梅雨航 盧益萍
遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科,遼寧沈陽(yáng) 110032
濕疹是由多種內(nèi)、外因素引起的具有多形性皮損和滲出傾向的一種皮膚炎癥反應(yīng),常表現(xiàn)為皮膚紅斑、丘疹、瘙癢、糜爛及滲出等,根據(jù)皮損特點(diǎn)臨床分為急性、亞急性、慢性三期,該病具有病情頑固、反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的特點(diǎn)[1]。近年來(lái),由于現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及生活環(huán)境的巨大變化,我國(guó)濕疹的流行率有明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì),已經(jīng)嚴(yán)重影響到人們?nèi)粘9ぷ骱蜕畹馁|(zhì)量。濕疹的發(fā)病原因和機(jī)制復(fù)雜,古今中外名醫(yī)也從多種角度提出對(duì)于濕疹病因病機(jī)的理解和探討,本文從經(jīng)絡(luò)、臟腑與皮膚之間的聯(lián)系出發(fā),將“臟腑-經(jīng)絡(luò)-皮膚”視為一個(gè)整體,探討濕疹由表入里、由內(nèi)達(dá)外的發(fā)病過(guò)程和發(fā)病機(jī)制,進(jìn)而為濕疹的理論研究進(jìn)行補(bǔ)充與完善,以及為濕疹的臨床預(yù)防與治療提供新的臨床思路。
中醫(yī)整體觀念認(rèn)為,人體是一個(gè)有機(jī)的整體。機(jī)體的統(tǒng)一性是以五臟為中心,配以六腑,通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)把五體、五官、九竅等全身組織器官聯(lián)結(jié)成一個(gè)有機(jī)整體實(shí)現(xiàn)的[2]。①臟腑。臟腑以經(jīng)絡(luò)、筋骨、氣血精津相聯(lián)系構(gòu)成以五臟為中心的整體,臟腑的功能并不是各自為政,而是在相互依存、互相制約的情況下,各負(fù)其責(zé),構(gòu)成一個(gè)完整的機(jī)體。②經(jīng)絡(luò)。經(jīng)絡(luò)以十二經(jīng)脈為主體,與十二經(jīng)別、奇經(jīng)八脈、別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)、經(jīng)筋等連屬分支共同運(yùn)行全身氣血。經(jīng)絡(luò)分布于人體的頭面、四肢、軀干、臟腑,能夠溝通聯(lián)絡(luò)上下內(nèi)外,是機(jī)體信息傳導(dǎo)反饋的調(diào)控通路。③皮膚。皮膚位于人體最表層,是抗御外邪的第一道防線(xiàn),同時(shí)也是疾病產(chǎn)生和變化的首要表現(xiàn)部位。
內(nèi)在臟腑的病變通??梢酝ㄟ^(guò)外在皮損的表現(xiàn)反映出來(lái),同時(shí),發(fā)生于皮膚表面的病變也可以循經(jīng)絡(luò)內(nèi)傳臟腑,從而誘發(fā)內(nèi)在臟器產(chǎn)生病變。經(jīng)絡(luò)作為聯(lián)系皮膚與臟腑之間的橋梁,使皮膚與臟腑通過(guò)經(jīng)絡(luò)緊密聯(lián)系為一個(gè)有機(jī)的整體。臟腑在內(nèi),而其經(jīng)絡(luò)輸布流注于皮表,因此臟腑-經(jīng)脈-皮膚,是一個(gè)完整的組織功能系統(tǒng),而非獨(dú)立存在。
