結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的微創(chuàng)治療策略

張維志，劉連新，2

[1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝臟外科，黑龍江 哈爾濱 150001；2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）肝膽外科，安徽 合肥 230001]

肝臟是結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，超過(guò)一半的結(jié)直腸癌患者因肝轉(zhuǎn)移而死亡，轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除患者的5年生存率不足5%，肝轉(zhuǎn)移的治療效果直接決定患者的生存[1]。近年來(lái)，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（colorectal cancer liver metastases，CRLM）的發(fā)病率逐漸增加且病情復(fù)雜、治療困難預(yù)后較差，是結(jié)直腸癌治療與預(yù)后改善的重點(diǎn)和難點(diǎn)。約20%發(fā)生同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，另20%發(fā)生異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移灶局部切除及復(fù)發(fā)后再切除可顯著改善CRLM患者的預(yù)后。傳統(tǒng)開放手術(shù)處理結(jié)直腸癌和肝轉(zhuǎn)移灶需要較長(zhǎng)的腹部切口，對(duì)腹腔干擾較大，術(shù)后粘連程度較重，不利于復(fù)發(fā)后再次手術(shù)，也不符合微創(chuàng)的原則，更與當(dāng)前外科學(xué)界強(qiáng)調(diào)的加速康復(fù)外科理念相悖。以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)技術(shù)是當(dāng)前CRLM治療的趨勢(shì)，更是未來(lái)的發(fā)展方向。除了微創(chuàng)肝切除，消融治療、立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）、Y90選擇性體內(nèi)放射治療（selective internal radiation therapy，SIRT）等微創(chuàng)介入放射治療在CRLM的個(gè)體化微創(chuàng)診治中也大有可為[2]。微創(chuàng)治療作為一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好的治療方式在CRLM中有著廣闊的應(yīng)用前景。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)CRLM的部分微創(chuàng)治療策略進(jìn)行論述，重點(diǎn)關(guān)注CRLM的腹腔鏡與消融治療，以期為臨床治療的選擇提供依據(jù)與參考。

1 CRLM微創(chuàng)治療的內(nèi)涵與意義

微創(chuàng)是一種外科學(xué)理念，不僅體現(xiàn)在技術(shù)層面上，更強(qiáng)調(diào)是一種整體創(chuàng)傷最小化的治療理念，其內(nèi)涵是在不斷發(fā)展和深化中逐漸形成的。微創(chuàng)治療并非簡(jiǎn)單地指最小手術(shù)切口的入路與技術(shù)微創(chuàng)，更加強(qiáng)調(diào)的是在治療過(guò)程中對(duì)患者整體侵襲的最小化?！拔?chuàng)入路”并不一定等同于微創(chuàng)治療，患者獲益是評(píng)價(jià)微創(chuàng)外科最重要的指標(biāo)[3]。腫瘤微創(chuàng)治療的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體局部和全身創(chuàng)傷的最小化，包括最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、最輕的全身炎癥反應(yīng)、最小的手術(shù)切口等，從而使患者能夠擁有更滿意的生活狀態(tài)，并降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[4]。隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的進(jìn)步和普及，一些最初被視為微創(chuàng)治療的技術(shù)逐漸演變成常規(guī)治療手段；同時(shí)，常規(guī)治療在有所突破創(chuàng)新后也可以轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)治療手段。新時(shí)代下，CRLM微創(chuàng)治療勢(shì)在必行，其順應(yīng)了減少創(chuàng)傷和加速康復(fù)的需求。盡管追求微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)，但在實(shí)踐中也要綜合評(píng)估、謹(jǐn)慎選擇，避免為了過(guò)度追求微創(chuàng)治療而使患者失去根治性治療的機(jī)會(huì)。

