孕早期超聲軟指標聯(lián)合雙胎特有指標評估雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠胎兒結(jié)局的研究

董宇萌 劉靜華

【摘要】 背景 隨著輔助生殖技術(shù)的成熟應(yīng)用，多胎妊娠的發(fā)生率急劇增加，包括早產(chǎn)、胎兒畸形、先兆子癇和妊娠期糖尿病等并發(fā)癥也隨著增多。通過減胎手段可以改善圍生期預后及胎兒存活質(zhì)量，妊娠早期選擇性減胎可能會比妊娠中期選擇性減胎的預后更佳，提示孕早期盡早評估妊娠結(jié)局將改善孕婦及胎兒的預后。目的 探討孕早期超聲軟指標及雙胎特有指標與雙絨毛膜雙羊膜囊（DCDA）雙胎妊娠結(jié)局之間的關(guān)系。方法 回顧性選取2018年5月—2022年5月在深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院超聲醫(yī)學科就診的孕早期（11～13+6周）DCDA雙胎妊娠孕婦及胎兒為研究對象。分析孕早期DCDA雙胎妊娠胎兒超聲軟指標和雙胎特有指標的檢出率及其與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系。超聲軟指標包括：頸后透明層（NT）增厚、脈絡(luò)叢囊腫、鼻骨發(fā)育不良、心室點狀強回聲、右房室瓣反流、靜脈導管a波缺失或倒置、腸管回聲增強、腎盂輕度擴張、單臍動脈、右鎖骨下動脈迷走。雙胎特有指標包括：雙胎頭臀長（CRL）差異、雙胎NT差異、雙胎臍帶插入（UCI）差異。不良妊娠結(jié)局包括：流產(chǎn)、死胎、新生兒死亡、結(jié)構(gòu)異常、遺傳學異常，另增加體質(zhì)量陽性（雙胎體質(zhì)量差異≥25%）作為一種特殊的不良妊娠結(jié)局。采用Logistic回歸分析探討孕早期DCDA雙胎妊娠胎兒超聲軟指標及雙胎特有指標與胎兒不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性。結(jié)果 最終納入418例孕早期DCDA雙胎妊娠胎兒，其中正常妊娠結(jié)局342例（81.82%），不良妊娠結(jié)局76例（18.18%）。孕早期雙胎妊娠胎兒超聲軟指標陽性的總檢出率為10.53%（53/418）；53例超聲軟指標陽性的胎兒中共檢出61個超聲軟指標，檢出率排名前三位的依次為：NT增厚6.94%（29/418），脈絡(luò)叢囊腫2.39%（10/418）和鼻骨發(fā)育不良1.67%（7/418）。超聲軟指標陽性胎兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為30.19%（16/53），高于超聲軟指標陰性胎兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率16.44%（60/365）（χ2=5.882，P=0.015）。二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，雙胎CRL差異≥15%是雙胎妊娠胎兒不良妊娠結(jié)局的危險因素（OR=9.955，95%CI=1.882～52.662，P=0.007），雙胎UCI差異陽性是雙胎妊娠胎兒體質(zhì)量陽性的危險因素（OR=3.733，95%CI=1.300～10.720，P=0.014）。孕早期雙胎妊娠胎兒雙胎特有指標陽性的總檢出率為27.27%（114/418），包括雙胎CRL差異≥15%、雙胎UCI差異陰性12例，雙胎CRL差異<15%、雙胎UCI差異陽性100例，雙胎CRL差異≥15%、雙胎UCI差異陽性2例。孕早期雙胎妊娠胎兒超聲軟指標陰性但雙胎特有指標陽性的總檢出率為25.12%（105/418），超聲軟指標陰性但雙胎特有指標陽性胎兒中不良妊娠結(jié)局與體質(zhì)量陽性發(fā)生率為27.6%（29/105），單純超聲軟指標陰性胎兒中不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為16.4%（60/365）；孕早期超聲軟指標陰性但雙胎特有指標陽性胎兒不良妊娠結(jié)局與體質(zhì)量陽性發(fā)生率高于單純超聲軟指標陰性胎兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率（χ2=6.641，P=0.010）。孕早期雙胎妊娠胎兒超聲軟指標陽性合并雙胎特有指標陽性的總檢出率為2.15%（9/418），超聲軟指標陽性合并雙胎特有指標陽性胎兒中不良妊娠結(jié)局并體質(zhì)量陽性發(fā)生率為44.4%（4/9），單純軟指標陽性胎兒中不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為30.2%（16/53），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.212，P=0.645）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，NT增厚（OR=2.576，95%CI=1.146～5.791，P=0.022）、雙胎CRL差異≥15%（OR=13.167，95%CI=3.595～48.229，P<0.001）、雙胎UCI差異陽性（OR=2.369，95%CI=1.049～5.348，P=0.038）是孕早期DCDA雙胎妊娠胎兒不良妊娠結(jié)局與體質(zhì)量陽性的危險因素。結(jié)論 NT增厚、雙胎CRL差異≥15%、雙胎UCI差異陽性可能是孕早期DCDA雙胎妊娠胎兒不良妊娠結(jié)局與體質(zhì)量陽性的危險因素。對于超聲軟指標陽性或雙胎特有指標陽性的胎兒應(yīng)提高警惕，需對其進行全面綜合評估并密切隨訪。

