剖宮產(chǎn)陪伴分娩管理方案的構(gòu)建與實(shí)踐

金靜 顧水琴 萬麗 沈紅麗 高春鳳 徐建平

[摘要]?目的?構(gòu)建一種適宜的剖宮產(chǎn)陪伴分娩管理方案，為提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改善剖宮產(chǎn)分娩體驗(yàn)提供實(shí)踐借鑒。?????方法?本研究以新生兒早期基本保?。╡arly?essential?newborn?care，EENC）為指導(dǎo)，以導(dǎo)樂陪伴分娩循證資料為基礎(chǔ)，構(gòu)建產(chǎn)科導(dǎo)樂護(hù)士為主導(dǎo)的新型剖宮產(chǎn)陪伴分娩管理方案，比較方案實(shí)施前后產(chǎn)婦相關(guān)生理和心理指標(biāo)。結(jié)果?剖宮產(chǎn)陪伴分娩管理方案實(shí)施后與實(shí)施前相比，產(chǎn)婦24h出血量、術(shù)后首次離床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；產(chǎn)后疼痛程度、心理彈性得分、焦慮、抑郁量表評(píng)分、剖宮產(chǎn)EENC規(guī)范實(shí)施率、產(chǎn)婦總體滿意度得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論?產(chǎn)科護(hù)士擔(dān)任導(dǎo)樂執(zhí)行剖宮產(chǎn)陪伴分娩管理方案可促進(jìn)EENC規(guī)范開展，減輕產(chǎn)婦疼痛感，提高產(chǎn)婦心理彈性水平，降低焦慮抑郁水平，提升產(chǎn)婦滿意度。

[關(guān)鍵詞]?剖宮產(chǎn)術(shù)；新生兒早期基本保??；母嬰護(hù)理；母乳喂養(yǎng)；方案構(gòu)建

[中圖分類號(hào)]?R715????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.02.020

母嬰健康是衡量國家發(fā)展水平的重要指標(biāo)，2022年《剖宮產(chǎn)術(shù)新生兒早期基本保健臨床實(shí)施建議》促進(jìn)生育健康，在剖宮產(chǎn)術(shù)中明確要求由助產(chǎn)士或護(hù)士專職協(xié)助皮膚接觸（skin-to-skin?contact，SSC）90min保健項(xiàng)目[1]。為此，國內(nèi)剖宮產(chǎn)開始試點(diǎn)開展新生兒早期基本保?。╡arly?essential?newborn?care，EENC），比如設(shè)立EENC專職護(hù)士改善成效[2]，但同時(shí)也出現(xiàn)有些產(chǎn)婦不理解、不配合，新護(hù)患矛盾及工作難度增加等堵點(diǎn)[3]，導(dǎo)樂陪伴有效改善分娩體驗(yàn)，但應(yīng)用于剖宮產(chǎn)罕見報(bào)道[4]，低生育率下剖宮產(chǎn)體驗(yàn)面臨新挑戰(zhàn)[5]，產(chǎn)婦關(guān)注自身生育體驗(yàn)。而剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦身心創(chuàng)傷大，術(shù)中產(chǎn)婦一直處于清醒狀態(tài)，緊張、恐懼更甚，易產(chǎn)生焦慮情緒及抑郁狀態(tài)，易致不良圍產(chǎn)結(jié)局[6]，影響再生育意愿。陪伴分娩實(shí)施EENC技術(shù)可有效減輕產(chǎn)婦疼痛、焦慮，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)[7]，因國內(nèi)剖宮產(chǎn)SSC仍存在差異[8]，擬構(gòu)建剖宮產(chǎn)陪伴分娩管理方案，為規(guī)范剖宮產(chǎn)EENC服務(wù)改善就醫(yī)感受提供借鑒。

1??資料與方法

1.1??一般資料

隨機(jī)選取2021年1月至12月陪伴分娩前150例母嬰作為實(shí)施前組，選取2022年1月至12月陪伴分娩后150例母嬰作為實(shí)施后組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的單胎足月孕婦；②計(jì)劃實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，溝通交流正常；③提前簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)前有心臟病、重度高血壓、糖尿病、艾滋病病毒（acquired?immune?deficiency?syndrome，AIDS）、梅毒、活動(dòng)性肝炎、重度貧血等并發(fā)癥/合并癥；②產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒先天性畸形、先天性心臟病、感染、腦室內(nèi)出血等異常。③住院后超聲估算小于胎齡兒或大于胎齡兒；④送手術(shù)室前出現(xiàn)病情變化、改變分娩方式等特殊情況。本研究獲嘉興市婦幼保健院倫理審查委員會(huì)審批通過（倫理審批號(hào)：2021倫-94）。兩組母嬰年齡，孕產(chǎn)史，文化程度，孕周，新生兒體質(zhì)量、孕期血紅蛋白量，Apgar評(píng)分，術(shù)前焦慮、抑郁自評(píng)量表評(píng)分基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2??方法

