上海市?；攫B(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)政策分析

彭冰姿

（上海師范大學(xué) 上海 200233）

一、引言

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、科學(xué)技術(shù)的成熟、人口生育觀念的變化，我國(guó)老年人口數(shù)量日益增加，養(yǎng)老問(wèn)題的緊迫性、重要性日趨凸顯。上海作為全國(guó)人口老齡化最早、老齡化程度最高的城市，截至2022 年，戶籍老年人總量達(dá)到1505.19 萬(wàn)，60 歲及以上老年人口占據(jù)總?cè)丝诘?6.8%，65 歲及以上老年人口占據(jù)總?cè)丝诘?8.2%。依據(jù)《2022年上海市養(yǎng)老服務(wù)綜合統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)報(bào)告》，上海市共有729家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，公建公營(yíng)和公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)達(dá)384 家，占比52.7%。

為貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院的相關(guān)意見(jiàn)、促進(jìn)地方養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的蓬勃發(fā)展，上海市率先提出了“保基本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”這一概念名詞。2014 年出臺(tái)《上海市人民政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)推進(jìn)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》，首次提出“區(qū)分保基本范疇、其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的定價(jià)形式，制定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)辦法。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)實(shí)行市、區(qū)縣兩級(jí)管理?！背醪酱_立了對(duì)上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)實(shí)施分類管理的基本構(gòu)想。

二、邏輯框架

目前我國(guó)學(xué)界對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的定價(jià)機(jī)制及價(jià)格管理存在一定的探討，但還是存有很大的上升空間。張慶偉認(rèn)為可以通過(guò)科學(xué)確定成本核算體系、引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、采用機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定制度和鼓勵(lì)民眾參與定價(jià)四個(gè)方面制定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。[1]施毓風(fēng)等人則探討了上海市公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)定價(jià)存在的問(wèn)題，包括成本核算不太科學(xué)、定價(jià)調(diào)整機(jī)制不太規(guī)范。[2]本文從政策分析視角切入，探討上海市?；攫B(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)政策內(nèi)容的演變及實(shí)施的效果。謝明認(rèn)為，盡管政策分析并沒(méi)有統(tǒng)一固定的程序與模式，但對(duì)其過(guò)程與步驟的研究，可以為我們提供政策分析的一些指導(dǎo)性原則。具體而言，政策分析的過(guò)程及步驟包括托馬斯·戴伊的三段式分析，卡爾·帕頓和大衛(wèi)·沙維奇的快速分析，威廉·鄧恩的五步驟分析，尤金·鮑爾道奇的八重路徑等。[3]托馬斯·戴伊所謂公共政策就是政府選擇做的或選擇不做的事情。[4]本文的邏輯框架建立于戴伊的三段式分析基礎(chǔ)之上，從描述、解釋、評(píng)估三方面對(duì)上海市?；攫B(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)調(diào)價(jià)政策進(jìn)行宏觀層面的梳理與剖析，即試圖回答上海市?；攫B(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)調(diào)價(jià)政策是什么？為什么要制定這類政策？政策所產(chǎn)生的影響是什么？通過(guò)三段式分析，一是要描述政策，得知政府在這類領(lǐng)域的舉措，二是要探究原因，即將政策作為因變量去發(fā)掘其實(shí)施的動(dòng)力，三是要分析政策結(jié)果，即將政策作為自變量理清政策的實(shí)施給社會(huì)帶來(lái)的變化。

三、三段式分析的具體步驟及應(yīng)用

（一）描述政策：政策內(nèi)容

隨著政策的演變，?；攫B(yǎng)老機(jī)構(gòu)的定義也在一定程度上發(fā)生著變化，從2015 年的“保基本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是指與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、提供基本養(yǎng)老服務(wù)、滿足老年人基本養(yǎng)老服務(wù)需求的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”過(guò)渡為2022年的“主要為失能、認(rèn)知障礙及其他特殊困難的老年人提供全日集中住宿和照料護(hù)理服務(wù)、滿足老年人基本養(yǎng)老服務(wù)需求的機(jī)構(gòu)或床位”，從供給對(duì)象、服務(wù)特點(diǎn)兩方面更加突出了?；攫B(yǎng)老機(jī)構(gòu)的兜底性。

