術(shù)后亞譫妄危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展*

陳順利，鄭思琳

1.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000；

2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000

術(shù)后譫妄（Postoperative Delirium，POD）是患者在術(shù)后第一天到出院前一天之間發(fā)生的注意力和意識(shí)的急性障礙，其進(jìn)展是可變化的［1-3］。POD 通常使用意識(shí)模糊評(píng)估法（Confusion assessment method，CAM）進(jìn)行識(shí)別，其包括四個(gè)核心癥狀：急性起病或病情波動(dòng)、注意力不集中、思維紊亂和意識(shí)水平改變。臨床上常有一些術(shù)后患者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)核心譫妄癥狀，但未達(dá)到完全譫妄標(biāo)準(zhǔn)［4］，作為正常意識(shí)到譫妄的過渡狀態(tài)，稱為術(shù)后亞綜合征性譫妄（Postoperative subsyndromal delirium ，PSSD）［5-6］；但是很有可能發(fā)展成完全性譫妄綜合征［7］。PSSD 通常在術(shù)后早期出現(xiàn)，術(shù)后第1 d發(fā)生率最高，術(shù)后前3 d的發(fā)生頻率逐漸降低［8］。同POD 一樣，PSSD 與許多負(fù)面結(jié)果有關(guān)，包括住院時(shí)間延長、術(shù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加、認(rèn)知功能降低、功能獨(dú)立性降低、死亡率升高，以及出院后對(duì)長期照理的需求增加等［9-12］。亞譫妄不僅給患者帶來病痛折磨，且增加社會(huì)負(fù)擔(dān)?？赡壳瓣P(guān)于PSSD 的診療指南中，沒有明確的藥物治療［13］。因此，在臨床中，推薦將治療重心放在減少其危險(xiǎn)因素及早期患者干預(yù)上。然而，根據(jù)研究者對(duì)外科臨床護(hù)理人員關(guān)于亞譫妄相關(guān)知識(shí)的知信行調(diào)查結(jié)果來看［14-16］，護(hù)理人員普遍對(duì)亞譫妄綜合征的認(rèn)知低下，對(duì)于PSSD 患者的管理多依靠經(jīng)驗(yàn)，缺乏指導(dǎo)。自21 世紀(jì)初以來，PSSD 一直是臨床研究中的一個(gè)突出問題。準(zhǔn)確識(shí)別PSSD 的危險(xiǎn)因素是預(yù)防PSSD 的關(guān)鍵。分析PSSD 的危險(xiǎn)因素有助于在早期階段發(fā)現(xiàn)PSSD 的高危人群，并予以針對(duì)性的護(hù)理措施。隨著臨床上對(duì)PSSD 研究的文獻(xiàn)逐漸增多，目前暫未發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險(xiǎn)因素的綜述文章。本研究通過對(duì)PSSD 的發(fā)生現(xiàn)狀和危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)綜述，為臨床工作者開展PSSD患者的臨床管理提供參考。

1 文獻(xiàn)檢索

中文檢索詞為“亞譫妄”“亞綜合征性譫妄”，英文檢索詞為“subsyndromal delirium” “Prevalence” “Postoperative”“risk factors” 在 中國知網(wǎng)（CNKI）、PubMed、Web of Science、EMBASE、The Cochrane Library、 Scopus

和EBSCO和進(jìn)行檢索，檢索時(shí)限為建庫至2022年2月。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：接受手術(shù)治療的成年患者；滿足PSSD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非手術(shù)治療患者；動(dòng)物等非人類研究；病例報(bào)告或會(huì)議摘要等；不能獲取全文的研究；重復(fù)研究。經(jīng)過初次檢索共獲取1 774 篇文獻(xiàn)，經(jīng)過刪除重復(fù)文獻(xiàn)后得到1 255 篇文獻(xiàn)，通過閱讀題目和摘要后得到21篇文獻(xiàn)，通過閱讀全文后，最后得到PSSD 相關(guān)研究文獻(xiàn)13篇［17-29］。

