高鉀血癥——慢性腎臟病的“隱形殺手”

朱逸云

臨床上，通常認(rèn)為血清鉀高于檢測(cè)值參考范圍為高鉀血癥。近年來，對(duì)于高鉀血癥的定義越來越嚴(yán)格，根據(jù)2022年《中國(guó)慢性腎臟病患者血鉀管理實(shí)踐專家共識(shí)》，將血鉀>5.0mmol/L定義為高鉀血癥。從最早的6.0mmol/ L降至現(xiàn)在的5.0mmol/L，高鉀血癥的診斷切點(diǎn)不斷前移，主要也是為了突出本病的嚴(yán)重性，希望引起廣大患者的注意，在日常看化驗(yàn)單的時(shí)候，不要只關(guān)注血肌酐的數(shù)值，同時(shí)也要關(guān)注血鉀的情況。一旦發(fā)現(xiàn)血鉀超過正常范圍，建議立即就診。

高鉀血癥在腎功能不全的患者中發(fā)病率顯著升高，尤其是終末期腎病，發(fā)生率可以達(dá)到40%～50%。輕度高鉀血癥往往沒有特別明顯的不適癥狀，容易被忽視，而長(zhǎng)期未糾正的高鉀血癥，則會(huì)加重腎臟損傷。嚴(yán)重的高鉀血癥可導(dǎo)致心律失常、肌肉麻痹、煩躁不安、惡心嘔吐、腹痛等情況，甚至可能導(dǎo)致心搏驟停，屬于臨床的危急重癥。所以高鉀血癥也被稱為“隱形的殺手”，腎病患者平時(shí)需要定期監(jiān)測(cè)血鉀的情況，以便早期發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)處理。

高鉀血癥的產(chǎn)生，原因主要有以下幾個(gè)：

（1）腎臟排鉀功能減退

腎臟是維持電解質(zhì)平衡的重要器官。血鉀的排泄主要依賴于腎小管的轉(zhuǎn)運(yùn)和重吸收功能。我們可以把腎臟看成一個(gè)“調(diào)節(jié)器”，把血液中多余的電解質(zhì)、代謝廢物、酸性物質(zhì)排出，維持體內(nèi)正常的水、電解質(zhì)和酸堿平衡。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)腎功能減退的腎病患者，有效的腎單位減少，腎小管損傷，排鉀能力減退，則易發(fā)生高鉀血癥。

（2）鉀攝入過多

日常鉀的攝入主要有食物和藥物兩大部分。一些藥物容易導(dǎo)致高鉀，比如沙坦類、普利類藥物，這兩類藥物可以降壓、降低蛋白尿，對(duì)腎臟有保護(hù)作用，但是也可能導(dǎo)致高鉀；合并心功能不全的患者可能會(huì)服用利尿劑，有一類保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯，可減少血鉀排泄，導(dǎo)致高鉀血癥的發(fā)生；另外，非甾體類抗炎藥物，如布洛芬、萘普生等，也可能導(dǎo)致高鉀。中藥中如大青葉、魚腥草、青蒿、澤瀉、麻黃等含鉀量較高，臨床使用也應(yīng)注意。飲食方面，香菇、紫菜、馬鈴薯、菠菜、香蕉等含鉀量較高，日常應(yīng)注意控制攝入總量，高鉀患者避免食用。

（3）鉀離子分布異常

正常情況下，人體血鉀98%存在于細(xì)胞內(nèi)，2%在細(xì)胞外，細(xì)胞外的血鉀維持在一個(gè)小的范圍內(nèi)，超過這個(gè)范圍則為高鉀血癥。某些情況下，鉀離子出現(xiàn)分布異常，如創(chuàng)傷、車禍情況下肢體長(zhǎng)期被擠壓后出現(xiàn)的擠壓綜合征、溶血也是導(dǎo)致高鉀血癥的常見原因。

（4）洋地黃中毒

心衰患者較常用的一類強(qiáng)心藥物——洋地黃（地高辛），過量口服也易發(fā)生高鉀血癥。所以口服洋地黃類藥物的患者一定要定期監(jiān)測(cè)血鉀。