【關(guān)鍵詞】 妊娠，雙胎；妊娠結(jié)局；雙絨毛膜雙羊膜囊；超聲軟指標；雙胎特有指標；孕早期；Logistic模型

【中圖分類號】 R 339.2 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0462

Fetal Outcomes of Double Chorion Double Amniotic Sac Twin Pregnancy by Ultrasonographic Soft Marker Combined with Twin Specific Marker in Early Pregnancy

DONG Yumeng1，2，LIU Jinghua2*

1.Department of Ultrasound Medicine，the First Affiliated Hospital of Jiamusi University，Jiamusi 154000，China

2.Department of Ultrasound Medicine，Longgang District Maternity&Child Healthcare Hospital of Shenzhen City（Longgang Maternity and Child Institute of Shantou University Medical College），Shenzhen 518172，China

*Corresponding author：LIU Jinghua，Chief Physician；E-mail：post160@163.com

【Abstract】 Background With the mature application of assisted reproductive technologies，the incidence of multiple pregnancies has increased dramatically，and complications including premature labor，fetal malformations，preeclampsia，and gestational diabetes have also increased. Perinatal prognosis and fetal survival quality can be improved through fetal reduction. Selective fetal reduction in the first trimester may result in a better prognosis than selective fetal reduction in the second trimester，suggesting that early assessment of pregnancy outcome in early pregnancy will provide a significant improvement in maternal and fetal prognosis. Objective To explore the relationship of ultrasonographic soft markers in early pregnancy and twin-specific markers with the pregnancy outcome of double chorionic double amniotic sac twins（DCDA）. Methods Pregnant women and fetuses with DCDA twin pregnancies in early pregnancy（11-13+6 weeks）attending the Department of Ultrasound Medicine of Longgang District Maternity&Child Healthcare Hospital of Shenzhen City from May 2018 to May 2022 were retrospectively selected for the study. The detection rates of ultrasonographic soft markers and twin-specific markers in DCDA twin pregnancies in early pregnancy and their association with adverse pregnancy outcomes. Ultrasonographic soft markers included thickened nuchal translucency（NT），choroid plexus cyst，nasal bone dysplasia，ventricular punctate strong echo，tricuspid regurgitation，absence or inversion of ductus venosus A wave，intestinal echo enhancement，mild dilatation of the renal pelvis，single umbilical artery and right subclavian artery vagus. Twin-specific markers included differences in twin crown-rump length（CRL），twin NT，and twin umbilical cord insertion（UCI）. Adverse pregnancy outcomes included miscarriage，stillbirth，neonatal death，structural abnormalities，and genetic abnormalities，with the addition of positive weight gain（≥25% difference in twin weights）as a specific adverse pregnancy outcome. Logistic regression analysis was used to explore the correlation of ultrasonographic soft markers and twin-specific markers of DCDA twin pregnancies in early pregnancy with adverse fetal pregnancy outcomes. Results Finally，418 cases pregnant women of DCDA twin pregnancies in the first trimester were included，of which 342 cases（81.82%）had normal pregnancy outcomes and 76 cases（18.18%）had adverse pregnancy outcomes. The total detection rate of positive ultrasonographic soft markers in twin pregnancies in the first trimester was 10.53%（53/418）；a total of 61 ultrasonographic soft markers were detected in 53 fetuses with positive ultrasonographic soft markers，and the top three detection rates were NT thickening in 6.94%（29/418），choroid plexus cyst in 2.39%（10/418）and nasal bone dysplasia in 1.67%（7/418）. The incidence rate of adverse pregnancy outcomes for fetuses with positive ultrasonographic soft markers was 30.19%（16/53），and the incidence rate of adverse pregnancy outcomes for fetuses with negative ultrasonographic soft markers was 16.44%（60/365）；the incidence rate of adverse pregnancy outcomes for fetuses with positive ultrasonographic soft markers in the first trimester was higher than fetuses with negative ultrasonographic soft markers（χ2=5.882，P=0.015）. Binary Logistic regression analysis results showed that a twin CRL difference≥15% was a risk factor for adverse pregnancy outcomes in twin pregnancy（OR=9.955，95%CI=1.882-52.662，P=0.007），and a positive twin UCI difference was a risk factor for positive fetal weight in twin pregnancy（OR=3.733，95%CI=1.300-10.720，P=0.014）. The total detection rate of positive twin-specific markers in fetuses with twin pregnancies in early pregnancy was 27.27%（114/418），including 12 cases with a twin CRL difference≥15% and a negative twin UCI difference，100 cases with a twin CRL difference<15% and a positive twin UCI difference，and 2 cases with a twin CRL difference≥15% and a positive twin UCI difference. The total detection rate of fetuses with ultrasonographic soft markers but positive twin-specific markers in early pregnancy was 25.12%（105/418）. The incidence of adverse pregnancy outcomes and positive weight gain among fetuses with negative ultrasound soft markers but positive twin-specific markers was 27.6%（29/105），and the incidence of adverse pregnancy outcomes among fetuses with negative ultrasound soft markers alone was 16.4%（60/365）. The incidence of adverse pregnancy outcomes and positive weight gain in fetuses with negative ultrasonographic soft markers but positive twin-specific markers in early pregnancy was higher than the incidence of adverse pregnancy outcomes in fetuses with negative ultrasonographic soft markers alone（χ2=6.641，P=0.010）. The total detection rate of positive ultrasonographic soft markers combined with positive twin-specific markers in fetuses with twin pregnancies in early pregnancy was 2.15%（9/418），and the incidence of adverse pregnancy outcomes combined with positive weight gain in fetuses with positive ultrasonographic soft markers combined with positive twin-specific markers was 44.4%（4/9），and the incidence of adverse pregnancy outcomes in fetuses with positive ultrasonographic soft markers alone was 30.2%（16/53）. There was no statistically significant difference in the incidence of adverse pregnancy outcomes combined with positive weight gain in fetuses with positive ultrasonographic soft markers combined with positive twin-specific markers compared with the incidence of adverse pregnancy outcomes in fetuses with positive ultrasonographic soft markers alone（χ2=0.212，P=0.645）. The results of multivariate Logistic regression analysis showed that NT thickening（OR=2.576，95%CI=1.146-5.791，P=0.022），twin-fetal CRL difference≥15%（OR=13.167，95%CI=3.595-48.229，P<0.001），and positive twin-fetal UCI difference（OR=2.369，95%CI=1.049-5.348，P=0.038）were risk factors for adverse fetal pregnancy outcome and positive weight gain in DCDA twin pregnancies in early pregnancy. Conclusion NT thickening，twin-fetal CRL difference≥15%，and positive twin-fetal UCI difference may be risk factors for adverse fetal pregnancy outcomes and positive weight gain in DCDA twin pregnancies in early pregnancy. The fetus with positive ultrasonographic soft markers or positive twin-specific markers should be vigilant，and comprehensive evaluation and close follow-up should be carried out.

