中國長期護(hù)理保險(xiǎn)立法審視

戴衛(wèi)東

為了應(yīng)對(duì)失能風(fēng)險(xiǎn)，自20 世紀(jì)60 年代以來荷蘭、以色列、德國、盧森堡、日本和韓國等國家先后頒布了長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)法案并付諸實(shí)施。①參見戴衛(wèi)東：《OECD 國家長期護(hù)理保險(xiǎn)制度研究》，中國社會(huì)科學(xué)出版社，2015 年。跨入21 世紀(jì)，我國三次人口普查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)都表明我國人口結(jié)構(gòu)正邁向加速老齡化。為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化產(chǎn)生的失能風(fēng)險(xiǎn)，2016 年6月我國開始長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，近7 年來國家級(jí)和部分省級(jí)試點(diǎn)地市（州）有60 多個(gè)。2022年黨的二十大報(bào)告進(jìn)一步正式提出“建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度”。②目前學(xué)術(shù)界存在一些關(guān)于“長期照護(hù)保險(xiǎn)”為題的研究，鑒于“長期護(hù)理”與“醫(yī)療護(hù)理”兩個(gè)概念的不同（參見戴衛(wèi)東：《中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建研究》，人民出版社，2012 年，第6-7 頁），以及黨的最高文件的權(quán)威表述，學(xué)者研究和地方政策有必要統(tǒng)一到“長期護(hù)理保險(xiǎn)”名稱上來，長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)并不排斥基本生活照料。這是國家采取社會(huì)保險(xiǎn)的籌資方式對(duì)依賴財(cái)政專項(xiàng)支持和福彩基金劃撥的二元籌資養(yǎng)老服務(wù)體制進(jìn)行改革的政策創(chuàng)新，③戴衛(wèi)東：《中國長期護(hù)理保險(xiǎn)的理論依據(jù)、制度框架與關(guān)鍵機(jī)制》，《社會(huì)保障評(píng)論》2023 年第1 期。也是國家推進(jìn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要載體之一。從當(dāng)前各地試點(diǎn)的情況來看，試點(diǎn)政策的“碎片化”相當(dāng)嚴(yán)重，①戴衛(wèi)東、余洋：《中國長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策“碎片化”與整合路徑》，《江西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)》2021 年第2 期。尤其在保障對(duì)象、籌資支付、服務(wù)供給、監(jiān)督管理四大體系上都呈現(xiàn)出各自的特征和問題。②戴衛(wèi)東等：《長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策的特征、問題與路徑優(yōu)化——基于兩批29 個(gè)國家試點(diǎn)城市政策的比較分析》，《中國軟科學(xué)》2022 年第10 期。試點(diǎn)后，學(xué)術(shù)界先后有一些關(guān)于長期護(hù)理保險(xiǎn)立法研究的成果，③鄭尚元：《長期照護(hù)保險(xiǎn)立法探析》，《法學(xué)評(píng)論》2018 年第1 期；武亦文：《統(tǒng)合視角下我國長期護(hù)理保險(xiǎn)給付的規(guī)則形塑與制度建構(gòu)》，《法學(xué)評(píng)論》2023 年第2 期。實(shí)務(wù)界也發(fā)出長期護(hù)理保險(xiǎn)立法的呼聲，④李夢溪：《全國人大代表周燕芳：長期護(hù)理保險(xiǎn)立法迫在眉睫》，《中國銀行保險(xiǎn)報(bào)》2020 年5 月22 日第4 版。但總體上還不夠深入。在推行長期護(hù)理保險(xiǎn)的國家，立法先行是普遍的做法。⑤戴衛(wèi)東：《長期護(hù)理保險(xiǎn)通論》，中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2022 年，第68 頁。作為我國社會(huì)保險(xiǎn)制度新增的“第六險(xiǎn)”，長期護(hù)理保險(xiǎn)主要保障失能的弱勢群體，他們不僅處于健康惡化的弱勢狀態(tài)，而且處于經(jīng)濟(jì)貧困的弱勢地位?？梢灶A(yù)見，作為公共產(chǎn)品提供形式的長期護(hù)理保險(xiǎn)推進(jìn)立法必然成為實(shí)務(wù)界和理論界關(guān)注的熱點(diǎn)和重點(diǎn)議題，本文擬就此展開進(jìn)一步的全面探討。

一、長期護(hù)理保險(xiǎn)立法緣起、性質(zhì)及基本原則

（一）長期護(hù)理保險(xiǎn)立法緣起

為什么現(xiàn)階段要討論我國長期護(hù)理保險(xiǎn)立法問題？近7 年來試點(diǎn)的長期不定型，勢必給將來長期護(hù)理保險(xiǎn)制度統(tǒng)一帶來較大的轉(zhuǎn)軌成本?！安灰砸?guī)矩，不成方圓”。考察國外經(jīng)驗(yàn)對(duì)思考我國長期護(hù)理保險(xiǎn)立法必然大有裨益。

1.國外長期護(hù)理保險(xiǎn)立法先行的實(shí)踐

1965 年荷蘭頒布“社會(huì)救助法案”，主要通過救助的方式為失能的低收入者或老年人提供長期護(hù)理服務(wù)幫助，但政府財(cái)政負(fù)擔(dān)也越來越重。最終于1967 年開始推出“特殊醫(yī)療成本法案”（荷蘭語縮寫AWBZ），1968 年1 月1 日對(duì)失能老人、殘疾人的長期護(hù)理服務(wù)進(jìn)行社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付。1980、1986 和1988 年以色列國會(huì)先后通過了《長期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)法案》《為增加護(hù)理機(jī)構(gòu)人數(shù)發(fā)展服務(wù)和將護(hù)理服務(wù)擴(kuò)展到社區(qū)而融資法案》《長期護(hù)理保險(xiǎn)個(gè)人待遇支付法》三部法案，后兩部法律于1988 年4 月生效。這三部法律奠定了以色列長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)，開創(chuàng)了世界長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)作為獨(dú)立險(xiǎn)種的先河。

在推行長期護(hù)理保險(xiǎn)制度之前，德國與荷蘭一樣，也是通過以稅收為基礎(chǔ)的社會(huì)救助體系來支付長期護(hù)理服務(wù)的費(fèi)用。除了財(cái)政壓力較大的因素之外，社會(huì)救助體系下的長期護(hù)理服務(wù)不符合德國“社會(huì)團(tuán)結(jié)”的立法理念，因?yàn)樯鐣?huì)救助體系只面向少數(shù)貧困者提供福利，大部分有長期護(hù)理需求的人被排除在外。因此，經(jīng)過近20 年的思考和辯論，1994 年德國頒布了長期護(hù)理保險(xiǎn)法案，于1995 年1 月1 日正式實(shí)施生效。它成為德國繼養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、事故保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)四大險(xiǎn)種之后的“第五險(xiǎn)”。

日本政府在1995 年就效仿德國提出了“關(guān)于創(chuàng)設(shè)介護(hù)保險(xiǎn)制度”的議案，經(jīng)過了近3 年討論，終于在1997 年5 月和12 月分別在眾議院和參議院獲得通過，并且于2000 年4 月1 日起開始實(shí)施。同年10 月1 日起，日本40 歲以上國民開始繳納第一個(gè)月的介護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)。與德國長期護(hù)理保險(xiǎn)不同的特征是日本介護(hù)保險(xiǎn)得到財(cái)政大力支持，但并非全民參保。2005 年7 月—2008 年6 月，韓國保健福祉部分三個(gè)階段、通過逐步擴(kuò)大試點(diǎn)的方式在全國13 個(gè)市郡區(qū)推行老年人長期療養(yǎng)保險(xiǎn)。在試點(diǎn)期間，2006 年2 月各黨派國會(huì)議員舉行聽證會(huì)，2007 年4 月韓國國會(huì)將7 個(gè)議案進(jìn)行整合，最終通過統(tǒng)一的“老年人長期療養(yǎng)保險(xiǎn)法”，2008 年7 月1 日該法案正式在全國實(shí)施。

綜上發(fā)現(xiàn)，上述各國對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)的政策名稱不盡相同，但在國際上規(guī)范名稱都是Long-Term Care Insurance（LTCI）。除了韓國在試點(diǎn)進(jìn)行的同時(shí)討論立法之外，荷蘭、以色列、德國和日本基本上都是先討論立法，生效后全國統(tǒng)一實(shí)施。

2.我國長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)指導(dǎo)法規(guī)位階偏低

2006 年12 月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于全面加強(qiáng)人口和計(jì)劃生育工作 統(tǒng)籌解決人口問題的決定》（中發(fā)〔2006〕22 號(hào)）中指出“探索建立老年服務(wù)志愿者、照料儲(chǔ)蓄、長期護(hù)理保險(xiǎn)等社會(huì)化服務(wù)制度”。①《中共中央、國務(wù)院關(guān)于全面加強(qiáng)人口和計(jì)劃生育工作統(tǒng)籌解決人口問題的決定》，中國政府網(wǎng)：https://www.gov.cn/govweb/gongbao/content/2007/content_534194.htm，2006 年12 月17 日。這是黨和國家最早提出建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的倡導(dǎo)。其后至今，國務(wù)院辦公廳、衛(wèi)生部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、財(cái)政部等相關(guān)部委在相關(guān)文件中也提及要提高老年人長期護(hù)理服務(wù)能力，大力發(fā)展老年人長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。