古代無(wú)“濕疹”之病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn),主要?dú)w屬于中醫(yī)學(xué)“浸淫瘡”之范疇,又因其病因病機(jī)、病位、皮損表現(xiàn)等不同,稱(chēng)之為“血風(fēng)瘡”“火革瘡”“痛瘡”“濕毒瘡”“旋耳瘡”“腎囊風(fēng)”“繡球風(fēng)”等名稱(chēng)。疾病的形成一般是內(nèi)外合邪或邪犯其虛,兩虛相得,乃客其形。目前中醫(yī)認(rèn)為,風(fēng)、濕、熱邪為濕疹外感的主要病因?!端貑?wèn)·皮部論》曰:“邪氣客于皮則腠理開(kāi),開(kāi)則邪入客于絡(luò)脈,絡(luò)脈滿(mǎn)則注于經(jīng)脈,經(jīng)脈滿(mǎn)則入舍于腑臟也”,病邪能夠由皮膚通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)到達(dá)各臟腑,在機(jī)體稟賦不耐的基礎(chǔ)上,發(fā)為各種內(nèi)科疾患。而各臟腑之病亦可沿經(jīng)脈之通路到達(dá)其所主皮膚分部,與風(fēng)、濕、熱等外邪相合,內(nèi)外搏結(jié),浸潤(rùn)肌膚,發(fā)為各種皮膚疾患。
經(jīng)絡(luò)是溝通人體上下、表里、內(nèi)外各個(gè)組織的通路,外達(dá)皮膚,內(nèi)應(yīng)臟腑?!端貑?wèn)·繆刺論》云:“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛,留而不去,入舍于孫脈……入舍于經(jīng)脈,內(nèi)連五臟,散于腸胃,陰陽(yáng)俱感,五臟乃傷,此邪之從皮毛而入,極于五臟之次也”[3],正闡明體表的毒邪由外傳里、內(nèi)攻臟腑,或臟腑內(nèi)在的病變由里出表、外達(dá)肌膚,都是由經(jīng)絡(luò)的傳變所主導(dǎo)而致。這種傳變既發(fā)生在各臟腑、組織、器官之間,也發(fā)生于體表與內(nèi)臟之間,既能把局部的信息感傳于全身,又能把整體的信息傳導(dǎo)于某一局部[4]。經(jīng)絡(luò)辨證是中醫(yī)重要的辨證方式之一,在濕疹的病因病機(jī)探究以及治療中起到重要的指導(dǎo)作用。
2.1.1 內(nèi)外聯(lián)絡(luò),溝通表里 《靈樞·海論》中提到:“夫十二經(jīng)脈者,內(nèi)屬于腑臟,外絡(luò)于肢節(jié)”,即指出經(jīng)絡(luò)中的經(jīng)脈、經(jīng)別與奇經(jīng)八脈、十五絡(luò)脈,縱橫交錯(cuò),入里出表,通上達(dá)下,聯(lián)系了人體各臟腑組織;經(jīng)筋、皮部聯(lián)系了肢體筋肉皮膚,加之細(xì)小的浮絡(luò)和孫絡(luò)形成了一個(gè)統(tǒng)一的整體。因此,經(jīng)絡(luò)是皮膚與臟腑之間聯(lián)系的橋梁,能夠聯(lián)絡(luò)內(nèi)外,溝通表里,使皮膚與臟腑之間緊密聯(lián)系。
當(dāng)人體患病時(shí),內(nèi)在臟腑的病變由里出表、外達(dá)肌膚,通過(guò)經(jīng)絡(luò)反映在皮膚上,進(jìn)而在體表經(jīng)絡(luò)循行的部位可出現(xiàn)紅斑、丘疹、水腫、干燥增厚、濕潤(rùn)浸漬等濕疹樣皮損表現(xiàn),以及瘙癢、疼痛、麻木等自覺(jué)感受,正如朱丹溪在《丹溪心法·能合色脈可以萬(wàn)全》中所說(shuō):“蓋有諸內(nèi)者形諸外”,展現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)作為橋梁承接這個(gè)由深出淺、由里出表的傳變過(guò)程,使其形成一個(gè)完整的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)。
2.1.2 通行氣血營(yíng)養(yǎng),濡養(yǎng)臟腑 《靈樞·本臟》載:“經(jīng)脈者,所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng),濡筋骨,利關(guān)節(jié)者也?!闭f(shuō)明經(jīng)絡(luò)能夠輸布?xì)庋︷B(yǎng)筋骨、通利關(guān)節(jié),為各組織器官的功能活動(dòng)提供必要的物質(zhì)基礎(chǔ),從而維系機(jī)體的陰陽(yáng)平衡。牛陽(yáng)教授基于氣血理論[5]以及葉天士治“癥瘕案”所言:“久留濕熱瘀留……若非宣通氣血壅遏,恐非至理”[6]指出,“氣血壅遏”是急性濕疹發(fā)病的基本病機(jī),風(fēng)濕熱三種實(shí)邪侵襲人體積聚于體內(nèi),引起經(jīng)絡(luò)不通、氣血不暢,反之氣血運(yùn)行受阻,又加重實(shí)邪的積聚,日久往復(fù),最終導(dǎo)致氣血壅遏、各臟腑失于濡養(yǎng),從而打破陰陽(yáng)平衡,于皮膚則出現(xiàn)紅斑、水皰、糜爛或干裂、脫屑等急性濕疹表現(xiàn)。而經(jīng)絡(luò)作為氣血運(yùn)行的通路,一旦失常則氣血逆亂,陰陽(yáng)失衡,加重濕疹的病理變化。
