肝移植術(shù)后抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)與膽道狹窄的關(guān)系及診療策略分析

莽源祎，楊彥，高楊，馬俊，陳國煜，張升寧，王新超

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院/昆明市第一人民醫(yī)院 肝膽胰外科，云南省器官移植臨床醫(yī)學(xué)中心，云南 昆明 650011）

方法：回顧性分析2016年1月—2023年10月在昆明市第一人民醫(yī)院接受腦死亡捐獻(xiàn)肝移植的203例患者的臨床資料。

結(jié)果：203例肝移植患者中，發(fā)生肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)20例，其中AMR 7例、T細(xì)胞介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)（TCMR）13例；發(fā)生膽道狹窄18例。發(fā)生急性排斥的患者中，6例（30.0%）發(fā)生膽道狹窄，未發(fā)生急性排斥患者中，12例（6.6%）發(fā)生膽道狹窄，前者膽道狹窄的發(fā)生率明顯高于后者（P=0.002）。AMR患者中5例（71.4%）發(fā)生膽道狹窄，其中診斷急性AMR時(shí)3例患者合并膽道狹窄并處理，2例患者在AMR治療好轉(zhuǎn)后1年隨訪過程中出現(xiàn)膽道狹窄；TCMR患者中僅1例（7.7%）于術(shù)后3年發(fā)生膽道狹窄，AMR患者膽道狹窄的發(fā)生率明顯高于TCMR患者（P=0.007）。7例AMR患者中，1例在移植術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)肝功能異常，在1周內(nèi)快速出現(xiàn)肝功能惡化，經(jīng)激素沖擊治療無效后因肝功能衰竭并顱內(nèi)出血死亡；其余6例在處理膽道狹窄（發(fā)生膽道狹窄的患者）并針對(duì)AMR治療后，肝功能均恢復(fù)正常。

結(jié)論：肝移植術(shù)后AMR增加膽道狹窄風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于急性AMR合并膽道狹窄的患者，除通暢膽道引流治療外應(yīng)盡快考慮AMR診斷和對(duì)應(yīng)治療。

肝移植術(shù)后抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（antibodymediated rejection，AMR）近年來被陸續(xù)報(bào)道，肝移植術(shù)后急性AMR可導(dǎo)致移植物較快失去功能，且存在診斷困難、治療方案缺乏特異性等而使患者預(yù)后不良[1-4]。移植肝作為“免疫特惠”器官不發(fā)生AMR的觀點(diǎn)也在逐漸被推翻[5]。2016年Banff病理專家共識(shí)就肝移植術(shù)后AMR給出了診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，與其他實(shí)體器官AMR類似，供者高水平特異性抗體（donor specific antibody，DSA）和補(bǔ)體沉積證據(jù)為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[7]，此外，血管內(nèi)皮損傷和其他可能引起肝功能不良的因素排外也是肝移植AMR診斷標(biāo)準(zhǔn)所強(qiáng)調(diào)的證據(jù)[6]。在排除肝功能不良因素中，肝移植術(shù)后膽道狹窄這一項(xiàng)難以與AMR完全鑒別，因?yàn)楦逥SA水平可能與膽道狹窄相關(guān)，典型的肝移植術(shù)后AMR可能會(huì)發(fā)生膽道狹窄，這可能與內(nèi)皮炎相關(guān)葉間小動(dòng)脈閉塞相關(guān)，是否發(fā)生膽道狹窄也是決定肝移植術(shù)后AMR預(yù)后的因素之一[6,8-10]?？傊?，目前關(guān)于肝移植術(shù)后AMR的研究提示，在同一病例中，急性AMR和膽道狹窄可能同時(shí)發(fā)生[10-11]。此外，實(shí)驗(yàn)室檢查和病理檢查肝移植術(shù)后AMR和膽道狹窄可能存在類似的指標(biāo)和臨床表現(xiàn)，這也是造成肝移植術(shù)后AMR診斷困難的因素之一[8]。由于肝移植術(shù)后AMR的治療依賴于對(duì)B細(xì)胞或其產(chǎn)物的清除[12]，受者低下的免疫狀態(tài)和致死性感染風(fēng)險(xiǎn)使移植外科醫(yī)師在免疫抑制和感染控制之間難以做到平衡且難以決斷，加之肝移植術(shù)后AMR起病急驟可快速導(dǎo)致移植肝失功能和受者死亡[7,13-15]，若將急性AMR合并膽道狹窄的患者誤作為移植術(shù)后單純膽道狹窄者處理可能導(dǎo)致AMR進(jìn)展而導(dǎo)致患者死亡，甄別肝移植受者是否合并或?yàn)閱渭兊哪懙廓M窄尤為重要[10,16]。因此，對(duì)于肝移植術(shù)后可疑AMR受者而言，了解肝移植術(shù)后AMR膽道狹窄發(fā)生率，強(qiáng)調(diào)如何在AMR確診和治療前甄別并處理可能存在的膽道狹窄對(duì)于肝移植術(shù)后AMR的診斷、治療和提高這類患者的生存率是有必要的。