一是對(duì)自我癥狀的監(jiān)測(cè)。慢性腎衰的患者應(yīng)養(yǎng)成日常監(jiān)測(cè)心率、血壓的習(xí)慣，了解自己正常情況下的心率范圍。高血鉀會(huì)抑制心肌細(xì)胞傳導(dǎo)，如您出現(xiàn)心率減慢、胸悶等情況，就要警惕高血鉀的發(fā)生。同時(shí)，還有其他一些較為典型的癥狀，如出現(xiàn)四肢乏力、肌肉麻木、口唇發(fā)麻、腹痛、惡心嘔吐、煩躁不安等癥狀，建議立即至醫(yī)院就診，化驗(yàn)血鉀。

二是要定期復(fù)查血鉀。對(duì)于腎小球?yàn)V過率小于60ml/min/1.73m2的患者，建議每?jī)稍禄?yàn)1次血鉀；當(dāng)腎小球?yàn)V過率小于45ml/min/1.73m2時(shí)，建議每月化驗(yàn)1次血鉀。血鉀的正常范圍一般是在3.5～5.0mmol/L，不同的醫(yī)院血鉀的上限可能會(huì)稍有不同，如果血鉀數(shù)值超過正常上限，就代表出現(xiàn)高鉀，需要立即降鉀治療。

（1）藥物管理

對(duì)于服用RAS阻斷劑（如沙坦類、普利類藥物）、保鉀利尿劑以及非甾體類抗炎藥，并且具有高鉀風(fēng)險(xiǎn)的腎病患者，需要定期復(fù)查血鉀情況，一旦出現(xiàn)高鉀血癥，立即至腎病?？凭驮\，根據(jù)病情需要調(diào)整用藥方案；尋求中藥治療的患者，建議至正規(guī)醫(yī)院就診，不要相信“偏方”“驗(yàn)方”，或是自行服用中草藥，以免損傷腎臟。此外，中藥不建議久煎，煎煮時(shí)間越長(zhǎng)，其中鉀離子的析出可能越多，建議每煎在30～45分鐘為宜，同時(shí)可以適當(dāng)增加浸泡的時(shí)間，通過浸泡可有效降低中藥中的鉀。

（2）飲食管理

腎衰患者日常飲食中應(yīng)注意避免含鉀高的食物。如香菇、紫菜、馬鈴薯、毛豆、蕎麥面、菠菜、腌制的肉類、鮮棗、香蕉、柑橘類水果、濃茶、運(yùn)動(dòng)飲料等，攝入過多易發(fā)生高鉀血癥。容易被忽略的一點(diǎn)是，在選擇調(diào)味品時(shí)，應(yīng)避免“健康鹽”“低鈉鹽”“平衡鹽”“薄鹽醬油”等，此類調(diào)味品中往往用“鉀”來代替部分“鈉”，對(duì)于腎功能減退的患者來說，長(zhǎng)期食用易造成高鉀血癥。

在料理食材時(shí)，可以通過一些烹飪手法降低食材中的含鉀量。比如浸泡法：將綠葉蔬菜浸于大量清水中半小時(shí)以上，然后倒掉水，再進(jìn)行炒制，可減少鉀1/2～1/3。切片煮沸法：切碎煮沸后，可以大幅度降低食物中鉀、磷、鈉這些礦物質(zhì)的含量，而蛋白質(zhì)幾乎不受影響，對(duì)腎功能不全和透析患者來說，是一個(gè)降鉀降磷又能滿足營(yíng)養(yǎng)需求的實(shí)用方法。

（3）間斷口服降鉀藥物

如果通過以上各種方法，高鉀血癥仍不能有效糾正，那么您就需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，日常間斷口服降鉀藥物，將血鉀維持在正常范圍內(nèi)，同時(shí)也不影響其他保護(hù)腎臟藥物的使用。

對(duì)于慢性腎病患者，雖然高鉀血癥是“隱形的殺手”，但并非不能預(yù)防和治療，定期復(fù)查及系統(tǒng)的降鉀治療，可以幫助更好地管理血鉀。值得注意的是，有數(shù)據(jù)顯示，近1/3的高鉀血癥患者病情會(huì)反復(fù)發(fā)作。而且，隨著高鉀血癥復(fù)發(fā)次數(shù)增加，每次復(fù)發(fā)間隔時(shí)間會(huì)縮短，成了埋在體內(nèi)的“隱形炸彈”。所以，針對(duì)高鉀血癥不應(yīng)該只關(guān)注急性糾正，也需要長(zhǎng)期管理，不可因?yàn)橹笜?biāo)一時(shí)得到控制而放松警惕。