我國(guó)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施利用狀況分析與建設(shè)措施優(yōu)化

張思鋒 張恒源

一、引言

（一）我國(guó)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施覆蓋率迅速提高

2021 年全國(guó)65 歲及以上人口占總?cè)丝诘谋壤?4.2%，首次超過(guò)2 億人。2022 年至2035 年是我國(guó)勞動(dòng)年齡人口退休高峰期。①?gòu)埶间h、李敏：《中國(guó)特色社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度：初心 改革 再出發(fā)》，《西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2018 年第6 期。黨的十九大以來(lái)，中央和地方各級(jí)政府高度重視并投入大量資金用于提高居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施覆蓋率。2021 年《“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》提出，到2025 年鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）層面養(yǎng)老服務(wù)中心建有率要達(dá)到60%。截至2022 年，江蘇、上海等5 個(gè)省(市)城市社區(qū)日間照料中心覆蓋率已經(jīng)達(dá)到100%，農(nóng)村幸福院覆蓋率超過(guò)50%；①?gòu)埶间h、李敏：《中國(guó)特色社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度：初心 改革 再出發(fā)》，《西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2018 年第6 期。陜西省已經(jīng)建成社區(qū)日間照料中心2200 個(gè)，覆蓋 70% 的城市社區(qū)。2022 年陜西省新建800 個(gè)日間照料中心，覆蓋90%以上城市社區(qū)，農(nóng)村幸福院覆蓋80%以上的行政村。根據(jù)民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，2019 年全國(guó)社區(qū)養(yǎng)老照料機(jī)構(gòu)和設(shè)施6.4 萬(wàn)個(gè)，2020年增加到29.1 萬(wàn)個(gè)，同比增長(zhǎng)354.69%；2021 年底，達(dá)到31.8 萬(wàn)個(gè)，平均每?jī)蓚€(gè)社區(qū)（村）建有一個(gè)社區(qū)養(yǎng)老照料機(jī)構(gòu)或設(shè)施。

（二）居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施利用狀況堪憂

現(xiàn)有研究文獻(xiàn)更多強(qiáng)調(diào)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的重要性；①?gòu)堉怯碌龋骸娥B(yǎng)老服務(wù)供應(yīng)鏈創(chuàng)新模式：績(jī)效評(píng)價(jià)與優(yōu)化策略——基于廣州荔灣區(qū)的調(diào)查》，《商業(yè)研究》2013 年第8 期。居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施不健全制約居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展。②葉響裙：《基于城鄉(xiāng)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展實(shí)踐的思考》，《中國(guó)行政管理》2017 年第9 期。居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，是居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的物質(zhì)基礎(chǔ)，是布局、吸引、支持養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)入駐社區(qū)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)該率先建設(shè)。

本文調(diào)查發(fā)現(xiàn)，迅速提高居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施的覆蓋率，短時(shí)期內(nèi)需要大量資金投入。由于各級(jí)政府尤其是中西部地方政府的財(cái)力制約，社區(qū)（村）自籌資金能力不強(qiáng)，企業(yè)、社會(huì)組織因投資回報(bào)不確定而缺乏積極性、主動(dòng)性，因此居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)與設(shè)施建設(shè)資金投入有限。一些基層組織為了完成機(jī)構(gòu)和設(shè)施覆蓋率的目標(biāo)任務(wù)，往往以降低建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)為代價(jià)，注重從無(wú)到有，忽略持續(xù)運(yùn)營(yíng)。尤其是受到2021 年以來(lái)因新冠疫情的影響，各級(jí)地方政府預(yù)算緊張，難以安排更多財(cái)力支持居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)。③楊良初、施文凱：《我國(guó)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)改革：實(shí)踐、挑戰(zhàn)與建議》，《地方財(cái)政研究》2022 年第9 期。許多居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立或設(shè)施建成之后，由于缺少后續(xù)資金，大部分機(jī)構(gòu)不能正常運(yùn)行，設(shè)施使用人數(shù)遠(yuǎn)少于可承載人數(shù)。④張思鋒：《中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中的政府行為與市場(chǎng)機(jī)制》，《社會(huì)保障評(píng)論》2021 年第1 期；戴曉玲等：《城市社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施使用后評(píng)價(jià)研究——使用率與剛需人群》，《建筑學(xué)報(bào)》2020 年第2 期。95%的設(shè)施使用者為健康老人，很多對(duì)社區(qū)服務(wù)具有剛性需要但行動(dòng)受限的老年人沒有享用甚至沒有聽說(shuō)過(guò)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施。⑤葉響裙：《基于城鄉(xiāng)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展實(shí)踐的思考》，《中國(guó)行政管理》2017 年第9 期。國(guó)家不斷增加的公共資源投入未能同步改善居家老年人的福利狀態(tài)。⑥李沁怡：《福利錯(cuò)位：我國(guó)縣域普惠養(yǎng)老政策的實(shí)踐偏差及其解釋》，《社會(huì)保障評(píng)論》2023 年第5 期。

（三）研究問(wèn)題

基于居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施利用狀況堪憂的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，依據(jù)教育部重大課題《推動(dòng)我國(guó)老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展研究》的調(diào)查資料，本文聚焦四個(gè)研究問(wèn)題：第一，界定“居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)”相關(guān)術(shù)語(yǔ)；第二，描述居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施利用現(xiàn)狀；第三，分析利用居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的影響因素；第四，提出優(yōu)化居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)措施、提高設(shè)施利用率的對(duì)策建議。

（四）數(shù)據(jù)來(lái)源

2019 年、2021 年、2022 年，我們先后組織45 名教師、博士碩士研究生對(duì)陜西、湖北、浙江3 省的7 個(gè)市、13 個(gè)縣（區(qū)），24 個(gè)村（社區(qū)）進(jìn)行了抽樣調(diào)查。先后召開市、縣（區(qū)）有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)參加的16 次座談會(huì)，對(duì)363 名相關(guān)人員進(jìn)行了深度訪談?？疾炝?9 個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施，對(duì)2122 名老年人做了訪談式問(wèn)卷。采集有效問(wèn)卷1889 份，座談會(huì)和深度訪談?dòng)涗?16 份，各級(jí)政府與機(jī)構(gòu)的公開資料和內(nèi)部統(tǒng)計(jì)資料311 份。本文以3 省7 市調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題為導(dǎo)向，以陜西省3 市6 縣（區(qū)）17 個(gè)社區(qū)（村）536 名60 周歲及以上老齡人口的調(diào)查數(shù)據(jù)為依據(jù)，分析我國(guó)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施利用現(xiàn)狀及其影響因素，提出優(yōu)化措施。研究表明，我們?cè)诤?、浙江兩省調(diào)查過(guò)程發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題，得到的基本感知和重要觀點(diǎn)，在我們對(duì)陜西省調(diào)查資料的分析結(jié)論中總體得到了驗(yàn)證，不同的是表現(xiàn)形式和影響程度。陜西省調(diào)查的老年人樣本社區(qū)分布如表1 所示。

表1 社區(qū)（村）老年人樣本分布

二、概念辨析

我國(guó)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施建設(shè)，是在中央政府及有關(guān)部委總結(jié)基層實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過(guò)行政法規(guī)、規(guī)章、規(guī)劃方式，采用資金投入杠桿等激勵(lì)措施，自上而下層層推進(jìn)的。因而，居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施的性質(zhì)、定義、內(nèi)容、邊界也是在實(shí)踐和學(xué)術(shù)研究中不斷探索、演進(jìn)的。在我們搜集、檢索的政策文件、學(xué)術(shù)文獻(xiàn)以及日常工作信息中，“居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)”“居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)”“居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施”等術(shù)語(yǔ)內(nèi)容不清晰、邊界不明確、表述不統(tǒng)一等現(xiàn)象很普遍?！梆B(yǎng)老機(jī)構(gòu)”“養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)”“居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)”等名稱混用；“居家養(yǎng)老”“家庭養(yǎng)老”“社區(qū)養(yǎng)老”等術(shù)語(yǔ)的語(yǔ)境與含義不清楚；“居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)”“社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)”很少區(qū)分。場(chǎng)所、建筑物、設(shè)備、工具器材等養(yǎng)老服務(wù)物質(zhì)客體與機(jī)構(gòu)、設(shè)施的關(guān)系不清；使用主體混淆；居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)與居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施界限不明；居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容或項(xiàng)目分類、組合復(fù)雜；“養(yǎng)老設(shè)施”“老年人設(shè)施”“老年人居住建筑”“老年人照料設(shè)施”“社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施”“農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施”等表述并存。居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)“機(jī)構(gòu)”和“設(shè)施”同時(shí)出現(xiàn)，難以區(qū)別。養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)形式復(fù)雜，名稱多樣：養(yǎng)老院、福利院、敬老院、托老所、日間照料中心、農(nóng)村幸福院、互助養(yǎng)老、虛擬養(yǎng)老院等。家庭、社區(qū)、政府、企業(yè)、社會(huì)在居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中的角色、功能、作用、責(zé)任、義務(wù)等定位重疊，關(guān)系不清。

