上反饋,推動(dòng)失智老人長(zhǎng)期照護(hù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的建立?？赏ㄟ^(guò)職業(yè)認(rèn)證模式培養(yǎng)專業(yè)人才,將護(hù)工培訓(xùn)納入國(guó)家就業(yè)培訓(xùn)體系,明確相關(guān)從業(yè)人員的薪資標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)建立一套針對(duì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的評(píng)級(jí)制度,對(duì)失智老人的失智程度進(jìn)行綜合評(píng)級(jí),有針對(duì)性地為其提供照護(hù)服務(wù),并對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。

3.4 開展壓力疏導(dǎo)工作,注重護(hù)工倫理素質(zhì)培養(yǎng)

護(hù)工長(zhǎng)時(shí)間照顧失智老人的日常起居,承載著改善失智老人生命質(zhì)量的重要責(zé)任,其照顧失智老人過(guò)程中積攢的負(fù)面情緒需得到及時(shí)釋放。社會(huì)工作者可協(xié)助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)定期開展小組工作,邀請(qǐng)護(hù)工分享工作中遇到的困難與問(wèn)題和緩解負(fù)面情緒的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于負(fù)面情緒較為嚴(yán)重的護(hù)工,社工應(yīng)開展個(gè)案工作,運(yùn)用認(rèn)知行為理論幫助其改變?cè)诠ぷ髦挟a(chǎn)生的非理性情緒,幫助其感受工作過(guò)程中的收獲,改善其不良情緒。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)工倫理素質(zhì)的培養(yǎng),組織養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員向護(hù)工科普基本工作倫理及常見(jiàn)倫理困境,幫助其了解護(hù)工的工作倫理與規(guī)范,以提升對(duì)失智老人的照護(hù)質(zhì)量。

3.5 擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍,引入新鮮血液

當(dāng)前,照護(hù)失智老人的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中,護(hù)工以中年女性為主,失智老人的照護(hù)工作需耗費(fèi)大量精力體力,專業(yè)人才是保障失智老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老生活質(zhì)量的基礎(chǔ)。養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)注重引入新鮮血液,吸引更多適合從事失智老人照顧工作的護(hù)工、養(yǎng)老專業(yè)出身的年輕人才,增加護(hù)工數(shù)量,擴(kuò)大護(hù)工隊(duì)伍,鼓勵(lì)更多有志從事養(yǎng)老事業(yè)的人員加入老年服務(wù)行業(yè),減輕現(xiàn)有護(hù)工的工作負(fù)擔(dān)。還可進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,增加養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量,與機(jī)構(gòu)護(hù)工配合工作,相輔相成,從而保障失智老人的機(jī)構(gòu)照顧質(zhì)量。