《成年人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征篩查：美國(guó)預(yù)防臨床服務(wù)指南工作組推薦聲明》解讀

曾凌楓 張慧 雷思 卓慧 葉云 許琰 羅熒荃

【摘要】 成年人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種常見(jiàn)的睡眠呼吸障礙，與高血壓、糖尿病、心血管疾病和其他健康問(wèn)題緊密相關(guān)。盡管OSAHS對(duì)全球人民的健康有著廣泛影響，OSAHS的篩查和診斷在臨床實(shí)踐中的普及率仍不高。在此背景下，美國(guó)預(yù)防臨床服務(wù)指南工作組（USPSTF）最近發(fā)布了一項(xiàng)最新的成年人OSAHS篩查建議，以幫助更多人識(shí)別和治療潛在的睡眠呼吸障礙。本文將解讀最新建議，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，為我國(guó)成年人OSAHS篩查提供參考。

【關(guān)鍵詞】 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；睡眠呼吸暫停，阻塞性；美國(guó)預(yù)防臨床服務(wù)指南工作組；篩查；成年人

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R 749.79 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0850

Obstructive Sleep Apnea in Adults Screening：Interpretation of the U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement

ZENG Lingfeng1，ZHANG Hui2，LEI Si1，ZHUO Hui1，YE Yun1，XU Yan1，LUO Yingquan1*

1.Department of General Practice，the Second Xiangya Hospital of Central South University，Changsha 410001，China

2.Department of Geriatrics，the Second Xiangya Hospital of Central South University，Changsha 410001，China

*Corresponding author：LUO Yingquan，Chief physician；E-mail：luoyingquan@csu.edu.cn

ZENG Lingfeng and ZHANG Hui are co-first authors

【Abstract】 Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）in adults is a common sleep-breathing disorder closely associated with hypertension，diabetes，cardiovascular diseases，and other health concerns. Despite its widespread impact on global health，the screening and diagnosis of OSAHS is still not widely available in clinical practice. In this context，the U.S. Preventive Services Task Force（USPSTF）has recently released updated recommendations for adult OSAHS screening to help more people identify and treat potential sleep-breathing disorders. This article interprets the latest recommendations and consider the practical situation in China，providing reference for OSAHS screening of adults in China.

【Key words】 Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome；Sleep apnea，obstructive；United States Preventive Services Task Force；Screening；Adult

成年人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種常見(jiàn)卻常被低估的睡眠障礙，表現(xiàn)為在睡眠期間呼吸暫停和上呼吸道阻塞［1］，其主要癥狀包括持續(xù)打鼾、呼吸停頓和短暫的醒來(lái)，導(dǎo)致患者夜間多次出現(xiàn)低氧血癥和日間嗜睡。然而，OSAHS不僅是“打鼾問(wèn)題”，其已被證實(shí)與高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、肥胖等全身性疾病密切相關(guān)［2］。成年人OSAHS的篩查和治療備受關(guān)注。美國(guó)預(yù)防臨床服務(wù)指南工作組（USPSTF）是一家負(fù)責(zé)評(píng)估臨床預(yù)防證據(jù)，并發(fā)布篩查建議的非營(yíng)利組織。2022年，USPSTF對(duì)2017版成年人OSAHS篩查建議進(jìn)行了更新，發(fā)布了最新的成年人OSAHS篩查建議［3］（以下簡(jiǎn)稱(chēng)USPSTF建議），該建議指出對(duì)于18歲以上的無(wú)癥狀成年人，目前沒(méi)有足夠的證據(jù)去評(píng)估OSAHS篩查的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，本文對(duì)該建議提出的建議進(jìn)行解讀，以期為我國(guó)成年人OSAHS的篩查以及防治提供有力參考。

1 成年人OSAHS流行病學(xué)