1.2.1??構(gòu)建剖宮產(chǎn)陪伴分娩管理方案??團(tuán)隊(duì)核心成員由10名具有剖宮產(chǎn)EENC開展技能和導(dǎo)樂陪伴護(hù)理的臨床經(jīng)驗(yàn)及科研能力的中層管理者組建。團(tuán)隊(duì)主要任務(wù)為進(jìn)行文獻(xiàn)回顧收集剖宮產(chǎn)EENC和陪伴分娩最佳證據(jù)，選擇12名不同職業(yè)、年齡、孕周、產(chǎn)次的產(chǎn)婦半結(jié)構(gòu)式深入訪談獲得產(chǎn)婦對(duì)剖宮產(chǎn)EENC的體驗(yàn)、態(tài)度和需求，提煉出以下主題，為提出優(yōu)選改良方案提供質(zhì)性研究依據(jù)。主題1，領(lǐng)悟醫(yī)護(hù)支持感：導(dǎo)樂全程陪伴滿足了產(chǎn)婦術(shù)中似親人又專業(yè)的身心需求，領(lǐng)悟到來自醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)大的支持感；主題2，第一次擁抱的感受：新生兒出生后即開始與媽媽進(jìn)行皮膚接觸是母嬰第一次擁抱，可以幫助媽媽盡快開始母乳喂養(yǎng)；主題3，術(shù)中驚恐與喜悅的內(nèi)心：剖宮產(chǎn)手術(shù)本身作為一種應(yīng)激源給產(chǎn)婦帶來壓力，角色突然轉(zhuǎn)變讓處于術(shù)中的產(chǎn)婦恐懼焦慮，產(chǎn)婦對(duì)母乳喂養(yǎng)缺乏信心，需要專業(yè)人員陪伴與支持。

1.2.2??構(gòu)建以EENC技術(shù)為導(dǎo)向的剖宮產(chǎn)陪伴管理方案??產(chǎn)科護(hù)士擔(dān)任導(dǎo)樂陪伴，全程參與并以剖宮產(chǎn)分娩時(shí)間軸分為產(chǎn)前常規(guī)檢查時(shí)、住院病房待產(chǎn)時(shí)、手術(shù)室剖宮產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后回母嬰同室、出院前新生兒保健這5階段實(shí)施時(shí)機(jī)，分別應(yīng)用5W2H法[9]、CICARE溝通模式[10]、心理暗示法、認(rèn)知療法、共情療法、手把手教授法、現(xiàn)場考核法等技能。此階段充分利用醫(yī)院產(chǎn)科群組數(shù)字管理平臺(tái)[11]。具體細(xì)節(jié)為：①5W2H法普及EENC知識(shí)：為什么（Why）；做什么（What）；何人做（Who）；何時(shí)（When）；何地（Where）；如何（How）；多少（How?much）介紹EENC，即EENC是什么，為什么要做EENC，誰來做EENC，什么時(shí)候開始EENC，EENC在哪里做，如何做EENC。幫助孕婦及家屬早期接受EENC。②CICARE溝通模式建立護(hù)患信任為EENC開展提供信心：接觸（C）、介紹（I）、溝通（C）、詢問（A）、回答（R）、離開（E），導(dǎo)樂在病房使用CICARE溝通模式與孕婦建立護(hù)患相互信任的關(guān)系。③導(dǎo)樂根據(jù)產(chǎn)婦心理狀態(tài)靈活運(yùn)用心理暗示法（讓產(chǎn)婦預(yù)知剖宮產(chǎn)整體環(huán)境、步驟、配合要求等針對(duì)性心理疏導(dǎo)）、認(rèn)知療法（明確導(dǎo)樂是幫助母嬰實(shí)施早期保健項(xiàng)目，提高產(chǎn)婦對(duì)EENC益處的認(rèn)知）、共情療法（講述或視頻播放已接受陪伴分娩產(chǎn)婦的切身體驗(yàn)，獲得產(chǎn)婦共情）幫助其改善心理狀態(tài)，建立剖宮產(chǎn)信心，協(xié)助累計(jì)持續(xù)SSC?90min。④產(chǎn)后回病房繼續(xù)手把手教會(huì)產(chǎn)婦及家屬EENC早期技能。⑤出院前科室導(dǎo)樂團(tuán)隊(duì)評(píng)估產(chǎn)婦及家屬母乳喂養(yǎng)掌握情況，現(xiàn)場考核產(chǎn)婦及家屬技能，提供延續(xù)性母嬰護(hù)理，定時(shí)線上線下指導(dǎo)。

