PCI術(shù)后患者健康素養(yǎng)研究進(jìn)展

柳 璐，陳 梅

1.佳木斯大學(xué)，黑龍江 佳木斯 154000；

2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154000

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是改善心肌血流灌注的首要治療方法，其損傷性小、安全性高，并且能夠快速恢復(fù)，具有很高的臨床使用率［1］。但PCI 術(shù)后患者會(huì)遇到藥物不良反應(yīng)、支架內(nèi)再狹窄等健康相關(guān)問(wèn)題［2］。多項(xiàng)指南［3-4］指出，PCI 術(shù)后患者需長(zhǎng)期服用抗血小板凝集藥物、進(jìn)行心臟康復(fù)、保持健康的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣以改善預(yù)后。這就要求PCI 術(shù)后患者有足夠的健康素養(yǎng)來(lái)提高自我健康狀況的評(píng)估能力及自我管理能力。健康素養(yǎng)是個(gè)體獲取、整理、學(xué)會(huì)健康知識(shí)，并根據(jù)這些知識(shí)做出有利于健康的決策的能力［5］。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)在2018 年公布的科學(xué)報(bào)告［6］中表示，心血管疾病的健康素養(yǎng)與一級(jí)和二級(jí)預(yù)防存在根本關(guān)聯(lián)。有研究［7-9］表明，健康素養(yǎng)低的PCI 術(shù)后患者生活質(zhì)量低下，且更易發(fā)生衰弱和再次住院的狀況。更有研究［10］表示，低健康素養(yǎng)是心血管疾病患者不良健康結(jié)局甚至死亡的危險(xiǎn)因素?？梢?jiàn)，提升健康素養(yǎng)對(duì)PCI 術(shù)后患者至關(guān)重要。本研究將就PCI 術(shù)后患者健康素養(yǎng)的概念、評(píng)估工具、影響因素、與依從性之間的關(guān)系及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，希望能為提高PCI術(shù)后患者的健康素養(yǎng)提供依據(jù)。

1 PCI術(shù)后健康素養(yǎng)的概念

1974 年，Simonds［11］首次提出了健康素養(yǎng)這一概念，指出健康教育是一項(xiàng)重要的社會(huì)政策，在醫(yī)療、教育、宣傳等方面發(fā)揮著舉足輕重的作用。一直到20 世紀(jì)90 年代，人們對(duì)健康素養(yǎng)開(kāi)始了廣泛的研究，并對(duì)這一概念有了新的解釋。1998 年，WHO 提出健康素養(yǎng)是一種認(rèn)知與社會(huì)技能，能促使個(gè)體產(chǎn)生獲得、理解、使用健康信息的能力，以此去促進(jìn)、維持自身的健康狀態(tài)［12］。這一概念得到了廣泛認(rèn)可，也被我國(guó)衛(wèi)生部所采用。1999年，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)［13］把健康素養(yǎng)定義為“在醫(yī)療環(huán)境下進(jìn)行基礎(chǔ)的閱讀和處理數(shù)據(jù)的能力”但這忽略了人的自主性。后來(lái)，美國(guó)醫(yī)學(xué)圖書館［14］又把概念延伸成“個(gè)人獲取、理解和處理基本的健康信息和服務(wù)，以及做出有益于健康的決定的能力”。這個(gè)觀點(diǎn)體現(xiàn)了健康能力的綜合性，使其內(nèi)涵更加豐富。2013 年，WHO 對(duì)健康素養(yǎng)做出了新的解釋，即健康素養(yǎng)集合了個(gè)人獲取、理解、評(píng)價(jià)和應(yīng)用健康信息的能力，它不僅體現(xiàn)在預(yù)防保健、醫(yī)療服務(wù)上更體現(xiàn)在人生的各個(gè)階段，其目標(biāo)是改善人們的生活質(zhì)量促進(jìn)社會(huì)健康水平的提升［15］。這一概念體現(xiàn)了健康素養(yǎng)的交互性、終生性和目的性。隨著人們對(duì)健康素養(yǎng)的認(rèn)識(shí)不斷深入，其內(nèi)涵也不斷豐富，但關(guān)于PCI 術(shù)后健康素養(yǎng)這一概念還未有專門化的定義。