【Key words】 Pregnancy，twin；Pregnancy outcome；Double chorion double amniotic sac；Ultrasound soft markers；Twin-specific markers；Early pregnancy；Logistic models

隨著輔助生殖技術(shù)的成熟應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)通過輔助生殖技術(shù)受孕多胞胎較單胎概率更大［1］，導致多胎妊娠的發(fā)生率急劇增加［2］，與此同時并發(fā)癥也隨著多胎妊娠而增多，包括早產(chǎn)、胎兒畸形、先兆子癇和妊娠期糖尿病等［3-4］。通過減胎手段可以改善圍生期預后及胎兒存活質(zhì)量［5］，此外，妊娠早期選擇性減胎可能會較妊娠中期選擇性減胎的預后更佳［6］，這也就意味著若是可以在孕早期便能夠盡早地評估妊娠結(jié)局將為孕婦及胎兒的預后提供極大的改善。

近年來，孕早期的超聲產(chǎn)前篩查成為國內(nèi)外的研究熱點，在診斷胎兒結(jié)構(gòu)及染色體異常等方面均可提供幫助［7-8］，因此，本研究通過分析雙絨毛膜雙羊膜囊（double chorion double amniotic sac，DCDA）雙胎妊娠孕早期的超聲軟指標及雙胎特有指標等因素，探討其與DCDA雙胎妊娠結(jié)局之間的關(guān)系，旨在更有利地指導臨床幫助孕婦選擇相對最佳的解決方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2018年5月—2022年5月在深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院超聲醫(yī)學科就診的孕早期（11～13+6周）DCDA雙胎妊娠孕婦及胎兒為研究對象。納入標準：DCDA雙胎妊娠診斷標準參照2013年國際婦產(chǎn)科超聲醫(yī)師協(xié)會（ISUOG）發(fā)布的孕早期超聲篩查指南規(guī)范［9］。排除標準：（1）影像數(shù)據(jù)不完整或無法追蹤結(jié)果的病例；（2）多胎妊娠（除雙胎妊娠外）中出現(xiàn)其一或多胚胎停育，從而按照雙胎妊娠進行頸后透明層（nuchal translucency，NT）檢查的病例。本研究已通過深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院科研項目倫理委員會審批（LGFYKYXM-2023-018-01）。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床數(shù)據(jù)收集：記錄孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次、超聲診斷陽性及其他異常，妊娠結(jié)局，雙胎出生孕周、體質(zhì)量。追蹤記錄實驗室檢查結(jié)果，尤其是唐氏綜合征篩查結(jié)果。