2 PSSD的發(fā)生現(xiàn)狀

根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果，PSSD 的發(fā)生率波動(dòng)在11.7%～72%之間。心臟PSSD 的發(fā)生率在30%～34.2%之間［17-19］；關(guān)節(jié)置換PSSD 的發(fā)生率為68%～72%［20-23］；腹部PSSD 的發(fā)生率在11.7%～43.3%之間［24-25］；泌尿系統(tǒng)疾病PSSD 發(fā)生率為18.8%［26］。PSSD 的波動(dòng)性大，發(fā)生率較高的主要集中在關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者、其次是心臟術(shù)后患者，發(fā)生率最低為胃癌根治性切除術(shù)后患者［24］?？傮w來說，不同疾病種類PSSD 的發(fā)生率較接近，較為客觀地反映了PSSD 的發(fā)生現(xiàn)狀。因此，醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別PSSD 的高?；颊?，并提供針對(duì)性的干預(yù)，改善患者預(yù)后，這對(duì)減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)尤為重要。

3 PSSD的危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展

3.1 社會(huì)人口學(xué)因素

3.1.1 高齡 高齡是PSSD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，此前在關(guān)于SSD 研究的兩篇Meta 分析中已經(jīng)得到證實(shí)［4,30］。老年患者自身免疫力隨著年齡的增長逐漸下降，身體的各項(xiàng)機(jī)能逐漸老化，更容易受到與年齡相關(guān)的生理和心理變化的影響［31］。腦功能逐漸衰退、大腦應(yīng)激調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)的變化使患者更容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀［32-33］。老年患者術(shù)后恢復(fù)延遲更易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)年齡較大與PSSD 的發(fā)生呈正相關(guān)［17,19-21,24-25,27］。在學(xué)者Huang［17］，Heesung［24］，Gutierrez［25］，Shim［27］的研究中，PSSD 患者的平均年齡分別比非PSSD 患者大5.3、8.8、1.3 和6.4 歲。此外，在Heesung［24］的logistic 回歸分析中，當(dāng)年齡≥70 歲時(shí)，相比70 歲以下的患者，PSSD 的發(fā)生率將增加4.24倍。對(duì)于心臟術(shù)后患者，當(dāng)年齡＞76歲時(shí)，PSSD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加4.3倍以上［19］。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)高齡術(shù)后患者給予更多關(guān)注。

3.1.2 教育 Heesung 等［24］的研究認(rèn)為文化程度較低是PSSD 發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，通過logisitc 回歸分析發(fā)現(xiàn)，受教育年限≤9 年發(fā)生PSSD 的風(fēng)險(xiǎn)是受教育年限＞9 年患者的4.29倍。先前研究表明，文化程度更低的老年患者患PSSD的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［30］。有研究［34］用認(rèn)知儲(chǔ)備來解釋這一因素，認(rèn)知儲(chǔ)備即大腦補(bǔ)償大腦損傷的能力。低教育水平可能意味著較低的認(rèn)知儲(chǔ)備，這樣的個(gè)體術(shù)后容易受到大腦變化的影響，出現(xiàn)PSSD［24］。

3.1.3 吸煙 研究指出，吸煙與PSSD 的發(fā)生呈正相關(guān)。例如，在Denny［21］的關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人中吸煙人數(shù)占20%，通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，吸煙是PSSD 的危險(xiǎn)因素（r=0.33，P=0.02）。我國作為一個(gè)煙草大國，在接受手術(shù)治療的患者中，吸煙人數(shù)約占1/3［35-36］。吸煙將增加呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，可能更容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。吸煙還會(huì)增加患者術(shù)后感染的發(fā)生，影響傷口愈合，并延長術(shù)后康復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間［37-38］。因此術(shù)前吸煙的患者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)觀察和警惕。

3.2 術(shù)前因素

3.2.1 日常生活能力 患者的日常生活能力常用ADL（activities of daily living）、IADL（instrumental activities of daily living）和Barthel指數(shù)等進(jìn)行評(píng)估。Dawn等［20］通過分析經(jīng)歷骨關(guān)節(jié)手術(shù)患者的術(shù)前Barthel 指數(shù)，發(fā)現(xiàn)低Barthel指數(shù)增加術(shù)后第1 d PSSD 的發(fā)生（r=0.39，P=0.007）；在Shim 等［27］的 研 究 中，ADL （P=0.001） 和IADL （P=0.006）作為手術(shù)患者術(shù)前基線功能狀態(tài)評(píng)估工具，是PSSD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。近期的跌倒史可能反應(yīng)患者最近功能狀態(tài)，在Dawn 等［22］的研究中發(fā)現(xiàn)，過去6 個(gè)月內(nèi)跌倒的次數(shù)與術(shù)后第2 d 和第3 d 譫妄癥狀的增加顯著相關(guān)（r=0.32，P=0.008）。患者術(shù)前日常生活能力和功能狀態(tài)較差增加了PSSD 的易感性，醫(yī)務(wù)人員可通過術(shù)前評(píng)估確定高?；颊?。