2 PCI術(shù)后健康素養(yǎng)的測(cè)評(píng)工具

2.1 普適性量表

目前國(guó)外健康素養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)及工具的研究已經(jīng)比較成熟。1991年，Davis 等［16］創(chuàng)建的成人醫(yī)學(xué)素養(yǎng)快速評(píng)估量表REALM 主要在公共醫(yī)療和保健醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中使用，通過(guò)對(duì)受試者閱讀常用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的評(píng)分而確定健康素養(yǎng)的高低。本系列量表的信效度較高，但缺乏對(duì)計(jì)算能力的評(píng)估。1995 年，由Parker 等［17］創(chuàng)建的成人功能性健康素養(yǎng)測(cè)試量表TOFHLA 突破了前者的局限性，以閱讀和計(jì)算兩方面為基礎(chǔ)對(duì)健康素養(yǎng)進(jìn)行測(cè)試，共包括50 個(gè)閱讀理解17個(gè)計(jì)算題。Sarah Mantwill等［18］將其簡(jiǎn)略版（S-TOFHLA）翻譯成了中文，并測(cè)得閱讀理解部分的Cronbach’sα是0.94，算術(shù)部分是0.90，可以在中國(guó)大陸使用。以上二者被視為健康素養(yǎng)評(píng)估的兩大經(jīng)典量表。此外，美國(guó)Chew等［19］開(kāi)發(fā)的健康素養(yǎng)簡(jiǎn)要調(diào)查問(wèn)卷BHLS 只包含3 個(gè)問(wèn)題，可以迅速而準(zhǔn)確地篩查出臨床上那些健康素養(yǎng)水平低的患者［20］。薛子豪［21］對(duì)該表進(jìn)行了漢化，結(jié)果表明該工具的信效度較高，可以在我國(guó)臨床中進(jìn)行應(yīng)用。2013 年，Chinn 等［22］開(kāi)發(fā)的全面健康素養(yǎng)測(cè)量量表AAHLS 含有14個(gè)項(xiàng)目，對(duì)受試者使用書面健康信息、與醫(yī)療保健人員進(jìn)行溝通、管理健康信息以及自我評(píng)價(jià)健康信息的能力進(jìn)行考察。吳清等［23］對(duì)其進(jìn)行了漢化，測(cè)得總量表Cronbach’sα系數(shù)為0.811，有良好的效信度。2019 年，我國(guó)胡佳［24］研制了患者健康素養(yǎng)量表，該量分為5 個(gè)維度，17個(gè)題目，涵蓋了醫(yī)學(xué)概念、醫(yī)學(xué)常識(shí)、疾病醫(yī)學(xué)管理能力、自我效能、醫(yī)學(xué)認(rèn)知能力5 個(gè)維度，測(cè)得該表的內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）均＞0.8。

2.2 特異性評(píng)估量表

孫浩林［25］根據(jù)Jordan 教授編制開(kāi)發(fā)的《慢性患者健康素養(yǎng)量表》進(jìn)行改編，制定了適用于我國(guó)的慢性病人健康素養(yǎng)量表。此表分為獲得信息能力、互動(dòng)溝通能力、提高健康意愿、經(jīng)濟(jì)支持意愿4 個(gè)維度，共涉及24 個(gè)條目。經(jīng)檢驗(yàn)，總Cronbach’sα系數(shù)為0.894，擁有較高的信效度。并且此量表的使用率較高，目前PCI 術(shù)后患者的健康素養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)也大多采用此量表。但由于該表缺少對(duì)PCI術(shù)后患者的針對(duì)性，其結(jié)果的準(zhǔn)確性也會(huì)受到影響。藏夢(mèng)云［26］也針對(duì)慢性病患者開(kāi)發(fā)了健康素養(yǎng)量表，該表分為4個(gè)維度：知識(shí)、信念、功能、行為，共由41 個(gè)條目組成，經(jīng)證實(shí)具備良好的效信度。我國(guó)學(xué)者劉柳［27］創(chuàng)建的冠心病患者健康素養(yǎng)篩查問(wèn)卷由66 個(gè)條目組成，分為4 個(gè)維度，包括健康常識(shí)、健康態(tài)度、健康行為和能力。該量表總體Cronbach’sα系數(shù)是0.911，可專門用于對(duì)冠心病患者健康素養(yǎng)水平的評(píng)估。目前還未有專門針對(duì)PCI 術(shù)后患者健康素養(yǎng)的評(píng)估量表。

3 PCI術(shù)后健康素養(yǎng)的影響因素

了解PCI 術(shù)后健康素養(yǎng)的影響因素有利于醫(yī)護(hù)人員有針對(duì)性地采取措施提高患者健康素養(yǎng)。通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的回顧可將PCI 術(shù)后健康素養(yǎng)的影響因素歸為人口學(xué)因素、自我管理因素、心理因素和社會(huì)環(huán)境因素。

