不同類型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的病例特點(diǎn)與診治分析

王超 侯征 李華軍 李蓉 喬杰

【摘要】 背景 現(xiàn)行剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）分型依據(jù)僅參照超聲影像特點(diǎn)，目前尚缺乏該分型標(biāo)準(zhǔn)下不同類型CSP病例臨床特點(diǎn)的分析總結(jié)。目的 探討不同類型CSP的病例特點(diǎn)及診治差異。方法 納入北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科2014年7月—2022年6月收治的CSP患者共862例為研究對(duì)象，根據(jù)超聲分型標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型組，并對(duì)其臨床特點(diǎn)及診治指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本研究CSP患者中Ⅰ型組占36.5%（315/862），Ⅱ型組占53.1%（458/862），Ⅲ型組占10.3%（89/862）。3組患者的年齡、孕產(chǎn)史、既往宮腔手術(shù)史比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。CSP患者中腹痛發(fā)生率為24.2%（209/862），陰道出血發(fā)生率為65.0%（560/862）。3組CSP患者腹痛及陰道出血發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.261、0.062）。Ⅲ型組患者診斷時(shí)停經(jīng)時(shí)間為55（46，64）ｄ，妊娠物中位徑線長(zhǎng)29.6（19.1，43.3）mm，術(shù)前血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平為60 673（17 164，122 203）mU/mL，需輔助藥物殺胚治療、腹腔鏡監(jiān)視下手術(shù)、子宮動(dòng)脈阻斷率分別為27.0%（24/89）、33.7%（30/89）、32.6%（29/89），手術(shù)時(shí)長(zhǎng)101（67，125）min，住院時(shí)間4（3，7）d，治療花費(fèi)11 933.7（8 760.7，15 250.6）元，術(shù)后24 h累計(jì)出血量、出血≥200 mL發(fā)生率及輸血率分別為83（33，178） mL、24.7%（22/89）、7.9%（7/89），均高于其他兩組（P<0.001）。所有患者持續(xù)性CSP發(fā)生率為3.1%（27/862），3組持續(xù)性CSP發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.353，P=0.187）。結(jié)論 不同類型CSP患者的年齡、孕產(chǎn)史、既往宮腔手術(shù)史及腹痛、陰道出血等臨床特點(diǎn)無(wú)明顯差異。Ⅰ型和Ⅱ型患者治療侵入性較小，Ⅲ型患者的醫(yī)療資源消耗較多，對(duì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)及個(gè)體化管理有較高要求。不同類型患者經(jīng)規(guī)范管理，其治療預(yù)后均較理想。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)術(shù)；瘢痕妊娠；體征和癥狀；治療；預(yù)后

【中圖分類號(hào)】 R 719.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0476

Clinical Characteristics and Management of Different Types of Cesarean Scar Pregnancy

WANG Chao1，2，HOU Zheng1，2，LI Huajun1，2*，LI Rong1，2，3，4，QIAO Jie1，2，3，4

1.Department of Obstetrics and Gynecology，Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China

2.National Clinical Research Center for Obstetrics and Gynecology（Peking University Third Hospital），Beijing 100191，China

3.Key Laboratory of Assisted Reproduction（Peking University），Ministry of Education，Beijing 100191，China

4.Beijing Key Laboratory of Reproductive Endocrinology and Assisted Reproductive Technology（Peking University Third Hospital），Beijing 100191，China