不確切的術(shù)語(yǔ)、不成熟的理論是不成熟的社會(huì)實(shí)踐的主觀反映。認(rèn)識(shí)始于實(shí)踐，并且隨著實(shí)踐的發(fā)展而不斷深化。我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，是在政府主導(dǎo)下，社會(huì)各界的努力下啟動(dòng)、推動(dòng)與發(fā)展的。辨析“居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施”的相關(guān)術(shù)語(yǔ)是日常工作、政策完善、理論研究的前提。

（一）居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)

在多數(shù)研究中，“居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)”也被稱為“社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)”。“居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)”可以追溯到二十世紀(jì)中葉西方福利國(guó)家的“社區(qū)照顧（Community Care）”理念，①高紅：《城市老年人社區(qū)居家養(yǎng)老的社會(huì)支持體系研究——以青島市為例》，《南京師大學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2011 年第6 期。旨在將養(yǎng)老公共服務(wù)從機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向社區(qū)和家庭，通過(guò)“非機(jī)構(gòu)化”緩解財(cái)政壓力。②李宗華等：《老年人社區(qū)照顧的本土化實(shí)踐及反思》，《甘肅社會(huì)科學(xué)》2009 年第4 期。二十一世紀(jì)初中國(guó)進(jìn)入老齡社會(huì)，“社區(qū)養(yǎng)老”作為國(guó)外經(jīng)驗(yàn)被引入，并進(jìn)行本土化改造。③楊蓓蕾：《英國(guó)的社區(qū)照顧：一種新型的養(yǎng)老模式》，《探索與爭(zhēng)鳴》2000 年第12 期；龔靜怡：《居家養(yǎng)老-社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)：符合中國(guó)國(guó)情的城鎮(zhèn)養(yǎng)老模式》，《河海大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）》2004 年第4 期；許愛花：《中國(guó)城市社區(qū)老年人養(yǎng)老模式之反思》，《寧夏大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社會(huì)科學(xué)版）》2005 年第3 期。2000 年《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門<關(guān)于加快實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利社會(huì)化意見>的通知》強(qiáng)調(diào)，堅(jiān)持“以居家為基礎(chǔ)、以社區(qū)為依托、以社會(huì)福利機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充”的供養(yǎng)方式；2013 年8 月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議提出，到2020 年全面建成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的覆蓋城鄉(xiāng)的多樣化養(yǎng)老服務(wù)體系，④《李克強(qiáng)主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議（2013 年8 月16 日）》，中國(guó)政府網(wǎng)：https://www.gov.cn/guowuyuan/2013-08/16/content_2591068.htm，2013 年8 月16 日。并列入國(guó)家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)整體戰(zhàn)略，納入《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》和《老年人權(quán)益保障法》。

由于中國(guó)社區(qū)養(yǎng)老尚處于起步階段，相關(guān)文件和學(xué)術(shù)研究對(duì)“居家養(yǎng)老”“家庭養(yǎng)老”“社區(qū)養(yǎng)老”等術(shù)語(yǔ)存在諸多理解，⑤丁建定：《居家養(yǎng)老服務(wù)：認(rèn)識(shí)誤區(qū)、理性原則及完善對(duì)策》，《中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)》2013 年第2 期。同時(shí)導(dǎo)致居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老建設(shè)過(guò)程主體責(zé)任不明確、⑥李雪娜等：《需求溢出視角下養(yǎng)老服務(wù)的尋求路徑——基于陜西省三市六縣的調(diào)查》，《杭州電子科技大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2021 年第5 期。政府職能“缺位”與“越位”并存、⑦秦艷艷、鄔滄萍：《我國(guó)城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系中政府職能分析》，《蘭州學(xué)刊》2012 年第1 期。物體建設(shè)者與物體使用者界定不清等現(xiàn)象。2016 年民政部和財(cái)政部發(fā)布的《關(guān)于中央財(cái)政支持開展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)工作的通知》，將“居家養(yǎng)老”和“社區(qū)養(yǎng)老”綁定成“居家和社區(qū)養(yǎng)老”，并不再單獨(dú)使用“居家養(yǎng)老”或“社區(qū)養(yǎng)老”的表述。2017 年國(guó)務(wù)院《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》中，合并“居家”與“社區(qū)”，形成“居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)”術(shù)語(yǔ)，以區(qū)別于集中居住的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)。⑧王震：《居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給的政策分析及治理模式重構(gòu)》，《探索》2018 年第6 期。本文將居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)定義為，與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老相對(duì)應(yīng)，在公共部門主導(dǎo)下由入駐社區(qū)的機(jī)構(gòu)為居家老年人提供上門或集中服務(wù)。

（二）居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)

在“居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)”術(shù)語(yǔ)系列，一些文件文獻(xiàn)中使用了“居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)”的表述。2019 年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》提出，“對(duì)存在嚴(yán)重失信行為的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)（含養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)營(yíng)范圍和組織章程中包含養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的其他企業(yè)、事業(yè)單位和社會(huì)組織）及人員實(shí)施聯(lián)合懲戒”。該文件中“居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)”被作為“養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)”的下位術(shù)語(yǔ)，用于描述承擔(dān)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的主體。2022 年《陜西省養(yǎng)老服務(wù)條例》把居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)定義為“由政府、社會(huì)組織、企業(yè)和個(gè)人為居家老年人提供助餐、助浴、助潔、助急、助醫(yī)等養(yǎng)老服務(wù)的機(jī)構(gòu)?！敝链?，“居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)”被理解為“養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)”的下位術(shù)語(yǔ)。

在實(shí)踐中，“養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)”經(jīng)常與“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”混用。民政部2020 年《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》，把養(yǎng)老機(jī)構(gòu)定義為“依法辦理登記，為老年人提供全日集中住宿和照料護(hù)理服務(wù)，床位數(shù)在10 張以上的機(jī)構(gòu)”，全日集中住宿和床位數(shù)的要求使得提供諸如日間照料、老年餐廳等居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的機(jī)構(gòu)被排除出“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”范疇，而被列入“養(yǎng)老設(shè)施”范圍。部分文件和文獻(xiàn)把機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)、居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)主體，統(tǒng)稱為“養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)”，以涵蓋所有提供養(yǎng)老服務(wù)的機(jī)構(gòu)。《陜西省養(yǎng)老服務(wù)條例》將養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)定義為，“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)營(yíng)范圍和組織章程中包含養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的其他企業(yè)、事業(yè)單位和社會(huì)組織”?！梆B(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)”就成為“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”和“居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)”的上位術(shù)語(yǔ)。

結(jié)合“居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)”定義，以及對(duì)“養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)”的辨析、解析，本文認(rèn)為“居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)”是指居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給主體，包括公共部門基層組織、居民自治組織、營(yíng)利性企業(yè)、非營(yíng)利組織等為老年人提供上門或集中服務(wù)的機(jī)構(gòu)。

（三）居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施

“設(shè)施”一詞在古漢語(yǔ)中作為兩個(gè)動(dòng)詞分別指“規(guī)劃”和“施行”。現(xiàn)代漢語(yǔ)中“設(shè)施”含義參考了日語(yǔ)中的“施設(shè)”一詞，是“為了某種目的的建筑”。例如根據(jù)日本《老人福祉法》，“老人福祉施設(shè)”是為了老年人福利的建筑。部分領(lǐng)域也出現(xiàn)將“居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施”與“適老化設(shè)備”混淆使用，需要明確的是，“設(shè)施”包含但不等同于“設(shè)備”。