3.2.2 認(rèn)知功能 多個(gè)研究［20-21,24-25,27］證明基線認(rèn)知功能與PSSD 有重要關(guān)系。認(rèn)知功能狀態(tài)常用的評(píng)估工具有：簡易智力狀態(tài)評(píng)估量表（Mini Cog）［20-21］簡易精神狀態(tài)評(píng)估表（Mini-Mental State Examination，MMSE）［24］和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估表（MoCA）［24］；有研究［27］采用一系列認(rèn)知功能測試包括如語義-語言流利性測試、單詞列表、數(shù)字符號(hào)測試和認(rèn)知狀態(tài)電話訪談來測試術(shù)前認(rèn)知功能狀態(tài)。以上研究通過分析一致認(rèn)為基線認(rèn)知功能差的患者術(shù)后患PSSD 的風(fēng)險(xiǎn)更高，強(qiáng)調(diào)了術(shù)前認(rèn)知評(píng)估在篩查潛在亞譫妄風(fēng)險(xiǎn)患者方面的有效性，推薦將認(rèn)知功能評(píng)估應(yīng)作為常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。

3.2.3 術(shù)前合并癥 查爾森共病指數(shù)（Charlson Comorbidity Index，CCI）作為患者共病的嚴(yán)重程度分類評(píng)分工具，在Huang 等［17］（P=0.032）和Kanno［26］（P=0.023）的研究中，PSSD 的發(fā)生率與CCI 的高分顯著相關(guān)。Shim［27］的研究指出，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括如抑郁史、譫妄史、腦血管病史等與PSSD 的發(fā)生相關(guān)（P=0.028）。在Marie 等［18］的研究中，PSSD 的重要預(yù)測因子包括腦血管疾病史、左心室功能障礙和糖尿病。這些發(fā)現(xiàn)表明，合并慢性疾病、腦血管疾病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病都是患者PSSD 發(fā)生的高危因素，提示醫(yī)務(wù)人員對(duì)于該類人群，應(yīng)提前進(jìn)行預(yù)防和保護(hù)的工作，以降低PSSD的發(fā)病率。

3.2.4 術(shù)前營養(yǎng) 研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)是發(fā)生PSSD 的重要危險(xiǎn)因素，例如，Denny 等［20］與張敏等［28］均采用微營養(yǎng)評(píng)估量表（modified mini nutritional score ，MNA-SF）和身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）評(píng)估患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)，并采用記憶譫妄評(píng)估量表（Memorial delirium assessment scale，MDAS）評(píng)估術(shù)后亞譫妄及其嚴(yán)重程度。Dawn［20］在關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的研究中發(fā)現(xiàn)，MNA營養(yǎng)狀況評(píng)分與MDAS譫妄量表上的PSSD 嚴(yán)重程度顯著相關(guān)（r=0.29，P=0.05），MNA 評(píng)分為10 分或以下（r=0.39，P=0.007）會(huì)增加患者發(fā)生PSSD 的風(fēng)險(xiǎn)。BMI 水平較低也與術(shù)后第1 d 的MDAS譫妄嚴(yán)重程度評(píng)分≥4 分顯著相關(guān)（r=0.32，P=0.02）。張敏［28］通過建立MNA - SF 評(píng)分（≤10 分）、年齡和BMI 的分層線性回歸模型，發(fā)現(xiàn)模型對(duì)MDAS 評(píng)分（譫妄及亞譫妄嚴(yán)重程度評(píng)分）變化的解釋方差比率為26%（r=0.26，F(xiàn)=3.75，P＜0.001）。以上研究強(qiáng)調(diào)的術(shù)前營養(yǎng)狀況評(píng)估的重要性，營養(yǎng)狀況作為一個(gè)可修改的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素，被確定為有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的擇期手術(shù)患者，可以在計(jì)劃的手術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)狀況優(yōu)化有利于患者術(shù)后康復(fù)。

3.2.5 術(shù)前禁食時(shí)間長時(shí)間禁食會(huì)使患者處于代謝和免疫的應(yīng)激狀態(tài)，Denny等［22］的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前禁食時(shí)間延長與術(shù)后第3 d 出現(xiàn)明顯更多譫妄癥狀有關(guān)（r=0.30，P=0.03）。因此，建議根據(jù)計(jì)劃的手術(shù)開始時(shí)間對(duì)禁食時(shí)間進(jìn)行個(gè)體化設(shè)置。