不良妊娠結(jié)局包括：流產(chǎn)、死胎、新生兒死亡、結(jié)構(gòu)異常、遺傳學異常，另增加體質(zhì)量陽性（雙胎體質(zhì)量差異≥25%）作為一種特殊的不良妊娠結(jié)局。（1）以臨床診斷為依據(jù)，雙胎之一或全部死亡；（2）以結(jié)構(gòu)異常為依據(jù)，雙胎之一或全部結(jié)構(gòu)異常，結(jié)構(gòu)異常包括神經(jīng)系統(tǒng)畸形、心臟畸形、胸腔畸形、泌尿生殖系統(tǒng)畸形、消化系統(tǒng)畸形、肌肉骨骼及肢體畸形、前腹壁缺陷、顏面部畸形等；（3）以遺傳學異常為依據(jù)，雙胎之一或全部遺傳學異常。

1.2.2 超聲軟指標：包括NT增厚、脈絡(luò)叢囊腫、鼻骨發(fā)育不良、心室點狀強回聲、右房室瓣反流、靜脈導管（ductus venosus，DV）a波缺失或倒置、腸管回聲增強、腎盂輕度擴張、單臍動脈、右鎖骨下動脈迷走。

超聲數(shù)據(jù)由專業(yè)產(chǎn)科超聲醫(yī)師按照標準切面對雙胎進行掃查，主要記錄內(nèi)容包括：對胎兒進行標記，靠近宮頸內(nèi)口的羊膜囊內(nèi)胎兒標記為A胎兒，另一羊膜囊內(nèi)胎兒標記為B胎兒。

明確雙胎絨毛膜性質(zhì)，存圖切面包括：宮頸長軸切面、兩胎兒頭臀長（crown-rump length，CRL）切面、NT測量切面、側(cè)腦室水平橫切面、雙眼晶狀體切面、雙耳部切面、鼻后三角切面、四腔心切面血流、三血管切面血流、DV頻譜、膀胱水平臍動脈血流、胎兒心率、上腹部橫切面、臍帶腹壁入口橫切面、雙上肢切面、雙下肢切面、臍帶胎盤插入點、羊水測量切面等。

遇到有掃查切面不理想或因胎位等因素造成解剖圖像不滿意時，囑孕婦活動0.5 h后復查到圖滿意為止。

將NT增厚［10］（≥第95百分位數(shù)）、脈絡(luò)叢囊腫、鼻骨發(fā)育不良、心室點狀強回聲、右房室瓣反流、DVa波缺失或倒置、腸管回聲增強、腎盂輕度擴張、單臍動脈、右鎖骨下動脈迷走記錄為超聲軟指標陽性；若雙胎各自出現(xiàn)1個及以上同種類的超聲軟指標陽性，則定為1個超聲軟指標陽性［11］。

1.2.3 雙胎特有指標：包括雙胎CRL差異、雙胎NT差異、雙胎臍帶插入（umbilicalcordinsertion，UCI）差異。

1.2.3.1 雙胎CRL差異：胎兒仰臥，處于自然伸展姿勢（胎兒長軸與超聲聲束呈90°，過度屈曲或伸展不宜測量）；沿胎兒長軸取正中矢狀切面，顯示前額、鼻前皮膚、鼻骨、鼻尖，背部顯示脊柱。頭頂部及骶尾部清晰顯示，軀干部顯示脊柱矢狀面全長。感興趣區(qū)圖像放大至超聲圖像區(qū)域2/3以上。測量游標置于胎兒頭頂皮膚外緣至骶尾部皮膚外緣測量最大直線距離。雙胎CRL差異=（較大值-較小值）/較大值。

1.2.3.2 雙胎NT差異：在胎兒正中矢狀切面基礎(chǔ)上，感興趣區(qū)圖像放大至超聲圖像區(qū)域2/3以上，僅包括頭頸部和上胸部，測量游標的精度為0.1 mm。胎兒CRL為45～84 mm，標準切面要求同CRL。在NT最寬處測量皮膚內(nèi)緣與頸椎軟組織間最寬的垂直距離，測量游標的內(nèi)緣與NT無回聲帶的外緣相重疊，測量3次，取最大值。雙胎NT差異=（較大值-較小值）/較大值。

1.2.3.3 雙胎UCI差異：測量UCI點與胎盤邊緣的距離，插入點位于胎盤中央即為臍帶正常附著胎盤；插入點位于臍帶邊緣則定義為臍帶邊緣性附著胎盤，又名球拍狀胎盤；插入點不在胎盤實質(zhì)部，移行于胎膜后進入胎盤便將其稱為帆狀胎盤。若孕早期超聲檢查時提示雙胎的UCI點不一致，則認為雙胎UCI存在差異，即定為陽性。若未提示雙胎UCI點不一致即雙胎的UCI點為同一類型，則視為雙胎UCI點無差異，即定為陰性。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 29.0軟件。計量資料服從正態(tài)分布時以（x-±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不服從正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以百分比或頻率表示，采用χ2檢驗分析組間有無差異。繪制雙胎特有指標預測不良妊娠結(jié)局胎兒受試者工作特性（ROC）曲線確定最佳截斷值及ROC曲線下面積（AUC），并對不同妊娠結(jié)局胎兒雙胎特有指標進行比較。采用二元Logistic回歸分析探討各超聲軟指標及雙胎特有指標與胎兒不良妊娠結(jié)局之間的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

