肋骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定探討

張 楊 孫佳琪 任抒冉 姚 磊 朱宏亮

1.張家口市公安局宣化分局，河北 張家口 075100；2.北京民生物證科學(xué)司法鑒定所，北京 100079；3.赤峰市公安局松山區(qū)分局刑偵大隊，內(nèi)蒙古 赤峰 024000；4.安徽中和司法鑒定中心，安徽 合肥 230000；5.遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，貴州 遵義 563000

肋骨骨折是法醫(yī)鑒定工作中常見的損傷，各類意外事故、肢體沖突、摔碰等外傷均可造成肋骨骨折?！度梭w損傷程度鑒定標準》（以下簡稱《損傷》）中，第5.6.3 c條規(guī)定“肋骨骨折6處以上”為輕傷一級；第5.6.4 b 條規(guī)定“肋骨骨折2 處以上”為輕傷二級；第5.6.5 a 條規(guī)定“肋骨骨折；肋軟骨骨折”為輕微傷?！度梭w損傷致殘程度分級》（以下簡稱《分級》）中，第5.6.3.2）條規(guī)定“一側(cè)胸廓成形術(shù)后，切除6 根以上肋骨”為六級傷殘；第5.7.3.7 條規(guī)定“胸廓畸形，胸式呼吸受限”為七級傷殘；第5.8.3.9 條規(guī)定“胸廓成形術(shù)后，影響呼吸功能”為八級傷殘；第5.8.3.6 條規(guī)定“肋骨骨折12 根以上并后遺6 處畸形愈合”為八級傷殘；第5.9.3.11 條規(guī)定“肋骨骨折12 根以上，或者肋骨部分缺失4 根以上；肋骨骨折8 根以上并后遺4 處畸形愈合”為九級傷殘；第5.10.3.7 條規(guī)定“肋骨骨折6 根以上，或者肋骨部分缺失2 根以上；肋骨骨折4 根以上并后遺2處畸形愈合”為十級傷殘。法醫(yī)鑒定中，明確外傷導(dǎo)致的肋骨骨折根數(shù)是非常重要的一項工作要求，經(jīng)常關(guān)乎損傷程度和傷殘等級的等級確定，筆者結(jié)合工作經(jīng)歷作以下經(jīng)驗分享，以期為廣大同仁提供參考。

一、肋骨骨折的成傷機制

（一）肋骨骨折好發(fā)部位

肋骨為長條扁骨，正常人共有12 對，呈骨弓狀系列排列，前側(cè)通過肋軟骨與胸骨連接，后側(cè)與胸椎構(gòu)成胸肋關(guān)節(jié)。第1 ～3 肋短小且解剖結(jié)構(gòu)特殊，受到鎖骨、肩胛骨和肩胸部肌群的保護，一般很難受到外力直接作用。第8 ～10 肋的前側(cè)肋軟骨較長，具有很好的彈性外力作用，有一定的順應(yīng)性。第11 ～12 肋為游離的浮肋，具有更好的順應(yīng)性。故此，沒有解剖結(jié)構(gòu)保護且對外力順應(yīng)性較弱的第4 ～7 肋是最為常見的易骨折位置。

然而張巍等人［1］對130 例交通事故死亡案例肋骨骨折進行研究，發(fā)現(xiàn)交通事故死亡的案件中，肋骨骨折多發(fā)生于第1 ～3 肋和第8 ～10 肋，發(fā)生比例均超過50%。同時，左側(cè)肋骨骨折發(fā)生率高于右側(cè)。這可能是交通事故死亡案件中特有的肋骨骨折表現(xiàn)，也可作為交通事故與其他外傷導(dǎo)致肋骨骨折的區(qū)別，在鑒定工作中可加以注意。