3.1 人口學(xué)因素

影響PCI 術(shù)后患者健康素養(yǎng)的人口學(xué)因素主要包括文化程度、居住地、收入、年齡等。范海霞等［28］通過(guò)對(duì)204例PCI 術(shù)后患者的調(diào)查和分析得出，文化程度較高的患者更容易獲取和理解疾病相關(guān)信息，因此健康素養(yǎng)水平也相對(duì)較高，且居住于城市患者的健康素養(yǎng)水平高于鄉(xiāng)村患者。這可能與鄉(xiāng)村經(jīng)濟(jì)水平較低、衛(wèi)生資源匱乏，信息閉塞有關(guān)。魏民等［29］的研究表明，患者的職業(yè)和月收入都是冠心病介入患者健康素養(yǎng)的影響因素。工作忙或月收入低的患者更注重滿足生活基本需求從而在提高健康素養(yǎng)上心有余而力不足。劉環(huán)亞等［30］通過(guò)logisitc 多元回歸分析得出年齡對(duì)患者的健康素養(yǎng)水平有重要影響，年齡高的患者接收、認(rèn)知、理解信息能力更差，且強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)，不愿改變其生活方式導(dǎo)致健康素養(yǎng)水平較低。這提示我們應(yīng)針對(duì)不同原因造成的低健康素養(yǎng)患者采取相應(yīng)的針對(duì)性措施。

3.2 自我管理因素

對(duì)日常生活和疾病的管理能力都是影響PCI 術(shù)后健康素養(yǎng)的重要因素。范海霞等［28］的研究表明，日常生活管理能力和疾病醫(yī)學(xué)管理能力都與患者健康素養(yǎng)呈正相關(guān)性。其他學(xué)者也證明了這一觀點(diǎn)，如劉環(huán)亞等［31］通過(guò)對(duì)183 例中老年冠心病患者的調(diào)查和分析得出，能較好得管理自身生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣的患者健康素養(yǎng)相對(duì)較高。分析原因?yàn)?，日常生活管理能力高的患者更容易將獲取的健康信息轉(zhuǎn)化為實(shí)踐。云天奇［32］對(duì)就診的298名冠心病患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示，以往因冠心病入院的次數(shù)和是否有家族史是患者健康素養(yǎng)的影響因素。有家族史的患者有過(guò)照顧者經(jīng)歷，與醫(yī)護(hù)聯(lián)系較多，獲取的醫(yī)學(xué)信息也較多；入院次數(shù)多的患者因長(zhǎng)期飽受疾病折磨，能夠進(jìn)行自我檢測(cè)，二者都在一定程度上增加了疾病醫(yī)學(xué)管理能力，從而健康素養(yǎng)也隨之提高。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)多主動(dòng)與患者進(jìn)行交流，大力開(kāi)展健康教育，激勵(lì)患者改變生活不良習(xí)慣，進(jìn)行自我健康檢測(cè)。

3.3 心理因素

首先，自我效能可以影響PCI 術(shù)后患者的健康素養(yǎng)。范海霞等［28］通過(guò)冠心病自我效能量表對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行評(píng)分，發(fā)現(xiàn)自我效能感愈高的患者其健康素養(yǎng)愈高。云天奇［32］的研究結(jié)果也表明，自我效能在推動(dòng)健康行為中起到了積極的作用。何夢(mèng)瑩［33］在對(duì)PCI術(shù)后的中青年人健康素養(yǎng)的研究中發(fā)現(xiàn)，自我效能與健康素養(yǎng)顯著相關(guān)。原因可能是自我效能高的患者對(duì)疾病的治愈具有較高的信念，治療積極性較高，更愿意了解健康信息，健康水平隨之提高。其次，焦慮降低了患者獲得健康信息的動(dòng)機(jī)，從而影響其健康素養(yǎng)。這一觀點(diǎn)在梁雪等［34］調(diào)查青壯年冠心病患者的健康素養(yǎng)時(shí)得到了證明。所以臨床護(hù)士應(yīng)該關(guān)注患者的心理狀況，給予積極的引導(dǎo)，通過(guò)提高患者自我效能來(lái)提高健康素養(yǎng)。