真正涉及到長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的政府專項(xiàng)文件，一是2016 年6 月人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布的《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80 號(hào)），②《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，人力資源和社會(huì)保障部官網(wǎng)：http://www.mohrss.gov.cn/wap/zc/zcwj/201607/t20160705_242951.html，2016 年6 月27 日。標(biāo)志著首批全國15 個(gè)城市正式啟動(dòng)試點(diǎn)，并確定山東和吉林兩省為試點(diǎn)重點(diǎn)聯(lián)系省份，兩省合計(jì)另有20 個(gè)試點(diǎn)城市；二是2020 年9 月國家醫(yī)保局和財(cái)政部聯(lián)合頒布《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37 號(hào)），③國家醫(yī)保局、財(cái)政部：《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，中國政府網(wǎng)：https://www.gov.cn/gongbao/content/2020/content_5570107.htm?ivk_sa=1024320u，2020 年9 月10 日。決定第二批在全國新增14 個(gè)試點(diǎn)城市。從兩個(gè)文件的發(fā)文部門可以看出，三個(gè)部門均為國務(wù)院下屬部委，非全國人大常委會(huì)為立法主體部門，因此兩個(gè)法規(guī)文件的法律位階不高，也因缺乏明晰的法律關(guān)系界定和具體的權(quán)利義務(wù)構(gòu)造，所以無法產(chǎn)生普適性的法律效力，④黃麗娟、羅娟：《長期護(hù)理保險(xiǎn)的理論指引與體系建構(gòu)》，《華東政法大學(xué)學(xué)報(bào)》2020 年第5 期。因而地方政府試點(diǎn)的自作為空間就很大。可見，目前我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)采取了行政法規(guī)指導(dǎo)的途徑，制度整體框架還沒有受到法律的剛性約束。因此，試點(diǎn)7 年后的今天來討論我國長期護(hù)理保險(xiǎn)立法正當(dāng)其時(shí)。

（二）長期護(hù)理保險(xiǎn)法的性質(zhì)

1.長期護(hù)理保險(xiǎn)的性質(zhì)

按照《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)的定義，“以互助共濟(jì)方式籌集資金、為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度?！睆闹锌梢钥闯?，長期護(hù)理保險(xiǎn)的保障對(duì)象是“長期失能人員”，保障內(nèi)容是“基本生活照料”“基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理”。這些關(guān)鍵詞表明，長期護(hù)理保險(xiǎn)保障的是長期失能人員的生存權(quán)。生存權(quán)和發(fā)展權(quán)是人權(quán)的基本內(nèi)容。從這個(gè)角度看，公民的社會(huì)保障權(quán)與人權(quán)是高度契合的。⑤林嘉：《社會(huì)保障法學(xué)》，北京大學(xué)出版社，2012 年，第7 頁。此外，該法規(guī)還規(guī)定了保障對(duì)象的待遇獲取的條件，“經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6 個(gè)月以上，經(jīng)申請(qǐng)通過評(píng)估認(rèn)定的失能參保人員，可按規(guī)定享受相關(guān)待遇?！笨梢?，具體可受益的是失能狀態(tài)持續(xù)6 個(gè)月以上的參保人。一般情況下，老年人是慢性病、失能的高發(fā)生率群體，換句話說，長期護(hù)理保險(xiǎn)主要保障的是弱勢群體的生存權(quán)，這應(yīng)該是一個(gè)國家和社會(huì)最起碼的“底線公平”所在。

2.長期護(hù)理保險(xiǎn)法律的性質(zhì)

在人口加速老齡化的背景下，我國2 億多老年人面臨的失能照護(hù)服務(wù)由過去的家庭責(zé)任逐漸演變成現(xiàn)在的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。①Weidong Dai, Shuang Lu, "The 'Socialization of Elderly Hospitalization' in China: Development, Problems and Solutions," Journal of Social Service Research, 2018, 44(4).社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)即社會(huì)問題源，而社會(huì)問題是社會(huì)法誕生的根源。長期護(hù)理保險(xiǎn)在于發(fā)揮“資金互濟(jì)，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”的社會(huì)保險(xiǎn)功能，通過社會(huì)連帶解決“一人失能，全家失衡”的社會(huì)問題。社會(huì)法的基本理念是追求社會(huì)公平，在調(diào)整社會(huì)規(guī)范時(shí)遵循政府主導(dǎo)、社會(huì)參與原則，在處理公平與效率的關(guān)系時(shí)強(qiáng)調(diào)公平優(yōu)先。從德國法制建設(shè)的歷史看，其第五支柱的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)完全是在經(jīng)濟(jì)衰退、老年照護(hù)問題嚴(yán)重的年代依然按照“社會(huì)國原則”建立起來的社會(huì)保障制度，新制度誕生的目的是實(shí)現(xiàn)一種分配的正義。②鄭尚元、袁少杰：《老齡化之因應(yīng)與長期照護(hù)保險(xiǎn)法制之展望》，《深圳大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社會(huì)科學(xué)版）》2017年第3 期。按部門法分類，社會(huì)法屬于我國七大類法律之一?？傊陂L期護(hù)理保險(xiǎn)保障弱勢群體生存權(quán)的屬性，以及社會(huì)法的基本原則，不言而喻我國長期護(hù)理保險(xiǎn)立法應(yīng)該屬于社會(huì)法的調(diào)整范疇。

（三）長期護(hù)理保險(xiǎn)立法的基本原則

根據(jù)2023 年3 月第十四屆全國人民代表大會(huì)第一次會(huì)議第二次修正的《中華人民共和國立法法》第七條規(guī)定，“立法應(yīng)當(dāng)從實(shí)際出發(fā)，適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和全面深化改革的要求，科學(xué)合理地規(guī)定公民、法人和其他組織的權(quán)利與義務(wù)、國家機(jī)關(guān)的權(quán)力與責(zé)任。法律規(guī)范應(yīng)當(dāng)明確、具體，具有針對(duì)性和可執(zhí)行性?！雹邸吨腥A人民共和國立法法》（2015 年3 月15 日修正），中國政府網(wǎng)：https://www.gov.cn/xinwen/2015-03/18/content_2835648.htm，2015 年3 月18 日。在這個(gè)立法指導(dǎo)的藍(lán)本下，結(jié)合國外經(jīng)驗(yàn)和我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人口老齡化國情，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)立法需遵循以下四個(gè)基本原則。

1.尊重基本國情，循序漸進(jìn)、找準(zhǔn)時(shí)間節(jié)點(diǎn)

國外推行長期護(hù)理保險(xiǎn)的國家從立法提議到制度實(shí)施的時(shí)間最短的是盧森堡（5 年）、最長的是德國（21 年），日本和韓國分別是6 年、7 年，④戴衛(wèi)東：《長期護(hù)理保險(xiǎn)通論》，中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2022 年，第70 頁。這些國家立法時(shí)間普遍較短得益于人均GDP 較高、人口較少等因素。我國長期護(hù)理保險(xiǎn)立法何時(shí)正式起草，應(yīng)該不是一蹴而就的事情。從立法建議到進(jìn)入立法程序，再到分歧爭議最后達(dá)成共識(shí)，這是一個(gè)比較漫長的過程。黨的二十大報(bào)告給我們指明了民生建設(shè)方向，“我國是一個(gè)發(fā)展中大國，仍處于社會(huì)主義初級(jí)階段”，“緊緊抓住人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問題，堅(jiān)持盡力而為、量力而行”，“著力解決好人民群眾急難愁盼問題”，因此，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)立法要從長計(jì)議，現(xiàn)階段可以集中討論、研究，到“十四五”末期能提出立法建議可能是不能再晚的時(shí)間點(diǎn)。考慮到我國人口老齡化加速發(fā)展的趨勢，長期護(hù)理保險(xiǎn)立法不能循規(guī)蹈矩、因循守舊，加快立法進(jìn)程無疑具有必要性和緊迫性。

2.尊重立法路徑，先綜合立法、后單行立法

在經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，我國的立法實(shí)踐“仍處于政府推動(dòng)的階段，尤其具有社會(huì)法性質(zhì)的弱勢群體保護(hù)問題，更具有鮮明的政策性色彩。政策帶動(dòng)立法實(shí)際上仍然是立法的主要模式。政府參與起草相關(guān)權(quán)益保護(hù)法的作用不能被忽視”。⑤楊海坤：《憲法平等權(quán)與弱者權(quán)利的立法保障——以老年人權(quán)益保護(hù)立法為例》，《法學(xué)雜志》2013 年第10 期。政策帶動(dòng)社會(huì)法立法的主要形式表現(xiàn)為地方試點(diǎn)、中央地方協(xié)同擴(kuò)大試點(diǎn)到上升為國家政策、時(shí)機(jī)成熟后進(jìn)入立法議程。截止到2023 年4 月底，全國國家級(jí)試點(diǎn)城市49 個(gè)加上省級(jí)試點(diǎn)城市共計(jì)60 多個(gè)。政策試點(diǎn)是我國治國理政的重要方式。2023 年政府工作報(bào)告指出“穩(wěn)步推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)”。待長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)全面推進(jìn)之際，結(jié)合國際經(jīng)驗(yàn)和國內(nèi)試點(diǎn)動(dòng)議制度立法具有可行性。鑒于我國《社會(huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施十余年，屆時(shí)可以考慮修訂該法增加“長期護(hù)理保險(xiǎn)”一章，對(duì)參保對(duì)象、賬戶管理、待遇標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放條件、轉(zhuǎn)移接續(xù)等進(jìn)行綜合性立法，形成框架式法律條文，以改變目前各地試點(diǎn)政策“碎片化”、部門協(xié)同不力的局面。進(jìn)而，參照德國、日本長期護(hù)理保險(xiǎn)法律微觀、細(xì)致的條文，①中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)編譯：《德國社會(huì)照護(hù)保險(xiǎn)法：社會(huì)法典第十一冊(cè)》（內(nèi)部資料），2016 年5 月。我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度最終還是要回到立法法要求的“法律規(guī)范應(yīng)當(dāng)明確、具體”的單行立法上來。