2.1.3 抗御外邪,保衛(wèi)機(jī)體 營(yíng)氣行于脈中,衛(wèi)氣行于脈外[7]。經(jīng)絡(luò)“行血?dú)狻倍範(fàn)I衛(wèi)之氣密布周身,在內(nèi)和調(diào)于五臟,灑陳于六腑,在外抗御病邪,保衛(wèi)機(jī)體,如《靈樞·繆刺論》篇說(shuō):“夫邪客于形也,必先舍于皮毛,留而不去,入舍于孫脈,留而不去,入舍于絡(luò)脈,留而不去,入舍于經(jīng)脈,內(nèi)連五臟,散于腸胃”正是體現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)的抗邪作用。
絡(luò)脈是人身細(xì)小的脈絡(luò),遍布于機(jī)體各部分,在里能夠交織于臟腑及各大經(jīng)絡(luò)之間,而在表,皮膚為經(jīng)絡(luò)運(yùn)行的最末端,易受全身氣血盈虧的影響[8]。外感病邪,首犯絡(luò)脈,絡(luò)脈與營(yíng)衛(wèi)之氣與邪交爭(zhēng),停留在肌表絡(luò)脈之間;內(nèi)傷雜病,病邪由臟腑所發(fā),通過(guò)經(jīng)脈而至絡(luò)脈,致絡(luò)脈郁滯、功能失調(diào),郁于肌表而不能外達(dá)。最終,內(nèi)外之邪淫溢肌表,即出現(xiàn)潮紅水腫,滋水浸淫,或肥厚粗糙,干燥脫屑等濕疹樣的皮損表現(xiàn)。
2.1.4 津血互滲,相化而合 津血互化是氣血運(yùn)行和交換的關(guān)鍵?!鹅`樞·癰疽》載: “中焦出氣如霧,上注溪谷,而滲孫脈,津液和調(diào),變化而赤為血。”強(qiáng)調(diào)了孫絡(luò)是津血互化的主要場(chǎng)所;而“孫脈先滿(mǎn)溢,乃注于絡(luò)脈,皆盈,乃注于經(jīng)脈”以及《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論》云:“經(jīng)滿(mǎn)氣溢,入孫絡(luò)受血,皮膚充實(shí)”,則體現(xiàn)了孫絡(luò)中的氣血具有雙向流動(dòng)的特點(diǎn),使絡(luò)脈之氣血與行于腠理肌肉之津液的雙向滲灌和交換,從而實(shí)現(xiàn)氣血津液的相互轉(zhuǎn)化[9]。若經(jīng)絡(luò)功能異常,津血互化失衡,機(jī)體臟腑組織失去血之供養(yǎng),則會(huì)導(dǎo)致素體虛弱,難以抵抗邪氣,易受外邪侵襲,同時(shí)血虛、血熱亦或是血燥,均可引起內(nèi)風(fēng),兩邪交織,使風(fēng)濕熱邪滯留肌表,出現(xiàn)紅斑,丘疹等證候。
根據(jù)濕疹的皮損部位,結(jié)合其在經(jīng)絡(luò)循行上的分布,可為濕疹的辨證與治療提供方向。下面將人體分為三部分進(jìn)行探討。
2.2.1 頭面部 濕疹發(fā)于頭皮部,與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)有關(guān),應(yīng)從清利膀胱、肝膽濕熱方向論治;發(fā)于口唇部,足陽(yáng)明胃經(jīng)循口繞唇,應(yīng)當(dāng)清泄脾胃之熱;發(fā)于耳部,屬肝膽經(jīng)所過(guò)之處,宜疏解肝膽風(fēng)熱。
2.2.2 軀干部 乳頭濕疹,與足厥陰肝經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)聯(lián)系緊密,在治療過(guò)程中適當(dāng)加入疏肝調(diào)暢的藥物和益胃和合的藥物;脅肋部濕疹循肝經(jīng)分布,皮損主要表現(xiàn)為陰囊濕疹,肝之經(jīng)脈循股陰,入毛中,過(guò)陰器,抵小腹,且多以濕熱癥狀為主,當(dāng)以清利肝經(jīng)濕熱為主要治法。
