11 例電刀副損傷所致醫(yī)療損害鑒定回顧性分析

吳 丹 李玉龍 貝學(xué)清

1.四川基因格司法鑒定中心涼山分所，四川 涼山 651000；2.福建閩中司法鑒定所，福建 莆田 351100

實(shí)踐中，電刀廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中切割止血使用，治療原理是通過高溫使細(xì)胞汽化組織凝固，瞬間的局部溫度可高達(dá)數(shù)百度，治療靶位的高溫可通過傳導(dǎo)損傷周圍組織，從而對患者產(chǎn)生副損傷。本文通過11 例手術(shù)過程中使用電刀時(shí)并發(fā)副損傷的案例進(jìn)行分析，探討醫(yī)療損害鑒定中電刀副損傷的發(fā)生機(jī)制及鑒別要點(diǎn)。本文通過總結(jié)筆者就職的司法鑒定機(jī)構(gòu)2019 年至2023 年的11 例涉及外科手術(shù)電刀副損傷的醫(yī)療損害案例，并進(jìn)行回顧性分析，具體報(bào)告如下：

一、病例資料

本文分析的11 例涉及外科手術(shù)醫(yī)療損害鑒定的被鑒定人中，男4 例，女7 例，年齡29 ～65 歲，平均年齡36.5 歲。被鑒定人原發(fā)性疾?。鹤訉m肌瘤6 例，下咽部低分化鱗狀細(xì)胞癌1 例，急性化膿性膽囊炎、膽管炎4 例。鑒定單位5 例為醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會，6 例為各級法院。被鑒定人就診醫(yī)院級別：三甲醫(yī)院1 家，二甲醫(yī)院7 家，二乙醫(yī)院2 家。

二、結(jié)果

（一）產(chǎn)生醫(yī)療糾紛原因

電刀使用故障；術(shù)前手術(shù)方案制定不合理；未制定術(shù)中并發(fā)癥處理的緊急預(yù)案；手術(shù)操作不熟練、不細(xì)致；術(shù)者對術(shù)野內(nèi)解剖關(guān)系判斷不準(zhǔn)確、術(shù)中觀察不仔細(xì)等。

（二）醫(yī)院過錯(cuò)參與度

醫(yī)院過錯(cuò)參與度為61%～90%的有2 例，醫(yī)院過錯(cuò)參與度為100% 的有9 例。

（三）典型案例

1.案例1

（1）案情簡介。2021 年8 月5 日，龔某以“發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤4 年余，漸增大”為主訴到某縣中醫(yī)院住院治療，B 超結(jié)果診斷為：“多發(fā)性子宮平滑肌瘤；子宮腺肌癥；慢性宮頸炎”。經(jīng)完善相關(guān)輔助檢查，于2021 年8 月7 日行腹腔鏡下全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)治療，術(shù)后病程記錄未提及異常。出院診斷：①多發(fā)性子宮平滑肌瘤；②子宮腺肌癥；③慢性宮頸炎；④取出子宮內(nèi)避孕裝置；⑤輕度貧血；⑥左側(cè)輸尿管結(jié)石；⑦尿路感染。

龔某于2021 年9 月1 日以“陰道流液3 天”再行到某市醫(yī)院住院治療，泌尿系CT 顯示：全子宮及輸卵管術(shù)后改變，周圍滲出性病變，炎癥，伴左側(cè)輸尿管擴(kuò)張、積水。行亞甲藍(lán)注入膀胱試驗(yàn)，考慮輸尿管陰道瘺，排除手術(shù)禁忌癥，于2021 年9 月3 日在全麻下行左側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)治療。

龔某認(rèn)為，某縣中醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)并導(dǎo)致上述不良后果的發(fā)生，遂提起訴訟。

（2）分析說明。被鑒定人龔某以主訴“發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤4 年余，漸增大”入住某縣中醫(yī)院骨傷科，現(xiàn)病史中敘述“宮頸表面可見大小不一的納囊，接觸性出血（+）。宮體增大如孕2+月，可捫及一突起大小約4*4cm，質(zhì)硬，活動(dòng)欠佳”。結(jié)合2021 年7 月31 日B 超結(jié)果初步診斷為：“多發(fā)性子宮平滑肌瘤；子宮腺肌癥；慢性宮頸炎”。上述疾病診斷明確，具備手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前醫(yī)方告知義務(wù)完備，手術(shù)方式經(jīng)由患方選擇明確，醫(yī)方予行腹腔鏡下全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)治療是符合婦科相關(guān)診療指南要求的。