收集DCDA雙胎妊娠孕婦共498例，失訪80例，最終納入418例。孕婦年齡為18～50歲，平均年齡為（30.7±4.6）歲。自然受孕196例，經(jīng)輔助生殖技術(shù)受孕222例。初產(chǎn)婦242例，其中有流產(chǎn)史88例，經(jīng)產(chǎn)婦176例。

2.2 雙胎妊娠結(jié)局

418例孕婦中正常妊娠結(jié)局342例（81.82%），不良妊娠結(jié)局76例（18.18%）。不良妊娠結(jié)局包括：臨床診斷21例（流產(chǎn)5例、死胎13例、新生兒死亡3例），結(jié)構(gòu)異常53例，遺傳學異常2例，具體情況見表1。體質(zhì)量陽性即雙胎體質(zhì)量差異≥25%共26例，其中僅體質(zhì)量陽性無其他異常23例，3例合并其他異常（1例心臟畸形、1例泌尿生殖系統(tǒng)畸形、1例18-三體合并復雜畸形），即不良妊娠結(jié)局與體質(zhì)量陽性共99例。

2.3 孕早期雙胎妊娠胎兒超聲軟指標檢出情況與妊娠結(jié)局

孕早期雙胎妊娠胎兒超聲軟指標陽性的總檢出率為10.53%（53/418）。53例超聲軟指標陽性的胎兒中共檢出61個超聲軟指標，檢出率由高到低依次為：NT增厚6.94%（29/418），脈絡(luò)叢囊腫2.39%（10/418），鼻骨發(fā)育不良1.67%（7/418），心室點狀強回聲1.20%（5/418），右鎖骨下動脈迷走1.20%（5/418），單臍動脈0.72%（3/418），腸管回聲增強0.24%（1/418），輕度腎盂擴張0.24%（1/418），右房室瓣反流0，DVa波倒置0。

418例孕早期雙胎妊娠胎兒中超聲軟指標陽性胎兒共53例，正常妊娠結(jié)局37例（69.81%），不良妊娠結(jié)局16例（30.19%）；超聲軟指標陰性胎兒共365例，正常妊娠結(jié)局305例（83.56%），不良妊娠結(jié)局60例（16.44%）；超聲軟指標陽性胎兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于超聲軟指標陰性，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.882，P=0.015）。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，孕早期雙胎妊娠胎兒超聲軟指標陽性與不良妊娠結(jié)局呈正相關(guān)（rs=0.119，P=0.015）。

53例超聲軟指標陽性胎兒中存在1個超聲軟指標陽性的胎兒45例（84.91%），正常妊娠結(jié)局31例（68.89%），不良妊娠結(jié)局14例（31.11%）；存在2個超聲軟指標陽性胎兒8例，正常妊娠結(jié)局6例，不良妊娠結(jié)局2例；兩種孕早期超聲軟指標陽性個數(shù)胎兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，孕早期雙胎妊娠胎兒超聲軟指標陽性個數(shù)與不良妊娠結(jié)局無相關(guān)性（rs=-0.048，P=0.735）。

2.4 孕早期雙胎妊娠胎兒雙胎特有指標

為明確具體哪類雙胎特有指標與DCDA雙胎不良妊娠結(jié)局有關(guān)，將超聲軟指標陰性且實驗室檢查陰性的雙胎歸為雙胎特有指標組。418例孕早期雙胎妊娠胎兒中雙胎特有指標組286例，正常妊娠結(jié)局240例，不良妊娠結(jié)局46例，體質(zhì)量陽性15例。

2.4.1 雙胎CRL差異與妊娠結(jié)局：對雙胎CRL差異進行逐層分析，雙胎CRL差異預測不良妊娠結(jié)局的最佳截斷值為≥15%，AUC為0.537（95%CI=0.452～0.621），見圖1。

286例雙胎特有指標組胎兒中雙胎CRL差異≥15%共7例，正常妊娠結(jié)局2例（28.57%），不良妊娠結(jié)局5例（71.43%）；雙胎CRL差異<15%共279例，正常妊娠結(jié)局223例（79.93%），不良妊娠結(jié)局56例（20.07%）；雙胎CRL差異≥15%胎兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于雙胎CRL差異<15%胎兒，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.891，P=0.005）。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，孕早期雙胎妊娠胎兒雙胎CRL差異≥15%與不良妊娠結(jié)局呈正相關(guān)（rs=0.194，P=0.001）。

2.4.2 雙胎NT差異與妊娠結(jié)局：對雙胎NT差異進行逐層分析，雙胎NT差異預測不良妊娠結(jié)局的最佳截斷值為≥11%，AUC為0.540（95%CI=0.459～0.620），見圖2。