在養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)政策文件中，對(duì)“設(shè)施”的表述種類繁多。國(guó)家住建部發(fā)布的相關(guān)文件，先后出現(xiàn)“養(yǎng)老設(shè)施”“老年人居住建筑”“老年人設(shè)施”“老年人照料設(shè)施”等多種表述。在養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)文件和社會(huì)保障相關(guān)文獻(xiàn)中“養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施”一詞使用頻率很高。2019 年《民政部關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)供給 促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)的實(shí)施意見》，有11 處使用“養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施”一詞，其中7處是諸如“社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施”“農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施”等衍生詞匯。《“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》中18 次使用“養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施”及其衍生詞匯?！蛾兾魇○B(yǎng)老服務(wù)條例》定義居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施為“專門為老年人提供食宿條件、生活照料、康復(fù)護(hù)理、文體娛樂(lè)等服務(wù)的房屋、場(chǎng)地等”。

對(duì)“設(shè)施”的不同表述，在政策文件的具體條文中，都與場(chǎng)地、房屋、建筑等內(nèi)容相關(guān)。《“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》中，將“新建城區(qū)、新建居住區(qū)配套建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施達(dá)標(biāo)率”納入規(guī)劃的主要指標(biāo)之中。國(guó)家住建部《老年人照料設(shè)施建筑設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》，定義老年人照料設(shè)施是“為老年人提供集中照料的設(shè)施，是老年人全日照料設(shè)施和老年人日間照料設(shè)施的統(tǒng)稱”，其中“老年人全日照料設(shè)施”是提供住宿的養(yǎng)老院、福利院、敬老院等；“老年人日間照料設(shè)施”是提供日間休息與服務(wù)的托老所、日間照料中心等。這些設(shè)施中供老年人使用住房為“老年人用房”，并與給排水、電氣、空調(diào)通風(fēng)、無(wú)障礙等并列。由此可見，養(yǎng)老服務(wù)“設(shè)施”是指養(yǎng)老服務(wù)的場(chǎng)所、建筑物及其配套水電設(shè)備等集合體。本文認(rèn)為“居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施”是為了給老年人提供服務(wù)和開展各類活動(dòng)，在社區(qū)建設(shè)的有關(guān)場(chǎng)所、建筑物及其水電設(shè)備等。

（四）概念關(guān)系

概念是人類對(duì)客觀事物屬性、特征、本質(zhì)的認(rèn)識(shí)、概括與抽象，是以詞表示的人腦對(duì)客觀事物本質(zhì)的認(rèn)知載體。隨著客觀事物變化和人的認(rèn)識(shí)深化，概念愈益趨向事物的本質(zhì)?！熬蛹疑鐓^(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)”是“居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施”的使用者，從而是“居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)”的供給者?！熬蛹疑鐓^(qū)養(yǎng)老服務(wù)”本質(zhì)上屬于公共服務(wù)或準(zhǔn)公共服務(wù)，設(shè)施是居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的物質(zhì)載體，機(jī)構(gòu)是居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給主體。根據(jù)公共服務(wù)或準(zhǔn)公共服務(wù)的基本屬性，居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施應(yīng)該由基層政府、社區(qū)（村）根據(jù)規(guī)劃建設(shè)或者對(duì)原有建筑物進(jìn)行改造，無(wú)償或者以成本價(jià)格交付承接社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)工作的機(jī)構(gòu)，基層政府、居委會(huì)或村委會(huì)具有對(duì)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量與價(jià)格的監(jiān)管職責(zé)。三者之間的關(guān)系如圖1 所示，其中實(shí)線為設(shè)施、機(jī)構(gòu)、服務(wù)三者發(fā)揮作用的路徑，虛線為本文中“居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施利用”行為的示意。

圖1 居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)要素相關(guān)示意圖

在居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給過(guò)程，設(shè)施、機(jī)構(gòu)、服務(wù)三要素分別發(fā)揮著各自不同的功能和作用。不同類型的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給，是通過(guò)合理的要素配置實(shí)現(xiàn)有限資源的高效利用。在政策實(shí)踐過(guò)程，各級(jí)政府一般將設(shè)施覆蓋率作為評(píng)價(jià)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)的關(guān)鍵指標(biāo)。由此，很多基層政府和社區(qū)（村）傾向于將有限資源分散投入更多設(shè)施建設(shè)，導(dǎo)致設(shè)施簡(jiǎn)陋、功能不全、可及性低等問(wèn)題。

三、描述性分析

居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施是“提供居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)和社區(qū)老年人開展各類活動(dòng)的場(chǎng)所、建筑物及其水電設(shè)備等配套”，居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)包含的諸多內(nèi)容，分散在不同設(shè)施中。由于不同設(shè)施的差異性，分析設(shè)施利用現(xiàn)狀應(yīng)該分類探討。國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011—2015）》，把居家養(yǎng)老服務(wù)劃分為生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護(hù)理、醫(yī)療保健、精神慰藉、法律服務(wù)六大類。①王瓊：《城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求及其影響因素——基于全國(guó)性的城市老年人口調(diào)查數(shù)據(jù)》，《人口研究》2016 年第1 期。2021 年《“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》，把居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)劃分為老年助餐服務(wù)、助浴助潔服務(wù)、巡訪關(guān)愛服務(wù)和生活性為老服務(wù)四類。但在實(shí)際工作中，生活照料和家政服務(wù)往往同時(shí)提供；康復(fù)護(hù)理和醫(yī)療保健更有著密不可分的關(guān)系；文體娛樂(lè)則在許多社區(qū)被視為養(yǎng)老服務(wù)的一種；法律服務(wù)由于非專門面向老年人而較少被納入。在最近的相關(guān)研究中，學(xué)者們更傾向于四分法，將居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)劃分為生活照料、醫(yī)療護(hù)理、文體娛樂(lè)、精神慰藉四類。②Yang Liu, et al., "Utilisation of Community Care Services and Self-rated Health among Elderly Population in China: A Survey-based Analysis with Propensity Score Matching Method," BMC Public Health, 2021, (1); Yang Liu, et al., "Rural-urban and Gender Diff erences in the Association between Community Care Services and Elderly Individuals' Mental Health: A Case from Shaanxi Province, China," BMC Health Services Research, 2021, (1).

參照居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)分類，本文將居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施分為生活照料、醫(yī)療護(hù)理、文體娛樂(lè)、精神慰藉四大類。依據(jù)對(duì)陜西省17 個(gè)社區(qū)（村）60 周歲及以上老齡人口和相關(guān)工作人員的調(diào)查資料，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)方法，處理了居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)四類設(shè)施的建設(shè)和利用的數(shù)據(jù)，歸納出居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施利用現(xiàn)狀與特征。

（一）數(shù)據(jù)描述

居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施中的生活照料類設(shè)施包括日間照料中心、互助幸福院、老年食堂、老年澡堂等；醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施包括衛(wèi)生室、診所、社區(qū)藥店、衛(wèi)生中心、理療康復(fù)室等；文體娛樂(lè)類設(shè)施包括老年健身室、老年活動(dòng)中心、棋牌室、閱覽室、書畫室、老年大學(xué)等；精神慰藉類設(shè)施主要為心理咨詢室。

本研究以老年個(gè)人作為基本單元，設(shè)某類居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施包含n種具體設(shè)施（n=1，2，3……m），首先詢問(wèn)社區(qū)“本社區(qū)是否建設(shè)有m設(shè)施”。若社區(qū)建設(shè)有m設(shè)施，則繼續(xù)詢問(wèn)老年人“過(guò)去一年中是否曾使用m設(shè)施提供的服務(wù)”。如果老年人過(guò)去一年曾經(jīng)使用過(guò)某類居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的任意一種，則認(rèn)為老年人利用了該類居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施。

四類居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的建設(shè)和利用情況如表2 和圖2 所示。其中，“社區(qū)數(shù)”是指受訪的17 個(gè)社區(qū)中，建設(shè)有該類設(shè)施的社區(qū)數(shù)量；“設(shè)施建設(shè)”是指建設(shè)有該類設(shè)施的社區(qū)受訪老年人數(shù)量；“設(shè)施利用”是指過(guò)去一年曾經(jīng)利用過(guò)該類設(shè)施的受訪老年人數(shù)量；“利用比率”是指利用某類設(shè)施的社區(qū)受訪老年人數(shù)量占建設(shè)有該類設(shè)施的被調(diào)查社區(qū)受訪老年人總數(shù)之比。

圖2 居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)與利用現(xiàn)狀（N=536）

表2 居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)與利用情況（N=536）

（二）分析結(jié)論

1.居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施未得到有效利用

居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)已經(jīng)取得較大成效。被調(diào)查的17 個(gè)社區(qū)，都建有醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施；16 個(gè)建有文體娛樂(lè)類設(shè)施；10 個(gè)建有生活照料類設(shè)施；4 個(gè)建有精神慰藉類設(shè)施。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施是對(duì)閑置校舍、倉(cāng)庫(kù)、辦公用房等進(jìn)行改造后建成的，并以免費(fèi)形式向老年人開放。