（二）肋骨骨折作用力

肋骨骨折成傷機制一般為分直接作用和間接作用［2］，直接作用是指胸部受到外力直接作用，作用力通過皮膚及皮下組織向肋骨處傳導(dǎo)，使肋骨向內(nèi)彎曲，當作用力大于肋骨最大承受極限時，使之形變而造成肋骨骨折。受力位置的外側(cè)骨膜受擠壓力，內(nèi)側(cè)骨膜受牽拉力，在影像學(xué)檢查上，表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)斷裂，外側(cè)骨皮質(zhì)連接；或外側(cè)骨皮質(zhì)斷裂間隙小于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)斷裂間隙。其整體影像學(xué)表現(xiàn)為，主要受力處肋骨骨質(zhì)向胸腔內(nèi)移位，肋骨向內(nèi)成角，故稱為肋骨內(nèi)向性骨折。

間接作用是指胸部受到較大面積的外力作用（如摔跌、撞擊），致使胸廓結(jié)構(gòu)整體變形，受力處的肋骨向內(nèi)，非受力處的肋骨向外變形，進而造成肋骨骨折。骨折位置的外側(cè)骨膜受牽拉力，內(nèi)側(cè)骨膜則受擠壓力，影像學(xué)檢查通常表現(xiàn)為外側(cè)骨皮質(zhì)斷裂，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)連接；或內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)斷裂間隙小于外側(cè)骨皮質(zhì)斷裂間隙。其整體影像學(xué)表現(xiàn)為，主要肋骨骨折處骨質(zhì)向胸腔外移位，肋骨向外成角，稱為肋骨外向性骨折。

直接作用肋骨骨折一般多見于單根，多見于拳頭、桌角、磚石等小面積的鈍性物體直接擊打、磕碰。由于骨折斷端向內(nèi)，骨折后容易刺破胸膜，引發(fā)血氣胸，嚴重者可刺破胸腔內(nèi)臟器，繼而造成心肺損傷。

間接作用肋骨骨折單根、多根均可發(fā)生，多見于交通事故、摔跌、擠壓等較大平面的鈍性物體作用。3 根以上多發(fā)性肋骨骨折且骨折線基本呈一條延續(xù)性直線時，應(yīng)先考慮間接肋骨骨折。當然，作用力較大的具有長條特殊凸起的物體直接作用，也可以造成多根肋骨骨折。

綜上，遇有需要判斷成傷機制的案件中，了解案情及案發(fā)現(xiàn)場情況非常重要。在受傷人員傷后早期對其體表損傷情況進行取證，固定相應(yīng)的體表挫擦傷形態(tài)特征，非常有助于后期的成傷機制分析判斷。

二、肋骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定

（一）檢查方法

影像學(xué)檢查是目前確診肋骨骨折最為有效的方法，一般包括X 線、CT、MRI（核磁共振）、核素骨掃描、超聲等，最為常用的是CT 檢查，也是當前最可靠的檢查方法［3］。CT 檢查加上圖像后處理，如2DMPR（平面重組）、CPR（曲面重組）、MIP（最大密度投影）、SSD（表面覆蓋法）等聯(lián)合運用，可以提高肋骨骨折的確診率。

肋骨骨折CT 檢查時，一般采用骨窗成片，同時還可進行MRP（多層螺旋CT 多平面重建）、3DVR（三維容積重建）等圖像處理。《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢查規(guī)范》（SF/T 0112-2021，以下簡稱《規(guī)范》）中對肋骨骨折的檢查方法、檢查時體位、創(chuàng)傷性肋骨骨折和肋骨骨折畸形愈合的認定規(guī)則等進行了詳細的說明，筆者不再贅述，鑒定時可依據(jù)《規(guī)范》內(nèi)容進行檢查和分析判斷。

（二）鑒定時機

無明顯分離錯位的肋骨骨折，由于影像學(xué)檢查條件所限，早期難以明確骨折數(shù)量及位置，經(jīng)過一段時間后（一般為2 周左右），肋骨骨折處可形成骨痂，以后在呼吸運動作用下，骨折處可發(fā)生移位，此時進行CT 檢查，可以明顯骨折數(shù)量及位置。

