FOCUS-PDCA在提升門診預(yù)約診療服務(wù)質(zhì)量中的應(yīng)用研究

王玉玲 楊秀玲 張梅 顏峰 郝魁

[摘要]?目的?探討FOCUS-PDCA在提升門診預(yù)約診療服務(wù)質(zhì)量中的應(yīng)用效果。方法?將棗莊市立醫(yī)院對門診預(yù)約診療服務(wù)質(zhì)量進行FOCUS-PDCA改進實施前（2022年6月至11月）作為對照組，改進實施后（2023年1月至6月）作為觀察組，比較兩組門診患者平均預(yù)約診療率、門診醫(yī)生停替診率、門診醫(yī)生準時出診率、門診患者滿意度。結(jié)果?觀察組門診患者平均預(yù)約診療率、門診醫(yī)生準時出診率、門診患者滿意度除環(huán)境與標(biāo)識維度外，均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；觀察組門診醫(yī)生停替診率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論?在門診預(yù)約診療服務(wù)管理中應(yīng)用FOCUS-PDCA能提高門診預(yù)約診療服務(wù)質(zhì)量，提升門診患者滿意度。

[關(guān)鍵詞]?FOCUS-PDCA；門診；預(yù)約診療；質(zhì)量改進

[中圖分類號]?R197.323????[文獻標(biāo)識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.02.021

預(yù)約診療服務(wù)是以患者為中心，以患者需求為導(dǎo)向，優(yōu)化門診就診流程、提升門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效率、改善患者就醫(yī)體驗的重要改革措施。自2009年起，國家相關(guān)部門要求開展并堅持推行與完善預(yù)約診療服務(wù)，建立健全預(yù)約診療制度，門診患者平均預(yù)約診療率逐步提高，三級醫(yī)院預(yù)約診療率≥50%等[1-5]。山東省某三甲醫(yī)院門診平均預(yù)約診療率較低，尚未達到國家政策50%的目標(biāo)要求，且門診醫(yī)生因會議、培訓(xùn)等各種原因停替診頻繁，或因早交班、查房等原因不按時出診，嚴重影響了門診預(yù)約診療服務(wù)質(zhì)量，影響了門診患者的滿意度及就醫(yī)體驗。

FOCUS-PDCA是20世紀90年代由美國醫(yī)院組織提出的一種系統(tǒng)性、邏輯性、科學(xué)性的持續(xù)質(zhì)量改進管理工具[6]，主要包括聚焦問題（FOCUS）和解決問題（PDCA）兩個環(huán)節(jié)，分為發(fā)現(xiàn)問題（find，F(xiàn)）、組織（organize，O）、澄清（clarify，C）、理解（understand，U）、選擇（select，S）、計劃（plan，P）、實施（do，D）、檢查（check，C）、執(zhí)行（action，A）九個步驟。本研究將FOCUS-PDCA這一管理工具應(yīng)用于預(yù)約診療服務(wù)管理，旨在不斷提升門診預(yù)約診療服務(wù)質(zhì)量。

1??資料與方法

1.1??資料來源

預(yù)約診療人次、總診療人次、門診醫(yī)生應(yīng)出診次數(shù)、未按時出診次數(shù)：通過該院的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)報表進行收集。

門診醫(yī)生停替次數(shù)：通過醫(yī)院釘釘群門診停（替）診模塊進行統(tǒng)計。

門診患者滿意度：通過便利抽樣法對門診就診患者進行門診滿意度問卷調(diào)查。納入標(biāo)準：意識清楚、能理解問卷內(nèi)容，在知情同意的前提下自愿參與問卷調(diào)查。排除標(biāo)準：視聽障礙、精神異常、情緒狀態(tài)不佳等無法配合調(diào)查者。

以上資料均以2022年6月至11月實施前為對照組，以FOCUS-PDCA實施后2023年1月至6月為觀察組，2022年12月為實施預(yù)約診療服務(wù)質(zhì)量改善的緩沖月份。