2 CRLM微創(chuàng)治療策略

CRLM微創(chuàng)治療的策略眾多，包括腹腔鏡肝切除、消融治療、SBRT以及介入治療等，多手段的綜合或序貫使用有助于探索更為優(yōu)化的組合與方式，制定個(gè)性化的治療目標(biāo)，盡可能達(dá)到R0切除或無(wú)疾病證據(jù)（no evidence of disease，NED）狀態(tài)，助力患者長(zhǎng)期生存。

2.1 腹腔鏡肝切除

2.1.1 適應(yīng)證 根據(jù)《中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（2023版）》[1]，對(duì)可切除的定義主要基于原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶可R0切除，余肝體積>30%～40%且沒有不可控制的肝外轉(zhuǎn)移灶，在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，腹腔鏡與開放的手術(shù)適應(yīng)證原則上相同。研究[5-6]表明，隨著轉(zhuǎn)移灶數(shù)目的增多，患者的整體預(yù)后變差；歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南[7]也將轉(zhuǎn)移灶≥5個(gè)列為腫瘤學(xué)不可切除。雖然轉(zhuǎn)移灶數(shù)目是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，但腫瘤的生物學(xué)行為及化療敏感性對(duì)患者生存的影響可能更大[8]。因此，隨著綜合治療的進(jìn)步，腫瘤數(shù)目也不再是影響CRLM患者是否適宜手術(shù)的決定因素，對(duì)于≥10個(gè)的轉(zhuǎn)移灶，如果能夠?qū)崿F(xiàn)R0/R1切除并進(jìn)行有效的系統(tǒng)治療，肝切除術(shù)仍可提供長(zhǎng)期生存[9]。另外，可以使用多種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具，如臨床危險(xiǎn)評(píng)分（clinical risk score，CRS）等，從腫瘤學(xué)角度考慮CRLM病灶是否可切除，根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特性選擇術(shù)前新輔助治療或直接手術(shù)治療。對(duì)于復(fù)發(fā)性CRLM，再次切除也優(yōu)于單純的系統(tǒng)治療，手術(shù)適應(yīng)證的評(píng)估也與首次根治性肝切除相似[10]。此外，在手術(shù)過(guò)程中也需注意一系列問(wèn)題，如腔鏡手術(shù)觸覺喪失，化療后轉(zhuǎn)移灶的縮小或消失導(dǎo)致術(shù)中定位困難，以及多次手術(shù)的術(shù)后粘連、系統(tǒng)治療后停藥時(shí)間過(guò)短或藥物性肝損傷等問(wèn)題導(dǎo)致手術(shù)游離或斷肝困難、出血過(guò)多等。

2.1.2 療效與手術(shù)時(shí)機(jī) 隨著系統(tǒng)治療的進(jìn)步和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡手術(shù)在CRLM患者個(gè)體化精準(zhǔn)治療中的地位日益提升。2018年，一項(xiàng)納入280例CRLM患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[11]表明，腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低（19%vs.31%，P=0.021），住院時(shí)間更短（53 hvs.96 h，P<0.001），而手術(shù)失血量、手術(shù)時(shí)間和切緣寬度方面無(wú)顯著差異。腹腔鏡手術(shù)的腫瘤學(xué)效果與開放手術(shù)相當(dāng)，但其憑借手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、腹腔干擾小等諸多微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)已成為CRLM患者治療的重要選擇，在提高患者生活質(zhì)量方面具有重要意義[11-13]。

對(duì)于同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移患者，既往有研究[14]表明，同期切除嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高，分期切除策略具有避免嚴(yán)重并發(fā)癥疊加的好處，且在兩次手術(shù)間給予化療具有良好的生存獲益。隨著技術(shù)水平的提高，腹腔鏡下原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的同期切除僅通過(guò)1次手術(shù)同時(shí)解決腸道及肝臟病變，降低了醫(yī)療費(fèi)用，減少了等待過(guò)程中病灶進(jìn)展的可能，且可以通過(guò)共用穿刺孔代替腹部的長(zhǎng)切口，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)顯著，但同時(shí)對(duì)術(shù)者的要求也更高。對(duì)于一般條件良好，非廣泛肝切除的CRLM患者，原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的同期切除是首選[15-16]，腹腔鏡同期切除相比開腹具有更優(yōu)的圍術(shù)期結(jié)局和相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期預(yù)后[17]。臨床中對(duì)于同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移患者手術(shù)策略的選擇需要綜合考量患者的一般情況，原發(fā)灶的癥狀與位置，轉(zhuǎn)移灶的可切除性，手術(shù)的復(fù)雜程度及團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)等因素，以切實(shí)保證手術(shù)的安全性與根治性。