3.2.6 入院狀態(tài)研究［19,26］發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷急診入院（P=0.001） 和急診手術(shù)（OR=3.453，95%CI：1.143～7.534，P=0.035）的患者術(shù)后更易發(fā)生PSSD。經(jīng)歷急診入院和急診手術(shù)的患者病情往往比較嚴(yán)重，部分患者可能合并急性腦供血不足，這些都會(huì)引起急性腦功能障礙，導(dǎo)致PSSD發(fā)生率明顯增高［39］。

3.3 術(shù)中因素

3.3.1 手術(shù)時(shí)間 手術(shù)持續(xù)時(shí)間是PSSD 的術(shù)中危險(xiǎn)因素。Shim 等［27］的研究提出手術(shù)時(shí)間更長會(huì)影響PSSD的發(fā)生。因?yàn)楦L的手術(shù)時(shí)間可能意味著更復(fù)雜的手術(shù)，微栓塞及全身炎性反應(yīng)越強(qiáng)［40］，炎癥因子可能通過損害血腦屏障和損害大腦功能而誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥［41］。

3.3.2 術(shù)中輸血 Huang 等［17］的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中輸血是PSSD 的危險(xiǎn)因素。輸血不僅會(huì)引起神經(jīng)炎癥［42］，還會(huì)改善組織的氧氣輸送，由于缺血再灌注損傷會(huì)引起大腦結(jié)構(gòu)和功能的改變［43］，可能導(dǎo)致PSSD 的發(fā)生。術(shù)中輸血（P=0.032）或者輸血量較大（P＜0.001）是PSSD 的術(shù)中危險(xiǎn)因素。

3.3.3 術(shù)中MAP Huang 等［17］同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)中平均動(dòng)脈壓（MAP）小于60 mmHg 的時(shí)間越長越容易發(fā)生PSSD（P=0.001）。當(dāng)MAP 低于腦的自主調(diào)節(jié)范圍時(shí)，可能會(huì)發(fā)生腦灌注不足、腦氧飽和度不足及腦損傷［44］，同樣可能導(dǎo)致PSSD的發(fā)生。

3.3.4 術(shù)中麻醉劑使用 Gutierrez 等［25］的研究提出了一個(gè)新的發(fā)現(xiàn)，術(shù)中揮發(fā)性全身麻醉劑誘導(dǎo)的α功率降低可能引起意識(shí)模糊評(píng)估法（The Confusion Assessment Method，CAM）中核心癥狀的改變，即發(fā)生PSSD。α功率的檢測通過術(shù)中頻域腦電圖分析，在該研究中，研究者認(rèn)為對(duì)于麻醉誘導(dǎo)α功率降低與PSSD或術(shù)后認(rèn)知功能影響的神經(jīng)機(jī)制的研究較欠缺，未來可開展接受全身麻醉患者的大腦狀況方面的研究，以探索更多術(shù)中影響因素。

3.5 術(shù)后因素

3.5.1 術(shù)后疼痛 隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步及醫(yī)療技術(shù)的提高，全世界每年手術(shù)臺(tái)數(shù)逐年遞增，而術(shù)后中到重度的急性疼痛發(fā)生率高達(dá)30%［45］。術(shù)后疼痛會(huì)對(duì)患者的生理、心理造成不良影響，并且影響患者術(shù)后康復(fù)。不少研究證明，有明顯疼痛的患者術(shù)后更容易發(fā)生PSSD［18,21,23,29］。在Denny 等［23］的研究中，術(shù)后第2 d 疼痛與PSSD 的發(fā)生顯著相關(guān)［ （β=0.14，t（44）=2.161，p=0.04）］。李京連等［29］的發(fā)現(xiàn)術(shù)后 疼 痛 容 易 誘 發(fā)PSSD （OR=3.012，95%CI：1.206～7.525，P=0.018）。Denny 等［21］發(fā)現(xiàn)更嚴(yán)重的疼痛程度與PSSD 顯著相關(guān)（P≤0.05），術(shù)后疼痛程度越高，PSSD 的越嚴(yán)重［β=0.53，t（42）=2.141，P＜0.05，95%CI：0.030，1.032］。術(shù)前疼痛評(píng)分與PSSD 的發(fā)生呈正相關(guān)（P=0.03）同樣在Marie［18］研究中得到證實(shí)。如果PSSD 可以通過改善疼痛管理來預(yù)防或逆轉(zhuǎn)，那么即使是輕微的疼痛改善對(duì)避免亞譫妄嚴(yán)重程度的增加也很重要。鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員采用動(dòng)態(tài)方法來管理術(shù)后疼痛患者，包括系統(tǒng)性疼痛評(píng)估、及時(shí)有效的止痛措施，同時(shí)對(duì)需要止痛藥的患者，應(yīng)對(duì)藥物不良反應(yīng)保持警惕［21］。