3.尊重地區(qū)差異，創(chuàng)設(shè)性立法與授權(quán)性立法有機(jī)結(jié)合

我國城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的差距較大，同時(shí)更由于長期護(hù)理服務(wù)供給尤其是養(yǎng)老護(hù)理員、民營機(jī)構(gòu)的地區(qū)差異明顯，針對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的基金、服務(wù)兩大核心體系很難做到統(tǒng)一運(yùn)用創(chuàng)設(shè)性立法或授權(quán)性立法，為此要做到立法的普遍性與特殊性相結(jié)合。對(duì)于由資金籌集、賬戶管理和待遇支付等構(gòu)成的基金體系，體現(xiàn)剛性特征的基本制度，應(yīng)嚴(yán)格遵照法律保留原則，適合進(jìn)行創(chuàng)設(shè)性立法；而對(duì)于由服務(wù)供給主體、供給方式和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等構(gòu)成的服務(wù)體系，體現(xiàn)地方柔性管理和差異化需求特色，則應(yīng)按照立法程序予以授權(quán)性立法。

4.尊重高異質(zhì)性，盡早規(guī)范程序性立法內(nèi)容比實(shí)體性立法內(nèi)容更重要

各社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種承擔(dān)的功能不同，保障生命權(quán)與健康權(quán)的能力亦有差別，需要設(shè)計(jì)具體險(xiǎn)種。②參見［日］住居廣士主編：《日本介護(hù)保險(xiǎn)》，中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2009 年；婁宇：《平臺(tái)經(jīng)濟(jì)從業(yè)者社會(huì)保險(xiǎn)法律制度的構(gòu)建》，《法學(xué)研究》2020 年第2 期。針對(duì)長期護(hù)理的公共政策是一個(gè)包括內(nèi)容最復(fù)雜、主體最多元、異質(zhì)性最強(qiáng)的政策場域。③August ?sterle, Equity Choices and Long-term Care Policies in Europe: Allocating Resources and Burdens in Austria,Italy, the Netherlands and the United Kingdom, Aldershot, Ashgate, 2001, p. 11.不同于醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性強(qiáng)、要求由正規(guī)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)不僅可以由正規(guī)人員如衛(wèi)生、民政等提供的專業(yè)性社會(huì)服務(wù)，而且也可以由非正規(guī)人員如家庭成員、志愿者等提供的日常生活照料。但現(xiàn)實(shí)中，各地兩類專業(yè)性不同的服務(wù)供給的數(shù)量與質(zhì)量大多參差不齊。如果不加以基本性規(guī)范，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度就極容易陷入“優(yōu)保險(xiǎn)，劣服務(wù)”，甚至是“有保險(xiǎn)，無服務(wù)”的困境。實(shí)體性規(guī)范立法以規(guī)定和確認(rèn)權(quán)利與義務(wù)為主，程序性規(guī)范立法則以保證權(quán)利和義務(wù)得以實(shí)現(xiàn)或職權(quán)職責(zé)得以履行的有關(guān)程序?yàn)橹?。從這個(gè)意義上講，現(xiàn)行長期護(hù)理保險(xiǎn)行政法規(guī)的位階不高，而立法又并非一朝一夕就能完成，長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)體性規(guī)范立法理論上可以一步到位，但其程序性規(guī)范立法受制于市場服務(wù)良莠不齊而具有滯后性。因此，借鑒德國、日本和韓國的經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)先規(guī)范長期護(hù)理保險(xiǎn)的程序性立法內(nèi)容可以引導(dǎo)和培育護(hù)理服務(wù)供給體系的健康發(fā)展，方能實(shí)現(xiàn)提高失能老年人獲得感和幸福感的民生保障目標(biāo)。

二、長期護(hù)理保險(xiǎn)三大主體法律關(guān)系

長期護(hù)理保險(xiǎn)涉及到保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)輔助人等三大主要參與主體，可以劃分為保險(xiǎn)關(guān)系、服務(wù)購買關(guān)系與護(hù)理服務(wù)關(guān)系三個(gè)層面，分別定性為公法上的法定之債關(guān)系、公法上的行政合同關(guān)系和私法上的合同關(guān)系。④黃麗娟、羅娟：《長期護(hù)理保險(xiǎn)的理論指引與體系建構(gòu)》，《華東政法大學(xué)學(xué)報(bào)》2020 年第5 期。根據(jù)這三層法律關(guān)系的性質(zhì)，可以明確各個(gè)參與主體在各層關(guān)系中的主要權(quán)利與義務(wù)。不過，本文認(rèn)為只有當(dāng)被保險(xiǎn)人與純市場化的服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)合同時(shí)才屬于私法上的合同關(guān)系。由于定點(diǎn)的保險(xiǎn)輔助人無論是公立還是民營性質(zhì)的都不同于純市場化的服務(wù)機(jī)構(gòu)，它與保險(xiǎn)人之間存在行政合約，因此，將被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)輔助人之間的護(hù)理服務(wù)關(guān)系認(rèn)定為私法上的合同關(guān)系不夠準(zhǔn)確，應(yīng)當(dāng)界定為準(zhǔn)私法上的合同關(guān)系。

（一）保險(xiǎn)關(guān)系及其權(quán)利與義務(wù)

從我國目前長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策來看，2018 年國務(wù)院大部制改革后，長期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人由原來的國家、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、市（州）、縣（旗）各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門轉(zhuǎn)移到各級(jí)醫(yī)療保障局構(gòu)成的公法人。

由于我國長期護(hù)理保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)，公平性和社會(huì)化是其內(nèi)在的本質(zhì)要求，二十大報(bào)告也指出社會(huì)保障要“覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一”，因此被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)確認(rèn)為全體公民。這體現(xiàn)了所有公民的生存權(quán)、養(yǎng)老權(quán)一律平等，而不分年齡、性別、城鄉(xiāng)等都有參與長期護(hù)理保險(xiǎn)的權(quán)利與機(jī)會(huì)，也享受平等的保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，以保障公民在年老失能時(shí)能獲得必要的護(hù)理服務(wù)支持、獨(dú)立與尊嚴(yán)。這也是社會(huì)保障制度本質(zhì)“起點(diǎn)公平-過程公平-結(jié)果公平”的根本表現(xiàn)。但從長期護(hù)理保險(xiǎn)49 個(gè)國家試點(diǎn)地區(qū)政策來看，①限于篇幅，49 個(gè)試點(diǎn)城市政策文件名稱略去。下同。被保險(xiǎn)人（參保對(duì)象）的公平性還有一個(gè)逐步完善的過程。截止到2023 年4 月底，承德、齊齊哈爾、寧波、濱州和菏澤等25 個(gè)試點(diǎn)城市，將參保對(duì)象界定為參加全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人；長春、威海2 市確定為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人；上海、蘇州、上饒、青島和荊門等22 個(gè)試點(diǎn)城市為城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民）的所有參保人員。相比較而言，上海等22 個(gè)城市長期護(hù)理保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人的公平性程度更高。國家醫(yī)保局和財(cái)政部頒發(fā)的醫(yī)保發(fā)〔2020〕37 號(hào)文指出“有條件的地方可隨試點(diǎn)探索深入，逐步擴(kuò)大參保對(duì)象范圍”。顯然，將來長期護(hù)理保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人還應(yīng)從城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的參保人擴(kuò)大到全體城鄉(xiāng)居民，這也是共同富裕的基本要求。

長期護(hù)理保險(xiǎn)主要保障被保險(xiǎn)人失能時(shí)的生存權(quán)，同時(shí)也是基于社會(huì)保險(xiǎn)的本質(zhì)，保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間的權(quán)利與義務(wù)相互依從關(guān)系，具有不以私人意志而轉(zhuǎn)移的法定性，也就是說雙方關(guān)系定位于一種“公法上的法定之債關(guān)系”，債權(quán)人是被保險(xiǎn)人（或其繼承人），債務(wù)人是承擔(dān)給付責(zé)任的保險(xiǎn)人。