2.1.3 肝切除切緣 關(guān)于切緣寬度，現(xiàn)有的研究多認(rèn)為1 mm切緣（R0）即可提供良好的生存獲益[18-19]；對(duì)于多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)保證最大病灶的R0切除，而非最大轉(zhuǎn)移灶的R1切除也是可以接受的[20]；由于毗鄰肝內(nèi)大血管造成的R1切除的肝內(nèi)復(fù)發(fā)及生存率也與R0切除相當(dāng)[21]，因此，保留實(shí)質(zhì)的肝切除（parenchymal-sparing hepatectomy，PSH）理念[22]已成為CRLM切除的重要策略，在增加手術(shù)切除率，預(yù)防術(shù)后肝衰中具有重要作用，并為后續(xù)的綜合治療及復(fù)發(fā)后再切除提供了可能。但是，轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后殘肝缺血可能與預(yù)后較差相關(guān)，提示對(duì)于選擇性的患者行高質(zhì)量的解剖性肝切除（anatomic resection，AR）十分重要[23]。對(duì)于緊貼Glisson蒂或KRAS基因突變的CRLM患者，研究[24-25]表明，PSH會(huì)增加腫瘤的局部復(fù)發(fā)，影響患者的生存，這類患者接受更廣泛的AR可能是更優(yōu)選擇；最近，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)回顧性研究[26]進(jìn)一步表明，不只是KRAS突變，具有KRAS/NRAS/BRAF等基因突變的CRLM患者接受AR治療比接受NAR治療也具有顯著的無(wú)復(fù)發(fā)生存期的獲益。這可能是因?yàn)榘橛谢蛲蛔兊哪[瘤生物學(xué)行為更差，具有更高的侵襲性與沿門靜脈系統(tǒng)播散的可能性，需要更大范圍切除才能達(dá)到R0的效果。近期，基于最優(yōu)策略樹人工智能的隊(duì)列研究[27]也表明，伴有KRAS基因突變的CRLM患者，具有最佳生存獲益的推薦切緣寬度為7 mm。但也有研究[28]表明，無(wú)論KRAS突變狀態(tài)如何，CRLM患者的AR與PSH具有相當(dāng)?shù)纳娅@益，基因突變方式并不影響手術(shù)方式的選擇，相關(guān)的機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究?？傊?，PSH依然是CRLM治療的主流，對(duì)于特定患者AR可能具有更多的獲益，臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)目、位置、與血管的關(guān)系等個(gè)體化選擇PSH或AR，重點(diǎn)是保證轉(zhuǎn)移病灶切除的徹底性與手術(shù)的安全性。因?yàn)榛颊叩漠愘|(zhì)性等因素，現(xiàn)有研究結(jié)果依然需要前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.1.4 病灶識(shí)別 為了提高病灶的識(shí)別和檢出率，可以聯(lián)合應(yīng)用術(shù)前釓塞酸二鈉MRI、術(shù)中超聲和超聲造影以及術(shù)中近紅外熒光成像等技術(shù)。在CRLM病灶識(shí)別的敏感度與特異度上，術(shù)中超聲造影顯著優(yōu)于單純術(shù)中超聲以及術(shù)前MRI與CT[29]。研究[30-31]表明，肝轉(zhuǎn)移灶的吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光顯影為邊緣型熒光，其應(yīng)用有助于發(fā)現(xiàn)與識(shí)別更小的肝轉(zhuǎn)移灶，并可以引導(dǎo)手術(shù)行完整熒光范圍的切除，保證了手術(shù)切緣，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)。He等[32]一項(xiàng)單中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，ICG成像增加了CRLM病灶檢出的數(shù)量，并顯著降低了術(shù)后1年復(fù)發(fā)率；此外，國(guó)內(nèi)正在進(jìn)行的熒光與傳統(tǒng)腹腔鏡對(duì)CRLM病灶檢出率及術(shù)后復(fù)發(fā)率影響的多中心前瞻性臨床研究也值得期待，其結(jié)果將有助于更深入地了解熒光腹腔鏡在CRLM手術(shù)中的效果。未來(lái)期待開發(fā)針對(duì)CRLM病灶的特異性靶向顯影材料如分子探針等，實(shí)現(xiàn)腫瘤間接顯影向直接顯影的轉(zhuǎn)化；同時(shí)，通過(guò)合理利用多種綜合識(shí)別手段并結(jié)合影像組學(xué)、深度學(xué)習(xí)等多種人工智能，進(jìn)一步提高病灶檢出率，做到“真正的” R0切除，從而增加手術(shù)療效。