但是，居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建成后尚未得到很好利用。20.71%的被調(diào)查老年人，從未使用過(guò)任何居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施；兩個(gè)社區(qū)超過(guò)半數(shù)的被調(diào)查老年人從未使用過(guò)任何居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施。醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施建設(shè)和利用程度是四類設(shè)施中最高的，17 個(gè)社區(qū)都設(shè)立了基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，61.57%的被調(diào)查老年人利用過(guò)醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施。2009 年以來(lái)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)被列為醫(yī)療體系建設(shè)重點(diǎn)，目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全覆蓋；社區(qū)組織的每年一次免費(fèi)體檢活動(dòng)，是老年人利用醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施最多的主要原因。由于文體娛樂(lè)類設(shè)施建設(shè)運(yùn)營(yíng)成本相對(duì)較低，94.96%的被調(diào)查老年人所在社區(qū)建有文體娛樂(lè)類設(shè)施；但是，尚有48.51%的老年人未使用過(guò)文體娛樂(lè)類設(shè)施，31.34%的老年人不知道社區(qū)有文體娛樂(lè)設(shè)施。10 個(gè)被調(diào)查社區(qū)建有生活照料類設(shè)施，覆蓋58.4%的被調(diào)查老年人，但是只有27.16%的被調(diào)查老年人利用過(guò)生活照料設(shè)施。隨著社會(huì)對(duì)老年心理健康重視程度的提高，精神慰藉類設(shè)施已經(jīng)覆蓋了22.76%的老年人所在社區(qū)，但僅有1.68%的老年人利用過(guò)精神慰藉類設(shè)施。

2.居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施被替代性強(qiáng)

各級(jí)政府在強(qiáng)調(diào)加快居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)的同時(shí)，忽視了賦予設(shè)施適應(yīng)老年人剛性需要的功能建設(shè)，因此居家老年人更傾向于選擇其他替代方式。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，城市居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)質(zhì)量明顯高于農(nóng)村，但是農(nóng)村居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的利用比率卻高出城市8.31 個(gè)百分點(diǎn)。究其原因，城市老年人的選擇空間更大。老年餐廳是生活照料類設(shè)施的建設(shè)重點(diǎn)。被調(diào)查的社區(qū)中，有4 個(gè)城市社區(qū)、3 個(gè)農(nóng)村社區(qū)建有老年餐廳。由于城市社區(qū)多數(shù)老年餐廳與其他餐飲店在品種和服務(wù)方式上無(wú)本質(zhì)差別，且老年餐廳的上門送餐服務(wù)在選擇性和時(shí)效性方面遠(yuǎn)不如其他餐飲店的外賣服務(wù)；相比而言，農(nóng)村一般沒有餐飲的外賣服務(wù)，因此農(nóng)村老年餐廳的利用比率高于城市老年餐廳。日間照料設(shè)施的托管功能隨著物聯(lián)網(wǎng)的普及也逐漸被替代。被調(diào)查社區(qū)中，有5 個(gè)城市社區(qū)、5 個(gè)農(nóng)村社區(qū)建有日間照料設(shè)施。隨著健康手環(huán)、智能監(jiān)控等設(shè)備在城市的使用日益增加，親屬可以實(shí)時(shí)掌握失能、半失能老年人的基本信息，不必出于安全考慮而利用日間照料設(shè)施。由于農(nóng)村老人沒有更多的選擇空間，農(nóng)村的日間照料設(shè)施利用比率高于城市社區(qū)。

已建成的文體娛樂(lè)類設(shè)施也有很高的被替代性。被調(diào)查的17 個(gè)社區(qū)，建有16 個(gè)棋牌室和15個(gè)閱覽室，其中多數(shù)棋牌室是配備有若干麻將桌的閑置房間，多數(shù)閱覽室是擺放黨建類書籍和報(bào)刊雜志等讀物的社區(qū)會(huì)議室。隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的普及以及人機(jī)交互的簡(jiǎn)易化，越來(lái)越多的老年人選擇將短視頻作為新型娛樂(lè)方式，在家中便能滿足自己的娛樂(lè)需求，無(wú)需前往利用文體娛樂(lè)設(shè)施。

3.居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)能力有限

實(shí)際工作中，有社區(qū)管理人員也發(fā)現(xiàn)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施被替代性強(qiáng)等問(wèn)題，并且對(duì)當(dāng)前強(qiáng)調(diào)覆蓋率的設(shè)施建設(shè)目標(biāo)持懷疑態(tài)度，但是仍然將有限資源更多投入諸如棋牌室、閱覽室等被替代性強(qiáng)的設(shè)施建設(shè)中。其原因在于自上而下的政策驅(qū)動(dòng)與目標(biāo)導(dǎo)向，導(dǎo)致基層實(shí)際工作者的選擇余地不多。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各級(jí)政府自上而下對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的建設(shè)速度與覆蓋率要求層層加碼，建設(shè)任務(wù)完成的進(jìn)度與街道辦、社區(qū)的績(jī)效考核直接掛鉤。由于社區(qū)機(jī)動(dòng)經(jīng)費(fèi)短缺，居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建成后的運(yùn)營(yíng)和維護(hù)費(fèi)用難以落實(shí)；尤其是地理位置偏遠(yuǎn)的城鄉(xiāng)社區(qū)，難以吸引企業(yè)或社會(huì)組織入駐，養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施只能由社區(qū)工作人員負(fù)責(zé)建設(shè)和兼職管理。在被調(diào)查社區(qū)中，由于文化娛樂(lè)類設(shè)施簡(jiǎn)陋，建設(shè)成本低、時(shí)間短，便于管理，被許多社區(qū)列為優(yōu)先建設(shè)項(xiàng)目。日間照料設(shè)施主要提供場(chǎng)所和簡(jiǎn)易設(shè)備，提供照護(hù)服務(wù)的很少；入駐社區(qū)運(yùn)營(yíng)的企業(yè)或社會(huì)組織，其專職服務(wù)人員也十分有限。

四、回歸分析

（一）理論依據(jù)

1.安德森模型

羅納德·安德森創(chuàng)建的“醫(yī)療保健服務(wù)利用行為模型（The Behavioral Model of Health Services Use）”，簡(jiǎn)稱“安德森模型（The Andersen Model）”，是研究老齡人口利用醫(yī)療護(hù)理服務(wù)最為常用的分析模型。①李月娥、盧珊：《安德森模型的理論構(gòu)建及分析路徑演變?cè)u(píng)析》，《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》2017 年第5 期。安德森模型由“傾向”“使能”“需要”三因素構(gòu)成。導(dǎo)致個(gè)人服務(wù)利用傾向水平提高或降低的年齡、性別、教育等為“傾向因素”；促進(jìn)服務(wù)利用的個(gè)人財(cái)務(wù)狀況、家庭資源和供給因素等為“使能因素”；直接影響服務(wù)利用的健康狀況、感知需求等為“需要因素”。②Ronald Max Andersen, Families' Use of Health Services: A Behavioral Model of Predisposing, Enabling, and Need Components, Purdue University, 1968, pp. 23-32; Ronald Max Andersen, Changing the US Health Care System: Key Issues in Health Services Policy and Management, Jossey-Bass, 2007, pp. 3-31.

張文娟、孫蘭英基于安德森模型分別分析了城市老年人、農(nóng)村老年人選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿的影響因素；③張文娟、魏蒙：《城市老年人的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿及影響因素研究——以北京市西城區(qū)為例》，《人口與經(jīng)濟(jì)》2014 年第6 期；孫蘭英等：《農(nóng)村老年人養(yǎng)老決策行為影響因素研究》，《人口與發(fā)展》2019 年第6 期。彭希哲等基于安德森模型分析了失能老年人使用長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的影響因素，④彭希哲等：《中國(guó)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)使用的影響因素分析——基于安德森健康行為模型的實(shí)證研究》，《人口研究》2017 年第4 期。研究發(fā)現(xiàn)需要因素對(duì)養(yǎng)老服務(wù)利用具有顯著影響，傾向因素和使能因素對(duì)養(yǎng)老服務(wù)利用的影響是否顯著存在爭(zhēng)議。余趙等參考安德森模型，構(gòu)建了“供給”“需求”兩因素分析框架，通過(guò)處理調(diào)查數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)服務(wù)需求、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭支持、服務(wù)認(rèn)知等對(duì)非醫(yī)療居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)利用具有顯著影響。⑤Yu Zhao, et al., "Supply and Demand-Related Decisive Factors in the Utilization of Non-Medical Community Healthcare Services among Elderly Chinese," International Journal of Environmental Research and Public Health, 2021, (1).張弛等參考安德森模型，構(gòu)建了“正式支持”“非正式支持”兩因素分析框架，通過(guò)處理調(diào)查數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)正式支持、非正式支持分別對(duì)城市老年人、農(nóng)村老年人醫(yī)療保健類居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)利用具有顯著影響。⑥Zhang Chi, Hu Han, "Urban-Rural Diff erences: The Impact of Social Support on the Use of Multiple Healthcare Services for Older People," Frontiers in Public Health, 2022, (10).