本研究回顧了肝移植術(shù)后T細(xì)胞介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)（thymus cell-mediated rejection，TCMR）、AMR和膽道狹窄病例的資料，了解不同類型的急性排斥反應(yīng)中膽道狹窄發(fā)生率的差異，總結(jié)AMR合并膽道狹窄病例的診治過程、感染發(fā)生和預(yù)后轉(zhuǎn)歸，闡述肝移植術(shù)后AMR和膽道狹窄的相關(guān)性和診療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2016年1月—2023年10月在昆明市第一人民醫(yī)院接受腦死亡捐獻(xiàn)者供肝的肝移植病例262例。其中男性199例，女性63例。排除腫瘤復(fù)發(fā)、血管并發(fā)癥、動(dòng)脈栓塞、慢性排斥反應(yīng)等患者，最終入組203例。其中18例發(fā)生膽道狹窄；20例發(fā)生肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)，AMR 7例、TCMR 13例；AMR同時(shí)合并膽道狹窄3例、AMR治療遠(yuǎn)期隨訪發(fā)生膽道狹窄2例。

1.2 肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)移植肝病理活檢顯示門管區(qū)炎癥、膽管炎性損傷程度、靜脈內(nèi)皮炎癥來定義RAI評(píng)分，RAI評(píng)分超過3分者需考慮急性TCMR，在評(píng)價(jià)門管區(qū)炎癥時(shí)，如果浸潤細(xì)胞主要為嗜酸性粒細(xì)胞明顯并伴有水腫，微血管內(nèi)皮細(xì)胞肥大明顯時(shí)，病例需要進(jìn)行AMR診斷相關(guān)染色評(píng)分以排外AMR。急性AMR分為明確型、可疑型和不明確型三個(gè)類型。明確型AMR：⑴ 血管內(nèi)皮炎表現(xiàn)：門脈微血管內(nèi)皮細(xì)胞肥大、門脈毛細(xì)血管和入口小靜脈擴(kuò)張、單核性、嗜酸性和中性粒細(xì)胞性門脈微血管炎、變異性活動(dòng)性淋巴細(xì)胞性和（或）壞死性動(dòng)脈炎（H評(píng)分）（圖1）；⑵ 血清DSA陽性；⑶ 中央靜脈、肝竇、葉間靜脈內(nèi)皮下C4d沉積證據(jù)（C4d評(píng)分）（圖2）；⑷ 排除其他因素所致肝功能異常?？梢尚虯MR：⑴ 外周血DSA呈陽性；⑵ 血管內(nèi)皮炎癥評(píng)估，即H評(píng)分不為0分且C4d評(píng)分+H評(píng)分為3或4分并排除其他因素所致肝功能異常。不明確型AMR：⑴ C4d評(píng)分+H評(píng)分≥2；⑵ DSA可為陰性；⑶ C4d可表現(xiàn)為陰性；⑷ 排除其他因素所致肝功能異常[6]。

圖1 急性AMR血管內(nèi)皮炎，移植肝活檢提示血管內(nèi)皮腫脹、壞死、脫落，血竇、門管區(qū)大量紅細(xì)胞外溢小血管周圍多個(gè)炎細(xì)胞浸潤（箭頭所示），H評(píng)分2～3（HE×100）Figure 1 Acute AMR vascular endothelialitis, and the biopsy of the transplanted liver reveal vascular endothelial swelling,necrosis, detachment, and numerous inflammatory cells infiltrate around small vessels with extravasation of red blood cells in the sinusoidal and portal vein areas (as indicated by arrows), and an H-score of 2-3 (HE×100)