2.2 消融治療

2.2.1 適應(yīng)證 CRLM的消融治療主要包括射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）和微波消融（microwave ablation，MWA）等，是一種安全、有效、侵入性較小、耐受性良好且易于重復(fù)的根治性操作。對(duì)于直徑<3 cm，數(shù)目<3個(gè)或5個(gè)的轉(zhuǎn)移灶，可以考慮選擇消融治療，腫瘤直徑越小，消融的效果越接近手術(shù)切除[33]。另外，為了更好地保留功能性肝體積，對(duì)于較大的腫瘤可行手術(shù)切除，而對(duì)于位置深在的小病灶可行消融治療，聯(lián)合手術(shù)和消融以更好地實(shí)現(xiàn)病灶控制，使初始不可手術(shù)的患者獲得根治的機(jī)會(huì)，這已成為臨床常用的技術(shù)手段。Liu等[34]研究表明，對(duì)于初始可切除的CRLM患者，手術(shù)切除淺表病變聯(lián)合RFA治療深部病灶可能是一種比單純肝切除更好的治療方法，因?yàn)樗梢燥@著減少大范圍肝切除的需要（5.2%vs.21.9%，P=0.001），并獲得更好的圍手術(shù)期結(jié)果，術(shù)后肝功能不全發(fā)生率較低（0%vs.5.2%，P=0.023），術(shù)后住院時(shí)間縮短（7 dvs.8 d，P=0.019），同時(shí)也可以提供相似的腫瘤學(xué)療效。此外，消融治療時(shí)還需考慮腫瘤的位置，與重要臟器及大血管的關(guān)系，警惕重要血管、膽管、周圍重要臟器的損傷以及腫瘤破裂或消融不全等問(wèn)題。