成年人OSAHS是常見(jiàn)的睡眠呼吸疾病，以呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/h為診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。我國(guó)有1.76億OSAHS患者，居全球首位，鑒于醫(yī)療負(fù)擔(dān)巨大，高危人群篩查、早期診斷和管理至關(guān)重要［5］。目前，OSAHS治療主要依賴(lài)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。由于醫(yī)療資源限制，OSAHS就診的患者數(shù)量也有限，同時(shí)公眾對(duì)OSAHS的認(rèn)知度也較低，這導(dǎo)致了OSAHS的預(yù)防及治療存在一定的困難。多數(shù)OSAHS高?；颊呶幢患皶r(shí)發(fā)現(xiàn)及診治，這會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)并發(fā)癥從而增加治療的難度。僅靠醫(yī)院的診治不足以滿足對(duì)OSAHS公共衛(wèi)生管理的需求，還需要配合早期的篩查以提前介入OSAHS的防治。

2 USPSTF最新建議

目前沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在成年人中進(jìn)行OSAHS篩查，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷OSAHS篩查的必要性及如何篩查OSAHS［5］，評(píng)估理論依據(jù)見(jiàn)表1。

3 USPSTP成年人OSAHS篩查建議概要

3.1 適用人群

USPSTF建議適用于無(wú)癥狀的成年人（≥18歲），也適用于未被識(shí)別出有OSAHS癥狀（例如，打鼾、目擊到呼吸暫停、日間嗜睡過(guò)多、認(rèn)知功能障礙、情緒變化，或在睡覺(jué)時(shí)呼吸困難或窒息）的成年人，包括未察覺(jué)自己有上述癥狀或沒(méi)有將癥狀反饋給醫(yī)生的成年人。此建議不適用于已經(jīng)出現(xiàn)OSAHS癥狀或高度疑似OSAHS的人，或有可能誘發(fā)OSAHS發(fā)作的急性疾?。ɡ缱渲校┑娜?。此建議也不適用于兒童、青少年或孕婦。

3.2 OSAHS的定義

OSAHS是一種睡眠障礙，其特征是盡管努力呼吸，但在睡眠期間依然存在咽喉氣道狹窄和阻塞引起的呼吸氣流減少或停止，總的氣道阻塞持續(xù)時(shí)間超過(guò)10 s被定義為呼吸暫停，而低通氣是部分氣道阻塞，至少導(dǎo)致血氧飽和度下降3%或呼吸努力相關(guān)微覺(jué)醒。阻塞性睡眠呼吸暫停被定義為呼吸暫停、低通氣或呼吸努力相關(guān)微覺(jué)醒事件≥5次/h。睡眠AHI用于定義OSAHS的嚴(yán)重程度，輕度OSAHS：AHI為5～<15次/h，中度OSAHS：AHI為15～<30次/h，重度OSAHS：AHI≥30次/h。亦有研究推薦使用氧減飽和度指數(shù)（ODI）診斷OSAHS，其建議以AHI≥15次/h且ODI>4%（每次氧減事件血氧降低≥4%）來(lái)診斷成年人OSAHS，并建議對(duì)于AHI≥10次/h且ODI﹥4%的患者行進(jìn)一步評(píng)估以確診OSAHS［1］。OSAHS的常見(jiàn)臨床體征和癥狀包括日間嗜睡過(guò)多、盡管睡眠時(shí)間足夠仍然覺(jué)得休息不夠、大聲或不規(guī)則的打鼾，以及在睡覺(jué)時(shí)窒息或呼吸困難［6］。

3.3 高危人群的識(shí)別

成年人OSAHS的高危人群包括但不限于以下因素：（1）年齡因素，USPSTF建議指出，40歲及以上的成年人更容易受到OSAHS的影響。這可能是由于上呼吸道肌肉松弛和組織松弛在年齡增長(zhǎng)過(guò)程中的增加，導(dǎo)致呼吸道阻塞更為常見(jiàn)［7］。（2）肥胖和超重，肥胖或超重的個(gè)體，尤其是BMI≥30 kg/m2的成年人，面臨更高的OSAHS風(fēng)險(xiǎn)。這是因?yàn)檫^(guò)多的脂肪沉積在頸部和喉部周?chē)赡軐?dǎo)致上呼吸道狹窄，增加了呼吸道阻塞的可能性［8］。（3）高血壓，高血壓與OSAHS之間存在雙向的關(guān)聯(lián)。高血壓患者更容易患上OSAHS，反之亦然。OSAHS導(dǎo)致呼吸暫停和低氧血癥，這會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生負(fù)面影響，進(jìn)一步加重高血壓［9］。（4）2型糖尿病，2型糖尿病與OSAHS密切相關(guān)。糖尿病患者更容易患上OSAHS，而OSAHS也可以加重糖尿病癥狀。這種相互影響可能與胰島素敏感性和胰島素抵抗之間的復(fù)雜關(guān)系有關(guān)［9-10］。（5）心血管疾病，已有證據(jù)表明，OSAHS與心血管疾病如冠心病和卒中之間存在緊密聯(lián)系。呼吸暫停導(dǎo)致低氧血癥和交感神經(jīng)活性增加，這可能增加冠狀動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)［9-10］。（6）性別差異，USPSTF建議指出盡管OSAHS在男性中更常見(jiàn)，但絕經(jīng)后婦女也為高危人群。更年期后雌激素水平下降，這可能導(dǎo)致上呼吸道肌肉松弛，增加OSAHS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［11］。（7）家族史，家族史也會(huì)影響OSAHS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如果家族中有OSAHS患者，個(gè)體可能具有遺傳上的易感性。