* Corresponding author：LI Huajun，Chief physician；E-mail：chinalhj1967@126.com

【Abstract】 Background The current classification of cesarean scar pregnancy（CSP）is only based on the ultrasonic characteristics. At present，there is a lack of analysis and summarization of the clinical characteristics of different types of CSP cases under this classification criteria. Objective To investigate the clinical characteristics and management variance of different types of CSP. Methods A total of 862 patients with CSP admitted to the Department of Obstetrics and Gynecology，Peking University Third Hospital from July 2014 to June 2022 were enrolled and divided into the type Ⅰ，type Ⅱ and type Ⅲ groups. The clinical characteristics and indicators of diagnosis and treatment were analyzed retrospectively. Results Among the total CSP patients，36.5%（315/862） were typeⅠ，53.1%（458/862） were typeⅡ，and 10.3%（89/862）were type Ⅲ. The incidence of abdominal pain was 24.2%（209/862） and vaginal bleeding was 65.0%（560/862） in CSP patients. There was no statistically significant difference in the age，history of pregnancy and childbirth，and proportion of previous uterine cavity surgery among the three groups of patients（P>0.05）. There was no significant difference in abdominal pain（P=0.261） and vaginal bleeding（P=0.062） among the three groups. In typeⅢ patients，the average gestational age was 55（46，64） days，the average diameter of gestational mass was 29.6（19.1，43.3）mm，and the serum β-HCG level was 60 673（17 164，122 203）mU/mL at diagnosis. The proportion of patients who needed adjuvant pharmacologic embryocidal therapy，laparoscopic surgery and uterine artery occlusion was 27%（24/89），33.7%（30/89） and 32.6%（29/89），respectively. The operation duration was 101（67，125） min，the hospitalization duration was 4（3，7） days，and the treatment cost was 11 933.7（8 760.7，15 250.6） CNY for typeⅢpatients. The accumulated bleeding volume within 24 hours after surgery，the proportion of patients with perioperative bleeding≥200 mL and requiring blood transfusion was 24.7%（22/89） and 7.9% （7/89） in typeⅢ patients，respectively，which were higher than the other two groups（P<0.001）. The incidence of persistent CSP was 3.1%（27/862） in all patients，and there was no significant difference among the three groups（χ2=3.353，P=0.187）. Conclusion There is no significant difference in age，maternal history，gravidity and parity，and clinical characteristics such as abdominal pain and vaginal bleeding in patients with different types of CSP. The treatment of typeⅠand typeⅡpatients is less invasive and consumes less medical resources，while typeⅢpatients consume more medical resources and have high requirements for multidisciplinary team and individualized management. The prognosis of all three types of patients is ideal after standardized management.

【Key words】 Cesarean section；Scar pregnancy；Signs and symptoms；Treatment；Prognosis

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是有剖宮產(chǎn)史女性再妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［1］。由于其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高，如大量失血、子宮破裂、生育力減退甚至喪失等，且患者病情異質(zhì)性較大，診治管理相對(duì)復(fù)雜［2-3］，近年來(lái)引起婦產(chǎn)科醫(yī)師的廣泛關(guān)注。既往有研究報(bào)道了CSP的發(fā)病危險(xiǎn)因素、影像學(xué)診斷及相關(guān)手術(shù)方式的臨床應(yīng)用，尚缺乏關(guān)于不同類型患者臨床特點(diǎn)的總結(jié)。

CSP的分型特點(diǎn)是臨床工作中特別重要的問(wèn)題，涉及患者選擇不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、疾病診斷后是否需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診、醫(yī)療機(jī)構(gòu)需具備怎樣的醫(yī)療資源等多方面問(wèn)題。2016年中國(guó)《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）》［4］（簡(jiǎn)稱2016CSP中國(guó)專家共識(shí)）首次將CSP分為3種類型，但分型依據(jù)僅參照超聲影像特點(diǎn)，目前尚無(wú)該分型標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用中的分析總結(jié)。本研究基于北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科（國(guó)家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、北京市危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診中心）的大樣本病例，通過(guò)對(duì)比分析患者的病史資料、疾病表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室資料及診治經(jīng)過(guò)，探討不同類型CSP患者的病例特點(diǎn)及治療經(jīng)驗(yàn)，比較不同類型CSP治療過(guò)程對(duì)醫(yī)療資源的需求及治療結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科2014年7月—2022年6月收治的CSP患者共862例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病史及早孕期影像資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：宮內(nèi)合并剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；單純采取藥物保守治療；期待治療、繼續(xù)妊娠；未在本院采取治療措施。疾病診斷參照既往報(bào)道并被廣泛采納的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。由主治醫(yī)師根據(jù)患者孕周、血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平、經(jīng)陰道超聲（TVUS）或磁共振成像（MRI）影像特點(diǎn)、患者再生育要求，并與患者知情溝通后制訂治療方案［5-9］。