286例雙胎特有指標組胎兒中雙胎NT差異≥11%共165例，正常妊娠結(jié)局126例（76.36%），不良妊娠結(jié)局39例（23.64%）；雙胎NT差異<11%共121例，正常妊娠結(jié)局99例（81.82%），不良妊娠結(jié)局22例（18.18%）；雙胎NT差異≥11%胎兒與雙胎NT差異<11%胎兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.238，P=0.266）。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，孕早期雙胎妊娠胎兒雙胎NT差異≥11%與不良妊娠結(jié)局無相關(guān)性（rs=0.066，P=0.267）。

2.4.3 雙胎UCI差異與體質(zhì)量陽性：雙胎特有指標組共286例，其中15例出現(xiàn)雙胎之一或全部死亡，無法進行雙胎體質(zhì)量差異比較，故271例納入研究。雙胎UCI差異陽性共68例，體質(zhì)量陰性60例（88.24%），體質(zhì)量陽性8例（11.76%）；雙胎UCI差異陰性共203例，體質(zhì)量陰性196例（96.55%），體質(zhì)量陽性7例（3.45%）；雙胎UCI差異陽性胎兒體質(zhì)量陽性發(fā)生率高于雙胎UCI差異陰性胎兒，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.241，P=0.022）。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，孕早期雙胎妊娠胎兒雙胎UCI差異陽性與體質(zhì)量陽性呈正相關(guān)（rs=0.158，P=0.009）。

2.4.4 雙胎特有指標檢出情況與妊娠結(jié)局：雙胎特有指標組胎兒雙胎特有指標陽性的總檢出率為26.57%（76/286），包括雙胎CRL差異≥15%、雙胎UCI差異陰性6例，雙胎CRL差異<15%、雙胎UCI差異陽性69例，雙胎CRL差異≥15%、雙胎UCI差異陽性1例。

76例雙胎特有指標陽性胎兒中正常妊娠結(jié)局并體質(zhì)量陰性55例（72.37%），不良妊娠結(jié)局與體質(zhì)量陽性21例（27.63%）；余210例未檢出雙胎特有指標，正常妊娠結(jié)局并體質(zhì)量陰性177例（84.29%），不良妊娠結(jié)局與體質(zhì)量陽性33例（15.71%）；雙胎特有指標陽性胎兒不良妊娠結(jié)局與體質(zhì)量陽性發(fā)生率高于雙胎特有指標陰性胎兒，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.175，P=0.023）。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，孕早期雙胎妊娠胎兒雙胎特有指標陽性和不良妊娠結(jié)局與體質(zhì)量陽性呈正相關(guān)（rs=0.135，P=0.023）。

2.4.5 孕早期雙胎妊娠胎兒雙胎特有指標影響妊娠結(jié)局的二元Logistic回歸分析：分別以胎兒妊娠結(jié)局是否為不良妊娠結(jié)局（賦值：是=1，否=0）、體質(zhì)量陽性（賦值：是=1，否=0）為因變量，以雙胎CRL差異≥15%（賦值：是=1，否=0）、雙胎UCI差異陽性（賦值：是=1，否=0）為自變量進行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，雙胎CRL差異≥15%是雙胎妊娠胎兒不良妊娠結(jié)局的危險因素（OR=9.955，95%CI=1.882～52.662，P=0.007），雙胎UCI差異陽性是雙胎妊娠胎兒體質(zhì)量陽性的危險因素（OR=3.733，95%CI=1.300～10.720，P=0.014），見表2。

2.5 孕早期雙胎妊娠胎兒超聲軟指標及雙胎特有指標的檢出情況

結(jié)合上述結(jié)果，本研究中雙胎特有指標為雙胎CRL差異≥15%、雙胎UCI差異陽性。當出現(xiàn)1個及以上的雙胎特有指標陽性，將其定義為雙胎特有指標陽性。

2.5.1 雙胎特有指標陽性檢出情況與妊娠結(jié)局：孕早期雙胎妊娠胎兒雙胎特有指標陽性的總檢出率為27.27%（114/418），包括雙胎CRL差異≥15%、雙胎UCI差異陰性12例，雙胎CRL差異<15%、雙胎UCI差異陽性100例，雙胎CRL差異≥15%、雙胎UCI差異陽性2例。

114例雙胎特有指標陽性胎兒中正常妊娠結(jié)局并體質(zhì)量陰性81例（71.05%），不良妊娠結(jié)局與體質(zhì)量陽性33例（28.95%）；余304例未檢出雙胎特有指標，正常妊娠結(jié)局并體質(zhì)量陰性238例（78.29%），不良妊娠結(jié)局與體質(zhì)量陽性66例（21.71%）；不同雙胎特有指標結(jié)果胎兒不良妊娠結(jié)局與體質(zhì)量陽性發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.402，P=0.121）。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，孕早期雙胎妊娠胎兒雙胎特有指標陽性與不良妊娠結(jié)局與體質(zhì)量陽性無相關(guān)性（rs=0.076，P=0.122）。

