全周期營養(yǎng)管理用于社區(qū)腦卒中患者的模式實踐與探索

摘 要 營養(yǎng)管理是社區(qū)腦卒中患者組織化管理的重要組成部分。全周期營養(yǎng)管理涵蓋腦卒中危險因素預防與腦卒中救治的全過程。這種管理以社區(qū)為中心，依托數(shù)字健康管理新手段，目標是減少腦卒中患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率，改善預后。本文就全周期營養(yǎng)管理用于社區(qū)腦卒中患者模式的實踐與探索進行綜述，以期為未來全周期營養(yǎng)管理進一步實施提供參考。

關鍵詞 腦卒中；營養(yǎng)管理；全周期

中圖分類號：R743.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）24-0001-04

引用本文 花超， 邱瓊 謝華. 全周期營養(yǎng)管理用于社區(qū)腦卒中患者的模式實踐與探索[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（24）： 1-4； 39.

Practice and exploration of whole cycle nutritional management in the community stroke patients

HUA Chao， QIU Qiong， XIE Hua

（Department of Nutrition of Tongren Hospital， Shanghai 200336， China）

ABSTRACT Nutritional management is an important component part of organized management for stroke patients in the community. Whole cycle nutritional management covers the whole process of prevention of risk factors and stroke saving and treatment. This management is a new method based on the community as the center and relying on digital health management， with the aim of reducing the incidence of malnutrition in stroke patients and improving prognosis. This article reviews the practice and exploration of whole cycle nutritional management in the community stroke patients， in order to provide the further implementation of whole cycle nutritional management in the future.

KEY WORDS stroke； nutritional management； whole cycle

我國腦卒中現(xiàn)患人數(shù)目前居世界首位。2020年中國腦卒中高危人群篩查干預工作顯示，我國≥40歲成年人的腦卒中患病率、發(fā)病率和死亡率分別為2.61%、505.23/100 000人年和343.40/100 000[1]。2021年全球疾病負擔研究（global burden of disease study-GBS）統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，腦卒中亦是我國居民死亡的首位病因[2]。腦卒中后超過70%患者伴有不同程度功能障礙，如吞咽障礙、意識障礙、認知障礙、情感障礙等。這些腦功能障礙可引起患者進食困難、營養(yǎng)攝入不足和（或）營養(yǎng)消耗增加（如感染等），從而引發(fā)腦卒中后營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險增加，給患者、家庭及社會帶來沉重的負擔[3]。腦卒中后營養(yǎng)障礙發(fā)生率在6.1%～62.2%。腦卒中患者營養(yǎng)不良會增加肺炎、消化道出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時間，降低康復過程中功能的改善，最終增加腦卒中患者的死亡率[4]。

腦卒中營養(yǎng)管理是組織化腦卒中管理的一個重要組成部分，也是改善預后的潛在干預靶點[5]。全周期護理及康復的理念已在腦卒中管理中形成，這種模式的提出將腦卒中院內(nèi)和社區(qū)管理有機結(jié)合，在提高社區(qū)腦卒中患者依從性，減低病死率上有著積極作用[6]。因此，對腦卒中患者的營養(yǎng)管理也應借鑒全周期管理的理念，同時依靠數(shù)字健康管理新的手段，以社區(qū)為中心，目標是減少腦卒中患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率，改善預后。本文就全周期營養(yǎng)管理用于社區(qū)腦卒中患者模式的實踐與探索進行綜述，以期為未來全周期營養(yǎng)管理進一步實施提供參考。

1 營養(yǎng)管理與腦卒中預防

中國腦血管病一級預防指南2019明確指出，減少腦血管病危害和疾病負擔的最有效方法是加強和重視患者首次發(fā)病前的一級預防，即針對腦血管病的危險因素積極地進行早期干預，努力減少腦卒中的人群發(fā)病率[7]。Howard等[8]的研究表明，75%腦卒中患者是首發(fā)腦卒中，而這部分人群中中青年比例逐年增加。