1.2 方法

本研究為病例對(duì)照研究，根據(jù)2016CSP中國(guó)專家共識(shí)［4］的分型標(biāo)準(zhǔn)將患者分為3組，其中Ⅰ型組占36.5%（315/862），Ⅱ型組占53.1%（458/862），Ⅲ型組占10.3%（89/862）。自電子病歷系統(tǒng)檢索患者資料信息，比較不同類型CSP患者的臨床特點(diǎn)。本研究已通過(guò)北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（2019SZ-069），并豁免知情同意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x-±s）表示，多組間比較采用方差分析（方差齊）；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。根據(jù)臨床診療常規(guī)及本團(tuán)隊(duì)前期研究［10-11］，將部分計(jì)量資料轉(zhuǎn)換為分類資料。分類資料以相對(duì)數(shù)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；如果組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步采用Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較。以P<0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

862例CSP患者平均年齡為（34.6±4.6）歲，高齡人群（≥35歲）占比50.0%（431/862），現(xiàn)孕次為4（3，5）次，經(jīng)產(chǎn)次為1（1，2）次；剖宮產(chǎn)≥2次者占比33.5%（289/862），首次剖宮產(chǎn)時(shí)未達(dá)足月妊娠者占比4.2%（36/862），未臨產(chǎn)狀態(tài)者占比89.3%（770/862），此次妊娠經(jīng)體外受精-胚胎移植（IVF-ET）受孕者占比3.9%（34/862）。3組以上一般臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

862例CSP患者此次妊娠距離末次剖宮產(chǎn)術(shù)的時(shí)間間隔（簡(jiǎn)稱妊娠間隔）為5.3（3.0，8.5）年。4.9%（42/862）的患者既往有CSP病史，77.0%（664/862）患者既往有宮腔手術(shù)史。3組患者妊娠間隔、既往CSP病史和宮腔手術(shù)史情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 診療經(jīng)過(guò)

CSP患者中腹痛發(fā)生率為24.2%（209/862），陰道出血發(fā)生率為65.0%（560/862）。3種類型CSP患者腹痛及陰道出血發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.261、0.062）。患者診斷時(shí)停經(jīng)時(shí)間為47（42，56） d，超聲測(cè)量妊娠物中位徑線為19.0（12.3，26.7）mm，術(shù)前血β-HCG為41 510（15 175，94 888）mU/mL，40.4%（348/862）患者超聲檢查可及胎心搏動(dòng)。其中Ⅲ型組患者停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)于Ⅰ型組和Ⅱ型組，妊娠物徑線均大于Ⅰ型組和Ⅱ型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。3種類型CSP患者超聲胎心搏動(dòng)檢出率組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.499），見(jiàn)表2。

治療方面，16.0%（138/862）的患者術(shù)前或術(shù)后需輔助甲氨蝶呤（MTX）肌肉注射或米非司酮口服藥物殺胚治療，Ⅲ型患者用藥率高于Ⅰ型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。22.3%（102/458）的Ⅱ型患者需要超聲監(jiān)測(cè)下手術(shù)，高于Ⅰ型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；33.7%（30/89）的Ⅲ型患者需要腹腔鏡監(jiān)視下手術(shù)，高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。CSP患者中17.5%（151/862）需要子宮動(dòng)脈阻斷（子宮動(dòng)脈介入栓塞或腹腔鏡/開(kāi)腹子宮動(dòng)脈阻斷）治療，其中Ⅱ型組和Ⅲ型組患者中需子宮動(dòng)脈阻斷治療率均高于Ⅰ型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。Ⅰ型及Ⅱ型患者的術(shù)式以宮腔鏡妊娠病灶清除術(shù)為主；Ⅲ型患者的術(shù)式以開(kāi)腹妊娠病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)為主，但仍有34.8%（31/89）的患者可應(yīng)用宮腔鏡妊娠病灶清除術(shù)。23.3%（201/862）的患者術(shù)后需放置宮腔球囊壓迫止血。Ⅲ型患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后24 h累計(jì)出血量、出血≥200 mL發(fā)生率及輸血率、住院時(shí)間、治療費(fèi)用高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。CSP患者中3.1%（27/862）發(fā)生持續(xù)性CSP，其中Ⅱ型患者中發(fā)生率較高，為4.1%（19/458）。3組間持續(xù)性CSP發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.187），見(jiàn)表2。