圖2 AMR治療前、后的免疫熒光染色（黃色標(biāo)記C4d，綠色標(biāo)記CD34以顯示血管內(nèi)皮）可見急性AMR顯著的C4d沉積和血管內(nèi)皮破壞，經(jīng)治療后病檢仍可見C4d沉積，但血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)可見Figure 2 Immunofluorescence staining before and after AMR treatment (C4d marked in yellow, CD34 marked in green to visualize endothelial cells) reveals significant C4d deposition and endothelial damage in acute AMR, and pathological examination still shows C4d deposition after treatment, but improvements are observed in the endothelial structure

1.3 肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)治療

對(duì)于TCMR，鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（如他克莫司）聯(lián)合霉酚酸酯類藥物（如嗎替麥考酚）和糖皮質(zhì)激素（如甲基強(qiáng)的松龍）三聯(lián)療法可有效預(yù)防。發(fā)生急性排斥反應(yīng)時(shí)，升高需要濃度并繼續(xù)關(guān)注肝功能可緩解TCMR相關(guān)肝功能異常，實(shí)驗(yàn)室檢查和移植肝活檢若證實(shí)排斥反應(yīng)緩解，可考慮緩慢減藥并觀察，增加免疫抑制劑無法改善的TCMR則需要考慮激素沖擊、ATG、CD3單抗治療。對(duì)于AMR而言，在治療初期與TCMR相同，增加免疫抑制和糖皮質(zhì)激素沖擊治療為先行治療方案，但往往效果較差，血漿置換或免疫吸附降低DSA加靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）輸注、CD20單抗（利妥昔單抗）、硼替佐米、胸腺球蛋白等可應(yīng)用于高DSA水平的急性AMR。TCMR或是AMR需重視感染問題，治療過程中需要合并抗細(xì)菌、病毒和真菌治療[15,17]。

1.4 肝移植術(shù)后膽道狹窄診斷和治療

癥狀：患者出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，反復(fù)發(fā)熱寒戰(zhàn)等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清堿性磷和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶不同程度升高；以直接膽紅素升高為主。影像學(xué)檢查：超聲檢查，肝內(nèi)肝外膽管的擴(kuò)張，水腫、吻合口狹窄；CT掃描，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、水腫、吻合口狹窄；磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP），肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、水腫、吻合口狹窄；膽道造影，內(nèi)鏡下逆行膽道造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）（圖3A）和經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（percutaneous transhepaticcholangial drainage，PTCD）（圖3B）是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[18]。膽道狹窄治療以膽道塑料支架置入、覆膜金屬支架置入為主（圖4），若存在非手術(shù)治療無效、復(fù)發(fā)、肝內(nèi)膽道狹窄合并結(jié)石難以通暢引流者則考慮手術(shù)行膽道整形并“膽腸Roux-en-Y吻合”術(shù)。膽道狹窄病例通暢膽道引流后給予熊去氧膽酸口服治療，發(fā)生膽道感染者使用抗生素治療。203例病例中，術(shù)后MRCP診斷報(bào)告懷疑狹窄29例，符合確診標(biāo)準(zhǔn)例數(shù)18例。ERCP診斷考慮狹窄16例，PTCD診斷2例，ERCP診斷的病例中有16例符合標(biāo)準(zhǔn)，13例需要支架干預(yù)。PTCD診斷的病例中有2例符合標(biāo)準(zhǔn)，1例需要支架干預(yù)。處置：PTCD 3例、支架置入14例、球囊擴(kuò)張2例、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）7例。

圖3 膽道造影診斷膽道狹窄 A：ERCP造影；B：PTCD造影Figure 3 Cholangiography for diagnosis of biliary strictures A: ERCP image; B: PTCD image

圖4 膽道支架治療膽道狹窄 A：ERCP診斷膽道狹窄后行金屬覆膜支架置入；B：PTCD造影診斷膽道狹窄后行塑料支架置入Figure 4 Biliary stent insertion in treatment of biliary strictures A: Metal-coated stent implantation after ERCP diagnosis of biliary strictures; B: Plastic stent implantation after PTCD angiography for diagnosis of biliary strictures

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 IBM SPSS Statistics 28.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間差異比較采用矯正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)與術(shù)后膽道狹窄發(fā)生的關(guān)系