1.保險(xiǎn)人的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系定位

保險(xiǎn)人的權(quán)利表現(xiàn)為對(duì)被保險(xiǎn)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的收取權(quán)，保險(xiǎn)人按照法定長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)率按月向被保險(xiǎn)人征收保費(fèi)形成“基金池”，以此完成被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)嫁的失能風(fēng)險(xiǎn)，在護(hù)理需求發(fā)生時(shí)滿足被保險(xiǎn)人的待遇支付。根據(jù)49 個(gè)試點(diǎn)地區(qū)發(fā)布的長期護(hù)理保險(xiǎn)政策文件分析，籌資渠道主要有基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個(gè)人賬戶、用人單位繳費(fèi)、個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)貼、福彩公益金等6 種，由此各地形成了14 種組合籌資模式?；I資方式為定額籌資、定比籌資以及二者組合。北京石景山、南通、天津等27 個(gè)試點(diǎn)城市采取定額籌資，籌資標(biāo)準(zhǔn)從每人每年15 元至每人每年240 元不等；上海、廣州、荊門等10 個(gè)試點(diǎn)城市采取定比籌資，籌資基數(shù)按居民或職工收入、上年度退休金收入、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的一定比例確定籌資標(biāo)準(zhǔn)；長春、成都、呼和浩特等12 個(gè)城市則根據(jù)被保險(xiǎn)人的職業(yè)、年齡確定定額或定比籌資方式。從制度定型角度來看，長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資一定要獨(dú)立于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，否則會(huì)成為醫(yī)療保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)。所以，長期護(hù)理保險(xiǎn)立法在確認(rèn)保險(xiǎn)人的權(quán)利時(shí)應(yīng)當(dāng)歸位到用人單位、個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼“三方繳費(fèi)”為主的社會(huì)保險(xiǎn)籌資模式上，而且相關(guān)法律條文要明確費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。①曹瓊、熊金才：《我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的立法保障研究》，《汕頭大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社會(huì)科學(xué)版）》2021 年第3 期。

保險(xiǎn)人需要履行的義務(wù)主要是前端的失能評(píng)估和末端的保險(xiǎn)支付。不同于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，長期護(hù)理保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人失能后如享受保險(xiǎn)待遇需要提交申請(qǐng)，由專門的失能評(píng)估人員進(jìn)行失能等級(jí)鑒定，以此作為支付被保險(xiǎn)人待遇的前提條件。目前，49 個(gè)試點(diǎn)地市政策的失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)沒有統(tǒng)一。北京石景山區(qū)、南通、成都等24 個(gè)城市采用Barthel 指數(shù)評(píng)定量表，南寧市采用《Katz日常生活功能指數(shù)評(píng)價(jià)量表》，琿春、棗莊等8 個(gè)城市采用國家醫(yī)保局頒發(fā)的《長期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，上海、蘇州、青島等11 個(gè)城市自行制定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。為此，長期護(hù)理保險(xiǎn)立法時(shí)要確定遵循國家統(tǒng)一的失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)方案。當(dāng)失能需要護(hù)理的（實(shí)質(zhì)要件）被保險(xiǎn)人（主體資格要件）提交申請(qǐng)通過失能等級(jí)評(píng)估獲批后（程序要件），即三個(gè)法律要件具備后，保險(xiǎn)人應(yīng)履行保險(xiǎn)給付的義務(wù)。根據(jù)國外經(jīng)驗(yàn)，一般有三種形式的保險(xiǎn)給付：一是服務(wù)給付，失能人員入住機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)或機(jī)構(gòu)上門服務(wù)；二是現(xiàn)金給付，主要針對(duì)家屬提供護(hù)理服務(wù)，或邊遠(yuǎn)山區(qū)、海島、嚴(yán)重精神病患者以及自然災(zāi)害發(fā)生地服務(wù)不可及等特殊情況下才允許以現(xiàn)金支付，但容易發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)；三是實(shí)物給付，主要針對(duì)社區(qū)居家接受護(hù)理服務(wù)者的輔具出租、無障礙改造等。根據(jù)長期護(hù)理保險(xiǎn)本質(zhì)和我國實(shí)際情況，立法應(yīng)該以“服務(wù)給付為主，現(xiàn)金給付和實(shí)物給付為輔”為準(zhǔn)則。②劉偉：《政策促進(jìn)邁向法律規(guī)范：我國長期護(hù)理保險(xiǎn)立法研究》，《學(xué)術(shù)論壇》2021 年第6 期。

2.被保險(xiǎn)人的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系定位

與保險(xiǎn)人的權(quán)利相對(duì)應(yīng)，被保險(xiǎn)人的權(quán)利則表現(xiàn)為對(duì)于保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)給付請(qǐng)求權(quán)和保險(xiǎn)待遇受領(lǐng)權(quán)。當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，即保險(xiǎn)事實(shí)產(chǎn)生，根據(jù)參保時(shí)與保險(xiǎn)人達(dá)成的保險(xiǎn)關(guān)系，被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)給付請(qǐng)求權(quán)立即生效。上文已述，保險(xiǎn)待遇受領(lǐng)權(quán)的前提條件是保險(xiǎn)人確認(rèn)了被保險(xiǎn)人的失能等級(jí)。49 個(gè)試點(diǎn)城市中，長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇給付包括定額、定比的限額支付，表現(xiàn)為三種方式：一是與失能等級(jí)掛鉤。如南通、蘇州、盤錦、南寧、呼和浩特、通化、東營等城市；二是與參保年限掛鉤。如成都、湘潭、晉城、昆明、甘南州、石河子等城市；三是與機(jī)構(gòu)等級(jí)掛鉤。如濟(jì)南、棗莊、煙臺(tái)、濰坊等城市。根據(jù)失能等級(jí)和護(hù)理地點(diǎn)（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、居家親屬護(hù)理、居家上門護(hù)理），實(shí)行定額支付的城市支付標(biāo)準(zhǔn)從10 元/天—100 元/天不等，定比支付的城市補(bǔ)償比例從產(chǎn)生費(fèi)用的50%—96%不等?？梢姡鞯亻L期護(hù)理保險(xiǎn)待遇給付標(biāo)準(zhǔn)的差異性較大。為此，立法時(shí)需要強(qiáng)調(diào)“盡力而為、量力而行”原則，要以保障被保險(xiǎn)人失能后的生存權(quán)為待遇標(biāo)準(zhǔn)。此外，針對(duì)提供非正規(guī)護(hù)理服務(wù)的家庭成員，雖然不是被保險(xiǎn)人，但也有領(lǐng)取護(hù)理補(bǔ)助金的權(quán)利，因此應(yīng)逐步將家庭照料者作為“類被保險(xiǎn)人”角色予以確認(rèn)。③杜寧寧：《長期護(hù)理保險(xiǎn)的理論界定、模式選擇和法律建構(gòu)》，《甘肅社會(huì)科學(xué)》2021 年第1 期。目前，北京石景山、上海、廣州、蘇州、成都、荊門、呼和浩特等20 個(gè)試點(diǎn)城市對(duì)提供護(hù)理服務(wù)的家屬發(fā)放現(xiàn)金補(bǔ)貼。

被保險(xiǎn)人的義務(wù)就是繳納保險(xiǎn)費(fèi)。長期護(hù)理保險(xiǎn)是社會(huì)法調(diào)整下的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，被保險(xiǎn)人按期繳納保費(fèi)是其必須履行的法定義務(wù)，也是其成為被保險(xiǎn)人身份的確認(rèn)。權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)，只有履行了繳費(fèi)義務(wù)才能享有獲取待遇的權(quán)利，這是社會(huì)保險(xiǎn)的基本原理。但也有例外原則，一種方式是針對(duì)低收入的、非基本醫(yī)保參保人的家庭成員，未成年的子女以及殘疾或終生殘疾兒童可以不需繳納保費(fèi)，學(xué)習(xí)德國法定長期護(hù)理保險(xiǎn)“家庭聯(lián)保制”的經(jīng)驗(yàn)，隨家庭主要源參保人參加家庭聯(lián)保；另一種方式是針對(duì)低保、低邊的居民，地方財(cái)政支持參保，或免費(fèi)參保，或低費(fèi)參保。無論采取哪一種方式，困難群體都有權(quán)利參加長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，這是社會(huì)公平的基本體現(xiàn)。

（二）服務(wù)購買關(guān)系及其權(quán)利與義務(wù)

保險(xiǎn)人與護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理服務(wù)人員等服務(wù)供方（保險(xiǎn)輔助人之一）構(gòu)成服務(wù)購買關(guān)系，作為公法人的保險(xiǎn)人與作為市場服務(wù)主體的服務(wù)供方在性質(zhì)上屬于公私合作，可歸屬于公法上的行政合同關(guān)系。在福利多元主義社會(huì)，政府、市場、社會(huì)、家庭、志愿者等都是福利供給主體，其中，政府的主導(dǎo)作用體現(xiàn)在公共福利規(guī)劃、對(duì)“搭便車”等行為的規(guī)制等諸多方面。

1.保險(xiǎn)人的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系定位

在服務(wù)購買關(guān)系中，保險(xiǎn)人的權(quán)利是對(duì)市場服務(wù)供方的選擇權(quán)、管理權(quán)和評(píng)估權(quán)。當(dāng)市場存在多服務(wù)供給主體，保險(xiǎn)人根據(jù)失能的被保險(xiǎn)人對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求類型、數(shù)量等要素，一般采取公開招標(biāo)、投標(biāo)和中標(biāo)的方式，選擇具有資質(zhì)的服務(wù)供方締結(jié)服務(wù)合同。為了確保公平公正，保險(xiǎn)人在招標(biāo)前都要發(fā)布服務(wù)機(jī)構(gòu)的遴選標(biāo)準(zhǔn)。在成為保險(xiǎn)人的締約方之后，服務(wù)供方依據(jù)合同條款從事失能人員的護(hù)理服務(wù)，而保險(xiǎn)人有權(quán)利對(duì)護(hù)理服務(wù)過程展開監(jiān)督管理。服務(wù)供方在提供服務(wù)的一定周期內(nèi)（一般1—2 年），保險(xiǎn)人有權(quán)利對(duì)其進(jìn)行行政評(píng)估，或者委托市場第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)估。如試點(diǎn)地區(qū)重慶市，通過信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、隨機(jī)抽查尋訪、滿意度調(diào)查等手段，加大對(duì)協(xié)議護(hù)理機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況的跟蹤管理。①《重慶市長期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》，重慶市醫(yī)保局官網(wǎng)：http://ylbzj.cq.gov.cn/zwgk_535/zfxxgkml/zcwj_291934/gfxwj/202012/t20201210_8597687.html，2018 年12 月11 日。