1.2??方法

基于FOCUS-PDCA質(zhì)量管理程序九大步驟，對預(yù)約診療服務(wù)質(zhì)量進行持續(xù)改進。

1.2.1??發(fā)現(xiàn)問題（find，F(xiàn)）??2022年1月-11月門診患者平均預(yù)約診率僅為40%，距離國家目標(biāo)值還有一定的差距，且門診醫(yī)生因會議、培訓(xùn)、早交班等各種原因停替診頻繁，不按時出診，嚴重影響門診患者就醫(yī)體驗。

1.2.2??成立預(yù)約診療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進小組（organize，O）??小組成員共10名，門診部主任（主任護師）任組長，門診部負責(zé)預(yù)約診療服務(wù)管理的工作人員任副組長，以及來自信息中心、臨床科室、客服部、門診部、醫(yī)務(wù)部熟悉預(yù)約診療工作的工程師、醫(yī)生、護士、科員等8名組員。

1.2.3??確定醫(yī)院現(xiàn)行的預(yù)約診療相關(guān)制度與流程（clarify，C）??組織小組成員學(xué)習(xí)《三級醫(yī)院評審標(biāo)準（2022版）山東省實施細則》《國家三級公立醫(yī)院績效考核（2022版）》《醫(yī)療機構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》中預(yù)約診療相關(guān)部分，掌握標(biāo)準、規(guī)定要求，對比醫(yī)院現(xiàn)行的預(yù)約診療流程及相關(guān)制度等，了解目前醫(yī)院預(yù)約診療服務(wù)的開展與管理情況，尋找差距與不足。

1.2.4??根本原因分析（understand，U）??小組成員通過頭腦風(fēng)暴法分析影響預(yù)約診療服務(wù)開展質(zhì)量的主要原因：①醫(yī)院管理因素：預(yù)約掛號宣傳少；門診醫(yī)生出診管理規(guī)定執(zhí)行不嚴；缺少中長期預(yù)約號源管理制度。②患者因素：患者預(yù)約掛號依從性低，習(xí)慣現(xiàn)場窗口掛號；患者不知道預(yù)約掛號；患者不知道怎么操作預(yù)約掛號。③醫(yī)院工作人員因素：臨床醫(yī)生、護士對預(yù)約診療服務(wù)的開展不夠重視；大部分員工沒有參與到預(yù)約診療的宣傳；部分門診醫(yī)生對預(yù)約掛號流程不熟悉。④預(yù)約診療系統(tǒng)因素：預(yù)約掛號流程繁瑣；預(yù)約號源設(shè)置不合理；缺少智能導(dǎo)診及醫(yī)生簡介，患者不知道掛號科室與醫(yī)生；缺少報道環(huán)節(jié)，無法掌握門診患者按預(yù)約時間到達醫(yī)院后至進入診室前的平均等待時間；缺少診間預(yù)約；無就診卡不能預(yù)約。

1.2.5??選擇改進策略（select，S）??根據(jù)國家預(yù)約診療相關(guān)政策管理規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院工作實際，小組成員共同制定改進策略：①完善預(yù)約診療相關(guān)制度；②優(yōu)化預(yù)約診療系統(tǒng)及操作流程；③拓寬預(yù)約診療方式；④加大預(yù)約診療宣傳力度；⑤嚴格考核管理。