1.3??評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1??生理指標(biāo)??①產(chǎn)婦24h出血量：統(tǒng)計(jì)剖宮產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后24h累計(jì)出血量。②術(shù)后首次離床活動(dòng)時(shí)間：以剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦首次下床時(shí)間計(jì)算的小時(shí)數(shù)。③術(shù)后住院時(shí)間：以剖宮產(chǎn)術(shù)后第1天至出院日計(jì)算天數(shù)。④產(chǎn)后疼痛視覺模擬評(píng)分（visual?analogue?scale，VAS）[12]：以疼痛視覺模擬評(píng)分法評(píng)估患者的疼痛程度，從左至右分別為0～10分（總分10分），代表“無痛”和“極痛”，1～3分代表輕度疼痛，4～7分中度疼痛，>7分為重度疼痛，以術(shù)后24h內(nèi)最強(qiáng)烈的疼痛分值記錄。以上數(shù)據(jù)收集均常規(guī)記錄在電子病例。

1.3.2??心理指標(biāo)??①焦慮自評(píng)量表（self-rating?anxiety?scale，SAS）[13]：SAS自評(píng)總分為100分，分值越高則說明焦慮情緒越嚴(yán)重。②抑郁量表評(píng)分（self-rating?depression?scale，SDS）[14]：SDS自評(píng)總分為100分，分值越高則說明抑郁情緒越嚴(yán)重。③心理彈性得分：心理彈性量表（Connor-Davidson?resilience?scale，CD-RISC）[15]。該量表總分在0～??100分，分堅(jiān)韌、力量、樂觀三個(gè)維度共25個(gè)條目，分?jǐn)?shù)越高則表明產(chǎn)婦心理彈性越強(qiáng)。以上心理量表均為成熟量表，信效度良好，術(shù)前術(shù)后24h收集量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.3??剖宮產(chǎn)EENC規(guī)范實(shí)施率??出院前導(dǎo)樂團(tuán)隊(duì)統(tǒng)計(jì)規(guī)范實(shí)施EENC核心技術(shù)（即刻擦干、延遲斷臍、持續(xù)母嬰皮膚接觸90min等）的例數(shù)。

1.3.4??產(chǎn)婦總體滿意度得分??出院前產(chǎn)婦完成國考滿意度測評(píng)指標(biāo)相同的住院患者滿意度調(diào)查表并統(tǒng)計(jì)得分。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用Z檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及率描述，組間差異比較采用χ2或Fisher檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

該方案實(shí)施后與實(shí)施前相比，產(chǎn)婦24h出血量、術(shù)后住院時(shí)間，前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后產(chǎn)婦疼痛VAS、心理彈性得分、焦慮、抑郁量表評(píng)分、剖宮產(chǎn)EENC規(guī)范實(shí)施率、產(chǎn)婦總體滿意度得分，前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3??討論