患方行全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后，于2021年8 月12 日出現(xiàn)腰痛癥狀，彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）見左側(cè)輸尿管上段探及一大小約5mm 強(qiáng)回聲光團(tuán)，無聲影，考慮診斷：左側(cè)輸尿管上段結(jié)石、左腎強(qiáng)光點(diǎn)、左腎輕度積水。遂請碎石科、外科醫(yī)師會診，會診后予行解痙、抗炎補(bǔ)液、口服排石顆粒等治療，癥狀未見顯著改善，龔某于2021 年8 月15 日辦理出院，并于2021 年8 月28 日、29 日出現(xiàn)陰道流液情況，再行到某市第一人民醫(yī)院住院治療，經(jīng)查體及輔助檢查，明確其符合左側(cè)輸尿管陰道瘺病癥，遂于2021 年9 月3 日行左側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)治療，手術(shù)中明確左側(cè)輸尿管于髂血管下方節(jié)段為瘺口部位。

輸尿管陰道瘺系盆腔手術(shù)較為常見并發(fā)癥，根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)整理，國內(nèi)報(bào)道達(dá)86.7%。腹腔鏡手術(shù)引起輸尿管損傷增加的原因可能是術(shù)中使用電外科器械時(shí)，會產(chǎn)生高溫作用于目標(biāo)組織，熱輻射可能會給周圍組織帶來損傷，系腹腔鏡手術(shù)輸尿管損傷發(fā)生率高于傳統(tǒng)開放手術(shù)的主要原因。本例患方左側(cè)輸尿管損傷系手術(shù)后21 天出現(xiàn)陰道流液癥狀，其病程表現(xiàn)符合遲發(fā)性輸尿管陰道瘺特點(diǎn)，結(jié)合聽證會上提取信息考慮，患方輸尿管損傷機(jī)制符合腹腔鏡手術(shù)中雙極電凝產(chǎn)生持續(xù)恒定高溫，熱輻射導(dǎo)致左側(cè)輸尿管下段出現(xiàn)相應(yīng)副損傷，輸尿管管壁熱損傷后管壁漸進(jìn)性出現(xiàn)管壁全層壞死，最終于術(shù)后21 天出現(xiàn)陰道瘺癥狀。手術(shù)中電外科器械操作所致輸尿管損傷，肉眼很難判定其合并熱損傷程度并推測其臨床結(jié)局，結(jié)合本例術(shù)中輸尿管損傷并未特別嚴(yán)重，存在顯著的形態(tài)學(xué)變化，故手術(shù)過程中難以發(fā)現(xiàn)。

正常輸尿管下段解剖部位固定于子宮頸附近，根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載，大約90%醫(yī)源性輸尿管損傷發(fā)生于輸尿管下1/3，髂血管以下部位。醫(yī)源性輸尿管損傷可有發(fā)燒、腰痛等癥狀，B 超檢查?？梢娀紓?cè)腎積水。本例患方于術(shù)后第5 天出現(xiàn)腰痛癥狀，B 超檢查提示左腎輕度積水，于左側(cè)輸尿管上段探及一大小約5mm 強(qiáng)回聲光團(tuán)，醫(yī)方診斷左側(cè)輸尿管結(jié)石，醫(yī)方術(shù)后注意義務(wù)履行不足，在行排石通淋治療患方癥狀緩解不顯著的情況下，未考慮“腰痛、輕度腎積水”亦可由術(shù)后并發(fā)癥引起的可能性，未就術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行鑒別診斷，且出院醫(yī)囑中亦未提及術(shù)后并發(fā)癥可能性，提醒患方進(jìn)行定期B 超隨訪。

綜上，腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷系常見并發(fā)癥，本例術(shù)中使用電外科器械不當(dāng)引起左側(cè)輸尿管熱損傷，輸尿管管壁漸進(jìn)性壞死是導(dǎo)致左側(cè)輸尿管陰道瘺的直接原因，醫(yī)方術(shù)后謹(jǐn)慎注意義務(wù)履行不足，未預(yù)見并發(fā)癥存在可能性，出院告知義務(wù)稍有不足。結(jié)合患方目前的損害后果考慮，醫(yī)方診療行為與龔某左側(cè)輸尿管陰道瘺存在主要因果關(guān)系。