高血壓、高血糖、高血脂、是腦卒中發(fā)生的重要危險因素[7]。除了藥物預防和控制這3個疾病外，包括營養(yǎng)在內(nèi)的健康生活方式干預也是不可或缺的首要手段。目前已明確高鈉、低鉀膳食、過量飲酒、超重和肥胖是導致我國人群高血壓患者增多的重要危險因素，而得舒飲食（DASH）、東方健康膳食模式、中國心臟健康膳食（CHH-Diet）均有研究證實可降低血壓，這幾種膳食的共同特點為少鹽、蔬果充足、低脂肪[9]。生活方式干預可有效控制糖尿病的發(fā)生和發(fā)展，同時逆轉(zhuǎn)糖尿病前期狀態(tài)。我國的糖尿病防治指南也提出糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療是糖尿病防治的五駕馬車之一[10-11]。2023年中國血脂管理指南中指出健康的生活方式是降低 LDL-C及非HDL-C[12]。降脂治療中首先推薦健康生活方式認為合理膳食對血脂影響較大，應積極限制飽和脂肪酸及反式脂肪的攝入，增加水果、蔬菜、全谷薯類、膳食纖維及魚類的攝入[12]。

1.1 腦卒中危險因素的智能管理

在國家基層高血壓防治管理指南2020版中提到了“健康生活方式六部曲”—限鹽減重多運動，戒煙戒酒心態(tài)平[13]。目前，上海社區(qū)衛(wèi)生服務中心對轄區(qū)內(nèi)的簽約居民建立了慢性病電子檔案，這有利后期隨訪。同時由于各種智能可穿戴設備的快速發(fā)展，如動態(tài)血壓、動態(tài)血糖、24 h便攜式心電圖，智能手環(huán)等實現(xiàn)了腦卒中相關危險因素的持續(xù)監(jiān)測和實時分析[14-15]。這些危險因素的智能持續(xù)監(jiān)測有利于增加社區(qū)人群的依從性，制訂個體化的預防策略，并為腦卒中的風險預測提供依據(jù)。因此，社區(qū)醫(yī)院應當借助這些智能設備開展生活方式干預。

1.2 腦卒中健康教育的互聯(lián)網(wǎng)

在腦卒中社區(qū)預防中，健康教育是不可或缺部分。傳統(tǒng)的健康教育以線下講課，發(fā)放各種宣傳資料和健康設備如控鹽勺，控油壺等為主。隨著互聯(lián)網(wǎng)+、新媒體平臺的出現(xiàn)，健康教育的傳播方式已進行了能級替換。如將微信健康教育應用于社區(qū)糖尿病健康管理的研究中發(fā)現(xiàn)，利用微信群實施健康教育不僅顯著改善患者的血糖水平，而且依從性大大增加[16]?；ヂ?lián)網(wǎng)+健康教育新模式具便捷性、交互性和持續(xù)性的優(yōu)勢。社區(qū)居民可以通過智能手機快速獲取相關健康知識，同時家庭醫(yī)生可隨時在線指導高危人群的飲食、運動及用藥，并給予及時反饋，這種雙向的健康傳播增強了健康信息的持續(xù)傳播和被管理者的依從性。因此，互聯(lián)網(wǎng)+的腦卒中健康教育新模式通過網(wǎng)絡平臺支撐，以高危人群的危險因素防治為核心，社區(qū)全科醫(yī)生為主導，提供可持續(xù)、交互性強、精準的社區(qū)健康教育，將促進這些腦卒中高危人群健康素養(yǎng)提高，實現(xiàn)一級預防腦卒中的目標[17]。

2 營養(yǎng)管理與腦卒中救治

腦卒中組織化管理是提高腦卒中有效救治的重要保障，三級以上醫(yī)院均運行腦卒中中心，并與社區(qū)醫(yī)院建立了綠色通道，有效降低了死亡率。參考第一屆國際腦卒中恢復與康復圓桌會議（stroke recovery and rehabilitation roundtable，SRRR）把腦卒中分為超急性期（<24 h）、急性期（1～7 d）、亞急性期（7 d～6個月）及慢性期（>6個月）[18]。故應當依據(jù)腦卒中不同時期的救治特點，及時進行營養(yǎng)治療。

2.1 超急性期營養(yǎng)管理

對急性缺血性腦卒中最有效的治療方法是溶栓治療，出血性腦卒中則根據(jù)原因進行內(nèi)科治療（強化降壓、藥物調(diào)整）和神經(jīng)外科治療（微創(chuàng)，開顱、符合手術(shù)）[19-20]。營養(yǎng)治療在這個時期不是必要的，只需做好患者的營養(yǎng)風險篩查和吞咽功能障礙篩查（飲水試驗）?！吨袊渲袪I養(yǎng)標準化管理專家共識》[3]推薦采用NRS2002進行營養(yǎng)篩查，根據(jù)這個評分如≥3分，提示存在營養(yǎng)風險，需營養(yǎng)支持，故在這個時期應建立營養(yǎng)通路為后面營養(yǎng)治療作準備。