對(duì)服務(wù)供方來說，保險(xiǎn)人的義務(wù)是在其提供護(hù)理服務(wù)后進(jìn)行核實(shí)給付。由于服務(wù)供方有機(jī)構(gòu)、家庭成員等，一般根據(jù)長期護(hù)理保險(xiǎn)法律關(guān)于總費(fèi)用支付比的規(guī)定，各地結(jié)合當(dāng)?shù)匚飪r(jià)、工資水平等綜合確定每種服務(wù)供給方式的價(jià)格或限額標(biāo)準(zhǔn)，再依據(jù)服務(wù)供給方的服務(wù)評(píng)估結(jié)果，支付相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。目前，49 個(gè)試點(diǎn)城市政策的服務(wù)供給方分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家家屬護(hù)理、機(jī)構(gòu)上門居家護(hù)理四種方式。各市長期護(hù)理保險(xiǎn)支付給服務(wù)供方費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)幾乎不同，按不同供給方式實(shí)行按天單價(jià)、按月封頂、按床日限額、按失能等級(jí)的定額或定比付費(fèi)。如前文所述，針對(duì)護(hù)理服務(wù)價(jià)格或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，長期護(hù)理保險(xiǎn)立法可以授權(quán)地方政府自行立法，上級(jí)立法機(jī)關(guān)不宜干預(yù)過多。

2.服務(wù)供方的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系定位

服務(wù)供方的權(quán)利，簡而言之，就是在按照締結(jié)的服務(wù)合同提供護(hù)理服務(wù)的前提下向保險(xiǎn)人（實(shí)際是“代位”向保險(xiǎn)人委托的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）請(qǐng)求支付護(hù)理服務(wù)費(fèi)的權(quán)利?；趯?shí)質(zhì)正義，服務(wù)供方獲取的薪酬有所差異，不能平均，這與服務(wù)供方提供服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量，以及服務(wù)供方的類型、機(jī)構(gòu)分級(jí)等密切關(guān)聯(lián)。如果沒有差異性，就沒有公平性也沒有激勵(lì)性，那么護(hù)理服務(wù)市場就會(huì)出現(xiàn)“劣幣驅(qū)逐良幣”的不公平現(xiàn)象。

服務(wù)供方對(duì)于保險(xiǎn)人的義務(wù)就是向失能有護(hù)理需求的被保險(xiǎn)人提供護(hù)理服務(wù)。為確保實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)人的護(hù)理職能，提供護(hù)理服務(wù)的義務(wù)應(yīng)符合法定性原則，即提供行為應(yīng)主要依據(jù)法定的內(nèi)容和方式來進(jìn)行，而不能隨意予以變更。如果市場上護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量嚴(yán)重背離法定標(biāo)準(zhǔn)，那么失能老年人的生存權(quán)保障力度必然高低不同，他們的獲得感、幸福感和安全感也一定難以都得到滿足。因此，依據(jù)有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性等評(píng)估指標(biāo)，②A. Parasuraman, et al., "SERVQUAL: A Multiple-Item Scale for Measuring Consumer Perceptions of Service Quality,"Journal of Retailing, 1988, 64(1).理想狀態(tài)的護(hù)理服務(wù)各方面都應(yīng)該處于一個(gè)相對(duì)優(yōu)質(zhì)水平。

（三）護(hù)理服務(wù)關(guān)系及其權(quán)利與義務(wù)

被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)輔助人之間是一種被護(hù)理服務(wù)與提供護(hù)理服務(wù)的關(guān)系，與前二者公法意義上的關(guān)系不同，前文已述被保險(xiǎn)人與護(hù)理服務(wù)供方的關(guān)系傾向定位于準(zhǔn)私法上的合同關(guān)系比較合適，目前實(shí)踐中受《合同法》調(diào)整。被保險(xiǎn)人與護(hù)理服務(wù)供方二者都處于長期護(hù)理保險(xiǎn)法律框架之內(nèi)，但雙方在具體護(hù)理服務(wù)活動(dòng)進(jìn)行中都允許有一定的自我決定權(quán)，如被保險(xiǎn)人可以提出自己的護(hù)理偏好，護(hù)理服務(wù)人員考慮到移情性也應(yīng)該做出相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃和服務(wù)內(nèi)容等方面的調(diào)整。

1.被保險(xiǎn)人的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系定位

在私法上的合同關(guān)系中，被保險(xiǎn)人的權(quán)利對(duì)于服務(wù)供方而言表現(xiàn)為護(hù)理服務(wù)接受權(quán)和自主選擇服務(wù)權(quán)。被保險(xiǎn)人作為參保人，通過失能評(píng)估后就有權(quán)利享有保險(xiǎn)人指定的相應(yīng)護(hù)理服務(wù)，而服務(wù)供方作為政府購買服務(wù)的對(duì)象，在制訂護(hù)理方案后也有義務(wù)提供相關(guān)服務(wù)。如上文所述，被保險(xiǎn)人可以在法定框架內(nèi)，有權(quán)利對(duì)護(hù)理服務(wù)的時(shí)間、內(nèi)容、方式等方面提出自己的要求，服務(wù)供方則盡可能地予以積極的回應(yīng)。因此，地方政府在制定協(xié)議機(jī)構(gòu)管理法規(guī)時(shí)，需要針對(duì)基本生活照料和基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理建立“基本服務(wù)項(xiàng)目清單”，同時(shí)，還要在調(diào)查失能老年人基本生活需求的基礎(chǔ)上，再篩選出一個(gè)“自選服務(wù)項(xiàng)目清單”，以適應(yīng)老年人的個(gè)性化服務(wù)需求。

被保險(xiǎn)人在護(hù)理服務(wù)關(guān)系中的義務(wù)，主要表現(xiàn)為積極配合義務(wù)和額外費(fèi)用給付義務(wù)。前者體現(xiàn)在積極配合服務(wù)供方的護(hù)理活動(dòng)，以及針對(duì)服務(wù)供方評(píng)估的第三方調(diào)查要真實(shí)表達(dá)；后者是指在自選服務(wù)項(xiàng)目，或接受了法定服務(wù)項(xiàng)目之外的服務(wù)，被保險(xiǎn)人必須按市場價(jià)格或事先約定的價(jià)格予以償付。

2.服務(wù)供方的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系定位

服務(wù)供方在護(hù)理服務(wù)關(guān)系中的權(quán)利，主要是特殊情況調(diào)整權(quán)和單方終止合同權(quán)。在突發(fā)自然災(zāi)害、被保險(xiǎn)人突患嚴(yán)重精神疾病，以及被保險(xiǎn)人失能狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)或更加嚴(yán)重等情況下，應(yīng)賦予服務(wù)供方擁有特殊情況調(diào)整權(quán)，對(duì)服務(wù)不可及、被護(hù)理人傷害性極強(qiáng)、護(hù)理服務(wù)減少或升級(jí)等方面相應(yīng)地做出調(diào)整，并報(bào)經(jīng)辦管理部門備案。當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生多次或長期未如約接受護(hù)理、健康狀況超出護(hù)理服務(wù)能力、違反護(hù)理服務(wù)管理規(guī)定、護(hù)理期間被判處徒刑收監(jiān)等情形時(shí)，服務(wù)供方應(yīng)被賦予單方終止護(hù)理服務(wù)合同的權(quán)利。①許政賢：《高齡化社會(huì)中法律規(guī)范的挑戰(zhàn)——以養(yǎng)護(hù)（長期照護(hù)）契約在臺(tái)灣社會(huì)發(fā)展為例》，《月旦法學(xué)雜志》2014 年第230 期。目前，49 個(gè)國家試點(diǎn)城市政策中還鮮有涉及服務(wù)供方的權(quán)利規(guī)范。

依據(jù)私法上的合同關(guān)系，服務(wù)供方的義務(wù)就是提供護(hù)理服務(wù)。被保險(xiǎn)人與服務(wù)供方是雇傭與被雇傭的法律關(guān)系，服務(wù)供方向被保險(xiǎn)人提供其保障基本生存、維持體面尊嚴(yán)的護(hù)理服務(wù)。梳理49 個(gè)試點(diǎn)城市政策的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，大部分地區(qū)以基本生活照料為主，如上海、蘇州、南通、天津、福州、開封、吉林、通化、琿春；部分以醫(yī)療護(hù)理為主，如青島、廣州、石河子、日照。少數(shù)城市的試點(diǎn)政策兩者平均兼顧，如荊門、成都。據(jù)預(yù)測，2020 年我國失能老年人約5271 萬，2030 年將達(dá)到7700 萬人以上，平均失能期為7.44 年，②Yanan Luo, et al., "Trends and Challenges for Population and Health During Population Aging—China, 2015–2050,"China CDC Weekly, 2021, 3(28).需求照護(hù)人員超過1300 萬人，但目前具有資質(zhì)的養(yǎng)老護(hù)理人員僅有50 多萬人。③《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域指導(dǎo)意見四大看點(diǎn)》，中國政府網(wǎng)：http://www.gov.cn/zhengce/2022-07/21/content_5702109.htm，2022 年7 月21 日。因此，無論是基本生活照料，還是基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理都要求服務(wù)供方的專業(yè)資質(zhì)在立法中明確，因?yàn)樽o(hù)理服務(wù)不等同于簡單的洗衣、做飯、打掃衛(wèi)生等家政服務(wù)。