在服務(wù)價(jià)格收費(fèi)方面，從2014 年的《上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)條例》到2021 年的《上海市養(yǎng)老服務(wù)條例》，均由上海市人民代表大會(huì)及其常務(wù)委員會(huì)頒布實(shí)施，具有地方層面的最高效力。文本內(nèi)容方面，關(guān)于上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)的內(nèi)容越來(lái)越具體化、可操作化、標(biāo)準(zhǔn)化，由“按規(guī)定執(zhí)行”“公示收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”這些寬泛的詞語(yǔ)逐步過(guò)渡為“收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)性質(zhì)、設(shè)施設(shè)備條件、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)成本等因素確定”這種具象化、有明細(xì)條目的規(guī)定。

在這期間，上海市民政局和上海市發(fā)展和改革委員會(huì)還針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)出臺(tái)了專門的管理辦法：《上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)管理暫行辦法》、《上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)管理辦法》（滬發(fā)改價(jià)費(fèi)〔2016〕1 號(hào)）以及現(xiàn)行的《上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)管理辦法》（滬發(fā)改〔2021〕3 號(hào)），見(jiàn)表1。這個(gè)層面的政策文件效力不及地方法規(guī)，但也具有一定的強(qiáng)制性，通過(guò)梳理這些政策文件，可以發(fā)現(xiàn)：上海市政府職能部門提出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)實(shí)行分類、分級(jí)、分層管理的方式。分類方面，保基本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的基本養(yǎng)老服務(wù)實(shí)行政府定價(jià)或政府指導(dǎo)價(jià)，其余收費(fèi)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)；分級(jí)方面，?；攫B(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)實(shí)行市、區(qū)（縣）兩級(jí)管理；分層方面，按照入住老年人及其家屬的要求提供個(gè)性化項(xiàng)目服務(wù)收費(fèi)。21 年的《上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)管理辦法》優(yōu)化了保基本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的定價(jià)流程，并提出了“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)”的要求，但具體實(shí)現(xiàn)方式尚未明確?！渡虾Ｊ斜；攫B(yǎng)老機(jī)構(gòu)（床位）管理辦法》進(jìn)一步解釋了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)原則中“考慮老年人承受能力”，即?；攫B(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位收費(fèi)應(yīng)結(jié)合老年人平均養(yǎng)老金或養(yǎng)老保險(xiǎn)水平。

區(qū)級(jí)層面，2016 年版的價(jià)格管理辦法出臺(tái)以后，長(zhǎng)寧區(qū)、嘉定區(qū)、金山區(qū)、奉賢區(qū)、松江區(qū)、閔行區(qū)、黃浦區(qū)、徐匯區(qū)也積極出臺(tái)了區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)管理實(shí)施細(xì)則。在21 年新辦法出臺(tái)前，4 月14 日，奉賢區(qū)首先出臺(tái)了《關(guān)于調(diào)整本區(qū)?；攫B(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（滬奉發(fā)改〔2021〕14 號(hào)），調(diào)整了?；攫B(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，比如規(guī)定三級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)二人房床位費(fèi)每床每月2100 元，四人房1300 元，遵循了質(zhì)價(jià)相符原則。

（二）解釋政策：政策背景及目標(biāo)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)養(yǎng)老服務(wù)需求越加多元化，對(duì)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量越加高要求，不再局限于“老有所醫(yī)”“老有所養(yǎng)”，甚至對(duì)“老有所學(xué)”“老有所娛”精神層面有著更高的期盼。在人口結(jié)構(gòu)的變化下，越來(lái)越多的家庭由復(fù)合型演變成“4-2-1”核心家庭結(jié)構(gòu)，這對(duì)老年人家庭照料的資源造成復(fù)雜沖擊，也給家庭照料者帶來(lái)了巨大壓力。經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等政策環(huán)境的變化加速了養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施的建設(shè)，上海市政府已連續(xù)20 年將床位建設(shè)列入市政府實(shí)事項(xiàng)目，出臺(tái)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位建設(shè)的剛性指標(biāo)。