3 討論

CSP是一種特殊類型的異位妊娠，指妊娠囊著床于既往剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位［1］，由于剖宮產(chǎn)瘢痕憩室（CSD）形態(tài)、妊娠物生長(zhǎng)方向及侵入深度、局部血管化程度等各異，不同病例嚴(yán)重程度的異質(zhì)性較大，因此CSP合理分型對(duì)指導(dǎo)臨床分級(jí)管理具有重要意義。VIAL等［12］于2000年最早提出CSP傳統(tǒng)二分法的雛形，將CSP分為內(nèi)生型與外生型。KAELIN等［13］根據(jù)妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度，進(jìn)一步對(duì)兩種類型做出明確區(qū)分（≥2～3 mm者為內(nèi)生型，<2 mm者為外生型）。LIN等［14］將妊娠囊嵌入瘢痕深度是否達(dá)相鄰子宮壁肌層厚度1/2區(qū)分Ⅰ型與Ⅱ型，妊娠囊向膀胱膨出定義為Ⅲ型，血管豐富的無(wú)定形包塊者定義為Ⅳ型?？祻┚龋?5］綜合量化了CSD程度、妊娠囊大小及生長(zhǎng)方向、局部血流特點(diǎn)等指標(biāo)，提出了3型7級(jí)的臨床分型標(biāo)準(zhǔn)。2016 CSP中國(guó)專家共識(shí)［4］提出可以根據(jù)妊娠囊的生長(zhǎng)方向及其與膀胱間子宮肌層的厚度等超聲影像特征分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，在當(dāng)前臨床實(shí)踐中應(yīng)用廣泛，但目前尚無(wú)該分型標(biāo)準(zhǔn)下不同類型CSP臨床特點(diǎn)的分析總結(jié)。

既往研究提示CSP發(fā)病與年齡、妊娠間隔、宮腔手術(shù)史、剖宮產(chǎn)次及剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)有關(guān)，其中剖宮產(chǎn)次≥2次及剖宮產(chǎn)術(shù)后宮腔手術(shù)史是CSP強(qiáng)相關(guān)的危險(xiǎn)因素［11］。本研究對(duì)比分析不同分型患者中上述因素情況，結(jié)果提示組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此不同類型CSP發(fā)病的危險(xiǎn)因素仍需做進(jìn)一步探索。另有研究總結(jié)CSD的危險(xiǎn)因素，而CSD正為CSP發(fā)病的前提條件和分型的參考因素之一［16-17］，但尚缺乏CSD危險(xiǎn)因素與CSP發(fā)病類型的相關(guān)研究。今后有待進(jìn)一步積累資料，分析患者既往剖宮產(chǎn)的具體資料如圍術(shù)期合并癥/并發(fā)癥、子宮切口縫合情況（縫線類型、縫合層數(shù)、肌層縫合方式）等因素與CSP發(fā)病類型的相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)Ⅲ型CSP患者停經(jīng)時(shí)間較其他兩組更長(zhǎng)，妊娠物徑線及血β-HCG水平也相較增加，隨之手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間、治療花費(fèi)增加，對(duì)于腹腔鏡監(jiān)視下手術(shù)、子宮動(dòng)脈阻斷、較高侵入性手術(shù)方式（腹腔鏡/開(kāi)腹）以及血制品等醫(yī)療資源需求增加。Ⅰ型和Ⅱ型患者中停經(jīng)≥8周者僅占比21.0%（66/315）及24.2%（111/458），而Ⅲ型CSP患者中該比例為48.9%（43/89），據(jù)此提出兩種假設(shè)：（1）Ⅲ型CSP患者發(fā)病更隱匿，致其來(lái)醫(yī)院就診時(shí)間更晚。但本研究中不同類型患者其臨床癥狀（腹痛、陰道出血）并無(wú)明顯差異，考慮該假設(shè)可能性較小。（2）CSP分型隨孕周可動(dòng)態(tài)演變，當(dāng)孕周增大時(shí)，部分Ⅱ型或Ⅰ型患者可能進(jìn)展為Ⅲ型［18］。考慮到醫(yī)學(xué)倫理因素，該假說(shuō)較難開(kāi)展臨床觀察研究，僅能通過(guò)少數(shù)要求期待治療、繼續(xù)妊娠患者的影像變化進(jìn)行探討。