3.1??剖宮產(chǎn)EENC與導(dǎo)樂陪伴的相關(guān)性效應(yīng)分析

剖宮產(chǎn)作為一種有創(chuàng)性操作，剖宮產(chǎn)切口疼痛、切口愈合不佳、術(shù)后活動(dòng)受限等情況會(huì)使產(chǎn)婦產(chǎn)生不良情緒，同時(shí)由于產(chǎn)后宮縮痛、腸脹氣以及對(duì)術(shù)后護(hù)理知識(shí)的缺乏等，使得廣大孕產(chǎn)婦對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)存在一種根深蒂固的恐懼，這種不安、焦慮的負(fù)面情緒在擇期剖宮產(chǎn)孕婦群體中更容易出現(xiàn)[16-17]。盡管目前各大醫(yī)院內(nèi)推出有孕婦課堂、孕期科普宣傳、術(shù)前宣教等，在一定程度上緩解了這部分群體的焦慮，但是仍有一大部分孕產(chǎn)婦因產(chǎn)后角色的轉(zhuǎn)換、激素水平的大幅度波動(dòng)等使得這種不良情緒持續(xù)存在，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)后異常焦慮抑郁、對(duì)醫(yī)院滿意度下降等[18]。剖宮產(chǎn)手術(shù)全程導(dǎo)樂陪伴是在借鑒導(dǎo)樂陪伴分娩[19]的基礎(chǔ)上，衍生出的圍術(shù)期全程陪伴疏導(dǎo)模式可有效解決剖宮產(chǎn)EENC技術(shù)及人力問題，這種護(hù)理模式在很大程度上加速了剖宮產(chǎn)患者術(shù)后康復(fù)。導(dǎo)樂可促進(jìn)剖宮產(chǎn)SSC持續(xù)推進(jìn)，導(dǎo)樂角色可識(shí)別圍產(chǎn)期情緒和焦慮抑郁癥狀針對(duì)性指導(dǎo)，為

SSC及早期頻繁吸吮創(chuàng)造條件，改善母嬰結(jié)局及體驗(yàn)[20]。由表1可見產(chǎn)婦首次下床活動(dòng)提前，術(shù)后疼痛減輕，心理彈性能力提升，焦慮、抑郁水平降低，產(chǎn)婦滿意度提高，分析認(rèn)為與專業(yè)產(chǎn)科導(dǎo)樂與產(chǎn)婦建立圍術(shù)期感情基礎(chǔ)和專業(yè)信任分不開，同時(shí)規(guī)范開展EENC并不影響剖宮產(chǎn)術(shù)后24h出血量和住院時(shí)間，在當(dāng)前極低生育背景下對(duì)改善剖宮產(chǎn)分娩體驗(yàn)有積極意義。

3.2??剖宮產(chǎn)導(dǎo)樂陪伴實(shí)施EENC方案的分析與展望

EENC對(duì)母嬰的諸多益處已被國內(nèi)外指南共識(shí)所證實(shí)，但如何開展是難點(diǎn)。本研究通過產(chǎn)婦視角半結(jié)構(gòu)訪談了解產(chǎn)婦實(shí)際體驗(yàn)，構(gòu)建導(dǎo)樂陪伴護(hù)士主導(dǎo)下實(shí)施EENC方案，產(chǎn)婦對(duì)剖宮產(chǎn)EENC各項(xiàng)目的開展體驗(yàn)更好，這可能與導(dǎo)樂護(hù)士將關(guān)口前移至術(shù)前孕婦科普，術(shù)中幫助產(chǎn)婦最大程度配合，全程陪伴解除產(chǎn)婦獨(dú)自應(yīng)對(duì)手術(shù)的緊張無助，保障新生兒俯臥位期間的安全有關(guān)，也有研究表明，EENC賦予剖宮產(chǎn)女性一種更自然的分娩感受，尤其是產(chǎn)婦將SSC視為保持與新生兒不分離的機(jī)會(huì)一致，可見產(chǎn)婦接受EENC后對(duì)持續(xù)90min的SSC并不抗拒，心理彈性水平增加，術(shù)后疼痛、焦慮抑郁水平減輕，這與專業(yè)導(dǎo)樂陪伴全程參與密不可分[21]。導(dǎo)樂護(hù)士圍術(shù)期全程陪伴較好促進(jìn)了EENC規(guī)范開展，使EENC促進(jìn)母乳喂養(yǎng)、改善母嬰健康指標(biāo)等成效得以最大限度發(fā)揮[22]。建議未來可借鑒自然分娩導(dǎo)樂特需服務(wù)模式用于剖宮產(chǎn)，專業(yè)導(dǎo)樂利用休息時(shí)間參加剖宮產(chǎn)陪伴分娩，全程協(xié)助EENC實(shí)施，以護(hù)患雙方自愿為原則，相關(guān)特需服務(wù)費(fèi)用可列入醫(yī)保等加大生育服務(wù)支持力度，從而推動(dòng)剖宮產(chǎn)母嬰健康早期保健技術(shù)的發(fā)展，也期待更多促進(jìn)育齡婦女分娩體驗(yàn)的支持策略，持續(xù)改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–09–11）

（修回日期：2023–11–15）