從建設(shè)?；攫B(yǎng)老機(jī)構(gòu)，到確定?；攫B(yǎng)老機(jī)構(gòu)名錄，再到價(jià)格、運(yùn)營(yíng)等多方面的規(guī)范化管理，體現(xiàn)了政策的演進(jìn)與變遷，其背后折射的是上海市政府始終以人為本的服務(wù)理念。公共政策的出發(fā)點(diǎn)是為了解決公共問(wèn)題，維護(hù)公共利益，一系列的有關(guān)上海市?；攫B(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)調(diào)價(jià)政策則充分圍繞價(jià)格這一靈敏的信號(hào)，為的是規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)行為，將社會(huì)資源進(jìn)行合理分配，維護(hù)入住老人和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，保證養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有序發(fā)展，從而促進(jìn)上海市養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，實(shí)現(xiàn)公共利益及社會(huì)服務(wù)的良性生態(tài)環(huán)境。相關(guān)的政策文件的相繼出臺(tái)成為地方政府公共服務(wù)在不同階段的服務(wù)“痕跡”。

（三）評(píng)估政策：對(duì)相關(guān)行為者的影響

本文將從供方——?；攫B(yǎng)老機(jī)構(gòu)、需方——消費(fèi)者（主要指老年人及其代理人）及政府三方直接相關(guān)的主體角度，對(duì)實(shí)施一系列?；攫B(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)調(diào)價(jià)政策所帶來(lái)的影響進(jìn)行解讀，對(duì)于政策間接影響的主體、衍生或催生的事物不作探討。

1.對(duì)供方的影響。現(xiàn)行具體化、規(guī)范化的收費(fèi)機(jī)制引導(dǎo)了保基本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)積極規(guī)范服務(wù)行為、控制成本而達(dá)到自身良性運(yùn)作，在一定程度上緩解了供方和需方的矛盾。截至2023 年6 月底，上海市?；攫B(yǎng)老機(jī)構(gòu)（床位）共有520 家，其對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)整體服務(wù)收費(fèi)市場(chǎng)價(jià)格起著示范和引導(dǎo)的作用。

2.對(duì)需方的影響。上海市保基本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)政策所涉及的服務(wù)項(xiàng)目之多，除了對(duì)保基本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本服務(wù)收費(fèi)如床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)做了具體規(guī)定，還增加了對(duì)個(gè)性化服務(wù)及認(rèn)知障礙照護(hù)服務(wù)的收費(fèi)規(guī)定，滿足了入住老年人不同層次的服務(wù)需求。從服務(wù)收費(fèi)調(diào)價(jià)執(zhí)行層面來(lái)看，?；緳C(jī)構(gòu)的價(jià)格調(diào)整活動(dòng)往往都是從與入住老人的溝通開(kāi)始，需要獲得一定比例入住老人的同意。由于養(yǎng)老服務(wù)的特殊性，前期溝通工作往往也包括入住老人的家屬，這一舉措保障了價(jià)格的相對(duì)穩(wěn)定以及老年人及其家屬的知情權(quán)和選擇權(quán)。

3.對(duì)政府的影響。收費(fèi)辦法為各區(qū)縣根據(jù)自身的現(xiàn)實(shí)情況而實(shí)施具體細(xì)則保留了空間，激發(fā)了各區(qū)探索實(shí)踐的積極性。從“十三五”期間出臺(tái)細(xì)則和具體實(shí)踐對(duì)比來(lái)看，各行政區(qū)都有積極出臺(tái)細(xì)則或探索實(shí)踐：如松江新建機(jī)構(gòu)較多，對(duì)具體分級(jí)進(jìn)行了指導(dǎo)價(jià)；而黃浦區(qū)保基本床位少、機(jī)構(gòu)規(guī)模不大，未出臺(tái)具體細(xì)則但采取了統(tǒng)一指導(dǎo)均價(jià)的形式。此外，將個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容交由保基本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)制定，劃清了政府責(zé)任的邊界。

但同時(shí)，現(xiàn)行由政府定價(jià)或政府指導(dǎo)價(jià)的“分類”管理方式、歷史成本定價(jià)方式等也帶來(lái)一些亟待解決的問(wèn)題。其一，“高補(bǔ)貼、低價(jià)格”政策下的公共養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的養(yǎng)老服務(wù)“物美價(jià)廉”，[5]一些經(jīng)濟(jì)較好的自理老人隱瞞真實(shí)身體狀況而入住高檔的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，引發(fā)政府政策補(bǔ)貼的錯(cuò)位。其二，“申請(qǐng)-核準(zhǔn)”式調(diào)價(jià)機(jī)制導(dǎo)致?；攫B(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)價(jià)周期長(zhǎng)、成本核算的成本高，一定程度上抑制了機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)活力，還有可能加重機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的工作負(fù)擔(dān)和心理疲勞。其三，養(yǎng)老護(hù)理員往往成為?；攫B(yǎng)老機(jī)構(gòu)成本中的可變成本轉(zhuǎn)嫁的對(duì)象，體現(xiàn)為整體工資待遇不高。低工資待遇使得養(yǎng)老護(hù)理人才流失速度快，也就導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)水平的質(zhì)量跟不上。