3.4 社會(huì)環(huán)境因素

社會(huì)環(huán)境對(duì)PCI 術(shù)后患者的健康素養(yǎng)也有很大影響。劉柳等［35］的研究表明經(jīng)濟(jì)、信息等社會(huì)支持對(duì)健康素養(yǎng)產(chǎn)生積極影響。冠心病患者病程長(zhǎng)，PCI 術(shù)后患者更是需要長(zhǎng)期服用藥物、按時(shí)復(fù)查，醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支較大。魏民等［29］的研究表明支付方式可以影響行介入術(shù)后患者的健康素養(yǎng)。李瑞瓊等［36］的研究也表明，享受其他醫(yī)療保險(xiǎn)、支出醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有負(fù)擔(dān)的老年慢性病患者健康素養(yǎng)相對(duì)較高。其次，有效的信息支持也會(huì)影響患者的健康素養(yǎng)。戴璟等［37］的研究表明接觸互聯(lián)網(wǎng)信息環(huán)境會(huì)顯著提升居民健康素養(yǎng)。魏民等［29］的研究也提到在行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的中青年冠心病患者中，信息獲取能力是健康素養(yǎng)所有維度中得分最高的。我們應(yīng)注重提高社會(huì)與環(huán)境的支持力度，有效利用互聯(lián)網(wǎng)宣傳疾病相關(guān)信息，開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)+的護(hù)理模式以提高PCI術(shù)后患者健康素養(yǎng)。

4 PCI術(shù)后健康素養(yǎng)與依從性之間的關(guān)系

PCI 術(shù)后患者需要長(zhǎng)期使用抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等藥物并進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練以保證治療效果，防止心血管事件的復(fù)發(fā)。因此，良好的服藥依從性和自我保健依從性是保證術(shù)后效果的關(guān)鍵。美國(guó)醫(yī)學(xué)健康學(xué)會(huì)指出［38］健康素養(yǎng)是預(yù)測(cè)藥物治療依從性的主要因素，這恰恰說(shuō)明了健康素養(yǎng)對(duì)服藥依從性的重要性。多名學(xué)者的研究也證明了這一觀點(diǎn)。譚荊星等［39］針對(duì)260例PCI 術(shù)后患者的研究表明較高的健康素養(yǎng)水平對(duì)PCI 術(shù)后患者的服藥依從性評(píng)分有積極影響。Liu 等［40］的研究表明健康素養(yǎng)低的患者用藥依從性較差。Suhail等［41］也表明健康素養(yǎng)與服藥依從性顯著相關(guān)。藏夢(mèng)云［26］通過(guò)對(duì)680名慢性患者的調(diào)查研究得出慢性病患者的健康素養(yǎng)對(duì)治療依從性有影響。分析期原因?yàn)?，健康素養(yǎng)低的患者往往在閱讀藥品說(shuō)明書、理解藥物不良反應(yīng)及副總用上存在一定程度的困難，并且難以獲得藥物知識(shí)來(lái)管理處方藥。此外，Jo 等［42］還通過(guò)一項(xiàng)橫斷面描述性研究表明了患者的健康素養(yǎng)與自我保健行為依從性呈正相關(guān)性。因此，對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行健康素養(yǎng)的評(píng)估和提高，進(jìn)而提高患者的依從度，促進(jìn)患者的康復(fù)，是臨床護(hù)士應(yīng)該重視的問(wèn)題。

5 PCI術(shù)后健康素養(yǎng)的干預(yù)措施

5.1 行為干預(yù)

目前健康行為干預(yù)理論主要有健康信念模型、理性行為理論、計(jì)劃行為理論、社會(huì)認(rèn)知理論、跨理論模型以及助推理論［43］，但與PCI術(shù)后健康素養(yǎng)相結(jié)合的較少。尹琳等［44］以行為改變理論為基礎(chǔ)，創(chuàng)建了PCI術(shù)后的干預(yù)模式并展開(kāi)研究。在術(shù)后第2 d 為實(shí)驗(yàn)組開(kāi)展關(guān)于疾病知識(shí)、用藥注意事項(xiàng)、飲食及運(yùn)動(dòng)的教育培訓(xùn)，并介紹不服從的危害來(lái)說(shuō)服患者，樹(shù)立模范進(jìn)行分享。在出院前1 d 與患者及其家屬進(jìn)行訪談了解其對(duì)PCI 術(shù)后相關(guān)知識(shí)的掌握程度，為患者制定個(gè)體化計(jì)劃。建立微信群，出院后按期推送保健知識(shí)。定時(shí)電話隨訪，了解其計(jì)劃執(zhí)行程度并加以調(diào)整。對(duì)不服從計(jì)劃者予以批評(píng)。結(jié)果顯示，干預(yù)后患者比對(duì)照組健康素養(yǎng)水平更高。說(shuō)明基于行為改變理論的干預(yù)能夠提高PCI 術(shù)后患者的健康素養(yǎng)水平。該研究為提高PCI 術(shù)后患者的健康素養(yǎng)提供了指導(dǎo)，但干預(yù)時(shí)間較短，且缺乏對(duì)情緒的干預(yù)。