2.養(yǎng)老服務(wù)需要、需求和有效需求

凱恩斯的《就業(yè)、利息和貨幣通論》從宏觀經(jīng)濟(jì)視角將“有效需求”定義為商品的總供給價(jià)格和總需求價(jià)格達(dá)到均衡狀態(tài)時(shí)的總需求。⑦凱恩斯：《就業(yè)、利息和貨幣通論》，商務(wù)印書館，1983 年，第64 頁(yè)。胡宏偉等從微觀市場(chǎng)視角將“有效需求”界定為具有支付能力和支付意愿的需求。⑧胡宏偉等：《農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)有效需求研究——基于農(nóng)民參保意愿和繳費(fèi)承受能力的綜合考察》，《經(jīng)濟(jì)經(jīng)緯》2009 年第6 期。我們從需要、需求、有效需求三個(gè)層次界定養(yǎng)老服務(wù)有效需求。⑨葉響裙：《基于城鄉(xiāng)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展實(shí)踐的思考》，《中國(guó)行政管理》2017 年第9 期。

（1）養(yǎng)老服務(wù)需要

需要源于個(gè)人主觀感知和客觀判斷，是主體感覺到某種缺乏而力求獲得滿足的主觀意愿。養(yǎng)老服務(wù)需要是指在不考慮個(gè)人或家庭支付能力條件下，老年人因缺乏而力求獲得滿足，對(duì)來(lái)自他人和社會(huì)提供的生活照料、醫(yī)療護(hù)理、文體娛樂(lè)、精神慰藉服務(wù)的心理傾向或主觀意愿?，F(xiàn)階段，我國(guó)老齡人口養(yǎng)老服務(wù)需要包括：健康老人養(yǎng)老服務(wù)需要、半失能老人養(yǎng)老服務(wù)需要、失能老人養(yǎng)老服務(wù)需要。

（2）養(yǎng)老服務(wù)需求

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，需求是指“有支付能力的需要”。養(yǎng)老服務(wù)需求是指老年人及其家庭對(duì)來(lái)自他人和社會(huì)提供的生活照料、醫(yī)療護(hù)理、文體娛樂(lè)、精神慰藉等服務(wù)有支付能力的需要。由此，養(yǎng)老服務(wù)需要是養(yǎng)老服務(wù)需求的必要條件；支付能力是養(yǎng)老服務(wù)需求的充分條件。養(yǎng)老服務(wù)需求包括不同身體狀況、不同收入、城市農(nóng)村等的多樣化需求。

（3）養(yǎng)老服務(wù)有效需求

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，有效需求是指消費(fèi)主體對(duì)商品和服務(wù)有支付意愿的需求。養(yǎng)老服務(wù)有效需求是指，老年人對(duì)來(lái)自他人和社會(huì)提供的生活照料、醫(yī)療護(hù)理、文體娛樂(lè)、精神慰藉服務(wù)有支付意愿的需求。需求是有效需求的必要條件，支付意愿是有效需求的充分條件。

（二）分析框架和方法

1.分析框架

以安德森模型為基礎(chǔ)，結(jié)合上述關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)需要、需求和有效需求的學(xué)理闡釋，以及已有研究對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容分類，構(gòu)建居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施利用的分析框架。如圖3所示。

圖3 居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施利用分析框架

傾向因素作為老年人的閱歷、認(rèn)知、環(huán)境、習(xí)慣等的選擇理念，影響著反映老年人潛在可及性的使能因素，使能因素作用于反映老年人心理傾向或主觀意愿的需要因素。使能因素中個(gè)人資源、家庭資源、社會(huì)資源決定的支付能力促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施需要向需求的轉(zhuǎn)化；傾向因素的人口學(xué)特征、社會(huì)結(jié)構(gòu)、健康觀念影響的支付意愿將需求轉(zhuǎn)化為有效需求；有效需求實(shí)現(xiàn)了老年人對(duì)生活照料、醫(yī)療護(hù)理、文體娛樂(lè)、精神慰藉四類設(shè)施的利用。居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的供給與有效需求共同作用于設(shè)施利用。

2.分析方法

作為因變量的“居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施利用”是二分變量，因此本文選用二元Logistic 回歸模型作為統(tǒng)計(jì)分析方法。Logistic 回歸模型是對(duì)二分類因變量(因變量取值有1 或0 兩種可能)進(jìn)行回歸分析時(shí)經(jīng)常采用的非線性分類統(tǒng)計(jì)方法。為了直觀解讀，本文將回歸系數(shù)轉(zhuǎn)化為優(yōu)勢(shì)比，以直接比較自變量對(duì)因變量的影響程度。①楊菊華：《社會(huì)統(tǒng)計(jì)分析與數(shù)據(jù)處理技術(shù)——STATA 軟件的應(yīng)用》，中國(guó)人民大學(xué)出版社，2017 年，第412-419 頁(yè)。

（三）變量設(shè)置與樣本特征

1.變量設(shè)置

（1）傾向因素，包括反映人口學(xué)特征的年齡、性別；反映社會(huì)結(jié)構(gòu)的婚姻狀況、居住方式；反映健康理念的健康管理意識(shí)、鍛煉頻率、健康投資。

（2）使能因素，包括反映老年人個(gè)人資源的退休前工作；反映家庭資源的子女?dāng)?shù)、家庭年收入；反映社會(huì)資源的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)社區(qū)類型。

（3）需要因素，包括反映客觀需要的老年人健康自評(píng)程度、老年人對(duì)設(shè)施的主觀需要。變量的具體賦值如表3 所示。

表3 變量定義及賦值

2.樣本特征

本文以陜西省3 市6 縣（區(qū)）17 個(gè)社區(qū)（村）536 名60 周歲及以上老齡人口的調(diào)查數(shù)據(jù)作為回歸分析的數(shù)據(jù)來(lái)源。

個(gè)體特征：被調(diào)查老年人平均年齡為70.32 歲。女性老年人占60.26%。結(jié)合陜西省第七次人口普查數(shù)據(jù)，樣本的年齡結(jié)構(gòu)與普查結(jié)果基本一致，但女性占比偏高，這可能是由于調(diào)查過(guò)程女性老年人更有條件或更愿意接受訪談而形成的系統(tǒng)性誤差。①根據(jù)陜西省第七次人口普查數(shù)據(jù)，老齡人口平均年齡為69.55 歲，男女性別比為95.26:100。老年人自評(píng)健康水平的平均分為3.46，超過(guò)半數(shù)的老年人認(rèn)為自己身體狀況很好或比較好，20.53%的老年人認(rèn)為自己身體狀況很差或比較差。

社會(huì)結(jié)構(gòu)：農(nóng)村戶籍老年人占樣本53.54%，略多于城市老年人。但部分農(nóng)村戶籍的老年人居住在城市，實(shí)際居住在農(nóng)村的老年人僅有37.31%。在婚姻狀況方面，70.9%的老年人擁有配偶，其余單身老年人中90.38%由喪偶導(dǎo)致。81.16%的老年人與配偶或子女同住。城鎮(zhèn)老年人多數(shù)退休前工作于企事業(yè)單位，農(nóng)村老年人60 歲之前基本以務(wù)農(nóng)為業(yè)；6.53%的受訪者在60 歲之前無(wú)工作或作為全職家庭主婦，因此被歸入“其他”類中。老年人收入差距懸殊，被調(diào)查老年人平均家庭年收入為3.36 萬(wàn)元，中位數(shù)為2.26 萬(wàn)元，收入標(biāo)準(zhǔn)差為3.17 萬(wàn)。37.52%的被調(diào)查老年人月收入不足1000 元，最富有的10%被調(diào)查老年人的收入占全體被調(diào)查老年人年收入之和的31.4%。具體數(shù)據(jù)如表4 所示。