三、長期護(hù)理保險(xiǎn)管理機(jī)制立法調(diào)整

長期護(hù)理保險(xiǎn)三大參與主體的法律關(guān)系確定后，在資金籌資-服務(wù)供給-待遇給付的整個(gè)過程中還涉及到基金管理、經(jīng)辦管理、信息化管理和質(zhì)量管理，這些管理活動(dòng)的參與主體屬于保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)輔助人。為保障長期護(hù)理保險(xiǎn)制度健康、可持續(xù)運(yùn)行，需要對(duì)保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)輔助人的角色、地位予以立法確認(rèn)。

（一）基金管理的立法要點(diǎn)

基金管理關(guān)系到長期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行的成敗。長期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集后形成長期護(hù)理保險(xiǎn)基金，由保險(xiǎn)人掌管基金管理。保險(xiǎn)人的權(quán)利是遵照長期護(hù)理保險(xiǎn)法律，對(duì)基金的賬戶管理、基金運(yùn)行、基金給付等方面負(fù)有完全的管理責(zé)任。為此，首先要立法確立統(tǒng)籌層次。目前49 個(gè)試點(diǎn)城市長期護(hù)理保險(xiǎn)基金均為市級(jí)統(tǒng)籌。鑒于長期護(hù)理保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人罹患失能需要接受護(hù)理服務(wù)與領(lǐng)取養(yǎng)老金不同，也與醫(yī)療服務(wù)具有普遍性和終生長期性的特征不同，更考慮到我國基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌的艱難曲折性，建議長期護(hù)理保險(xiǎn)建制一開始就進(jìn)行省級(jí)統(tǒng)籌立法設(shè)計(jì)，在全省范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理和統(tǒng)一調(diào)劑基金。其次，關(guān)于基金賬戶管理與制度運(yùn)行的立法思考。根據(jù)OECD 國家長期護(hù)理保險(xiǎn)法律，基金賬戶采取現(xiàn)收現(xiàn)付模式，基金委托醫(yī)療保險(xiǎn)管理，基金給付按照護(hù)理服務(wù)類型和失能等級(jí)支付待遇。國家醫(yī)保局《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》第二條規(guī)定“建立獨(dú)立險(xiǎn)種”“以收定支”，第六條規(guī)定“根據(jù)護(hù)理等級(jí)、服務(wù)提供方式等不同實(shí)行差別化待遇保障政策”，可見，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)建制的目標(biāo)定位是與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)等五大社會(huì)保險(xiǎn)并列的“第六大社會(huì)保險(xiǎn)”，“以收定支”基本確定了現(xiàn)收現(xiàn)付賬戶管理模式。但是有研究認(rèn)為，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金要采取積累制，①馮達(dá)、崔紅：《我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度法定化研究》，《沈陽師范大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2021 年第6 期。制度應(yīng)獨(dú)立于基本醫(yī)療保險(xiǎn)。從社會(huì)保險(xiǎn)原理分析，如果要采取完全積累制的賬戶管理，那就類似于新加坡的中央公積金制度，不是“風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，基金互濟(jì)”的社會(huì)保險(xiǎn)制度?，F(xiàn)收現(xiàn)付制不是不能應(yīng)對(duì)人口老齡化，②李珍、黃萬?。骸冻擎?zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶向何處去》，《國家行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2016 年第5 期。關(guān)鍵是立法要確定合理的待遇水平，這樣結(jié)余的基金也可以累積滾存。至于脫離社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)問題，《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》已經(jīng)明確“基金單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算”，現(xiàn)在重點(diǎn)要解決的是長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資從基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃撥的依附問題。德國、盧森堡、日本和韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)基金管理依托于醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，這樣做的目的便于確認(rèn)長期護(hù)理保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，并隨醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一起繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)審查護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的申請(qǐng)和服務(wù)提供的效果，實(shí)質(zhì)是減少行政管理成本。在生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的政策背景下，③國務(wù)院辦公廳：《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10 號(hào)），中國政府網(wǎng)：https://www.gov.cn/zhengce/content/2019-03/25/content_5376559.htm，2019 年3 月25 日。長期護(hù)理保險(xiǎn)基金歸屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理并無不妥，在立法中將《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出的“堅(jiān)持獨(dú)立運(yùn)行”“建立獨(dú)立險(xiǎn)種”“獨(dú)立設(shè)計(jì)、獨(dú)立推進(jìn)”轉(zhuǎn)化為法律才是關(guān)鍵。最后，與現(xiàn)行養(yǎng)老、殘聯(lián)政策的銜接。醫(yī)保發(fā)〔2020〕37 號(hào)文雖然明文規(guī)定“做好長期護(hù)理保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接”，究竟是政策整合還是三者“就高發(fā)放”，頂層設(shè)計(jì)必須考慮這個(gè)問題，因?yàn)槿?xiàng)政策都是化解失能風(fēng)險(xiǎn)，所以立法重點(diǎn)是不能重復(fù)發(fā)放。

在基金管理關(guān)系中，保險(xiǎn)人的義務(wù)即建立舉報(bào)投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險(xiǎn)管理制度，確?；鸢踩?。對(duì)于保險(xiǎn)人來說，建立基金風(fēng)險(xiǎn)管理制度不僅是對(duì)同級(jí)人民政府和上級(jí)主管部門負(fù)責(zé)的義務(wù)，而且也是對(duì)被保險(xiǎn)人生存權(quán)負(fù)責(zé)的義務(wù)。

（二）經(jīng)辦管理的立法要點(diǎn)

長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理主要是指在長期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行過程中的宣傳咨詢、申請(qǐng)、受理、評(píng)估、稽核、調(diào)查、信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)等具體服務(wù)工作的常規(guī)化運(yùn)作。經(jīng)辦管理也是保險(xiǎn)人（政府職能部門法人）的一項(xiàng)權(quán)利，有兩種主要表現(xiàn)形式：一種是政府部門自己經(jīng)辦，另一種是政府部門委托有資質(zhì)的市場第三方經(jīng)辦。49 個(gè)試點(diǎn)城市中，寧波、重慶和淄博等市規(guī)定以政府部門為主、市場力量為輔，北京石景山區(qū)、成都、梅河口等地則明確通過政府購買服務(wù)方式引入第三方或委托第三方參與經(jīng)辦、政府監(jiān)督的管理模式，其他部分地區(qū)甚至在實(shí)施意見中完全沒有涉及經(jīng)辦管理的相關(guān)規(guī)定。在“小政府，大社會(huì)”的21 世紀(jì)以及實(shí)現(xiàn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化的新時(shí)代，長期護(hù)理保險(xiǎn)立法要堅(jiān)持福利多元化道路，明確充分利用社會(huì)力量參與經(jīng)辦的宗旨，以此可將宣傳咨詢、申請(qǐng)受理、費(fèi)用審核、評(píng)估調(diào)查、信息平臺(tái)建設(shè)維護(hù)等服務(wù)招標(biāo)有資質(zhì)的市場第三方具體負(fù)責(zé)，藉以提高服務(wù)管理和制度運(yùn)行的效率。

保險(xiǎn)人在經(jīng)辦管理中的義務(wù)是做到精細(xì)化管理，公平公正招標(biāo)保險(xiǎn)輔助人。長期護(hù)理保險(xiǎn)法律如果是綜合性立法，就要確認(rèn)這一原則。如果是單行立法，就要確定政府職能部門從申請(qǐng)受理到服務(wù)供給再到待遇給付整個(gè)流程的具體規(guī)范，以及招標(biāo)從發(fā)包到拆標(biāo)再到中標(biāo)全程的公開、公平、公正操作程序。

（三）信息化管理的立法要點(diǎn)

信息化管理是指長期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行過程中相關(guān)的政府部門信息共享和護(hù)理服務(wù)智能產(chǎn)品應(yīng)用，有利于提高服務(wù)效率與加強(qiáng)管理機(jī)構(gòu)協(xié)同及管理便捷性。目前，49 個(gè)試點(diǎn)城市中上海、南通、上饒等24 個(gè)城市建設(shè)地區(qū)獨(dú)立的長護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)，并與區(qū)域的醫(yī)保、人社、衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)及人口基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)進(jìn)行信息共享；青島、荊門、廣州、重慶等17 地依托現(xiàn)有的醫(yī)保信息平臺(tái)進(jìn)行長護(hù)險(xiǎn)資金歸集、參保人員管理、待遇管理、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理、費(fèi)用結(jié)算等數(shù)據(jù)匯聚的全程智能化管理。還有部分試點(diǎn)地區(qū)對(duì)于信息化建設(shè)的具體規(guī)定并未做出說明，如濟(jì)南市、淄博市、濰坊市、泰安市、德州市、聊城市、菏澤市以及甘肅省甘南自治州8 個(gè)城市。因此，在信息化時(shí)代，長期護(hù)理保險(xiǎn)立法要鼓勵(lì)保險(xiǎn)人利用“互聯(lián)網(wǎng)+”開展“智慧長護(hù)”，逐步推廣形成“護(hù)聯(lián)網(wǎng)”社會(huì)基礎(chǔ)。