1.2.6??計劃（plan，P）??根據(jù)制定的改進策略，繪制計劃擬定表（甘特圖），明確成員職責(zé)分工及具體完成時限。

1.2.7??實施（do，D）??按照甘特圖的進程進行策略實施：①拓寬預(yù)約診療方式：在電話預(yù)約、現(xiàn)場窗口預(yù)約、健康棗莊云預(yù)約、支付寶預(yù)約、微信預(yù)約、自助機預(yù)約的基礎(chǔ)上增加了診間預(yù)約及出院患者復(fù)診預(yù)約。②優(yōu)化預(yù)約診療系統(tǒng)及操作流程：微信、支付寶端預(yù)約由之前的輸入醫(yī)院名稱搜索，改為直接掃碼進入預(yù)約界面；將手機端預(yù)約掛號菜單進行優(yōu)化，由進入預(yù)約界面時全部為三級菜單優(yōu)化為分別選擇一級菜單科室、二級菜單科室、三級菜單科室，便于患者查找科室；根據(jù)?？萍膊√攸c、結(jié)合HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，分析不同醫(yī)生的門診量及接診情況，設(shè)置不同號源的頻次、上限來合理分配號源，依據(jù)實際情況動態(tài)調(diào)整，讓每個來院的患者都能看上病，并且體驗高質(zhì)量的就診過程；與科達訊飛進行合作，微信預(yù)約掛號端增加了AI陪診模塊，可以對患者進行病史采集、智能導(dǎo)診，幫助患者精準匹配號源，解決患者因不知道掛號科室而不進行預(yù)約掛號或掛錯號問題，并減少了患者問詢和跑路環(huán)節(jié)[7]；微信、支付寶端預(yù)約將患者身份信息與患者電子健康碼信息融合，實現(xiàn)了無就診卡預(yù)約。③完善預(yù)約診療相關(guān)制度：制定中長期預(yù)約號源管理制度、門診醫(yī)療資源調(diào)配方案，修訂門診出診管理制度，優(yōu)化預(yù)約診療流程。④加大預(yù)約診療宣傳力度：1）院前：撥打醫(yī)院電話咨詢時電話語音預(yù)約宣傳；院外志愿服務(wù)活動或者義診時發(fā)放預(yù)約宣傳單。2）院中：印制預(yù)約診療宣傳手冊及預(yù)約診療操作流程，在門診各候診區(qū)、診室、病房進行發(fā)放；在現(xiàn)場掛號小票上印制預(yù)約掛號二維碼；拍攝預(yù)約診療操作視頻，發(fā)布在醫(yī)院微信公眾號上，并在醫(yī)院各電子屏循環(huán)播放；根據(jù)樓層及門診流量不同，對門診分診護士分配預(yù)約宣傳及指導(dǎo)任務(wù)名額，并納入科室質(zhì)控考核；安排預(yù)約診療工作人員指導(dǎo)科室醫(yī)生、護士及患者或家屬具體預(yù)約診療操作流程。3）院后：滿意度調(diào)查及回訪時向患者宣傳預(yù)約掛號的便捷。⑤嚴格考核管理：根據(jù)科室預(yù)約診療率現(xiàn)狀，設(shè)定目標(biāo)值，且將該指標(biāo)納入醫(yī)院的關(guān)鍵績效指標(biāo)，對臨床科室該項指標(biāo)進行考核并兌現(xiàn)獎懲；每月將各科室門診醫(yī)生停替診情況在醫(yī)院OA系統(tǒng)及科主任例會上進行公示，對于每月停替診≥3次者，門診部主任予以約談；采取信息化系統(tǒng)監(jiān)測與紀委、門診部隨機抽查相結(jié)合的方式對門診醫(yī)生準時出診進行管理，遲到、早退者會在科主任例會、醫(yī)院OA、院行風(fēng)工作簡報上進行公示，并按照管理規(guī)定進行懲處。

1.2.8??檢查（check，C）??對實施措施是否有效進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，每月使用門診患者平均預(yù)約診療率、門診醫(yī)生停替診率、門診醫(yī)生準時開診率、門診患者滿意度對實施的改進措施進行評價。

1.2.9??處理（action，A）??對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，針對無效措施或新出現(xiàn)的問題進行修訂或重新制定新的改進策略，不斷完善措施，并將有效措施進行標(biāo)準化。

1.3??觀察指標(biāo)

門診患者平均預(yù)約診療率：預(yù)約診療人次/同期總診療人次×100%。停替診率：（停替診次數(shù)/應(yīng)出診次數(shù)）×100%。準時出診率：（準時出診次數(shù)/實際出診次數(shù)）×100%。門診患者滿意度：通過醫(yī)院擬定的“門診患者滿意度調(diào)查問卷”評價。該問卷主要包括掛號方式、環(huán)境與標(biāo)識、就醫(yī)便捷、門診醫(yī)生、整體評價、推薦可能6個維度，共13個評分項，將非常滿意、比較滿意、比較不滿意、非常不滿意分別賦值為4分、3分、2分、1分，因有些條目患者沒有經(jīng)歷（如環(huán)境與標(biāo)識部分對醫(yī)院的廁所評價，有的患者并沒有使用過），則該條目不得分，若計算該維度總分則影響總體判斷，為減少偏差，以各維度的平均分進行計分，各維度平均分為1～10分，得分越高表示該維度患者滿意度越高。該問卷總體Cronbach’a系數(shù)為0.858，可信度較好。停替診率，準時出診率相關(guān)次數(shù)按照《山東省三級醫(yī)院門診質(zhì)量管理標(biāo)準》統(tǒng)計方法，以半天為一個計算單位進行統(tǒng)計。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS27.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組門診患者平均預(yù)約診療率比較