（3）鑒定意見。①某縣中醫(yī)院在診療龔某過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)，其醫(yī)療過錯(cuò)構(gòu)成對龔某的醫(yī)療損害；②某縣中醫(yī)院存在醫(yī)療過錯(cuò)，其診療行為與龔某左側(cè)輸尿管陰道瘺存在主要因果關(guān)系，建議原因力參與度評估為70%～80%；③被鑒定人龔某左側(cè)輸尿管陰道瘺行左側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)治療已構(gòu)成八級傷殘；④被鑒定人龔某誤工期建議為150 日、護(hù)理期建議為60 日、營養(yǎng)期建議為60 日；⑤評估被鑒定人龔某無后續(xù)治療項(xiàng)目，不產(chǎn)生后續(xù)治療費(fèi)用。

2.案例2

（1）案情簡介。2022 年5 月18 日，韋某因“聲嘶伴吞咽梗阻感2 月余”到某縣人民醫(yī)院住院治療，于2022 年5 月20 日行撐喉鏡下咽良性腫物切除術(shù)治療，術(shù)中因電刀切頭引發(fā)燃火致韋某右眼外眥及右肩部皮膚燒傷、氣道灼傷，經(jīng)滅火后緊急氣管切開，改用喉鏡肉鉗在高頻電刀協(xié)助下分次切除多枚大小不等腫物，術(shù)后轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科治療，后因病情變化于2022 年5 月22 日轉(zhuǎn)至某市工人醫(yī)院治療，明確診斷為下咽部低分化鱗狀細(xì)胞癌。2022 年6 月10 日再次轉(zhuǎn)入某縣人民醫(yī)院住院治療。現(xiàn)韋某認(rèn)為某縣人民醫(yī)院對其的診療過程中存在過錯(cuò)，其身體及精神上受到極大傷害，遂訴至當(dāng)?shù)蒯t(yī)調(diào)委。

（2）分析說明。高頻電刀的治療原理是通過高溫使細(xì)胞汽化組織凝固，瞬間的局部溫度可高達(dá)數(shù)百度，治療靶位的高溫可通過傳導(dǎo)損傷周圍組織，所以高頻電刀治療的安全性是術(shù)者必須考慮的首要問題。結(jié)合醫(yī)方送檢材料分析，醫(yī)方雖制定有手術(shù)室安全管理制度、設(shè)備管理制度及手術(shù)室緊急事件應(yīng)對處理預(yù)案，但術(shù)前討論中并未充分預(yù)見到氣道灼傷這一并發(fā)癥的可能性，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知中并未告知患方及家屬存在醫(yī)療器械所致意外并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)方案中提及使用氣管插管，下咽手術(shù)部位與插管位置距離很近，醫(yī)方應(yīng)充分考慮到電刀筆與插管口近距離操作時(shí)，存在電火花誘發(fā)燃燒的可能性，手術(shù)方案中應(yīng)考慮調(diào)整氧流量、盡快完成治療操作等措施降低氣道灼傷并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。高頻電刀氣道內(nèi)治療比較復(fù)雜，有一定的技術(shù)難度，要求術(shù)者輕柔、敏捷、準(zhǔn)確、熟練地完成治療操作，縮短氣道介入時(shí)間，減少并發(fā)癥。考慮到醫(yī)方術(shù)中更換術(shù)者、手術(shù)操作規(guī)程記錄考慮，醫(yī)方手術(shù)醫(yī)師的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足、氣道介入時(shí)間過長、電火花遇高濃度氧氣爆燃，均是導(dǎo)致氣道灼傷、體表皮膚燒傷的發(fā)生因素。綜上，某縣人民醫(yī)院在對韋某行下咽腫物切除術(shù)的過程中，由于預(yù)見義務(wù)履行不足，手術(shù)方案制定不完善、手術(shù)操作失當(dāng)，導(dǎo)致氣道灼傷、右側(cè)眼外眥部及右側(cè)肩部皮膚燒傷的損害后果，醫(yī)方手術(shù)方案制定及術(shù)中操作失當(dāng)在這一損傷后果中發(fā)揮完全作用因素。其醫(yī)療過錯(cuò)導(dǎo)致韋某損害后果原因力參與度評估為100%。