5.2 健康管理

對(duì)健康素養(yǎng)水平低的PCI 術(shù)后患者可以采用強(qiáng)化健康管理的方式來(lái)提高患者術(shù)后的依從性和自我管理能力，從而提高患者健康素養(yǎng)。張靜等［45］利用?？茍F(tuán)隊(duì)式個(gè)體化健康管理對(duì)冠心病患者實(shí)施干預(yù)。成立團(tuán)隊(duì)式個(gè)體化健康管理小組，建立檔案為實(shí)驗(yàn)組患者制定個(gè)體化的診療及健康管理措施、飲食指導(dǎo)，住院期間以講座、咨詢、答疑、公眾號(hào)的形式宣傳相關(guān)知識(shí)，出院后對(duì)接社區(qū)護(hù)士為患者制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)及飲食方案。結(jié)果顯示，干預(yù)后的患者健康素養(yǎng)明顯高于常規(guī)組。責(zé)任護(hù)士與社區(qū)護(hù)士對(duì)接工作共享患者健康檔案，能夠長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)觀察效果，確?；颊叩慕】敌袨椤５覈?guó)目前患者量大醫(yī)療人才相對(duì)緊缺，專科團(tuán)隊(duì)式個(gè)體化健康管理無(wú)法全面推進(jìn)。孫敏［46］則采用多元化隨訪的健康管理模式對(duì)老年慢性病患者進(jìn)行干預(yù)。不僅醫(yī)護(hù)共同參與隨訪，還在網(wǎng)上開(kāi)設(shè)管理專區(qū)進(jìn)行講座、建立微信群與患者分享討論、組件同伴支持、訪視項(xiàng)目。結(jié)果顯示干預(yù)組健康素養(yǎng)及健康行為均優(yōu)于常規(guī)組。融合多種不同方式進(jìn)行隨訪不僅能發(fā)揮更大的作用還為患者提供了更多適合自己的選擇?？梢?jiàn)，患者的健康素養(yǎng)可以通過(guò)有效的健康管理得到提升。

5.3 健康教育

健康教育是提高患者自我護(hù)理能力，增加病人健康信息的有效途徑。崔鑫鑫［47］將回饋模式與一般的健康教育相結(jié)合，對(duì)選取的50例PCI術(shù)后患者實(shí)施干預(yù)，即：護(hù)士向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，通過(guò)提問(wèn)的方式引導(dǎo)患者進(jìn)行復(fù)述，評(píng)估復(fù)述的信息，并再次提問(wèn)。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的PCI 術(shù)后健康知識(shí)掌握情況優(yōu)于觀察組。這證明回饋模式的健康教育是提高患者健康素養(yǎng)的有效措施。此外，互聯(lián)網(wǎng)健康教育模式也可用于提高患者健康素養(yǎng)。劉語(yǔ)嫣等［48］應(yīng)用微信聯(lián)合微課的方式對(duì)PCI術(shù)后患者展開(kāi)延續(xù)性的健康教育，結(jié)果表示，患者尊醫(yī)從性有所提高。這說(shuō)明我們可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為患者提供正確、有效的健康信息，并以此進(jìn)行干預(yù)以提高PCI術(shù)后患者健康素養(yǎng)。

6 小結(jié)

綜上所述，提升PCI 術(shù)后患者的健康素養(yǎng)是保證手術(shù)效果，提高患者依從性，穩(wěn)定患者病情，促進(jìn)患者健康的重要舉措。然而目前的研究多集中在橫斷面的調(diào)查上，缺少針對(duì)于PCI 術(shù)后患者的評(píng)估工具以及實(shí)證的干預(yù)研究。為提高PCI 術(shù)后患者的健康素養(yǎng)我們應(yīng)當(dāng)制定專門且有針對(duì)性的健康素養(yǎng)評(píng)估工具來(lái)調(diào)查PCI 術(shù)后患者健康素養(yǎng)水平及影響因素，了解患者需求，關(guān)注術(shù)后的延續(xù)性護(hù)理。加強(qiáng)干預(yù)研究，干預(yù)的內(nèi)容應(yīng)使患者與醫(yī)護(hù)共同參與，提高互動(dòng)性。結(jié)合現(xiàn)有的行為干預(yù)理論，開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)+的干預(yù)模式等也值得我們思考和實(shí)驗(yàn)。只有進(jìn)行全面多層次的干預(yù)，才能指定PCI 術(shù)后患者健康素養(yǎng)的有效干預(yù)方案，實(shí)現(xiàn)健康素養(yǎng)的提升。