表4 調(diào)查樣本基本特征描述性統(tǒng)計(jì)（N=536）

（四）回歸結(jié)果

本文使用Stata 15.1 軟件，分別構(gòu)建了四類居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的二元Logistic 回歸模型，對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施利用的影響因素進(jìn)行了檢驗(yàn)?；貧w結(jié)果如表5 所示，表格中的數(shù)值表示變量的優(yōu)勢(shì)比，星號(hào)表示變量的顯著性。

表5 居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施利用回歸結(jié)果（N=536）

1.生活照料類設(shè)施利用

傾向因素：老年人的年齡、婚姻狀況、健康投資對(duì)生活照料類設(shè)施利用有顯著影響。與已有研究結(jié)果相一致，年齡與老年人的生活照料需求正向相關(guān)。年齡每增大一歲，利用生活照料類設(shè)施的可能性增加6%。有配偶的已婚老年人利用生活照料類設(shè)施的可能性比單身老年人低63.9%。有健康投資的老年人利用社區(qū)提供的生活照料類設(shè)施可能性比未進(jìn)行健康投資老年人低83.1%。

使能因素：所在社區(qū)類型和子女?dāng)?shù)對(duì)生活照料類設(shè)施利用有顯著影響。農(nóng)村老年人使用生活照料類設(shè)施的可能性比城市老年人高出79.2%。子女越多的老年人，使用生活照料類設(shè)施的可能性越低。每多一名子女，老年人利用生活照料類設(shè)施的可能性降低25.8%。

需要因素：作為客觀需要的老年人身體狀況以及老年人對(duì)生活照料類設(shè)施的主觀需要對(duì)設(shè)施利用有顯著影響。自評(píng)身體狀況每提高一級(jí)，利用生活照料類設(shè)施的可能性降低20.5%。對(duì)生活照料類設(shè)施有主觀需要的老年人，利用生活照料類設(shè)施的可能性增加83%。

2.醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施利用

傾向因素：性別對(duì)醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施的利用有顯著影響。女性老年人利用醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施的可能性比男性低55.2%。由于男性有吸煙、飲酒等習(xí)慣的比例遠(yuǎn)高于女性，因此男性老年人更多接受社區(qū)提供的健康管理與健康監(jiān)測(cè)服務(wù)。在就醫(yī)習(xí)慣上，女性老年人更愿意優(yōu)先選擇社區(qū)基層醫(yī)療。81.21%的被調(diào)查女性老年人面對(duì)疾病時(shí)愿意優(yōu)先前往社區(qū)或街道的衛(wèi)生服務(wù)中心，而被調(diào)查的男性老年人選擇社區(qū)或街道衛(wèi)生服務(wù)中心的只有64.79%。

使能因素：退休前的工作、養(yǎng)老保險(xiǎn)類型、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、戶籍類型、子女?dāng)?shù)對(duì)老年人利用醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施有顯著影響。本文選取城鎮(zhèn)企事業(yè)單位退休人員作為參照對(duì)象。相較于企業(yè)和事業(yè)單位退休員工，務(wù)農(nóng)老年人利用醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施的可能性低66.4%，退休農(nóng)民工利用醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施的可能性低75.9%。相較于享受企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的老年人，享受城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的老年人利用醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施的可能性高224%，享受機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)的老年人利用醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施的可能性高428%。相較于參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人，參加機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人使用醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施的可能性低84.3%，未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人使用醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施的可能性低84.2%。子女每增加一名，老年人利用醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施的可能性增加40.3%。

需要因素：老年人身體狀況和主觀需要對(duì)醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施利用有顯著影響。自評(píng)身體狀況每提高一級(jí)，使用醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施的可能性降低18.4%。對(duì)醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施有主觀需要的老年人，利用醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施的可能性增加98%。

3.文體娛樂(lè)類設(shè)施利用

傾向因素：健康投資對(duì)文體娛樂(lè)類設(shè)施利用有顯著影響。有健康投資的老年人利用文體娛樂(lè)類設(shè)施的可能性比沒有健康投資的老年人高101.2%。

使能因素：戶籍類型、子女?dāng)?shù)、家庭年收入對(duì)老年人利用文體娛樂(lè)類設(shè)施有顯著影響。農(nóng)村老年人利用社區(qū)文體娛樂(lè)類設(shè)施的可能性比城市老年人高181.9%。子女每多一名，老年人利用文體娛樂(lè)類設(shè)施的可能性降低34.9%。家庭收入對(duì)數(shù)每增加一個(gè)單位，利用文體娛樂(lè)類設(shè)施的可能性增加29.3%。

需要因素：老年人的主觀需要對(duì)文體娛樂(lè)類設(shè)施利用有顯著影響。對(duì)設(shè)施有主觀需要的老年人實(shí)際利用文體娛樂(lè)類設(shè)施的可能性增加97.4%。老年人身體健康程度對(duì)文體娛樂(lè)類設(shè)施利用的影響不顯著。

4.精神慰藉類設(shè)施利用

傾向因素：性別和居住方式對(duì)精神慰藉類設(shè)施利用有顯著影響。女性老年人利用精神慰藉類設(shè)施的可能性比男性高803.3%。在訪談對(duì)象中，利用精神慰藉類服務(wù)的老年人88.89%為女性，同時(shí)被調(diào)查女性老年人的整體心理健康水平略高于男性老年人。與配偶同住的老年人利用精神慰藉類設(shè)施的可能性遠(yuǎn)高于獨(dú)居老年人，可能是因?yàn)樯鐓^(qū)的精神慰藉服務(wù)具有調(diào)解家庭矛盾的作用。

使能因素：退休前的工作對(duì)精神慰藉類設(shè)施的利用有顯著影響。退休前從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)的老年人利用精神慰藉類設(shè)施的可能性遠(yuǎn)高于企業(yè)事業(yè)單位退休員工。需要注意的是，本次調(diào)查中所有精神慰藉類設(shè)施都建設(shè)在城市社區(qū)，利用精神慰藉類設(shè)施的老年人中77.78%都是年老后從農(nóng)村遷移至城市的老年人，可見老年流動(dòng)人口是社區(qū)精神慰藉設(shè)施的主要服務(wù)對(duì)象。

需要因素：老年人的客觀需要和主觀需要對(duì)精神慰藉類設(shè)施利用沒有顯著影響。

（五）學(xué)理性分析

1.設(shè)施建設(shè)不符應(yīng)老年人的多樣化需要

居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施需要是指，居家老年人對(duì)社區(qū)建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的期望或意愿，是老年人利用設(shè)施的必要條件?；貧w結(jié)果顯示，對(duì)生活照料、醫(yī)療護(hù)理、文體娛樂(lè)類居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施有需要的老年人，利用相應(yīng)設(shè)施的可能性比沒有需要的老年人分別高出83%、98.1%和97.4%。①由于建有精神慰藉類設(shè)施的4 個(gè)社區(qū)僅有9 名老年人利用過(guò)該類設(shè)施，樣本的不足導(dǎo)致回歸系數(shù)檢驗(yàn)不顯著。

已建成的多數(shù)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施都是免費(fèi)向老年人開放的，幾乎不存在支付能力的限制，老年人的需要應(yīng)該十分熱切。但是調(diào)查發(fā)現(xiàn)，39.27%的被調(diào)查老年人表示不需要社區(qū)提供的任何生活照料類設(shè)施；30.22%的被調(diào)查老年人表示不需要社區(qū)提供任何醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施；39.74%的被調(diào)查老年人表示不需要社區(qū)提供任何文體娛樂(lè)類設(shè)施；59.89%的被調(diào)查老年人表示不需要社區(qū)提供任何精神慰藉類設(shè)施。

“普惠型養(yǎng)老服務(wù)”理念引導(dǎo)下的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)，很難兼顧到城鄉(xiāng)老人的多樣化需要。國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》中，“發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)”的相關(guān)內(nèi)容被列入“普惠型養(yǎng)老服務(wù)”規(guī)劃。穆光宗認(rèn)為，普惠養(yǎng)老服務(wù)是在基本養(yǎng)老服務(wù)以外，惠及大多數(shù)老年人的養(yǎng)老服務(wù)。②穆光宗：《普惠養(yǎng)老如何才能做到普惠》，《人民論壇》2019 年第36 期。在普惠養(yǎng)老服務(wù)理念的影響下，多數(shù)社區(qū)在建設(shè)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施時(shí)，定位的目標(biāo)群體是居住本社區(qū)的全體老年人。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人的養(yǎng)老服務(wù)需要是多樣化的，生活完全自理的健康老年人、生活部分自理的半失能老年人、生活不能自理的失能老年人，對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需要有著明顯的差異。①?gòu)埶间h：《中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中的政府行為與市場(chǎng)機(jī)制》，《社會(huì)保障評(píng)論》2021 年第1 期。回歸結(jié)果顯示，身體健康狀況越好的老年人，利用生活照料類和醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施的可能性越低，而身體健康狀況好的老年人占比達(dá)到79.47%。以有限資源建設(shè)覆蓋全體老年人的普惠型居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，也很難兼顧健康狀況差或較差老年人的需要。