這些高危因素共同影響了OSAHS的發(fā)病。對(duì)于醫(yī)生和衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員來(lái)說(shuō)，理解這些高危因素對(duì)于識(shí)別OSAHS患者以及推薦適當(dāng)?shù)暮Y查和治療方法至關(guān)重要。此外，關(guān)注這些因素也有助于提高公眾意識(shí)，使人們更加警覺(jué)，如果存在高危因素，應(yīng)主動(dòng)尋求醫(yī)療建議。高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查和干預(yù)對(duì)于減少OSAHS的潛在健康影響至關(guān)重要［12］。

3.4 篩查工具的選擇

USPSTF建議強(qiáng)調(diào)了在篩查成年人OSAHS時(shí)選擇合適篩查工具的重要性。這些工具在確定高危人群和識(shí)別潛在OSAHS患者方面起著關(guān)鍵作用［12］。關(guān)于USPSTF建議的一些篩查工具：有幾種篩查問(wèn)卷和臨床預(yù)測(cè)工具旨在識(shí)別OSAHS高危人群。許多工具需要結(jié)合有關(guān)臨床發(fā)現(xiàn)（例如，BMI和頸圍）以及與OSAHS相關(guān)的癥狀。潛在的篩查問(wèn)卷和臨床預(yù)測(cè)工具包括Epworth嗜睡量表（ESS）、STOP問(wèn)卷（打鼾、疲勞、觀察到的呼吸暫停、高血壓）、STOP-Bang問(wèn)卷（STOP問(wèn)卷加BMI、年齡、頸圍和性別）、柏林問(wèn)卷等篩查方法［13］。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，相比較于其他的問(wèn)卷，STOP-Bang問(wèn)卷對(duì)于OSAHS篩查具有最高的靈敏度［14］。此外國(guó)內(nèi)外研究表明動(dòng)態(tài)心電圖等可穿戴設(shè)備可用于OSAHS初篩［13，15］。然而，這些工具在從基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中招募的無(wú)癥狀人群中尚未得到充分驗(yàn)證。高度懷疑OSAHS的人常需要通過(guò)多導(dǎo)睡眠圖來(lái)明確診斷，該圖結(jié)合了多種測(cè)量數(shù)據(jù)，包括腦電圖、眼動(dòng)圖、下頜電肌電圖、氣流監(jiān)測(cè)、血氧飽和度、呼吸頻率、心電圖或心率、體位監(jiān)測(cè)和腿動(dòng)監(jiān)測(cè)等。多導(dǎo)睡眠圖期間測(cè)得的AHI代表事件發(fā)生的頻率，常用于描述疾病或病情的嚴(yán)重程度。

3.5 潛在的干預(yù)措施

USPSTF建議不僅關(guān)注成年人OSAHS的篩查和識(shí)別，還強(qiáng)調(diào)了潛在的干預(yù)措施，以幫助患者管理和治療這一疾?。?6］，USPSTF建議推薦的干預(yù)措施包含但不僅限于以下幾種。