2.2 急性期營養(yǎng)管理

在腦卒中急性期，神經(jīng)系統(tǒng)開始發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能變化，而大部分腦卒中患者的胃腸道功能基本正常。一項薈萃分析顯示，與延遲的腸內(nèi)營養(yǎng)相比，入院48 h內(nèi)（平均36 h）給予腸內(nèi)營養(yǎng)可以明顯降低感染和死亡風險[21]。建議對需要營養(yǎng)支持治療的腦卒中患者，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療應在住院后24～48 h內(nèi)開始啟動。臨床上由于各種原因，很大部分患者無法在48 h將營養(yǎng)治療達到目標量，故可根據(jù)患者耐受情況，盡量在接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后數(shù)天內(nèi)達標。腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑有口服、鼻胃管、鼻空腸管。口服最符合生理，但需要患者吞咽功能正常；鼻胃管置管方便是常用的喂養(yǎng)途徑。對存在胃腸道功能障礙，腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受和較高誤吸風險的腦卒中患者，則可在胃鏡下進行鼻空腸置管。在營養(yǎng)制劑方面，選擇標準型的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑即可，如出現(xiàn)應激性高血糖或伴有糖尿病，則選擇糖尿病專用型的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。對接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的患者，建議床頭持續(xù)抬高≥30°。輸注容量從少到多，即首日500 mL，逐漸（2～5 d內(nèi)）達到全量；輸注速度從慢到快，即首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注20～50 mL/h，次日起逐漸加至80～100 mL/ h，12～24 h內(nèi)輸注完畢。危重癥患者建議使用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度。輸注管道要每4 h用20～30 mL溫水沖洗1次，每次中斷輸注或給藥前后用20～30 mL溫水沖洗管道。腦卒中營養(yǎng)支持中最需要關注能量和蛋白質(zhì)，輕癥非臥床患者能量供給25～35 kcal·kg-1·d-1，糖脂比=7∶3～6∶4，熱氮比=100∶1～150∶1；輕癥臥床患者能量供給20～25 kcal·kg-1·d-1，糖脂比=7∶3～6∶4，熱氮比=100∶1～150∶1；重癥急性應激期患者能量供給20～25 kcal·kg-1·d-1，糖脂比=5∶5，熱氮比=100∶1。蛋白質(zhì)的供給至少1.5 g·kg-1·d-1，必要時可達2.0 g·kg-1·d-1[3]。

2.3 亞急性期的營養(yǎng)管理

亞急性期是腦卒中患者功能恢復的關鍵時期，患者通常在綜合醫(yī)院的康復醫(yī)學科或者康復醫(yī)院進行。這個期間的營養(yǎng)管理應特別關注吞咽障礙，這是由于吞咽障礙與營養(yǎng)不良關系密切。吞咽障礙明顯影響患者的營養(yǎng)狀況，同時營養(yǎng)不良又可通過神經(jīng)肌肉功能障礙加重吞咽障礙，形成惡性循環(huán)[22]。有研究表明，腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為37%～45%[23]。一項納入26366例患者的薈萃分析顯示，腦卒中后吞咽障礙的總患病率為42%[24]。腦卒中后吞咽障礙與肺炎、死亡率密切相關。出血性腦卒中、既往腦卒中、重度腦卒中、女性和糖尿病是腦卒中后吞咽障礙的危險因素[24]。除神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)、間歇性管飼結(jié)合吞咽訓練等康復技術(shù)外，膳食營養(yǎng)管理也是吞咽障礙治療的重要組成部分。規(guī)范的膳食營養(yǎng)管理可降低吞咽障礙患者經(jīng)口進食難度、盡早實現(xiàn)經(jīng)口進食目標，改善患者營養(yǎng)狀況。吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理中國專家共識（2019版）[25]在參考JSDR2013和IDDSI標準，結(jié)合中國人膳食習慣，根據(jù)食物性狀和形狀將食物進行分級，這給吞咽功能障礙的腦卒中患者膳食管理提供了依據(jù)。吞咽障礙患者應盡量保留或盡早開始經(jīng)口飲食，當食物攝入不能滿足營養(yǎng)需求時可選擇經(jīng)食物性狀調(diào)整的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或特醫(yī)食品。對于存在誤吸風險的吞咽功能及咀嚼功能輕度下降的患者或高齡老年人，可選擇6級軟食型食物如全粥、軟飯。重度吞咽功能障礙患者則需給予經(jīng)性狀調(diào)整后的3級高稠型食物。吞咽康復訓練的患者則適合選擇吞咽訓練的食品，這種食品的特點是不需要咀嚼可以直接咽下。在進行營養(yǎng)治療時，需定期監(jiān)測評估當前的進食狀況、胃腸道癥狀、營養(yǎng)素攝入量和營養(yǎng)狀況以便及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案[25]。