保險(xiǎn)人在信息化管理方面的義務(wù)就是政策引導(dǎo)、招標(biāo)第三方保險(xiǎn)輔助人進(jìn)行護(hù)理人員利用信息化知識(shí)的培訓(xùn)和搭建信息化硬件及軟件平臺(tái)。通過對(duì)49 個(gè)試點(diǎn)城市政策分析發(fā)現(xiàn)，目前各地信息化管理大多偏重于參保信息和基金管理的行政性事務(wù)，最核心的失能評(píng)估、申請(qǐng)受理、服務(wù)供給以及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等方面的服務(wù)信息化還沒有重視起來。作為保險(xiǎn)人的政府職能部門要通過制定優(yōu)惠政策引導(dǎo)，招標(biāo)市場信息服務(wù)供應(yīng)商提供智能化產(chǎn)品，建設(shè)并維護(hù)信息化平臺(tái)。

（四）質(zhì)量管理的立法要點(diǎn)

質(zhì)量是一切產(chǎn)品和服務(wù)的生命線。質(zhì)量管理是指對(duì)基金管理的內(nèi)部監(jiān)督，以及對(duì)保險(xiǎn)輔助人服務(wù)供方和第三方經(jīng)辦的評(píng)價(jià)考核。這是政府職能部門作為保險(xiǎn)人的權(quán)利，也是對(duì)被保險(xiǎn)人必須履行的義務(wù)。據(jù)長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策分析，49 個(gè)試點(diǎn)地區(qū)都建立了包括長期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行分析、服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制、日常巡查機(jī)制在內(nèi)的管理檢查制度，如呼和浩特市、重慶市、成都市、棗莊市和濱州市等；重慶市、成都市、梅河口市和濟(jì)寧市等注重對(duì)基金運(yùn)行的監(jiān)管；吉林省試點(diǎn)城市則強(qiáng)調(diào)對(duì)機(jī)構(gòu)運(yùn)行的監(jiān)管；重慶市通過信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、隨機(jī)抽查尋訪、滿意度調(diào)查等手段，加大對(duì)協(xié)議護(hù)理機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況的跟蹤管理；東營市、濟(jì)寧市建立對(duì)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的考核考評(píng)機(jī)制，作為經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用和基金劃撥的主要依據(jù)。可見，各地質(zhì)量管理辦法有所側(cè)重。

針對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)而言，要確保服務(wù)高質(zhì)量和制度良性運(yùn)行，對(duì)保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)輔助人的立法引導(dǎo)有兩個(gè)要點(diǎn)：一是制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)體系。在國家層面主要包括失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)遴選標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)供給護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)議機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等，地方政府依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)做出相應(yīng)的調(diào)整并制定實(shí)施細(xì)則。二是確立行政執(zhí)法、行業(yè)自律與市場第三方監(jiān)督相結(jié)合的原則。醫(yī)保、財(cái)政、民政、衛(wèi)健、工信等部門成立護(hù)理服務(wù)聯(lián)合執(zhí)法部門，定期或不定期地對(duì)社區(qū)和機(jī)構(gòu)的設(shè)施、人員配置、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、財(cái)務(wù)管理、工資支付等方面進(jìn)行檢查。倡導(dǎo)建立長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)行業(yè)協(xié)會(huì)，規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核制度、建立失能被保險(xiǎn)人的服務(wù)檔案和護(hù)理日志等常規(guī)管理制度。依賴信譽(yù)度高、獨(dú)立性強(qiáng)的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)開展對(duì)居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)服務(wù)的回訪，出具分級(jí)的質(zhì)量評(píng)估報(bào)告，作為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)續(xù)聘考核的依據(jù)。

四、長期護(hù)理保險(xiǎn)參與主體違法責(zé)任

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，社會(huì)保險(xiǎn)違法責(zé)任的參與主體主要是指保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人以及保險(xiǎn)輔助人。無論是綜合性立法還是單行立法，長期護(hù)理保險(xiǎn)立法不可或缺地要對(duì)四大主體的違法責(zé)任予以明確規(guī)范，如果構(gòu)成犯罪的，則依法追究其刑事責(zé)任。

保險(xiǎn)人的瀆職責(zé)任。長期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人是各級(jí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門，針對(duì)其違反社會(huì)保險(xiǎn)法、基金未存入財(cái)政專戶、違規(guī)投資運(yùn)營、遺失或篡改繳費(fèi)記錄或待遇數(shù)據(jù)、招標(biāo)徇私舞弊等違法行為，給予主管領(lǐng)導(dǎo)和其他直接責(zé)任人依法處分。

投保人不履行繳費(fèi)義務(wù)的責(zé)任。作為投保人的用人單位對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人沒有按時(shí)足額繳納長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的，由稅務(wù)部門予以責(zé)令改正，或依法罰款處罰。對(duì)于關(guān)、停、并、轉(zhuǎn)的企業(yè)，優(yōu)先繳納員工的長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)再行處理。

被保險(xiǎn)人的騙保責(zé)任。被保險(xiǎn)人如果存在護(hù)理服務(wù)申請(qǐng)時(shí)夸大自評(píng)結(jié)果、失能評(píng)估時(shí)偽裝失能或重度失能、與服務(wù)提供人員合謀虛報(bào)服務(wù)項(xiàng)目，以及冒用、偽造、變?cè)臁⒊鼋枭鐣?huì)保障卡等行為，騙取了長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的，醫(yī)保部門有依法追回相關(guān)費(fèi)用的權(quán)利，情節(jié)嚴(yán)重的，報(bào)公安機(jī)關(guān)立案偵查。

保險(xiǎn)輔助人貫穿于長期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行的整個(gè)過程，包括稅務(wù)部門、初評(píng)和復(fù)評(píng)的失能評(píng)估人員、護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及受托的質(zhì)量評(píng)估機(jī)構(gòu)等。其中，稅務(wù)部門征收保險(xiǎn)費(fèi)擅自更改繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率，導(dǎo)致少收或者多收保費(fèi)，或者泄露用人單位和個(gè)人信息；參與失能評(píng)估的醫(yī)護(hù)人員和商保公司等有關(guān)個(gè)人如果弄虛作假認(rèn)定被保險(xiǎn)人失能或故意提高失能等級(jí)；正式護(hù)理人員（機(jī)構(gòu)工作人員或派出人員）或與失能人員串通虛報(bào)服務(wù)項(xiàng)目，或違規(guī)操作導(dǎo)致失能者加重傷殘甚至死亡；非正式護(hù)理人員（家屬、親戚或朋友等）未提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)而領(lǐng)取長期護(hù)理保險(xiǎn)補(bǔ)貼；定點(diǎn)養(yǎng)老和醫(yī)療機(jī)構(gòu)“掛床”護(hù)理，或因管理不當(dāng)造成入住人員人身安全事故；中標(biāo)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在委托的業(yè)務(wù)上不盡職盡責(zé)、違法違規(guī)，或者以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取經(jīng)費(fèi)；市場第三方質(zhì)量調(diào)查機(jī)構(gòu)歪曲事實(shí)、不客觀公正，造成了護(hù)理服務(wù)市場混亂。凡此種種違法行為，在長期護(hù)理保險(xiǎn)立法中都要有相應(yīng)的行政處罰意思表達(dá)。

由于人社廳發(fā)〔2016〕80 號(hào)文和醫(yī)保局發(fā)〔2020〕37 號(hào)文兩個(gè)文件都沒有對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)參與主體的違法責(zé)任做出規(guī)制，故此，49 個(gè)國家試點(diǎn)城市政策大部分也缺乏關(guān)于法律責(zé)任的條例，不過，少數(shù)地區(qū)的試點(diǎn)辦法有所涉及，①上海市人民政府：《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》（滬府辦規(guī)〔2021〕15 號(hào)），上海市人民政府官網(wǎng)：https://www.shanghai.gov.cn/nw12344/20211231/d433625980cf4b8d8a4256e44d18622a.html，2021 年12 月20 日。但不夠具體、全面。

五、長期護(hù)理保險(xiǎn)權(quán)利救濟(jì)

公民失能的生存護(hù)理權(quán)利，以社會(huì)法統(tǒng)領(lǐng)的長期護(hù)理保險(xiǎn)作為制度保障，必然涉及到權(quán)利救濟(jì)問題。目前，全國各地試點(diǎn)政策的主體文件及其配套文件總數(shù)不少，盡管政策創(chuàng)新具有兼容性、比較優(yōu)勢、可觀察性和可復(fù)制性，①［美］埃弗雷特·M·羅杰斯：《創(chuàng)新的擴(kuò)散》，中央編譯出版社，2002 年，第190-234 頁。但是，行政政策囿于保障目標(biāo)的群體性而對(duì)個(gè)體權(quán)利的差異化保障和救濟(jì)較有限，因此，立法創(chuàng)設(shè)權(quán)利救濟(jì)途徑必不可少。事實(shí)上，各地長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策也很少有對(duì)權(quán)利救濟(jì)和爭議處理機(jī)制的法規(guī)性闡釋。在我國還沒有建立德國社會(huì)法院體制下，以及基于既有相關(guān)法律，長期護(hù)理保險(xiǎn)多元主體之間可能存在的11 種權(quán)責(zé)糾紛及其處理適用的法律關(guān)系（圖1），在立法中需要進(jìn)一步健全、規(guī)范。