3.5.1 體質(zhì)量管理和生活方式改變：（1）體質(zhì)量管理，肥胖是OSAHS的主要危險(xiǎn)因素之一。因此，對(duì)于肥胖或超重的患者，重要的干預(yù)措施之一是體質(zhì)量管理，包括飲食控制和適度的體育鍛煉，旨在減輕體質(zhì)量。即使是適度的體質(zhì)量減輕也可以顯著改善OSAHS癥狀，包括減輕打鼾和減少呼吸暫停的發(fā)生次數(shù)［17］。（2）生活方式改變，除了體質(zhì)量管理，生活方式改變也可以對(duì)OSAHS患者產(chǎn)生積極影響，包括戒煙、限制酒精攝入、避免晚餐過(guò)量飲食、規(guī)律作息和改進(jìn)睡眠環(huán)境等。這些生活方式可能影響OSAHS的嚴(yán)重程度和發(fā)生頻率。醫(yī)生可以為患者提供支持和指導(dǎo)，以幫助他們?cè)谌粘Ｉ钪袑?shí)施這些建議［17］。

3.5.2 正壓通氣（PAP）治療：（1）PAP設(shè)備，對(duì)于確診為OSAHS的患者，特別是那些癥狀較為嚴(yán)重的患者，PAP設(shè)備是一種有效的治療方法，最常見(jiàn)的PAP設(shè)備是持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）。這些設(shè)備通過(guò)面罩或鼻罩提供氣道正壓，防止氣道坍塌，確?；颊咴谝归g呼吸通暢。這一治療方法通常能夠顯著減少呼吸暫停的發(fā)生，改善氧飽和度，減輕日間嗜睡和提高生活質(zhì)量［18］。（2）自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力正壓通氣（APAP）設(shè)備，可以根據(jù)患者的呼吸情況進(jìn)行調(diào)整，以提供更個(gè)性化的治療。APAP設(shè)備能夠動(dòng)態(tài)調(diào)整氣道正壓，以適應(yīng)不同睡眠階段的需要，提供更加舒適和有效的治療［19］。

這些干預(yù)措施的目標(biāo)是減輕OSAHS癥狀、改善患者的生活質(zhì)量，并降低與OSAHS相關(guān)的全身性健康風(fēng)險(xiǎn)。在確定患者的治療方案時(shí)，醫(yī)生應(yīng)綜合考慮患者的臨床情況、病情嚴(yán)重程度和個(gè)體差異，以提供最佳的醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)這些干預(yù)措施的實(shí)施，可以幫助患者更好地管理OSAHS，降低疾病負(fù)擔(dān)，提高其未來(lái)的生活質(zhì)量。

此外，USPSTF建議提出未來(lái)需要聚焦于以下幾方面的臨床研究：（1）針對(duì)無(wú)癥狀人群OSAHS篩查的設(shè)計(jì)研究，探索OSAHS篩查對(duì)患者重要結(jié)局事件（例如死亡、心血管疾病事件、車(chē)禍?zhǔn)鹿?、生活質(zhì)量等）的影響；（2）在社區(qū)人群中，尤其是在未被識(shí)別OSAHS或癥狀輕微的人群中，評(píng)估篩查工具的準(zhǔn)確性；（3）開(kāi)發(fā)準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具識(shí)別最有可能從OSAHS篩查中受益的人群；（4）針對(duì)OSAHS自然進(jìn)程的研究，尤其是關(guān)于從輕度OSAHS進(jìn)展至重度OSAHS方面的研究，以及OSAHS被早期識(shí)別及治療的臨床獲益方面的研究［5］。

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于OSAHS的篩查方法及后續(xù)的治療措施無(wú)顯著的區(qū)別，但是針對(duì)一般人群的篩查方案，尚無(wú)明確定論［20］。目前國(guó)內(nèi)相關(guān)指南認(rèn)為［20］，盡管當(dāng)前暫未有高質(zhì)量的證據(jù)支持OSAHS全面篩查，但鑒于我國(guó)OSAHS患病群體龐大，且人口老齡化加劇帶來(lái)的OSAHS患病率進(jìn)一步升高，預(yù)防和確診嚴(yán)重不足的狀況，篩查我國(guó)高危人群中無(wú)癥狀OSAHS將對(duì)疾病的防控起到積極作用。因此，國(guó)內(nèi)指南建議對(duì)具有OSAHS典型癥狀、體征、相關(guān)合并疾病以及圍術(shù)期的OSAHS高危人群進(jìn)行篩查。對(duì)不具備典型癥狀的和/或自己未意識(shí)到OSAHS癥狀的高危人群也應(yīng)進(jìn)行篩查。對(duì)于一些OSAHS可能危及公共安全的職業(yè)人群（如職業(yè)司機(jī)、飛行員、消防員）、從事危險(xiǎn)工作（如高空作業(yè)、伐木等）均應(yīng)進(jìn)行OSAHS篩查。