有研究認為［4］，肋骨骨折的受傷人員，在傷后第4 ～6 周為隱匿性肋骨骨折CT 檢查的最佳時間窗，此時骨痂生成趨于穩(wěn)定，7 周以后骨痂則開始表現(xiàn)為吸收征象。結(jié)合《規(guī)范》中對創(chuàng)傷性肋骨骨折的認定規(guī)則，筆者建議鑒定時間應(yīng)選擇收齊傷后早期CT 及2 周左右的CT 之后進行。遇有肋骨骨折數(shù)量及位置一時難以明確的復(fù)雜案件時，宜分別收集傷后早期、2 周、4 周、6 周左右的CT 骨窗片觀察動態(tài)變化，以便進一步明確。損傷程度鑒定時，應(yīng)及時對被鑒定人體表損傷進行取證，后期通過觀察多次影像學(xué)檢查片出具鑒定意見。

肋骨骨折后，骨折端經(jīng)過破骨、成骨過程，可依次經(jīng)過骨痂生成和骨痂吸收階段。由于傷殘等級鑒定時需要考慮肋骨是否畸形愈合，宜在收齊被鑒定人傷后3 個月以上肋骨影像學(xué)材料的基礎(chǔ)上開展鑒定工作。對于涉及肋骨骨折胸廓畸形合并呼吸困難，則宜等到傷后6 ～12 個月之間進行鑒定。

（三）新舊損傷的鑒別

陳舊肋骨骨折的常見征象是骨痂，因此鑒別新舊肋骨骨折首先看可疑骨折的形態(tài)，其次是觀察骨折周圍軟組織情況，最后通過動態(tài)觀察作出判斷。

新鮮肋骨骨折，斷端骨質(zhì)銳利，邊緣骨皮質(zhì)光滑，無增生骨質(zhì)影。嚴重的肋骨骨折早期，其周圍軟組織可表現(xiàn)為腫脹、積氣。通過骨窗、縱隔窗、肺窗等不同灰階可分別觀察肋骨及其周圍軟組織。

陳舊性肋骨骨折分離愈合時，肋骨骨皮質(zhì)雖然不連續(xù)，但斷端骨質(zhì)毛糙、圓鈍，邊緣骨質(zhì)膨大，有骨痂征象。周圍軟組織有或無可疑腫脹征象，但動態(tài)觀察無明顯變化。

法醫(yī)鑒定工作中，還常遇到“肋骨骨皮質(zhì)褶皺”的臨床診斷，而影像學(xué)檢查結(jié)果中產(chǎn)生肋骨骨皮質(zhì)褶皺的原因包括呼吸運動偽影、肋骨血管神經(jīng)溝、肋骨既往畸形等。裴守科等人認為［5］，通過了解外傷史，觀察褶皺處的形態(tài)，包括褶皺邊緣是否光滑，骨皮質(zhì)、髓質(zhì)界限是否清楚，多次檢查是否存在動態(tài)變化征象等，以及骨質(zhì)褶皺附近是否存在軟組織腫脹、積氣等，綜合分析判斷?？傊?，遇有“肋骨骨皮質(zhì)褶皺”的臨床診斷，不能草率作出否定或肯定為肋骨骨折的結(jié)論，應(yīng)該從認定創(chuàng)傷性肋骨骨折角度出發(fā)，系統(tǒng)地逐項對比相關(guān)特征，進行綜合分析判斷。

對于既往肋骨骨折，在愈合過程中胸部再次受傷，懷疑可能在原骨折位置再次骨折的，可通過觀察既往影像學(xué)片，并結(jié)合多次動態(tài)復(fù)查的影像學(xué)片綜合分析判斷。

（四）同一認定

對于可疑冒用或替換身份檢查的影像學(xué)片，可以進行影像學(xué)片同一認定。通過觀察對比肋骨骨折位置以及肋骨、胸骨的形態(tài)特征，綜合對比做出分析判斷。

