集束化護理聯(lián)合臨床路徑對老年腹腔鏡闌尾切除術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防效果

王琰蕾

平頂山市第二人民醫(yī)院寶豐分院手術(shù)室，河南 平頂山 467400

腹腔鏡闌尾切除術(shù)于1987 年經(jīng)Semm 首次報道［1］，通過腹腔微創(chuàng)手術(shù)切除患者闌尾器官，可有效改善患者闌尾癥狀，治療效果好且疼痛輕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，近年來臨床應(yīng)用廣泛。但因手術(shù)操作存在一定侵入性損害，可對機體造成較大創(chuàng)傷，加之部分老年患者身體機能衰退，術(shù)后臥床休息時間較長，下肢缺乏運動，易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，延長疾病轉(zhuǎn)歸進程，降低預(yù)后［2］。臨床路徑干預(yù)通過對患者圍術(shù)期采取各項個體化護理方案，可有效消除患者術(shù)前及術(shù)后不良情緒，增強患者的治療信心，具有一定的護理效果［3］。但目前臨床預(yù)防患者術(shù)后下肢深靜脈血栓效果不佳［4］。相關(guān)研究報道［5］，集束化護理作為新型護理模式，是基于個體具體狀況，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)而開展的一系列護理干預(yù)方法，其通過對患者術(shù)后肢體訓(xùn)練并配合壓力泵輔助護理，可有效降低患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，護理效果較佳。但應(yīng)用于腹腔鏡闌尾切除術(shù)的老年患者臨床實踐研究較少，護理效果尚待進一步證實。本研究選擇平頂山市第二人民醫(yī)院收治的56例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者進行研究，以分析集束化護理聯(lián)合臨床路徑對老年腹腔鏡闌尾切除術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2021 年3 月平頂山市第二人民醫(yī)院收治的56例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)影像學(xué)、臨床表現(xiàn)、生化檢查等檢查確診為闌尾炎，符合《外科學(xué)（第3 版）》［6］內(nèi)有關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)；患者伴有持續(xù)的右下腹疼痛表現(xiàn)，有或無厭食、腹瀉、嘔吐及發(fā)熱等相關(guān)癥狀表現(xiàn)；均符合闌尾炎手術(shù)指征；年齡≥60 歲；患者均知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病，肝、腎功能不全，心臟病或意識障礙，不具備基本的語言溝通能力。依據(jù)隨機數(shù)表法將其分為兩組，每組各28 例。對照組男15 例，女13 例；年齡60～78 歲，平均年齡（69.37±4.31）歲；闌尾炎類型：單純性21 例，穿孔性7 例。觀察組男14 例，女14 例；年齡60～78 歲，平均年齡（69.72±4.16）歲；闌尾炎類型：單純性20 例，穿孔性8 例。兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均予以常規(guī)護理干預(yù)，如監(jiān)測生命體征、補液、飲食指導(dǎo)、情緒疏導(dǎo)及健康教育等。