2.2.2 療效 RFA和MWA均是有效的治療方式，但對(duì)于較大或血管周圍的腫瘤，理論上MWA可能更具優(yōu)勢(shì)。雖然在腫瘤局部控制率方面的研究結(jié)果不盡相同，需要進(jìn)行更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步確認(rèn)，但無(wú)論使用何種消融方式，保證靶區(qū)邊緣>5 mm的完全性消融對(duì)于腫瘤的局部控制至關(guān)重要[35-36]。Calandri等[37]表明，消融切緣與RAS基因突變狀態(tài)是CRLM無(wú)進(jìn)展生存期的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，對(duì)于RAS突變的患者達(dá)到1 cm的消融切緣十分必要。前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[38-39]提示，在不可切除的CRLM患者中，化療聯(lián)合消融相比單純化療可以顯著延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存和總體生存時(shí)間，證明了消融在CRLM治療中的重要作用。此外，消融聯(lián)合肝切除對(duì)比單純肝切除的腫瘤學(xué)效果相當(dāng)，RFA聯(lián)合肝切除術(shù)也是CRLM治愈的重要選擇，有助于擴(kuò)大可接受挽救性手術(shù)的CRLM患者的數(shù)量[34,40]?；仡櫺匝芯縖41-42]表明，對(duì)于可切除的CRLM患者，消融治療的無(wú)病生存率比手術(shù)切除低，但總體生存沒有差別，而在腫瘤直徑≤3 cm的患者中，兩組的無(wú)病生存率相近。但這些結(jié)果可能存在選擇偏倚，我們期待手術(shù)與熱消融術(shù)COLLISION-Ⅲ期前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果。對(duì)于CRLM復(fù)發(fā)病灶，重復(fù)局部消融與重復(fù)手術(shù)切除相比，患者的總體生存率和無(wú)進(jìn)展生存率相當(dāng)，但局部消融的住院時(shí)間明顯更短[43]。在復(fù)發(fā)性CRLM的治療中，熱消融應(yīng)被視為≤3 cm復(fù)發(fā)病灶的有效且侵入性較小的替代方法。

2.2.3 新的理念與技術(shù) 隨著技術(shù)進(jìn)步，“no touch”原則的無(wú)接觸射頻消融技術(shù)[44]已在小肝癌的治療中顯示出了良好的安全性和有效性，其在CRLM消融治療中可能也具有良好的應(yīng)用前景。除了超聲或超聲造影引導(dǎo)下的消融技術(shù)，基于術(shù)前MRI成像和術(shù)中超聲造影圖像融合引導(dǎo)下的消融技術(shù)，有利于實(shí)現(xiàn)對(duì)病灶的精準(zhǔn)定位與準(zhǔn)確消融。MRI引導(dǎo)下的即時(shí)消融治療不僅能更精準(zhǔn)定位病灶，還可以在MRI下即時(shí)評(píng)估消融效果，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)與微創(chuàng)的治療效果。最新的研究[45]表明，MRI引導(dǎo)下RFA治療CRLM是安全有效的，并且比CT引導(dǎo)下的消融提供了更優(yōu)的局部控制。

2.3 SBRT與內(nèi)放療

SBRT作為一種非侵入性的安全且有效的放射治療方法，其2年控制率可達(dá)32%～91%[46]。SBRT具有亞毫米級(jí)的高精度，高度適形性，單次高劑量和分割次數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)，可以實(shí)現(xiàn)類似射頻消融的腫瘤直接消融效果，因此，也有學(xué)者也將其稱為立體定向消融放療[47]。由于治療與恢復(fù)時(shí)間短和較低的總體毒性，SBRT對(duì)于較大病灶、鄰近主要血管或位置隱蔽的病灶優(yōu)勢(shì)更加顯著，其可作為不適合手術(shù)切除或消融的困難或復(fù)發(fā)病灶的替代選擇，或與手術(shù)聯(lián)合以實(shí)現(xiàn)根治[46]。研究[48]表明，對(duì)于不可手術(shù)切除的患者，手術(shù)聯(lián)合SBRT的2年控制率可達(dá)89.5%，相比手術(shù)聯(lián)合消融，其受病灶大小、位置的影響更小。然而，目前仍缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需要進(jìn)一步探索。劑量是影響SBRT治療效果的關(guān)鍵因素，而腫瘤體積則是另一個(gè)重要因素，腫瘤體積越小，局部控制率越高[49]?；仡櫺匝芯縖50-51]顯示，對(duì)于≤2 cm或3 cm的病灶，SBRT與射頻或微波消融的控制率相似，而對(duì)于較大的腫瘤，SBRT的療效優(yōu)于消融。但SBRT的可重復(fù)性較差，臨床中需要謹(jǐn)慎選擇并警惕放射性肝損傷等風(fēng)險(xiǎn)。