2.5.2 超聲軟指標陰性但雙胎特有指標陽性檢出情況與妊娠結(jié)局：孕早期雙胎妊娠胎兒超聲軟指標陰性但雙胎特有指標陽性的總檢出率為25.12%（105/418），包括雙胎CRL差異≥15%、雙胎UCI差異陰性9例，雙胎CRL差異<15%、雙胎UCI差異陽性94例，雙胎CRL差異≥15%、雙胎UCI差異陽性2例。

105例超聲軟指標陰性但雙胎特有指標陽性胎兒中正常妊娠結(jié)局并體質(zhì)量陰性76例，不良妊娠結(jié)局與體質(zhì)量陽性29例；365例單純超聲軟指標陰性胎兒中正常妊娠結(jié)局305例，不良妊娠結(jié)局60例；超聲軟指標陰性但雙胎特有指標陽性胎兒不良妊娠結(jié)局與體質(zhì)量陽性發(fā)生率高于單純超聲軟指標陰性胎兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.641，P=0.010）。

2.5.3 超聲軟指標陽性合并雙胎特有指標陽性檢出情況與妊娠結(jié)局：孕早期雙胎妊娠胎兒超聲軟指標陽性合并雙胎特有指標陽性的總檢出率為2.15%（9/418），包括超聲軟指標陽性9例和雙胎特有指標陽性9例。檢出率由高到低依次為：雙胎UCI差異陽性1.44%（6/418）、NT增厚1.20%（5/418）、雙胎CRL差異≥15% 0.72%（3/418）、脈絡(luò)叢囊腫0.24%（1/418）、心室點狀強回聲0.24%（1/418）、右鎖骨下動脈迷走0.24%（1/418），單臍動脈0.24%（1/418）。

9例超聲軟指標陽性合并雙胎特有指標陽性胎兒中正常妊娠結(jié)局并體質(zhì)量陰性5例，不良妊娠結(jié)局并體質(zhì)量陽性4例；53例單純軟指標陽性胎兒中正常妊娠結(jié)局37例，不良妊娠結(jié)局16例；超聲軟指標陽性合并雙胎特有指標陽性胎兒不良妊娠結(jié)局并體質(zhì)量陽性發(fā)生率與單純軟指標陽性胎兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.212，P=0.645）。

2.6 孕早期各指標影響DCDA雙胎妊娠胎兒妊娠結(jié)局的多因素Logistic回歸分析

以胎兒妊娠結(jié)局是否為不良妊娠結(jié)局與體質(zhì)量陽性（賦值：是=1，否=0）為因變量，以NT增厚、雙胎CRL差異≥15%、雙胎UCI差異陽性、鼻骨發(fā)育不良、脈絡(luò)叢囊腫、單臍動脈、心室點狀強回聲、腎盂擴張、腸管回聲增強、右鎖骨下動脈迷走（賦值：是=1，否=0）為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，NT增厚（OR=2.576，95%CI=1.146～5.791，P=0.022）、雙胎CRL差異≥15%（OR=13.167，95%CI=3.595～48.229，P<0.001）、雙胎UCI差異陽性（OR=2.369，95%CI=1.049～5.348，P=0.038）是孕早期DCDA雙胎妊娠胎兒不良妊娠結(jié)局與體質(zhì)量陽性的危險因素，見表3。

3 討論

本研究將雙胎CRL差異、雙胎NT差異、雙胎UCI差異定義為雙胎特有指標。將雙胎體質(zhì)量差異≥25%定義為體質(zhì)量陽性，作為一種特殊的不良妊娠結(jié)局，結(jié)合不良妊娠結(jié)局共同探討其與孕早期雙胎超聲各個指標的關(guān)系。

3.1 孕早期雙胎超聲軟指標

關(guān)于孕早期的DCDA雙胎超聲軟指標相關(guān)研究較少，更多地集中在單絨雙胎及單胎超聲軟指標的檢出與分析，其中單絨雙胎的DVa波消失或反向是國內(nèi)外的研究熱點［12-15］。截至目前，孕早期的DCDA雙胎超聲軟指標主要圍繞著NT增厚展開。LI等［16］總結(jié)發(fā)現(xiàn)在NT增厚的情況下，32.5%（13/40）的雙胞胎有結(jié)構(gòu)異常，其中主要的胎兒結(jié)構(gòu)異常是心血管缺陷、囊性水瘤和腹壁缺陷；NT增厚預測結(jié)構(gòu)異常的AUC為0.65，提示雙胞胎胎兒結(jié)構(gòu)異常的風險較高。本研究結(jié)果NT增厚對雙胎妊娠的影響與既往研究結(jié)果基本一致［17］，而腸管回聲增強、腎盂輕度擴張僅1例，無法進行Logistic分析，DVa波反向、右房室瓣反流未檢出，仍需日后增加樣本量進行探索。