1.2.1 對照組 在常規(guī)護理干預(yù)同時予以臨床路徑護理，具體內(nèi)容如下：（1）組建護理小組。由主任醫(yī)師及護士長作為小組組長，3 名主治醫(yī)師及若干名護士共同組成，為患者制定個體化的針對性護理方案。（2）明確護理方案。要求護理人員應(yīng)按照患者的實際病情，開展術(shù)前與術(shù)后預(yù)估，通過查找相關(guān)護理文獻并請教高資歷護師為患者制定以患者為中心的臨床路徑護理，并由責(zé)任護理人員向患者講解臨床護理預(yù)案，告知患者圍術(shù)期可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況及相應(yīng)護理措施。制定臨床護理表格掛于患者床頭。（3）實施過程。①術(shù)前1 d，由于研究對象多為老年群體，患者對醫(yī)院環(huán)境適應(yīng)性較差，加之部分患者較為健忘，護理人員應(yīng)耐心向患者講解醫(yī)院環(huán)境，鼓勵患者盡快適應(yīng)病房環(huán)境。并由護理人員向患者講解術(shù)前準(zhǔn)備工作及手術(shù)主要過程，鼓勵患者做好心理準(zhǔn)備。②手術(shù)日，若患者出現(xiàn)緊張、焦慮等情緒，或情緒處于過分壓抑狀態(tài)，要求護理人員加強和患者交流、溝通，開導(dǎo)患者，幫助患者排解情緒，并介紹既往成功病例，以此幫助患者建立治療信息。③術(shù)后1～5 d，于患者術(shù)后肛門排氣后，護理人員對患者進行飲食指導(dǎo)，前期以流食及清淡食物為主，禁食肥膩、高鹽等食物。同時護理人員應(yīng)定時檢查患者手術(shù)傷口，定期消毒處理，避免出現(xiàn)感染等情況。④出院前指導(dǎo)，護理人員指導(dǎo)患者家屬監(jiān)督患者按時服藥及定期檢查。（4）持續(xù)改進。由護士長根據(jù)臨床路徑護理表格完成情況，修正及改善臨床路徑護理內(nèi)容。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理干預(yù)同時予以臨床路徑與集束化護理聯(lián)合干預(yù)，其中臨床路徑方法同對照組，集束化護理的具體方法如下：（1）術(shù)前篩查。術(shù)前要求護理人員向患者/家屬說明術(shù)后可能由于臥床時間較長導(dǎo)致下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，術(shù)前及術(shù)后即刻測量患者下肢周徑，下肢周徑變化異常者在護理人員指導(dǎo)下行下肢靜脈彩超超聲檢查。（2）心理指導(dǎo)。要求護理人員在術(shù)前加強和患者的溝通，全面評估其心理狀況，通過向患者簡要講解手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)情況緩解患者術(shù)前的心理壓力，指導(dǎo)患者以積極的心態(tài)進行手術(shù)。（3）預(yù)防深靜脈血栓及下肢功能恢復(fù)訓(xùn)練。對于術(shù)后出現(xiàn)下肢疼痛，下肢周徑增大的可疑下肢深靜脈血栓者，護理人員應(yīng)及時詢問主治醫(yī)生進行診斷，在排除下肢靜脈血栓情況后，護理人員可指導(dǎo)患者臥床休息時下肢上抬15～30 °，指導(dǎo)患者家屬每天幫助患者按摩下肢15 min以促進血液循環(huán)。（4）合理使用壓力按摩泵。術(shù)后，要求護理人員借助下肢充氣壓力按摩泵為患者下肢提供按摩干預(yù)，1 次/d，25 min/次，使用至患者可下床自行活動。（5）術(shù)后。護理人員可通過播放音樂或動畫片等形式向患者講解預(yù)防疾病并發(fā)癥等知識，并鼓勵患者每天頻繁挪動雙腿以促進下肢血液循環(huán)。兩組患者均持續(xù)干預(yù)2周，并在完成護理干預(yù)后展開護理效果分析。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計術(shù)后兩組患者的下肢深靜脈血栓、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）記錄兩組患者術(shù)后首次下床時間及住院時間。（3）負(fù)面情緒：分別采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）［7］評估兩組患者干預(yù)前后的焦慮與抑郁狀況，評分高低與焦慮、抑郁的嚴(yán)重程度呈正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.2 兩組患者住院時間及術(shù)后首次下床時間情況

觀察組患者住院時間及術(shù)后首次下床時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者住院時間、術(shù)后首次下床時間情況（±s） d

表2 兩組患者住院時間、術(shù)后首次下床時間情況（±s） d

組別觀察組（n=28）對照組（n=28）t值P值住院時間6.67±2.09 9.01±2.26 4.022＜0.05術(shù)后首次下床時間3.64±0.73 4.89±0.96 5.484＜0.05

2.3 兩組患者護理前后焦慮、抑郁評分情況

護理前，兩組患者HAMA、HAMD 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，兩組患者HAMA、HAMD 評分較護理前均下降，且觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護理前后焦慮、抑郁評分情況（±s） 分