綜上，現(xiàn)行上海市?；攫B(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)政策對(duì)老年人入住需求的滿足、保基本機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率、養(yǎng)老護(hù)理員的工資待遇等均帶來(lái)了一定的問(wèn)題。

四、完善上海市現(xiàn)行?；攫B(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)政策的建議

一要繼續(xù)完善?；攫B(yǎng)老機(jī)構(gòu)相關(guān)管理政策。一方面，在入住評(píng)估管理制度方面，除了對(duì)老年人入住前進(jìn)行嚴(yán)格的照護(hù)等級(jí)評(píng)估程序之外，還要提前告知老年人在入住后的一段時(shí)間內(nèi)可能會(huì)再次進(jìn)行照護(hù)等級(jí)評(píng)估，以防范評(píng)估“尋租”。另一方面，擴(kuò)大“政策找人”的服務(wù)范圍，繼續(xù)探索從“補(bǔ)供方”到“補(bǔ)需方”的轉(zhuǎn)變，完善養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼“跟人走”的措施以方便老人將政策補(bǔ)貼款用于購(gòu)買機(jī)構(gòu)服務(wù)，重視街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)型等。[6]此外，上海市缺少保基本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)定價(jià)成本監(jiān)審方面的政策，后續(xù)可從成本監(jiān)審應(yīng)當(dāng)遵循的原則、審核標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)、不得列入定價(jià)成本的費(fèi)用等方面出臺(tái)相關(guān)政策。[7]

二要探索一套以成本為基礎(chǔ)的、對(duì)成本敏感、動(dòng)態(tài)的養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制。一方面，建立?；攫B(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制。例如護(hù)理費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可與社會(huì)平均工資漲幅掛鉤建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。[8]也可借鑒其他公用事業(yè)價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制研究經(jīng)驗(yàn)與成果。另一方面，養(yǎng)老服務(wù)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家有比較成熟的經(jīng)驗(yàn)[9]，借鑒西方國(guó)家的價(jià)格管理方式也有一定的意義?？上扔上嚓P(guān)領(lǐng)域的專家先進(jìn)行方案測(cè)算及可行性評(píng)估，再分散到地方?；攫B(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行試點(diǎn)。

三要加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理員人才隊(duì)伍建設(shè)。一方面，加大財(cái)政投入力度，繼續(xù)組織養(yǎng)老護(hù)理技能競(jìng)賽，表彰評(píng)選“最美護(hù)理員”等從物質(zhì)保障和心理支撐兩層面建立老年護(hù)理人才引進(jìn)、培養(yǎng)、激勵(lì)的長(zhǎng)效支持機(jī)制。另一方面，推動(dòng)校企合作，鼓勵(lì)更多具有養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)學(xué)科背景、擁有相應(yīng)職業(yè)技術(shù)才能的青年學(xué)生投身養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)，為上海市養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)增添新鮮血液。此外，還可以從線上和線下兩方面為養(yǎng)老護(hù)理員開(kāi)辟勞動(dòng)申訴平臺(tái)，保障他們?cè)谂c養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判時(shí)作為弱勢(shì)一方的權(quán)利。

五、結(jié)語(yǔ)

公共政策及社會(huì)政策以問(wèn)題為導(dǎo)向，本文在厘清上海市現(xiàn)行保基本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)調(diào)價(jià)政策取得一定成效的同時(shí)，明晰了其背后可能引發(fā)或已存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，認(rèn)為政府部門應(yīng)采取新的舉措以適應(yīng)現(xiàn)實(shí)環(huán)境、優(yōu)化現(xiàn)行政策文件。此外，本文還存在一定的不足，在政策評(píng)估所產(chǎn)生的影響方面，只是通過(guò)質(zhì)性的語(yǔ)言描述籠統(tǒng)地歸納了政策實(shí)施后的成效與問(wèn)題，并未對(duì)實(shí)施后果進(jìn)行精確計(jì)算分析。針對(duì)地區(qū)政策的分析，有待從多維度、多環(huán)節(jié)進(jìn)行全方位的剖析與驗(yàn)證。