3.2 孕早期雙胎特有指標

DCDA雙胎CRL差異≥15%為不良妊娠結(jié)局的危險因素，這一結(jié)果與LITWINSKA等［18］的研究結(jié)果一致；SYNGELAKI等［19］認為雙胎CRL差異≥10%和CRL差異≥15%均有意義，本研究結(jié)果與之相似。同時本研究亦發(fā)現(xiàn)雙胎UCI差異陽性是體質(zhì)量陽性的危險因素，TEPLA等［20］認為DCDA雙胎的胎盤重量與出生體質(zhì)量之間存在很強的相關(guān)性（r=0.710，P<0.05），UCI部位與其質(zhì)量（r=-0.428，P<0.000 1）和出生體質(zhì)量（r=-0.612，P<0.000 1）呈負相關(guān)，本研究結(jié)果與之一致。但部分學者認為DCDA的UCI位置異常與出生體質(zhì)量無顯著關(guān)聯(lián)［21-22］，考慮與UCI位置異常的分類不同有關(guān)。本研究無論是否為中央、邊緣或帆狀胎盤，凡是同一胎盤插入類型，均定義為陰性，類型不同方可定義為陽性；而部分學者認為胎兒之一只要出現(xiàn)邊緣或帆狀胎盤即定義為陽性，故而造成研究結(jié)果不盡相同。除此之外，本研究發(fā)現(xiàn)DCDA雙胎NT差異無法作為不良妊娠結(jié)局的危險因素，這一觀點與部分學者不一致［23］，考慮與絨毛膜性及樣本差異有關(guān)，且在本研究中，當DCDA的雙胎NT值均處于正常范圍時，亦屬于雙胎NT差異較大的情況，妊娠結(jié)局無異常，這一結(jié)果也支持本研究的觀點。

3.3 孕早期超聲軟指標及雙胎特有指標陽性與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)，孕早期超聲軟指標陽性胎兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率高于超聲軟指標陰性的胎兒，超聲軟指標陰性但雙胎特有指標陽性的胎兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率明顯高于單純超聲軟指標陰性的胎兒，也就是說，當雙胎妊娠胎兒超聲軟指標陰性時，聯(lián)合雙胎特有指標評估妊娠結(jié)局的意義極大。超聲軟指標陽性合并雙胎特有指標陽性的胎兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率高于單純軟指標陽性的胎兒，但無統(tǒng)計學差異，此結(jié)論仍需后續(xù)大量樣本進行驗證。且孕早期超聲的各個指標與不良妊娠結(jié)局均為弱相關(guān)，這一觀點與大部分學者相同［12，16，19］。

本研究對DCDA雙胎妊娠胎兒多個超聲軟指標及雙胎特有指標進行了多因素Logistic回歸分析，最終結(jié)果顯示，NT增厚、CRL差異≥15%、UCI差異陽性與DCDA雙胎不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)（OR=2.576，P=0.022；OR=13.167，P<0.001；OR=2.369，P=0.038），這一結(jié)果與國內(nèi)外學者一致［12，19-20，24］。

本研究也存在局限性。首先，該研究屬于回顧性研究，存在選擇性偏倚，由于納入的大多數(shù)為住院分娩孕婦，可能遺漏部分發(fā)生早期流產(chǎn)的孕婦，因此可能造成最后數(shù)據(jù)分析不全面；其次，有些超聲軟指標如脈絡(luò)叢囊腫、右房室瓣反流、DVa波消失或倒置、腸管回聲增強、腎盂擴張的陽性病例較少甚至缺失，考慮與超聲檢查雙胎難度較高有關(guān)；再者，未將不良妊娠結(jié)局詳細分類，探討其各個結(jié)局與雙胎指標的關(guān)系，以及部分終止妊娠的胎兒未行進一步的遺傳學檢測，并且雙胎胎兒大部分為珍貴兒，孕婦及家屬拒絕穿刺意愿強烈，在一定程度上限制了結(jié)果的分析，尚需今后的大樣本、多中心前瞻性研究為臨床決策提供理論依據(jù)。

綜上所述，孕早期的DCDA雙胎妊娠的超聲軟指標聯(lián)合雙胎特有指標為評估胎兒妊娠結(jié)局提供重要參考，但是孕早期超聲檢查無法替代孕中期系統(tǒng)結(jié)構(gòu)篩查，對于單純超聲軟指標陽性的情況，應(yīng)定期監(jiān)測雙胎的生長及發(fā)育情況，但不應(yīng)對其預測不良妊娠結(jié)局的性能過于推崇，易造成孕婦精神緊張和過度醫(yī)療［25］；而對于合并雙胎特有指標陽性者，應(yīng)結(jié)合孕婦年齡、實驗室檢查等進行全面評估，密切隨訪，必要時建議進行侵入性產(chǎn)前診斷，有利于明確致病因素，改善圍生結(jié)局，降低出生缺陷率，促進優(yōu)生優(yōu)育。

作者貢獻：劉靜華提出主要研究目標，進行論文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制與審查，對文章整體負責，監(jiān)督管理；董宇萌負責研究的構(gòu)思與設(shè)計，進行數(shù)據(jù)的收集與整理，統(tǒng)計學處理，圖、表的繪制與展示，撰寫論文。

本文無利益沖突。

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