2.4 慢性期的營養(yǎng)管理

社區(qū)衛(wèi)生服務中心或家中是慢性期腦卒中患者繼續(xù)恢復的主要場所。雖然這個時期功能恢復減慢，但積極的康復和良好的營養(yǎng)狀態(tài)仍會提高其生活質(zhì)量，減少再次腦卒中的發(fā)生風險。在這個時期，不僅要關注患者是否有營養(yǎng)風險，積極給予營養(yǎng)干預，還應做好家庭成員的健康教育，減少不良的飲食習慣和生活方式，努力回歸正常生活。依托社區(qū)建立的病例檔案，采用電子化手段持續(xù)開展腦卒中患者營養(yǎng)風險篩查和評估可及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)治療采用五階梯原則，首先考慮飲食+營養(yǎng)教育，如果仍無法達到目標量能量和蛋白質(zhì)的60%那么盡早采用口服營養(yǎng)補充。口服營養(yǎng)補充還未達到目標量的60%，則可采用鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)[3]。這里重點提一下家庭腸內(nèi)營養(yǎng)（home enteral nutrition，HEN）。HEN在歐美國家使用廣泛，但國內(nèi)該領域研究仍處于起步階段。國外研究顯示，HEN有助于減少再人院率，減少住院相關并發(fā)癥和醫(yī)療費用，提高患者健康生活質(zhì)量，同時可有利于患者心理需求[26]。HEN需要在專業(yè)的營養(yǎng)支持團隊指導下進行。隨著各地區(qū)醫(yī)聯(lián)體分級診療平臺的建立，利用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)手段可實現(xiàn)HEN準確、有效、及時的指導。如將在三級醫(yī)院治療的腦卒中患者信息推送到社區(qū)服務中心的家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的護理服務和網(wǎng)上問診系統(tǒng)進行腸內(nèi)營養(yǎng)護理指導，同時利用微信小程序等手段，結(jié)合家庭病床形式對HEN患者進行監(jiān)測。在國外，安大略遠程醫(yī)療開發(fā)了虛擬家庭隨診系統(tǒng)（eVisits），患者可在家中利用任意智能電子設備與醫(yī)生或醫(yī)療團隊中的成員如營養(yǎng)師視頻交流。這種基于信息化的隨訪管理系統(tǒng)也提供多種形式的健康教育，健康監(jiān)測[27]。

3 結(jié)語

腦卒中全生命周期健康管理是圍繞腦卒中篩查預防、急診急救、規(guī)范治療、康復治療、健康隨訪而開展的全生命周期管理服務，為《國務院關于實施健康中國行動的意見》《健康中國行動（2019—2030年）》的重要策略和措施。腦卒中的全周期營養(yǎng)管理涵蓋了腦卒中危險因素的防治及救治的各個時期。應根據(jù)疾病不同時期的特點，給予不同的營養(yǎng)管理策略。腦卒中患者的營養(yǎng)管理是個長期過程，社區(qū)衛(wèi)生服務中心扮演著關鍵者的角色。如何提高腦卒中社區(qū)患者營養(yǎng)管理的依從性和有效性是需要考慮的。未來應當進一步借助數(shù)字醫(yī)療、互聊網(wǎng)+、新媒體等手段，依托醫(yī)聯(lián)體平臺進行營養(yǎng)管理探索，最終目標是提高腦卒中患者的生活質(zhì)量，減低死亡率。

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