此外，與單純FOLFOX化療比較，一線FOLFOX化療聯(lián)合Y90SIRT未能改善CRLM患者的總體生存期，因此不建議在未經(jīng)選擇的CRLM患者中過(guò)早使用化療聯(lián)合SIRT方案[52]。但在化療難治性CRLM患者中，Y90放療栓塞聯(lián)合氟尿嘧啶比單純氟尿嘧啶能顯著延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期[53]。對(duì)于一線化療后進(jìn)展的CRLM患者，Y90放療栓塞聯(lián)合二線全身化療較單純化療能顯著延長(zhǎng)總體生存期及無(wú)進(jìn)展生存期[54]。由于內(nèi)放療的距離短、對(duì)機(jī)體的干擾較小但可重復(fù)性較差，Y90放療栓塞適合與化療聯(lián)合用于CRLM系統(tǒng)治療進(jìn)展后的挽救性治療，可顯著改善患者的預(yù)后。除了姑息治療，近年來(lái)，SIRT越來(lái)越多地應(yīng)用于CRLM的前線治療，在轉(zhuǎn)化治療中可以同時(shí)起到腫瘤控制與增大余肝的作用。

2.4 介入治療

肝動(dòng)脈灌注化療（hepatic artery infusion chemotherapy，HAIC）在CRLM患者中顯示出良好的反應(yīng)率，對(duì)于初始不可切除的CRLM患者，早期HAIC可以提高手術(shù)切除的轉(zhuǎn)化率或?qū)崿F(xiàn)長(zhǎng)期的疾病控制率[55-56]。在孤立的不可切除的CRLM患者中，HAIC聯(lián)合系統(tǒng)化療的效果優(yōu)于單純系統(tǒng)化療[57]或系統(tǒng)化療聯(lián)合Y90SIRT治療[58]。另外，回顧性研究[59-60]顯示HAIC還可與系統(tǒng)化療聯(lián)合用于術(shù)后輔助治療，在降低復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存中具有重要作用，相關(guān)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也正在進(jìn)行。

當(dāng)CRLM一線治療失敗或不能耐受全身化療時(shí)，為了延長(zhǎng)患者生存可以考慮使用肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、藥物洗脫微球經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（drug-eluting beads TACE，DEB-TACE）[61]。一項(xiàng)納入564例接受重復(fù)傳統(tǒng)TACE（conventional TACE，cTACE）治療的CRLM患者的研究[62]顯示，首次cTACE后的中位生存時(shí)間為14.3個(gè)月，1年生存率為62%，2年生存率為28%；其中，初始治療后腫瘤緩解是患者生存獲益的顯著因素。另一項(xiàng)對(duì)不可切除CRLM患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[63]表明，DEB-TACE聯(lián)合系統(tǒng)治療相比單純系統(tǒng)治療緩解率更優(yōu)，在2個(gè)月時(shí)為78%vs.54%（P=0.02），4個(gè)月時(shí)為95%vs.70%（P=0.03），手術(shù)轉(zhuǎn)化切除率（35%vs.16%）與中位無(wú)進(jìn)展生存期（15.3個(gè)月vs.7.6個(gè)月）也有所改善。此外，Liu等[64]研究表明，對(duì)于轉(zhuǎn)化治療后可切除的CRLM患者，術(shù)前DEB-TACE治療是延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)生存期的安全選擇，其充分利用微球作為藥物載體和栓塞劑，使藥物釋放更為穩(wěn)定和持久。但由于患者異質(zhì)性較大，治療方式眾多，CRLM的TACE治療仍需進(jìn)一步研究以確定哪些患者從中受益更多。