2.廣義支付能力不足約束對(duì)設(shè)施的需求

支付能力是居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施需要轉(zhuǎn)化為需求的充分條件。支付能力有廣義和狹義之分。狹義支付能力是指老年人具有利用居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施所需的資金條件；廣義支付能力是指老年人可支配的個(gè)人、家庭、社會(huì)提供的各類資源。家庭年收入、社會(huì)保障類型、子女?dāng)?shù)三項(xiàng)使能因素決定著老年人的廣義支付能力。

利用文體娛樂(lè)類設(shè)施的前提是老年人有充足的閑暇時(shí)間?；貧w模型中，家庭年收入僅對(duì)文體娛樂(lè)類設(shè)施利用有顯著影響，家庭年收入越高的老年人利用文體娛樂(lè)類設(shè)施的可能性越高。但接受調(diào)查的所有文體娛樂(lè)類設(shè)施都是免費(fèi)向老年人開放的，因此狹義支付能力并不直接影響文體娛樂(lè)類設(shè)施的利用。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)低齡、中齡農(nóng)村老年人，部分低齡、中齡城市健康老年人，從事著長(zhǎng)期或間歇性有收入的勞動(dòng)，以補(bǔ)貼家用；相當(dāng)部分城鄉(xiāng)老年人還要從事日常家務(wù)和照顧孫輩的勞動(dòng)，因此沒有更多的閑暇時(shí)間和精力利用文體娛樂(lè)類設(shè)施。在書畫室參加書法、繪畫活動(dòng)的老年人多數(shù)是在步入老年之前就有相應(yīng)特長(zhǎng)或興趣，且有閑暇機(jī)會(huì)。低收入老年人在青壯年時(shí)期因疲于工作謀生而少有機(jī)會(huì)培養(yǎng)文藝愛好，年老之后也難以融入書法、繪畫等文藝活動(dòng)中。

社會(huì)保障待遇的差異使醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施利用呈現(xiàn)明顯的群體特征。被調(diào)查老年人中，城鎮(zhèn)企業(yè)退休職工最有可能利用醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，享受機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)的老年人，平均年退休金為47256.24元，享受企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的老年人平均年養(yǎng)老金為37556.2元，享受城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的老年人平均年養(yǎng)老金僅有3407.35 元。機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休老年人有著更高的支付能力，較高的退休金以及醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷金額使得他們傾向于直接前往大醫(yī)院就診，很少選擇社區(qū)醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施；享受城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)以及未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人多數(shù)是務(wù)農(nóng)或農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員，面對(duì)基礎(chǔ)疾病時(shí)通常選擇依靠藥店的廉價(jià)藥物或偏方自行處理，而非求助于基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)；只有城鎮(zhèn)企業(yè)退休職工患有慢性病、小病小傷時(shí)，更愿意選擇報(bào)銷比例較高且方便的居家社區(qū)醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施。

子女支持對(duì)老年人利用不同類型設(shè)施的影響存在差異。子女多的老年人，擁有家庭照料資源相對(duì)豐富，承擔(dān)照料孫輩等家務(wù)勞動(dòng)也較多，因此利用生活照料類設(shè)施和文體娛樂(lè)類設(shè)施的可能性較低。由于年輕人信息獲取能力更強(qiáng)，對(duì)社區(qū)提供的醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施了解更多，因此，子女越多的老年人，利用醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施的可能性越高。

3. 設(shè)施供給不能激發(fā)老年人的支付意愿

支付意愿是需求轉(zhuǎn)化為有效需求的充分條件，決定著老年人對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的利用傾向。已建成的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施結(jié)構(gòu)與老年人需求結(jié)構(gòu)的錯(cuò)位，難以吸引有健康投資意愿的老年人或亟需生活照料服務(wù)的獨(dú)居老年人，導(dǎo)致具有支付能力的老年人多數(shù)選擇其他替代方式。

有健康投資行為的老年人，意味著具有提高自身生活質(zhì)量的支付意愿。但是，回歸結(jié)果顯示，有健康投資行為的老年人利用生活照料類設(shè)施的可能性反而更低。由于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的建設(shè)能力有限，生活照料類設(shè)施主要提供場(chǎng)所和簡(jiǎn)易設(shè)備，很少提供照護(hù)服務(wù)，并力圖以遠(yuǎn)低于市場(chǎng)的價(jià)格吸引老年人。即使入駐社區(qū)運(yùn)營(yíng)的企業(yè)或社會(huì)組織，其專職服務(wù)人員也十分有限，不能滿足老年人提高自身生活質(zhì)量的需求。由此，老年人只能通過(guò)市場(chǎng)途徑選擇其他更高品質(zhì)的生活照料服務(wù)。

居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)也未能關(guān)注獨(dú)居老年人的需求。缺少家人照料或陪伴的獨(dú)居老年人，對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施應(yīng)當(dāng)有更高的支付意愿。但是，回歸結(jié)果顯示，獨(dú)居老年人與有家人陪伴的老年人相比，利用生活照料類、醫(yī)療護(hù)理類、文體娛樂(lè)類設(shè)施的可能性無(wú)顯著差異。本應(yīng)主要面向獨(dú)居老年人的日間照料、老年餐廳、精神慰藉等設(shè)施和服務(wù)，卻更多考慮的是全體老年人。在缺乏信息且無(wú)引導(dǎo)的情況下，獨(dú)居老年人對(duì)相應(yīng)設(shè)施和服務(wù)的利用偏少。

五、結(jié)論與對(duì)策

（一）主要結(jié)論

1.“居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)”是在公共部門主導(dǎo)下由入駐社區(qū)的機(jī)構(gòu)為居家老年人提供上門或集中服務(wù)?！熬蛹疑鐓^(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)”是居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給主體，包括公共部門基層組織、居民自治組織、營(yíng)利性企業(yè)、非營(yíng)利組織等為老年人提供上門或集中服務(wù)的機(jī)構(gòu)?！熬蛹疑鐓^(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施”是為老年人提供服務(wù)和開展各類活動(dòng)，在社區(qū)建設(shè)的有關(guān)場(chǎng)所、建筑物及其水電設(shè)備等。機(jī)構(gòu)是服務(wù)的供給主體，設(shè)施是服務(wù)的物質(zhì)載體。

2.我國(guó)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施尚未得到有效利用。全國(guó)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。但是已經(jīng)建成的生活照料類、醫(yī)療護(hù)理類、文體娛樂(lè)類、精神慰藉類設(shè)施未得到有效利用。資金投入不足、社區(qū)建設(shè)能力有限，致使已建成設(shè)施具有強(qiáng)被替代性，難以持續(xù)運(yùn)營(yíng)。

3.設(shè)施供給結(jié)構(gòu)與需求結(jié)構(gòu)不匹配。設(shè)施建設(shè)不符應(yīng)老年人多樣化需要，老年人廣義支付能力不足約束設(shè)施需要轉(zhuǎn)化為需求，設(shè)施供給不能激發(fā)老年人支付意愿，導(dǎo)致居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施未能得到有效利用。

（二）措施優(yōu)化

1.規(guī)范居家社區(qū)養(yǎng)老相關(guān)術(shù)語(yǔ)