（五）肋骨畸形愈合

前文中提及《規(guī)范》已對肋骨骨折畸形愈合進行了明顯規(guī)定，具體實踐時可適用《規(guī)范》原文進行鑒別，筆者補充一下罕見的肋骨畸形愈合的情況。剪宏偉等人［6］報告2 例長軸肋骨骨折，其中案件1 中影像學(xué)復(fù)查示右側(cè)第10 肋局部向內(nèi)生長，已符合畸形愈合的認定條件。而一些肋骨骨折行內(nèi)固定術(shù)后，骨折處骨痂進行性生長，最終也可在骨折內(nèi)固定處形成上下肋骨間橋，因此肋骨骨折即便行內(nèi)固定術(shù)后，也可能形成畸形愈合，因此，提請廣大鑒定同仁鑒定時應(yīng)予以注意。

（六）肋軟骨骨折

肋軟骨骨折可發(fā)生在任何位置，由于肋軟骨血液供應(yīng)較肋骨差，故肋軟骨骨折愈合時間較肋骨更長。然后，由于肋軟骨在CT 骨窗和X 線上難以顯影，故早期難以明確診斷。

肋骨與肋軟骨在解剖學(xué)上雖然統(tǒng)稱為肋［7］。但肋軟骨是透明軟骨，其在組織細胞學(xué)上與肋骨不同。同時，人體第1 ～7 肋骨通過各自前方對應(yīng)的肋軟骨分別與胸骨相連，但第8 ～10 肋骨前方的肋軟骨并未直接與胸骨相連，而向前上方與第7 肋骨前方的肋軟骨匯合一起向胸骨相連，第11 ～12 肋無對應(yīng)肋軟骨。顯然肋軟骨只是一種骨與骨之間的連接途徑?！稉p傷》第5.6.5a 條中分別對“肋骨骨折”和“肋軟骨骨折”進行了說明，無論幾處肋軟骨骨折，都符合輕微傷。而《分級》指南［8］中，論述“肋骨骨折”內(nèi)容也都是僅指解剖學(xué)上的肋骨，并不包括肋軟骨內(nèi)容。因此，筆者認為，《損傷》與《分級》中規(guī)定的“肋骨骨折”，僅包括解剖學(xué)中的肋骨，并不包括肋軟骨。

（七）罕見肋骨骨折

肋骨骨折多呈橫斷狀骨折線，也有斜形或“Y”形骨折線，因肋骨解剖結(jié)構(gòu)所限，骨折線均較短。剪宏偉等人［6］報告的2 例罕見肋骨長軸骨折案例均是在特殊受傷案情中形成，廣大鑒定同仁可對有相同受傷經(jīng)過的案件加以關(guān)注，避免漏鑒。

由于肋骨存在各種先天變異，先天變異的肋骨發(fā)生骨折也會成為鑒定難題。如，頸肋、叉狀肋、肋骨聯(lián)合。頸肋是指頸椎伸出的肋骨，多生于第7 頸椎，可生于一側(cè)，也可生于兩側(cè)。叉狀肋是指肋骨前端呈各種各樣的叉狀骨。肋骨聯(lián)合是指兩條相鄰的肋骨局部形成骨性聯(lián)合，多見于第5、6 肋后端。在鑒定時，應(yīng)該通過影像學(xué)檢查，具體案件具體分析。

三、結(jié)語

肋骨骨折診斷明確后，依據(jù)《損傷》《分級》出具相應(yīng)鑒定意見較為容易，鑒定工作的難點在于明確骨折數(shù)量和位置，以及判斷損傷時間和成傷機制。動態(tài)觀察多次肋骨影像學(xué)檢查資料是完成此類鑒定工作的關(guān)鍵，因此對于影像學(xué)資料的要求也相對較高。筆者建議，遇有爭議較大的案件時，可要求委托方盡可能調(diào)取原始電子影像學(xué)片，以保障鑒定工作的順利開展，鑒定時也可視情況聘請相關(guān)專家參與鑒定過程，客觀、科學(xué)地完成鑒定工作。