3 CRLM微創(chuàng)治療的未來(lái)方向

3.1 多模態(tài)微創(chuàng)治療

對(duì)于腫瘤負(fù)荷較大，不適合手術(shù)切除的患者，如何充分利用各種微創(chuàng)治療手段的優(yōu)勢(shì)，以最小化的創(chuàng)傷，合理地聯(lián)合與序貫應(yīng)用多種微創(chuàng)治療策略并聯(lián)合系統(tǒng)治療，制定使患者獲益最大化的治療方案，實(shí)現(xiàn)疾病的NED，仍需進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。此外，對(duì)于可以手術(shù)、消融或SBRT的病灶應(yīng)如何選擇微創(chuàng)治療的模式也值得進(jìn)一步研究，例如國(guó)際上正在進(jìn)行的手術(shù)與消融（NCT03088150、NCT05129787等）以及SBRT與微波消融（NCT04081168、NCT03654131等）的比較研究，期待這些研究結(jié)果的進(jìn)一步公布，以建立更為可信的指南與規(guī)范。

3.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）診療模式

實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的局部根治或NED狀態(tài)一直是CRLM微創(chuàng)治療的目標(biāo)，未來(lái)CRLM的診治必須依托MDT的診療模式，以患者為中心，綜合評(píng)估患者整體狀況，制定個(gè)性化的治療方案。此外，在MDT模式指導(dǎo)下，CRLM的診治還需正確認(rèn)識(shí)新輔助治療、輔助治療、轉(zhuǎn)化治療等理念，合理地選擇系統(tǒng)治療、手術(shù)、消融、放療、介入治療等治療策略，并不斷探索新的聯(lián)合治療手段，以改善患者的預(yù)后，推動(dòng)微創(chuàng)治療向更加全面、協(xié)調(diào)、精準(zhǔn)與個(gè)體化的方向發(fā)展。

3.3 腫瘤生物學(xué)行為的研究

由于CRLM是一種具有遺傳學(xué)與表觀遺傳學(xué)改變的異質(zhì)性腫瘤，對(duì)其生物標(biāo)志物、分子病理分型、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具等的深入研究，將更多的基礎(chǔ)與臨床研究信息轉(zhuǎn)化到微創(chuàng)治療的決策中，必將有利于進(jìn)一步加深對(duì)患者的個(gè)體化精準(zhǔn)微創(chuàng)治療的理解并改善患者的預(yù)后。

4 小結(jié)與展望

綜上，CRLM的微創(chuàng)治療策略眾多。對(duì)于初始可切除或可NED的患者，腹腔鏡肝切除是最優(yōu)選擇；對(duì)于深部的較小腫瘤，基于肝實(shí)質(zhì)保護(hù)的理念，肝臟消融治療可能更具優(yōu)勢(shì)；而SBRT受腫瘤位置、大小、毗鄰等因素的影響可能較小，是手術(shù)與消融治療的重要補(bǔ)充。對(duì)于初始不可切除或不可NED的CRLM患者，可以采用多種外科學(xué)或腫瘤學(xué)上的轉(zhuǎn)化治療方案，如針對(duì)腫瘤負(fù)荷大、余肝體積不足的情況，可以考慮采用腹腔鏡下聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）或多種改良ALPPS等手段，以及在系統(tǒng)治療的前提下使用HAIC、TACE、DEB-TACE以及Y90SIRT等局部治療手段，以達(dá)到腫瘤局部控制或轉(zhuǎn)化治療的效果，轉(zhuǎn)化成功后可序貫腹腔鏡切除和/或消融治療等，以實(shí)現(xiàn)腫瘤的局部根治?？傊?，CRLM是一種全身性疾病，以手術(shù)為主的個(gè)體化綜合治療是患者得以長(zhǎng)期生存的金標(biāo)準(zhǔn)。此外，腫瘤的生物學(xué)行為及系統(tǒng)治療的敏感性深刻地影響患者的預(yù)后，在MDT診療模式的指導(dǎo)下，制定使患者獲益最大化的個(gè)體化治療方案，合理地選擇微創(chuàng)治療策略顯得尤為重要。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：張維志負(fù)責(zé)收集復(fù)習(xí)文獻(xiàn)、撰寫與修改文稿；劉連新負(fù)責(zé)指導(dǎo)審閱文章。