相關(guān)文件中對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老部分術(shù)語(yǔ)的內(nèi)涵、外延界定不夠清楚，表述不夠統(tǒng)一?！熬蛹疑鐓^(qū)養(yǎng)老”是實(shí)踐中“居家養(yǎng)老”和“社區(qū)養(yǎng)老”兩個(gè)術(shù)語(yǔ)逐步組合而成的，并被視為一個(gè)整體進(jìn)行規(guī)劃、布局、建設(shè)、考核；在實(shí)施中難免出現(xiàn)理解偏差或選擇性推進(jìn)，執(zhí)行結(jié)果與期望目標(biāo)偏離現(xiàn)象不時(shí)發(fā)生。建議從老年人居住地、服務(wù)主體、社區(qū)職責(zé)三個(gè)維度對(duì)“居家社區(qū)養(yǎng)老”一詞進(jìn)行分解。以老年人居住地為依據(jù)，將養(yǎng)老方式區(qū)分為“居家養(yǎng)老”“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老”兩類。“居家養(yǎng)老”指居住在家庭的老年人，“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老”指居住在機(jī)構(gòu)的老年人。以服務(wù)主體為依據(jù)，居家養(yǎng)老服務(wù)分為“社區(qū)服務(wù)”和“機(jī)構(gòu)服務(wù)”兩種，“社區(qū)服務(wù)”指社區(qū)作為供給者直接為老年人提供的上門服務(wù)或集中服務(wù)；“機(jī)構(gòu)服務(wù)”指具有專業(yè)資質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)入駐社區(qū)或遠(yuǎn)程為居家老年人提供的服務(wù)。以社區(qū)職責(zé)為劃分依據(jù)，社區(qū)為居家養(yǎng)老建設(shè)“社區(qū)設(shè)施”，提供“社區(qū)服務(wù)”?！吧鐓^(qū)設(shè)施”指在社區(qū)開展養(yǎng)老服務(wù)的物質(zhì)載體，利用設(shè)施提供的服務(wù)可以是社區(qū)服務(wù)，也可以是機(jī)構(gòu)服務(wù)。如圖4 所示。

圖4 居家社區(qū)養(yǎng)老術(shù)語(yǔ)示意圖

2.更加明確居家養(yǎng)老的社區(qū)責(zé)任邊界

社區(qū)作為準(zhǔn)公共部門，應(yīng)當(dāng)以解決老年人居家養(yǎng)老的基本生存和生活問(wèn)題為重要工作任務(wù)，重點(diǎn)滿足城鄉(xiāng)鰥寡、失獨(dú)、失能、失智、殘疾等困難老年人的日常生活照料需要。由于困難老年人的法定義務(wù)人無(wú)充分履行法定義務(wù)的條件或能力，社會(huì)保險(xiǎn)和福利無(wú)法負(fù)擔(dān)雇傭護(hù)工的費(fèi)用，困難老年人一旦出現(xiàn)生活照料、陪伴就醫(yī)、緊急救援、康復(fù)護(hù)理、精神幫助等需要時(shí)，很難得到必要、及時(shí)的幫助。社區(qū)應(yīng)該通過(guò)直接或間接方式提供幫助，避免困難老年人可能出現(xiàn)的干渴饑餓、突發(fā)疾病、“孤獨(dú)死”、被虐待、自殺等問(wèn)題。由于社區(qū)人力、財(cái)力、物力等資源和能力的局限，對(duì)困難老人能夠提供的幫助有限，因此應(yīng)該明確劃定社區(qū)在生活照料、醫(yī)療護(hù)理、文體娛樂(lè)、精神慰籍類設(shè)施建設(shè)中的職能范圍，界定社區(qū)在設(shè)施建設(shè)、管理運(yùn)營(yíng)過(guò)程的責(zé)任邊界。

生活照料類設(shè)施建設(shè)以發(fā)展嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為目標(biāo)，為失能、半失能老年人提供全天候監(jiān)護(hù)的養(yǎng)老床位，主要提供短期喘息服務(wù)，有條件的可提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。具有專業(yè)資質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)是生活照料類設(shè)施的運(yùn)營(yíng)主體，在相應(yīng)政策支持下自主運(yùn)營(yíng)、自負(fù)盈虧，并接受政府業(yè)務(wù)主管部門的監(jiān)管，社區(qū)以提供設(shè)施為主要職責(zé)。

醫(yī)療護(hù)理類設(shè)施依托醫(yī)療衛(wèi)生體系，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能、作用，滿足老年人購(gòu)藥、就醫(yī)、慢性病管理等基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)需求。定期、不定期為困難老年人提供更為方便的免費(fèi)體檢。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)給予更高的報(bào)銷比例。

采取激勵(lì)措施，鼓勵(lì)有條件的社區(qū)因地制宜建設(shè)文體娛樂(lè)類設(shè)施。充分發(fā)揮社區(qū)自治組織的民主表達(dá)、資源整合、協(xié)調(diào)管理等功能，采取多元主體、多方籌資、多種形式建設(shè)符應(yīng)社區(qū)多數(shù)老年人需要的文體娛樂(lè)類設(shè)施。

大部分社區(qū)不具備提供心理咨詢、輔導(dǎo)、干預(yù)的專業(yè)人才。建議在街道（鎮(zhèn)）設(shè)立有專業(yè)心理咨詢師和社會(huì)工作師的精神慰籍中心機(jī)構(gòu)與設(shè)施，定期、不定期走訪、接待失獨(dú)、喪偶、獨(dú)居、異地搬遷等老年人。發(fā)揮社區(qū)信息優(yōu)勢(shì)和中介作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)需要提供心理咨詢、輔導(dǎo)、干預(yù)的老年人，并與精神慰籍機(jī)構(gòu)溝通。

3.充分發(fā)揮市場(chǎng)滿足多樣化養(yǎng)老需要的作用

企業(yè)或社會(huì)組織入駐社區(qū)對(duì)于提供有效供給具有不可替代的作用。只有充分發(fā)揮市場(chǎng)作用，將設(shè)施運(yùn)營(yíng)和服務(wù)交由專業(yè)組織，才能更好地順應(yīng)和適應(yīng)老年人多樣化、多層次的需要。在政策引導(dǎo)和政府監(jiān)管下，加快將市場(chǎng)機(jī)制引入居家養(yǎng)老服務(wù)供給，逐步實(shí)現(xiàn)入駐社區(qū)的企業(yè)獲得合理的投資回報(bào)和經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)。

第一，創(chuàng)新居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)機(jī)制。居家養(yǎng)老服務(wù)不完全具有公共物品的非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性，建設(shè)供求關(guān)系確定價(jià)格的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，讓專業(yè)機(jī)構(gòu)更好地利用社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，提供更高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)。無(wú)論是在工商行政機(jī)關(guān)登記注冊(cè)的營(yíng)利性企業(yè)，還是在民政部門登記注冊(cè)的社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)，都平等享受統(tǒng)一的資金補(bǔ)貼、稅費(fèi)減免、土地供給、投融資支持等優(yōu)惠政策，自主確定服務(wù)對(duì)象、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)等級(jí)、服務(wù)價(jià)格等，依法平等使用生產(chǎn)要素、公平參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。將具有公共物品屬性的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施無(wú)償或者低價(jià)交由專業(yè)機(jī)構(gòu)使用。入駐社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)在消費(fèi)者自主選擇、評(píng)價(jià)與公平競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)機(jī)制中優(yōu)勝劣汰，驅(qū)使社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)不斷改進(jìn)技術(shù)、降低成本、提高質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)有效供給。

第二，確保入駐社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得合理的投資回報(bào)和經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)。養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)兼具盈利和社會(huì)效益雙重目標(biāo)。一方面允許養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)向服務(wù)對(duì)象收取與其承受能力相適應(yīng)的必要費(fèi)用；另一方面，切實(shí)落實(shí)稅收、公用事業(yè)價(jià)格等優(yōu)惠政策，給予投資經(jīng)營(yíng)者“成本+行業(yè)平均利潤(rùn)”的公助補(bǔ)貼。必須改變?nèi)藶閴旱宛B(yǎng)老服務(wù)護(hù)理人員工資的管理理念與做法。只有這樣，才能真正引導(dǎo)、吸引社會(huì)資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，才能使養(yǎng)老服務(wù)護(hù)理成為受人尊重的工作，才會(huì)有更多高質(zhì)量人力資源投入到養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)中。

第三，更好地發(fā)揮頂層設(shè)計(jì)、政策引導(dǎo)、監(jiān)督管理等政府職能。依據(jù)老年人多樣化養(yǎng)老需要，因地制宜建設(shè)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施；建設(shè)速度、建設(shè)規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展社會(huì)進(jìn)步相協(xié)調(diào)，與基層實(shí)際、社區(qū)村情相適應(yīng)。提高欠發(fā)達(dá)地區(qū)的社區(qū)建設(shè)能力。維護(hù)公平競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)秩序，優(yōu)化、落實(shí)稅收、價(jià)格、公助補(bǔ)貼等優(yōu)惠政策。強(qiáng)化居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量、價(jià)格的監(jiān)管。