（3）鑒定意見。①某縣人民醫(yī)院在診療韋某過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)，其醫(yī)療過錯(cuò)構(gòu)成對韋某的醫(yī)療損害；②某縣人民醫(yī)院存在醫(yī)療過錯(cuò)，其診療行為在導(dǎo)致韋某氣道灼傷及體表皮膚燒傷的損害后果中發(fā)揮完全作用因素，建議原因力大小評估為100%；③被鑒定人韋某氣道灼傷及體表皮膚燒傷目前恢復(fù)情況不構(gòu)成傷殘；④被鑒定人韋某誤工期建議為150 日、護(hù)理期建議為90日、營養(yǎng)期建議為120 日；⑤韋某目前會厭腫物應(yīng)根據(jù)實(shí)際臨床情況及臨床評估意見確定，結(jié)合其實(shí)際診療情況考慮，建議其會厭炎性肉芽增生物后續(xù)治療費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生費(fèi)用為準(zhǔn)。

三、討論

醫(yī)療過錯(cuò)（也稱醫(yī)療損害）司法鑒定，就是在醫(yī)療糾紛侵權(quán)之訴中就醫(yī)方在診斷、治療、護(hù)理和管理等醫(yī)療行為中有無過錯(cuò)以及該過錯(cuò)與患者的損害后果之間有無因果關(guān)系及其程度進(jìn)行的鑒定［1］，是目前司法鑒定法醫(yī)臨床、法醫(yī)病理、法醫(yī)精神病業(yè)務(wù)范疇中的重要組成部分，也是司法鑒定業(yè)務(wù)中的重點(diǎn)難點(diǎn)，近年來因?yàn)槿嗣袢罕姷木S權(quán)意識不斷增強(qiáng)、醫(yī)患矛盾短期內(nèi)難以調(diào)和、各級醫(yī)院發(fā)展水平不均等多因素影響，醫(yī)療糾紛案件量呈逐年上升趨勢。

隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，利用高頻電流的“集膚效應(yīng)”原理研制的高頻電刀已經(jīng)成為手術(shù)中不可替代的電外科器械，電刀刀頭處高密度電流產(chǎn)生的高能電火花將表面組織快速脫水、分解、血液凝固，從而達(dá)到切割和止血的目的［2］，正因其具有良好的切割、止血效果而廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)當(dāng)中，但不規(guī)范使用也可能出現(xiàn)各種副損傷，如術(shù)者電擊傷、乙醇燃燒事故、切口附近無菌鋪巾燃燒、患者灼傷［3］等。司法鑒定實(shí)踐中，電刀副損傷以臟器破裂、器官組織燒灼傷最為常見，以腔鏡手術(shù)中常見，根本原因在于腔鏡手術(shù)的術(shù)野較為局限、器械操作空間較為局限，故相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)更易出現(xiàn)電刀副損傷。

通過此11 例分析結(jié)果，能夠發(fā)現(xiàn)電刀副損傷多發(fā)生于腹盆腔外科手術(shù)中，以臟器組織燒灼傷最為常見。產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因多為：①切割或電凝止血位置的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，周圍器官組織解剖關(guān)系較為緊密；②術(shù)者操作不當(dāng)：術(shù)者習(xí)慣性將電刀筆作為分離肌肉、血管、神經(jīng)組織的器械，電筆黏附組織后切割時(shí)效果不佳，導(dǎo)致術(shù)者會延長擊發(fā)加大電切的時(shí)間，電刀電流經(jīng)過患者身體時(shí)間過長，容易在刀頭產(chǎn)生高能電火花，是患者器官組織燒灼傷的高危因素；③電刀遇高濃度氧氣、易燃液體：患者術(shù)區(qū)消毒后立即使用電刀，擊發(fā)時(shí)術(shù)野燃燒，消毒液中乙醇、碘酊均可作為燃燒的燃能，或進(jìn)行咽喉部位手術(shù)時(shí)遇氣管插管病患，高濃度氧環(huán)境下電火花也會發(fā)生爆燃；④電刀功率過大：電刀操作效果不佳時(shí)盲目增大輸出功率，電流密度增大、使用時(shí)間過長，集中的電流產(chǎn)生密集熱會導(dǎo)致燒灼傷；⑤電刀的維護(hù)與保養(yǎng)：醫(yī)院需有完善的設(shè)備管理制度，定期對設(shè)備進(jìn)行檢查與維修，在術(shù)前應(yīng)確認(rèn)電刀使用正常，如發(fā)現(xiàn)故障，應(yīng)于術(shù)前更換設(shè)備，術(shù)中設(shè)備故障導(dǎo)致術(shù)者電擊傷、燒灼傷也不鮮見。