203例肝移植患者，發(fā)生急性排斥20例，未發(fā)生排斥183例。發(fā)生急性排斥的20例患者中，6例（30.0%）發(fā)生膽道狹窄，未發(fā)生急性排斥183例患者中，12例（6.6%）發(fā)生膽道狹窄，兩組患者間膽道狹窄發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）（表1）。

表1 肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)與膽道狹窄的關(guān)系分析[n（%）]Table 1 Analysis of the relationship between acute rejection after liver transplantation and biliary strictures [n (%)]

2.2 排斥反應(yīng)類型與術(shù)后膽道狹窄發(fā)生的關(guān)系

為了明確增加膽道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)來源于AMR還是TCMR，通過比較AMR組和TCMR組的膽道狹窄發(fā)生比例，結(jié)果顯示，AMR組中5例患者發(fā)生膽道狹窄，診斷急性AMR時(shí)3例患者合并膽道狹窄并處理，2例患者在AMR治療好轉(zhuǎn)后1年隨訪過程中出現(xiàn)膽道狹窄；TCMR組中僅1例患者出現(xiàn)膽道狹窄，膽道狹窄發(fā)生于術(shù)后3年。兩組患者膽道狹窄發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）（表2）。

表2 排斥反應(yīng)類型與膽道狹窄之間的關(guān)系分析[n（%）]Table 2 Analysis of the relationship between types of rejection reaction and biliary strictures [n (%)]

2.3 單純通暢膽道引流無法改善急性AMR合并膽道狹窄者的肝功能，仍是AMR診斷的關(guān)鍵之一

本中心診斷7例急性AMR患者的詳情總結(jié)于表3。7例患者中，1例（病例6）在移植術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)肝功能異常，在1周內(nèi)快速出現(xiàn)肝功能惡化，經(jīng)激素沖擊治療無效，病理考慮急性AMR，患者在治療過程中因肝功能衰竭并顱內(nèi)出血死亡。其余6例經(jīng)增加免疫抑制劑、激素沖擊、IVIG（1 000 mg/kg）、血漿置換或免疫吸附、CD20單抗、硼替佐米等方式治療后肝功均好轉(zhuǎn)，在診斷AMR前，這些病例均進(jìn)行可能導(dǎo)致肝功能異常的排查檢查，3例在排查時(shí)診斷符合膽道狹窄，但經(jīng)膽道支架置入后肝功能無改善甚至繼續(xù)惡化，經(jīng)針對(duì)AMR治療后這3例肝功能恢復(fù)正常。2例AMR診斷成立，經(jīng)治療后肝功能恢復(fù)，但隨診過程中，這2例出現(xiàn)肝功能異常，1例（病例1）考慮單純膽道狹窄，經(jīng)支架置入治療后肝功能正常，另1例（病例2）雖然在首次AMR診斷時(shí)無膽道狹窄，但于隨訪1年時(shí)出現(xiàn)肝功能異常，考慮膽道狹窄，但支架置入后無法完全改善肝功能，經(jīng)評(píng)估考慮AMR合并膽道狹窄，使用CD20單抗后，肝功能完全恢復(fù)正常。對(duì)于急性AMR合并膽道狹窄者，通暢膽道引流雖然無法使肝功能恢復(fù)，卻是診斷AMR的關(guān)鍵因素之一，因?yàn)橹挥忻鞔_惡化的肝功能與狹窄膽道無關(guān)，排除肝功能惡化影響因素的證據(jù)才能成立，AMR的診斷和治療才得以開展，如同病例1，隨診過程中肝功能異常經(jīng)通暢膽道引流后得以解決，結(jié)合病理則不考慮再次發(fā)生AMR。