3.5.2 感染 術(shù)后感染是PSSD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。手術(shù)過程中的侵入性操作和長時(shí)間手術(shù)時(shí)間可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)感染［29］，由于炎性因子、細(xì)胞毒素的釋放和患者腦代謝改變，感染可能導(dǎo)致患者精神改變，損害患者認(rèn)知功能，也意味著患者術(shù)后身體恢復(fù)能力較差［46-47］，增加了患者PSSD發(fā)生的可能。

3.5.3 身體約束 Kanno 等［26］發(fā)現(xiàn)術(shù)后身體約束（P=0.001） 和 使 用 床 感 器（OR=10.18， 95% CI： 2.682～38.652，P=0.001）的患者與PSSD 的發(fā)生顯著相關(guān)。體育活動(dòng)可通過運(yùn)動(dòng)促進(jìn)神經(jīng)發(fā)生和突觸形成來影響大腦功能。使用床感器和物理約束將減少術(shù)后患者的活動(dòng)，低活動(dòng)性可能會(huì)患者PSSD的發(fā)生。

3.6 其他因素

3.6.1 藥物使用 研究發(fā)現(xiàn)藥物使用與PSSD 的發(fā)生相關(guān)［19,26-27］。Shim 等［27］的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用麻醉藥品與術(shù)PSSD 有關(guān)（P=0.031）。Kanno［26］對(duì)經(jīng)歷泌尿系統(tǒng)手術(shù)的患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，亞譫妄組在入院前接受了更多的口服藥物。李飛等［19］的研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定（OR=1.536，95%CI：0.763～4.862，P＜0.05）是成人心臟PSSD 的保護(hù)因素。右美托咪定是一種高選擇性的α2 腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的臨床作用,有助于患者術(shù)后心理和生理的恢復(fù)，從而降低患者出現(xiàn)PSSD。術(shù)后使用安眠藥（P=0.022）也可能增加PSSD 的發(fā)生［26］，因患者的個(gè)體敏感性，安眠藥的不良反應(yīng)可包括偶而有思睡、頭昏和健忘等，與PSSD 癥狀類似。因此，未來可開展更多研究探索藥物對(duì)PSSD的影響研究。

3.6.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 目前有少量實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)被證明與PSSD 相關(guān)，和肌酐［18］（OR=1.38，95%CI：1.04～1.82，P=0.03）和術(shù)前CRP［26］（P=0.03）水平較高可使患者術(shù)后更易發(fā)生PSSD 癥狀。未來可探索更多實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)與PSSD關(guān)系研究。

4 小結(jié)

綜上所述，PSSD 是多因素綜合作用的結(jié)果，發(fā)生率高、危害大，但因其病程波動(dòng)不定，癥狀隱匿，不易被醫(yī)務(wù)人員識(shí)別。臨床護(hù)理人員因與患者持續(xù)接觸，可以方便直接觀察到患者認(rèn)知、意識(shí)水平和注意力的波動(dòng)，在進(jìn)行PSSD 和POD 識(shí)別和評(píng)估時(shí)處于關(guān)鍵地位，臨床管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的PSSD 培訓(xùn)，及時(shí)提供相關(guān)最新知識(shí)。本研究分別從社會(huì)人口學(xué)因素、術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后因素等方面總結(jié)了PSSD 發(fā)生的高危因素，如高齡、文化水平、吸煙、日常生活能力、認(rèn)知功能、營養(yǎng)狀態(tài)、藥物使用、合并癥、入院狀態(tài)、術(shù)中MAP、手術(shù)時(shí)間、輸血、麻醉劑使用、術(shù)后疼痛、感染、身體約束等，為PSSD 的識(shí)別和管理提供指導(dǎo)。目前關(guān)于PSSD 的臨床研究仍有限，未來可進(jìn)一步探索更多疾病的PSSD 研究，開展多中心的臨床研究探索更多PSSD危險(xiǎn)因素及預(yù)防治療方案等研究。