觀察組門診患者平均預(yù)約診療率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3264.431，P<0.05）。雖然2023年1月至6月觀察組門診患者平均預(yù)約診療率并未達到國家政策50%的要求，但是從圖1中可以看到該指標(biāo)數(shù)據(jù)逐步提高，且5月、6月均超過了50%，見表1。

2.2??兩組門診醫(yī)生停替診與準時開診率情況比較

觀察組門診醫(yī)生停替診率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=434.420，P<0.05）。觀察組門診醫(yī)生準時開診率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=255.417，P<0.05），見表2、3。

2.3??兩組門診患者滿意度情況比較

觀察組門診患者滿意度除環(huán)境與標(biāo)識維度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其余維度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3??討論

3.1??FOCUS-PDCA能持續(xù)提升門診患者平均預(yù)約診療率

FOCUS-PDCA是PDCA循環(huán)的延伸，可以更詳細地了解和分析程序中的每個環(huán)節(jié)，持續(xù)改進質(zhì)量[7-8]。目前該管理工具已運用于軍隊醫(yī)院應(yīng)對災(zāi)害準備[9]，護士安全注射和輸液操作[10]，門診預(yù)檢分診[11]等醫(yī)院管理的各個方面，均實現(xiàn)了相關(guān)工作質(zhì)量的持續(xù)改進。本研究基于國家及山東省相關(guān)政策要求，結(jié)合工作實際，采用FOCUS-PDCA模式，對預(yù)約診療環(huán)節(jié)中存在問題進行識別和定位，針對性地提出改進措施并嚴格落實。結(jié)果顯示，采取FOCUS-PDCA后，門診患者平均預(yù)約診療率由改善前的43.90%提升至49.81%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這表明該質(zhì)量改進模式可以有效提高門診患者平均預(yù)約診療率。

3.2??FOCUS-PDCA能降低門診醫(yī)生停替診率，提升門診醫(yī)生準時開診率

出診醫(yī)生的勞動紀律是保障門診診療質(zhì)量和服務(wù)的主要指標(biāo)之一，在門診預(yù)約診療服務(wù)管理中，門診醫(yī)生的停替診率和準時開診率是兩個重要質(zhì)量指標(biāo)[12]。門診醫(yī)生停替診和不按時出診均會給患者帶來不便和不滿[13]?；颊咴陬A(yù)約之后有了期待，如果醫(yī)生停診或者不按時出診，會影響患者對醫(yī)院的信任度；若患者拒絕替診醫(yī)生接診，則會導(dǎo)致患者無法得到及時的醫(yī)療服務(wù)，有可能延誤病情；醫(yī)生不按時出診還會導(dǎo)致患者無法按預(yù)約時間準時就診，等待時間長，嚴重影響患者的就診效率和就醫(yī)體驗，也會影響醫(yī)院的整體運營效果。本研究結(jié)果顯示，與FOCUS-PDCA實施前相比，小組成員對影響預(yù)約診療服務(wù)質(zhì)量問題進行深入分析，通過強化醫(yī)院職能科室管理職能、完善制度保障、借助門診智慧化建設(shè)實現(xiàn)門診醫(yī)生出診的信息化管理等途徑，門診醫(yī)生停替診率明顯減少，門診醫(yī)生準時開診率顯著提升。

3.3??FOCUS-PDCA可以提高門診患者滿意度

門診患者滿意度是衡量醫(yī)院門診服務(wù)質(zhì)量的一項重要指標(biāo)[14]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)OCUS-PDCA實施后，門診患者滿意度除環(huán)境與標(biāo)識維度外，掛號方式、就醫(yī)便捷、門診醫(yī)生三個維度以及對醫(yī)院整體評價和推薦可能評分均高于實施前。分析原因，首先，隨著醫(yī)院對預(yù)約診療宣傳力度的加大，預(yù)約診療系統(tǒng)的逐漸完善，越來越多的患者認識并體驗到預(yù)約掛號的方便與快捷；其次，隨著醫(yī)院對門診醫(yī)生出診管理的加強，門診醫(yī)生停替診減少，按時出診增加，有效地改善了患者的診療環(huán)境，提升了患者的就醫(yī)體驗。