表3 7例AMR患者診療詳情Table 3 Details of diagnosis and treatment in the 7 AMR patients

3 討 論

肝移植術(shù)后急性AMR少見，其發(fā)生與受者外周血高水平的DSA相關(guān)[1]，肝移植術(shù)后AMR因其易快速發(fā)生移植物失功能，并對(duì)傳統(tǒng)激素沖擊、FK-506和MMF等免疫抑制方案治療不敏感導(dǎo)致其治療困難[8]。一些清除B細(xì)胞的單抗治療方案雖然對(duì)于AMR有效，但移植外科醫(yī)師因考慮其可能造成嚴(yán)重的感染相關(guān)副作用往往在使用該方案前需要反復(fù)明確AMR診斷是否成立[7]。雖然目前一些診斷方法得到了更新，使得急性AMR診斷較以前容易[6]，如外周血DSA水平可通過Luminex平臺(tái)監(jiān)測MFI值和亞型[1]，C4d補(bǔ)體沉積情況可通過移植肝活檢熒光染色判斷并給出C4d評(píng)分，但符合肝移植術(shù)后急性AMR診斷4條標(biāo)準(zhǔn)的典型AMR病例較少，診斷標(biāo)準(zhǔn)給出的可疑型或是難以明確型急性AMR甚至不以外周循環(huán)DSA水平和C4d評(píng)分為依據(jù)，這使得H評(píng)分和排外其他因素的移植物損害成為肝移植術(shù)后AMR的兩個(gè)重要診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。嚴(yán)重的血管內(nèi)皮損傷、血管內(nèi)皮炎是肝移植術(shù)后AMR主要的病理特點(diǎn)，是其診斷的主要依據(jù)之一[6,19]。無論是明確型或是可疑型的AMR診斷成立需要的必要條件就是高的血管內(nèi)皮炎評(píng)分。在進(jìn)行這一重要的病理評(píng)估前，臨床需要排除一切可能導(dǎo)致肝功能異常的原因，這些因素包括血管并發(fā)癥、病毒感染、原有疾病復(fù)發(fā)和膽道狹窄等。對(duì)于突然發(fā)生移植物失功能的急性AMR患者，實(shí)驗(yàn)室檢查、病原學(xué)檢查以及無創(chuàng)影像學(xué)檢查可排除多個(gè)可能導(dǎo)致移植肝功能不良的因素[6]，但是膽道狹窄是否同時(shí)與AMR合并出現(xiàn)需要移植外科醫(yī)師充分考慮，因?yàn)槎呔嬖谥苯幽懠t素升高、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶和堿性磷酸酶異常，MRCP可見的大范圍膽道水腫和可疑的狹窄等類似表現(xiàn)，此時(shí)若診斷標(biāo)準(zhǔn)符合肝移植術(shù)后膽道狹窄，AMR診斷會(huì)因有明確導(dǎo)致肝功能異常的因素而難以成立。在這些AMR合并膽道狹窄的病例中，單純處理膽道狹窄并無法逆轉(zhuǎn)移植物失功能的情況，如本組明確診斷的3例AMR就診時(shí)直接膽紅素均超過200 μmol/L，最高者達(dá)500 μmol/L，膽道造影可見可疑的膽道狹窄部位，這些狹窄位置可能為吻合口或是吻合口上方肝管，這3例患者行支架置入后卻無法改善繼續(xù)升高的膽紅素，部分患者肝功能繼續(xù)惡化，這些患者在使用針對(duì)AMR的治療方案后移植肝功能才得到改善。此外發(fā)現(xiàn)已經(jīng)診斷的急性AMR患者中，合并出現(xiàn)膽道狹窄的病例占了近50%比例，這一現(xiàn)象未在TCMR中發(fā)現(xiàn)，由于本研究選擇入組的病例接收的移植肝均為腦死亡供者，排除了心死亡供肝熱缺血導(dǎo)致膽道并發(fā)癥升高的因素[20-21]，這使得供肝來源因素導(dǎo)致的膽道并發(fā)癥干擾降低。膽道吻合技術(shù)同樣是術(shù)后膽道狹窄的影響因素之一[22-23]，因此，本研究著重比較AMR和TCMR兩組均發(fā)生排斥反應(yīng)患者中的膽道狹窄發(fā)生率，可見AMR組患者發(fā)生膽道狹窄率升高，雖然AMR病例少，但是這一現(xiàn)象似乎是有理論依據(jù)的，因?yàn)榧毙訟MR造成嚴(yán)重的葉間小動(dòng)脈破壞和閉塞，這可能是造成膽道狹窄出現(xiàn)的重要原因[9]，此外，由于內(nèi)皮損傷是AMR的典型表現(xiàn)[24-26]，這也包括了除淋巴細(xì)胞損傷膽管上皮外的AMR相關(guān)膽管上皮消失、膽管消失等改變，這些改變同樣造成了膽道狹窄，甚至更多的為非吻合口膽道狹窄[27-29]。因此，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：就排除導(dǎo)致移植肝功能惡化的因素這一條診斷標(biāo)準(zhǔn)而言，對(duì)肝移植術(shù)后病理結(jié)果顯示存在嚴(yán)重血管內(nèi)皮炎的患者，即使該病例符合肝移植術(shù)后膽道狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)并做出對(duì)應(yīng)處理時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)解除膽道狹窄并通暢引流后不能緩解移植肝失功能，移植外科醫(yī)師需要警惕急性AMR合并膽管狹窄情況并做好下一步針對(duì)AMR治療準(zhǔn)備。