2.2.3 四肢部 對(duì)于四肢部皮損,首先辨別皮損發(fā)于四肢內(nèi)側(cè)或者外側(cè),內(nèi)側(cè)病變主陰經(jīng),多為虛證;外側(cè)病變主陽(yáng)經(jīng),多為實(shí)證,虛則補(bǔ)之,實(shí)則瀉之,具體治療還需結(jié)合疾病主癥、病程等臨床表現(xiàn)進(jìn)行選擇。
《千金要方》云:“夫五臟六腑者,內(nèi)應(yīng)骨髓,外合皮毛膚肉”,說(shuō)明臟腑病變與濕疹的發(fā)病機(jī)制之間有著密不可分的聯(lián)系。心氣虛弱,氣血難運(yùn);或肺失宣降,水濕積聚;或脾失健運(yùn),濕邪四溢;或肝氣不舒,氣機(jī)失調(diào);或腎陽(yáng)虛衰,失于溫煦,以上五臟的病變皆可引起濕疹的病發(fā)。
《素問(wèn)·至真要大論》中“諸痛癢瘡,皆屬于心”,最早提出了瘡瘍的病因病機(jī)與心有關(guān)。后《諸病源候論·浸淫瘡候》載:“粟瘡作癢,屬心火內(nèi)郁,外感風(fēng)邪”,《證治準(zhǔn)繩》載:“心有風(fēng)熱,生浸淫瘡遍體”,皆指出濕疹的發(fā)病與心火有關(guān)。
心主血脈,首見(jiàn)于《素問(wèn)·痿論》曰:“心主身之血脈”,即指出心有主導(dǎo)機(jī)體血行及脈運(yùn)的功能。心氣推動(dòng)和調(diào)節(jié)血液循行于脈中,流注周身,內(nèi)養(yǎng)臟腑,外濡肌膚,維持人體的生理機(jī)能。若心主血脈功能失調(diào),血之運(yùn)行失司,則會(huì)產(chǎn)生血熱、血虛、血燥、血瘀等在濕疹發(fā)病過(guò)程中起到重要作用的病理因素[10]。急性期心火內(nèi)熾,血分熱盛,熱傷血絡(luò),致熱郁肌表,則可見(jiàn)口舌生瘡、皮膚滋水糜爛;久病傷陰,耗傷心血,血虛脈澀,致肌膚失養(yǎng),則可見(jiàn)皮膚干燥脫屑、瘙癢難解;慢性期,血虛脈澀,生瘀阻絡(luò),致血不濡膚,則可見(jiàn)皮膚粗糙增厚、肌膚甲錯(cuò)。
此外,《靈樞·邪客》云:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也”,心主宰五臟六腑的功能活動(dòng),并主導(dǎo)人體的精神意識(shí)。若心神失養(yǎng),神明無(wú)依,情志內(nèi)郁,患者可出現(xiàn)心煩躁郁、失眠多夢(mèng)等精神之癥,甚則出現(xiàn)瘙癢劇烈、疼痛難忍等異常之感。
心火是濕疹發(fā)病的病因之一,血脈失調(diào)是其發(fā)病的前提,心神失養(yǎng)是其瘙癢的重要病機(jī),這三者貫穿于整個(gè)濕疹的發(fā)病過(guò)程[11]。
肺主皮毛,宣發(fā)布散衛(wèi)氣運(yùn)行于周身體表,而《靈樞·本藏》中提到:“衛(wèi)氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開(kāi)闔者也……衛(wèi)氣和則分肉解利,皮膚調(diào)柔,腠理致密矣”,可見(jiàn)衛(wèi)氣循于周身,能夠固護(hù)皮膚抗擊外邪,且能起到濡潤(rùn)皮膚的作用。若肺氣虛弱,衛(wèi)失調(diào)控,則腠理不固,外邪易侵,郁于衛(wèi)表,致氣血壅滯,皮膚出現(xiàn)皮疹、瘙癢等表現(xiàn);肺朝百脈,助心行血,若肺氣不足,血行失調(diào),則皮膚失于濡養(yǎng)而表現(xiàn)為干燥、脫屑等;肺為水之上源,主通調(diào)水道,調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝輸布運(yùn)行,若肺功能失常,津液輸布調(diào)控失衡,則水濕內(nèi)停,久聚無(wú)度,致皮膚出現(xiàn)水腫等表現(xiàn)。
“諸濕腫滿(mǎn),皆屬于脾”出自《素問(wèn)·至真要大論篇》,意為凡因水濕積聚而引起的水腫或腹?jié)M,都屬于脾的疾患,可見(jiàn)脾與濕邪之間有著密切的聯(lián)系,而中醫(yī)將濕邪視為濕疹發(fā)病之本,貫穿于濕疹病程的始終,也是濕疹難治、久治的根源所在[12]。由此可知若脾之功能失常,便可以引起濕疹的發(fā)病。