綜上所述，F(xiàn)OCUS-PDCA可以為門診預(yù)約診療服務(wù)管理提供有效的改進方法和策略，對提升門診患者平均預(yù)約診療率，降低門診醫(yī)生停替診率，提高門診醫(yī)生準時開診率以及提升門診患者滿意度方面具有積極意義，這表明FOCUS-PDCA可以有效提升門診預(yù)約診療服務(wù)質(zhì)量，值得推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 國務(wù)院.?國務(wù)院關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的通知[EB/OL].?（2012-10-8）?[2023-10-14].?https：//www.?gov.cn/zwgk/2012-10/19/content_2246908.htm.

[2] 衛(wèi)生計生委.?關(guān)于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃的通知[EB/OL].?（2015-1-28）?[2023-10-14].?http：//www.?nhc.gov.cn/yzygj/s3593g/201501/5584853cfa254d1aa4e38de0700891fa.shtml.

[3] 張輝.?完善預(yù)約診療制度，?加強智慧醫(yī)院建設(shè)——衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于進一步完善預(yù)約診療制度加強智慧醫(yī)院建設(shè)的通知》[J].?網(wǎng)信軍民融合，?2020（6）：?35–37.

[4] 國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”國民健康規(guī)劃的通知[J].?中華人民共和國國務(wù)院公報，?2022（16）：?17–31.

[5] 中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會.?醫(yī)療機構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定[J].?中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，?2022，?29（10）：?1–3.

[6] HUANG?Y，?HUANG?Y，?Yi?L，?et?al.?A?FOCUS-PDCA?quality?improvement?model?for?reducing?the?distribution?defect?rate?of?sterile?packages[J].?Sci?Rep，?2023，?13（1）：?15016–15025.

[7] 張巖，?李東霞，?張鍵，?等.?基于六西格瑪管理的智慧門診服務(wù)實證研究[J].?中國現(xiàn)代醫(yī)生，?2022，?60（24）：?95–98.

[8] 吳玲玉，?許培，?倪興梅.?FOCUS-PDCA護理方案在降低EICU病人醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷中的應(yīng)用[J].?全科護理，?2023，?21（28）：?3948–3951.

[9] HEIDARANLU?E，?AMIRI?M，?SALAREE?M?M，?et?al.?Audit?of?the?functional?preparedness?of?the?selected?military?hospital?in?response?to?incidents?and?disasters：?participatory?action?research[J].?BMC?Emergency?Med，?2022，?22（1）：?168–179.

[10] KOTTAPALLI?P，?PODDUTURI?N?C?R，?ASWINI?G，?et?al.?Safe?injection，?infusion&nbsp;and?medication-vial?practices?at?a?tertiary?care?centre：?a?quality?improvement?initiative[J].?GMS?Hygiene?Infection?Control，?2023，?18（1）：?1–8.

[11] 王曉華，?方曉玲.?FOCUS-PDCA持續(xù)質(zhì)量改進對門診預(yù)檢分診質(zhì)量、護理質(zhì)量及患者滿意度的影響[J].?國際護理學(xué)雜志，?2023，?42（5）：?775–780.

[12] 陳麒麟，?封秀萍，?鄭彥，?等.?山東省三級醫(yī)院門診質(zhì)量管理體系的構(gòu)建[J].?中國現(xiàn)代醫(yī)生，?2021，?59（17）：?147–150，?154.

[13] 林慧卿，?康玉華，?劉水姣.?精準化管理在降低門診醫(yī)生臨時停換診頻次中的應(yīng)用[J].?中醫(yī)藥管理雜志，?2021，?29（9）：?166–167.

[14] 陳惠英，?林茜，?張真，?等.?門診患者滿意度數(shù)據(jù)分析及影響因素探討[J].?江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，?2023，?34（7）：?931–935.

（收稿日期：2023–10–14）

（修回日期：2023–11–15）