CSP的綜合管理涉及婦科、產(chǎn)科、超聲科、放射科、介入血管外科、麻醉科及輸血科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同參與，分型重者對(duì)上述醫(yī)療資源的需求更高。2016CSP中國(guó)專家共識(shí)［4］建議Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均應(yīng)預(yù)防性行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后再行超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)。本研究中僅21.0%（96/458）的Ⅱ型患者在宮腔鏡妊娠病灶清除或清宮手術(shù)前應(yīng)用子宮動(dòng)脈阻斷輔助治療，但手術(shù)出血量及持續(xù)性CSP發(fā)生率較既往研究報(bào)道應(yīng)用子宮動(dòng)脈阻斷治療人群并未增加［19］，考慮可能與本研究人群多為早期診斷、早期治療，提示子宮動(dòng)脈阻斷的應(yīng)用不應(yīng)單純根據(jù)疾病分型，尚需結(jié)合患者孕周、血β-HCG水平、經(jīng)陰道超聲或核磁共振影像特點(diǎn)、患者再生育要求等因素共同決策，減少子宮動(dòng)脈阻斷技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生［20-22］。Ⅲ型患者治療復(fù)雜程度大、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，建議積極轉(zhuǎn)診至具有豐富治療經(jīng)驗(yàn)的區(qū)域醫(yī)療中心管理。

既往研究報(bào)道CSP患者初診初治后持續(xù)性CSP的發(fā)生率為4.35%～6.00%［23-25］。本研究持續(xù)性CSP發(fā)生率為3.1%，其中Ⅱ型患者發(fā)生率較高，為4.1%。Ⅲ型患者的術(shù)式以腹腔鏡或開(kāi)腹妊娠病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)為主，病灶清除率高；而Ⅱ型患者術(shù)式以宮腔鏡妊娠病灶清除術(shù)為主，侵入性小，但由于Ⅱ型患者剖宮產(chǎn)瘢痕部位肌層較薄、CSD寬大，宮腔鏡下可能存在視野盲區(qū)，因此術(shù)前需全面分析患者影像特點(diǎn)，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，降低持續(xù)性CSP發(fā)生率。

本研究綜合分析了不同類型CSP患者的臨床特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)針對(duì)不同類型患者臨床所需關(guān)注和處理的重點(diǎn)不同，所需準(zhǔn)備的醫(yī)療資源亦各有差異，并強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療的重要性，對(duì)于當(dāng)前臨床診療具有重要的參考意義。本研究病例來(lái)源廣泛、類型分布均衡，研究結(jié)論具有良好的普適性和可推廣性。但本課題為單中心研究，且存在回顧性研究固有偏倚的局限性。有待今后積累更多病例資料，全面把握疾病特點(diǎn)，對(duì)CSP分型方案做出必要的補(bǔ)充和完善，以更好地指導(dǎo)臨床管理。

作者貢獻(xiàn)：王超、侯征提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案；王超負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、采集、清洗和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、繪制表格、起草論文等；李華軍、李蓉、喬杰負(fù)責(zé)論文的修訂、文章質(zhì)量控制與審查、監(jiān)督管理；李華軍對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

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