圖1 長期護(hù)理保險(xiǎn)權(quán)利救濟(jì)

（一）以保險(xiǎn)人為中心的爭議糾紛適用法律

作為保險(xiǎn)人的醫(yī)保部門，可能存在與稅務(wù)部門征收長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)不足的爭議。由于醫(yī)保部門與稅務(wù)部門間的法律關(guān)系是行政部門之間的法律關(guān)系，即內(nèi)部行政法律關(guān)系，②章劍生：《作為擔(dān)保行政行為合法性的內(nèi)部行政法》，《法學(xué)家》2018 年第6 期。適用行政組織系統(tǒng)內(nèi)的特定方式與程序予以解決（可由共同上級(jí)來處理，通過調(diào)配醫(yī)保費(fèi)等方式來暫緩征收不足問題），一般不通過行政復(fù)議或訴訟方式來化解爭議。

醫(yī)保部門可能與被保險(xiǎn)人存在騙保的爭議，也有可能因保險(xiǎn)輔助人失能評(píng)估人員與申請(qǐng)人合謀串通故意錯(cuò)評(píng)為失能、或提高失能等級(jí)騙取保險(xiǎn)待遇存在的爭議。二者都屬于騙保行為。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第87、88 條規(guī)定，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社保服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社保基金支出或者個(gè)人以上述方式騙取社保待遇的，由社保行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額2 倍以上5 倍以下的罰款；屬于社保服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取大額社會(huì)保險(xiǎn)金或其他社會(huì)保障待遇的，按我國刑法第266 條詐騙罪中所規(guī)定的詐騙公私財(cái)物行為處置。③根據(jù)法律規(guī)定，詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處3 年以下有期徒刑、拘役或管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處3 年以上10 年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處10 年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)。

醫(yī)保部門還有可能與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在騙取保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的爭議。有兩種情況，其一，若經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是醫(yī)保部門下設(shè)事業(yè)單位，保險(xiǎn)人與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（事業(yè)單位）屬于內(nèi)部行政法律關(guān)系，對(duì)相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和直接主管責(zé)任的責(zé)任人采取黨紀(jì)政務(wù)處分，監(jiān)察委一般在“雙開”之后移送檢察院審查起訴，按照貪污罪、受賄罪（若有被保險(xiǎn)人或服務(wù)機(jī)構(gòu)行賄）、濫用職權(quán)罪等追究其刑事責(zé)任。其二，若經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是醫(yī)保部門招標(biāo)委托的商業(yè)保險(xiǎn)公司，那么保險(xiǎn)人與商保公司屬于行政合同關(guān)系，醫(yī)保部門可以單方解除合同，造成保險(xiǎn)基金損失的采取監(jiān)管處罰措施。

此外，醫(yī)保部門也有可能與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)間存在特約協(xié)議爭議。定點(diǎn)特約協(xié)議爭議，具有行政協(xié)議的特征，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為行政協(xié)議，醫(yī)保部門具有單方變更和解除的權(quán)力，可對(duì)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的質(zhì)量采取監(jiān)管處罰措施。該爭議的維權(quán)途徑在實(shí)務(wù)上有分歧，當(dāng)前可以做如下理解：若協(xié)議糾紛的核心是涉及非行政權(quán)力的合同義務(wù)履行問題，服務(wù)機(jī)構(gòu)可通過提起民事訴訟維權(quán)；若護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)是公立機(jī)構(gòu)，則協(xié)議糾紛的核心跟行政權(quán)力高度相關(guān)，如醫(yī)保部門“單方變更解除權(quán)”，則公立服務(wù)機(jī)構(gòu)可通過行政訴訟途徑維權(quán)。①胡曉翔：《再論醫(yī)患關(guān)系的法律屬性問題》，《南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2023 年第1 期。

（二）以被保險(xiǎn)人為中心的爭議糾紛適用法律

被保險(xiǎn)人可能與投保人用人單位存在未為員工繳納長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的爭議。被保險(xiǎn)人可以投訴到勞動(dòng)監(jiān)察和稅務(wù)兩個(gè)部門，勞動(dòng)監(jiān)察部門主要審查用人單位是否與被保險(xiǎn)人簽訂了勞動(dòng)合同；稅務(wù)部門則根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》對(duì)未按時(shí)足額或未按規(guī)定繳費(fèi)的用人單位處理。②參見《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十四條“用人單位不辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上三千元以下的罰款。”《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》第十三條“繳費(fèi)單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)保險(xiǎn)行政部門或者稅務(wù)機(jī)關(guān)責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入社會(huì)保險(xiǎn)基金?！庇萌藛挝粚?duì)處理結(jié)果不服的，可提起行政復(fù)議和行政訴訟進(jìn)行權(quán)利救濟(jì)。

被保險(xiǎn)人可能與失能等級(jí)評(píng)估人員存在對(duì)評(píng)估結(jié)果不認(rèn)可的爭議。失能評(píng)估直接影響到被保險(xiǎn)人所獲得的權(quán)益保障額度。被保險(xiǎn)人對(duì)評(píng)定結(jié)果有異議的，可以提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)，目前地方試點(diǎn)已有相關(guān)規(guī)則；③蘇州市醫(yī)療保障局：《關(guān)于印發(fā)蘇州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法的通知》，蘇州市醫(yī)保局官網(wǎng)：http://ybj.suzhou.gov.cn/szybj/chxi/202302/68e5190c5fbd48e09391e96b002822ad.shtml，2023 年2 月6 日。對(duì)異議復(fù)核的結(jié)果不滿，可以向醫(yī)保部門提起行政復(fù)議和行政訴訟。

被保險(xiǎn)人（及其家屬）很有可能與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)及其護(hù)理員存在服務(wù)質(zhì)量、人身傷害等方面的爭議，幾乎每年都有相關(guān)案件的媒體報(bào)道。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院都不是入住老人、患者的人身安全（非服務(wù)機(jī)構(gòu)或其工作人員施加的傷害）的保險(xiǎn)人，法院在綜合考量法律規(guī)范、國家和地方護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)合同約定和老年人失能程度等因素后，通過明確定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的義務(wù)以及推定過錯(cuò)、事實(shí)自證等過錯(cuò)認(rèn)定的情況下，護(hù)理機(jī)構(gòu)僅存在未盡護(hù)理服務(wù)義務(wù)的過錯(cuò)時(shí)才承擔(dān)責(zé)任。④徐銀波：《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人身損害賠償責(zé)任之過錯(cuò)認(rèn)定》，《法學(xué)研究》2023 年第1 期。但在此之前，基于醫(yī)保部門與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)間的行政委托關(guān)系，可通過向醫(yī)保局投訴的方式維權(quán)。盡管如此，如同患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)爭議，定點(diǎn)的醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門是一種委托代理關(guān)系，換句話說，被保險(xiǎn)人與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)之間定位為準(zhǔn)私法上（非完全意義上的私法）的合同關(guān)系為宜，那么，二者間的爭議糾紛目前主要通過“私-私”的民事訴訟程序作為主要的維權(quán)途徑就有待商榷，需要進(jìn)一步調(diào)整為“私-公”的立法范疇。

（三）以保險(xiǎn)輔助人為中心的爭議糾紛適用法律

稅務(wù)部門可能與用人單位存在未按時(shí)足額繳費(fèi)的爭議。稅務(wù)部門則適用《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》對(duì)未按照繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例等規(guī)定以及未按時(shí)足額繳費(fèi)的用人單位進(jìn)行處理。用人單位對(duì)處理結(jié)果有異議的，通過行政復(fù)議和行政訴訟實(shí)現(xiàn)權(quán)利救濟(jì)。

長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可能存在與被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)輔助人護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的爭議。二者都是更多表現(xiàn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拖延、不足額支付保險(xiǎn)待遇的爭議。其中，被保險(xiǎn)人接受家屬護(hù)理服務(wù)的，保險(xiǎn)待遇一般支付給家屬；被保險(xiǎn)人入住機(jī)構(gòu)或機(jī)構(gòu)上門護(hù)理的，費(fèi)用一般是直接結(jié)算給服務(wù)機(jī)構(gòu)。目前處理機(jī)制大多是基于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的協(xié)議，護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)通過提起民事訴訟追究經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的違約責(zé)任。同上原理，二者與醫(yī)保部門都存在行政合約關(guān)系，法院目前一般按照民事糾紛受理案件欠恰當(dāng)。進(jìn)一步來說，對(duì)于長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇權(quán)的訴訟救濟(jì)，理論上還可借鑒德國司法的釋憲審查機(jī)制，并考慮到長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇權(quán)的公法權(quán)利屬性，司法審判中要積極踐行規(guī)范性文件審查制度和公法權(quán)利救濟(jì)，①房海軍：《社會(huì)保險(xiǎn)待遇權(quán)法律保障問題研究》，武漢大學(xué)博士學(xué)位論文，2015 年。從而實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇權(quán)的司法救濟(jì)。