脾主運(yùn)化,水液的吸收、輸布和代謝有賴(lài)于脾的運(yùn)化功能。若因稟賦不足或飲食不節(jié)等原因?qū)е缕⑹Ы∵\(yùn),則水液運(yùn)行失司,壅滯體內(nèi),阻滯氣血津液的運(yùn)行。而朱丹溪認(rèn)為“氣有余便是火”,火與水濕相結(jié)合,化為濕熱,浸淫肌表,表現(xiàn)為紅腫、滋水等濕熱蘊(yùn)結(jié)之象。
此外,脾為氣血生化之源,水飲食物通過(guò)脾臟轉(zhuǎn)化為水谷精微,并將其吸收,輸布全身,成為氣血等生命物質(zhì)化生的來(lái)源,供機(jī)體的需要。若脾虛日久,氣血生化無(wú)源,不能榮養(yǎng)周身,可見(jiàn)皮膚粗糙增厚、干燥脫屑等血虛風(fēng)燥之象。
因此符文彬教授認(rèn)為,風(fēng)、濕、熱邪為濕疹之標(biāo),而其本以脾虛為主。脾虛伴隨濕疹病程的始終,所以無(wú)論是濕疹的任何一種證型,或是濕疹治療過(guò)程中的任意一個(gè)環(huán)節(jié),脾胃的調(diào)理都占據(jù)著重要的地位[13]。
《靈樞·本神》提出“肝藏血”,認(rèn)為肝有貯藏血液,調(diào)節(jié)血量的功能。若肝血不足,筋脈、爪甲、肌膚等失于濡養(yǎng),可見(jiàn)肌膚不榮,膚色瘀暗,干燥枯褐。同時(shí),肝主疏泄的理論最早見(jiàn)于《素問(wèn)·五常政大論篇》[14],后經(jīng)朱丹溪、喻嘉言等醫(yī)家完善,認(rèn)為肝有疏通調(diào)暢人體氣機(jī)的功能。若肝失調(diào)暢,氣機(jī)郁滯,日久不解,必致瘀血內(nèi)停,肌膚甲錯(cuò),皮膚角化肥厚、干燥粗糙。
此外,由于濕疹病程較長(zhǎng),纏綿難愈,且易反復(fù),加之癥狀瘙癢,劇烈難耐,若肝功能失調(diào),氣機(jī)不達(dá),情志難抒,易使患者出現(xiàn)煩躁抑郁、焦慮不安等癥狀。研究表明[15],精神方面的原因在慢性濕疹的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后中起到重要作用,尤其是情緒方面,如急躁易怒、抑郁、焦慮等,更是極易導(dǎo)致慢性濕疹復(fù)發(fā)。
《素問(wèn)·逆調(diào)論》云:“腎者水臟,主津液”,表明腎在調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝方面起到主導(dǎo)作用。若腎之功能失調(diào),氣化失常,開(kāi)闔無(wú)度,則津液乏源,肌膚失養(yǎng),或津液停滯,外溢肌膚。另外,肝與腎之間關(guān)系密切,腎藏精,主宰先天生殖之精與后天臟腑之精。精聚為髓,精髓化生為血,而肝藏血,精血同源,互滋互生,即肝腎同源,互制互約。若腎精虧虛,則肝血不足,同樣可發(fā)為慢性濕疹。
《景岳全書(shū)·傳忠錄·命門(mén)余義》中對(duì)于腎的描述:“五臟之陰氣,非此不能滋;五臟之陽(yáng)氣,非此不能發(fā)?!笨梢?jiàn)腎之陰陽(yáng)在維持整體陰陽(yáng)平衡方面起到了重要的作用。若腎精虧虛,先天稟賦不足,久則五臟皆虛,陰陽(yáng)失衡,肌膚失養(yǎng),出現(xiàn)皮膚干燥、瘙癢等癥。病久或后天滋補(bǔ)不力,五臟受累更甚,反擾先天之本,則使病情發(fā)展為慢性,更易頑固難愈。
濕疹是一種極為復(fù)雜的皮膚疾病,其病因病機(jī)繁雜多變,所以濕疹在臨床治療上也往往會(huì)出現(xiàn)纏綿難愈,反復(fù)無(wú)常,難以根治的表現(xiàn)。本文認(rèn)為濕疹的發(fā)病與臟腑、經(jīng)絡(luò)二者之間的聯(lián)系緊密,將“臟腑-經(jīng)絡(luò)-皮膚”視為一個(gè)整體進(jìn)行辨證論治,臟腑的病變可通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳變至皮膚,從而反映為皮損表現(xiàn),而皮膚的病變亦可通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳內(nèi),從而損害臟器。注重將“臟腑-經(jīng)絡(luò)-皮膚”視為一個(gè)完整的系統(tǒng),從外入內(nèi),由內(nèi)達(dá)外,內(nèi)外合治,才可從較為全面的角度對(duì)濕疹進(jìn)行審視,從而完善對(duì)于濕疹的治療。