本研究中3例治療成功的AMR病例在診治過程中未發(fā)現(xiàn)存在膽道狹窄情況，但2例在AMR治療成功后1年后發(fā)現(xiàn)膽道狹窄。2例均被置入膽道支架，1例置入金屬支架6個(gè)月后取出支架，再次造影無膽道狹窄且肝功能無異常，病理檢查未見排斥反應(yīng)。另1例置入膽道支架后雖膽道狹窄改善，但仍然存在肝功能異常，由于該患者存在外周血DQ和DP兩個(gè)亞型的DSA反復(fù)升高，因此懷疑該病例不能排外合并AMR，支架置入3個(gè)月后再次行肝穿考慮該病例診斷仍然符合AMR，給予CD20單抗治療后該患者肝功能改善且取支架后無膽道狹窄。由于膽道狹窄在AMR病例中存在較高發(fā)生率現(xiàn)象且有病理發(fā)生基礎(chǔ)，這些病例的診治過程提示發(fā)生肝移植術(shù)后AMR患者未合并膽道狹窄時(shí)，移植外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在隨訪過程中重視MRCP檢查以篩查膽道狹窄，必要時(shí)需要考慮行ERCP檢查和支架置入干預(yù)。此外，由于部分AMR患者DSA水平長期仍然處于較高水平，當(dāng)這類患者隨訪中出現(xiàn)肝功能異常且ERCP發(fā)現(xiàn)狹窄處理后不能完全改善肝功能時(shí)，移植外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)警惕患者發(fā)生AMR甚至肝臟纖維化的情況，對(duì)于這類患者，筆者認(rèn)為定期肝臟活檢、血管內(nèi)皮炎再評(píng)估、C4d補(bǔ)體評(píng)估、纖維化評(píng)估等特殊染色是必要的。對(duì)于反復(fù)發(fā)生或是對(duì)治療耐受的AMR患者，CD20單抗（利妥昔單抗）仍然是好的選擇，近期研究[30]表明其對(duì)AMR治療有效且較少耐藥，本中心的難治或復(fù)發(fā)的AMR病例最終均給予利妥昔單抗治療獲得成功。

綜上所述，根據(jù)近年來單中心開展的肝移植病例回顧并結(jié)合急性AMR這類特殊病例的診治經(jīng)驗(yàn)，筆者總結(jié)如下，急性AMR病例發(fā)病較急，合并出現(xiàn)膽道狹窄可能大，一旦出現(xiàn)不明原因的移植物失功能或是膽道狹窄病例經(jīng)支架置入無效時(shí)，移植外科醫(yī)師應(yīng)警惕急性AMR合并膽道狹窄情況，并結(jié)合外周血DSA、移植肝臟活檢H評(píng)分、C4d評(píng)分盡快尋找急性AMR診斷證據(jù)；對(duì)于不合并膽道狹窄的AMR病例，術(shù)后隨訪應(yīng)當(dāng)重視膽道狹窄評(píng)估和移植肝病理評(píng)估。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：莽源祎負(fù)責(zé)移植評(píng)估、移植手術(shù)、圍手術(shù)期管理、排斥反應(yīng)診治，文章撰寫；楊彥負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；高楊負(fù)責(zé)膽道狹窄診斷、ERCP完成；馬俊、陳國煜完成圍手術(shù)期管理、移植手術(shù)和數(shù)據(jù)校對(duì)；王新超負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)、參與器官獲??；張升寧設(shè)計(jì)并指導(dǎo)項(xiàng)目開展，移植開展，校稿和經(jīng)費(fèi)、行政支持。