表3 兩組患者護理前后焦慮、抑郁評分情況（±s） 分

組別觀察組（n=28）對照組（n=28）t值P值HAMA護理前29.02±4.13 28.31±3.96 0.657 0.514護理后10.25±3.37 14.61±3.93 4.456＜0.05 HAMD護理前29.13±4.56 28.98±4.01 0.131 0.896護理后9.91±3.51 13.69±3.29 4.158＜0.05

3 討論

老年闌尾炎是臨床外科的常見急腹癥，是因闌尾管腔堵塞或是受細(xì)菌感染引起的闌尾炎性改變，患者發(fā)病后伴右下腹疼痛、高熱或是心跳加快等癥狀表現(xiàn)，若未及時入院診治，可造成闌尾穿孔，威脅患者生命健康?，F(xiàn)階段，臨床對于闌尾炎倡議腹腔鏡手術(shù)切除治療作為首選，能有效將病灶組織切除，緩解癥狀表現(xiàn)，促進患者身體康復(fù)。但受患者高齡、身體機能衰退、免疫力減弱、術(shù)后臥床時間較長等因素影響，術(shù)后下肢靜脈血栓、傷口感染等有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能性較高，不利于疾病快速轉(zhuǎn)歸，故在圍術(shù)期，尤其是術(shù)后給予患者針對性臨床護理十分必要。

臨床路徑護理為臨床當(dāng)前比較科學(xué)的、高效的護理方案，其可對每天開展的護理工作內(nèi)容、存在的工作問題予以指導(dǎo)及改進，減少護理工作的盲目性，促使護理人員能有預(yù)見性地及有計劃地開展護理服務(wù)工作，從而糾正護理人員的不良工作態(tài)度，提升其工作效率及質(zhì)量，強化護理效果［8］。而集束化護理作為臨床護理工作的重要構(gòu)成部分，其將循證醫(yī)學(xué)作為理論基礎(chǔ)，并將持續(xù)優(yōu)化護理服務(wù)質(zhì)量和改善護理結(jié)局作為主要目的，能給予患者優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)［9］。本研究提示對行腹腔鏡闌尾炎的老年患者采用臨床路徑護理聯(lián)合集束化護理干預(yù)，可有效降低患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率。相關(guān)研究［10］表明，集束化護理干預(yù)通過對患者術(shù)前指導(dǎo)并發(fā)癥預(yù)防知識，術(shù)后指導(dǎo)患者家屬協(xié)助按摩患者下肢，鼓勵患者自行抬腿訓(xùn)練，并配合壓力按摩泵按摩四肢，有助于減少下肢深靜脈血栓發(fā)生。本研究表明對行腹腔鏡闌尾炎的老年患者采用臨床路徑護理聯(lián)合集束化護理干預(yù)，有助于縮短患者術(shù)后首次下床時間及住院時間。集束化護理干預(yù)通過對患者進行下肢功能訓(xùn)練，并通過心理干預(yù)改善患者的情緒，均有利于促進患者術(shù)后康復(fù)，進而縮短患者術(shù)后首次下床時間及住院時間［11］。護理后，兩組患者焦慮、抑郁狀態(tài)均較護理前改善，且觀察組優(yōu)于對照組，提示對行腹腔鏡闌尾炎的老年患者實施臨床路徑護理與集束化護理聯(lián)合干預(yù)，能更好地促進患者圍術(shù)期負(fù)面情緒改善。部分研究［12］顯示，臨床路徑護理通過成立護理小組，針對性制定護理方案，于圍術(shù)期開展心理疏導(dǎo)，并提供術(shù)后飲食管理及出院指導(dǎo)等，有助于消除患者不良情緒。同時聯(lián)合集束化護理干預(yù)，由護理人員對患者心理壓力進行評估，并就患者提出的有關(guān)于疾病及手術(shù)的問題予以解答，便于消除負(fù)面情緒。

綜上所述，對行腹腔鏡闌尾炎的老年患者采用臨床路徑護理與集束化護理聯(lián)合干預(yù)，能更好地預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生，縮短患者術(shù)后首次下床時間及住院時間，減少或消除患者圍術(shù)期負(fù)面情緒。