國(guó)內(nèi)有研究探索了應(yīng)用各類(lèi)問(wèn)卷包括STOP-Bang問(wèn)卷等在國(guó)內(nèi)人群中篩查OSAHS的有效性［21-22］。但是這些研究均局限于OSAHS高危人群如肥胖人群或者伴有高血壓及糖尿病的人群，或者是特殊人群如術(shù)前人群。關(guān)于在一般人群中進(jìn)行OSAHS篩查的相關(guān)研究，目前仍鮮有報(bào)道。雖然2018年出版的《成人阻塞性睡眠呼吸暫?；鶎釉\療指南（實(shí)踐版·2018）》并不推薦在無(wú)癥狀的普通人群中進(jìn)行OSAHS篩查［23］。但是有國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，OSAHS的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療尤為關(guān)鍵，但由于人群普遍對(duì)自己打鼾情況關(guān)注度低，常忽略了對(duì)該病的常規(guī)檢查，導(dǎo)致病情發(fā)展，延誤了干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)，但隨著國(guó)家不斷推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，人們對(duì)健康的關(guān)注度及要求日益提升，常規(guī)健康體檢也越來(lái)越受到重視，將睡眠問(wèn)卷評(píng)估及整夜睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等檢查列入常規(guī)體檢中，不僅可以早期發(fā)現(xiàn)OSAHS，進(jìn)一步達(dá)到早期診斷和處理、干預(yù)自然病程進(jìn)展的目的，還可以減輕上級(jí)醫(yī)院的工作壓力，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生［24］。但是一項(xiàng)在公務(wù)員人群中進(jìn)行的OSAHS篩查研究顯示，即使給予免費(fèi)的睡眠篩查及疾病干預(yù)模式，睡眠篩查、CPAP治療的接受度仍較低［25］。因此對(duì)于全科醫(yī)生，首先應(yīng)該做好OSAHS的科普工作，提高公眾對(duì)OSAHS的認(rèn)知；其次在臨床工作中應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況來(lái)判斷OSAHS篩查的必要性，進(jìn)一步達(dá)到早期診斷與處理、干預(yù)疾病進(jìn)展的目的，此外全科醫(yī)生應(yīng)該積極開(kāi)展大規(guī)模人群研究來(lái)探索我國(guó)成年人OSAHS篩查的風(fēng)險(xiǎn)與獲益，以及探索最適合社區(qū)成年人OSAHS篩查的工具，從而為指南提供高級(jí)別的證據(jù)支持。

4 總結(jié)

OSAHS是一種常見(jiàn)但易被忽視的睡眠障礙，USPSTF建議認(rèn)為目前沒(méi)有足夠的證據(jù)評(píng)估成年人OSAHS篩查的受益與風(fēng)險(xiǎn)，呼吁更多的關(guān)于OSAHS篩查獲益與風(fēng)險(xiǎn)的研究，以及開(kāi)發(fā)能夠準(zhǔn)確檢測(cè)無(wú)癥狀人群中OSAHS風(fēng)險(xiǎn)增加的篩查工具。通過(guò)結(jié)合國(guó)內(nèi)與USPSTF建議，醫(yī)生和衛(wèi)生保健提供者可以綜合使用不同的篩查工具和方法，根據(jù)患者的具體情況和需求，以更好地識(shí)別和治療OSAHS（表2）。這種綜合篩查策略有望提高我國(guó)成年人OSAHS的早期診斷率，確保患者能夠及時(shí)獲得合適的治療和護(hù)理，從而改善其生活質(zhì)量，減輕相關(guān)全身性健康問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)。

作者貢獻(xiàn)：曾凌楓、張慧、雷思進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集和整理；曾凌楓、卓慧、葉云、許琰進(jìn)行論文撰寫(xiě)；羅熒荃進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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