英國國家卒中臨床指南2023版要點及解讀--短暫性腦缺血發(fā)作及輕型缺血性卒中

馬瑛，路正釗，王擁軍，2

1 指南要點

英國國家卒中臨床指南2023版中對TIA及輕型缺血性卒中診療的推薦意見重點見表1。

2 指南解讀

英國國家卒中臨床指南2023版分兩個章節(jié)介紹了TIA和輕型缺血性卒中的診療，分別從診斷和管理、治療和血管預(yù)防方面進(jìn)行介紹。

2.1 診斷和管理 在診斷和管理方面，英國國家卒中臨床指南2023版在2016版本基礎(chǔ)上對一些推薦內(nèi)容做出了修改并新增了一部分推薦意見。在本指南中主要強(qiáng)調(diào)了早期癥狀識別，早期進(jìn)行專業(yè)醫(yī)師評估及規(guī)范治療的重要性。在TIA registry.org的一項研究中，78.4%的患者在事件發(fā)生后24 h內(nèi)接受了專業(yè)醫(yī)師的評估，多數(shù)患者在出院前接受了關(guān)鍵的檢查，并進(jìn)行了適當(dāng)?shù)闹委?，相較于歷史隊列，該組患者1年內(nèi)卒中發(fā)生率明顯降低，如何使TIA及卒中患者獲得及時且正確的治療，是未來需要繼續(xù)解決的問題[1]。在管理方面，英國國家卒中臨床指南2023版強(qiáng)調(diào)積極治療的緊迫性要大于風(fēng)險分層，ABCD2、ABCD2-Ⅰ和ABCD3-Ⅰ等評分是臨床上預(yù)測TIA風(fēng)險高低的工具，但在短期和長期隨訪中，無論是在確定評估的緊迫性還是在確定后續(xù)治療方案時，這些評分都不能充分區(qū)分低?；颊吆透呶；颊?，因此不建議在首診評估時使用[2-3]。TIA患者在卒中科室進(jìn)行緊急治療與未進(jìn)行緊急治療相比，發(fā)生卒中的風(fēng)險明顯降低（0.9%vs.11.0%）。因此，對于疑診TIA的患者應(yīng)立即進(jìn)行全面的診斷評估，而無須進(jìn)行進(jìn)一步的風(fēng)險分層[4-5]。歐洲卒中組織（European Stroke Organisation，ESO）的相關(guān)指南同樣不建議單獨使用預(yù)測工具（如ABCD2評分）來識別高風(fēng)險患者，或者是對疑似TIA患者進(jìn)行分診以及決定治療方案。因為評分的敏感性有限，評分值≤3分的患者中可能包含大量有卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者，這些患者需要進(jìn)行早期評估和治療。未來需要尋找更加敏感、可靠的識別TIA風(fēng)險的工具。

對于患者來說，如何在專業(yè)醫(yī)師到來前識別卒中癥狀并且做出正確處理是非常重要的，英國國家卒中臨床指南2023版建議患者及家屬了解更多卒中相關(guān)知識，美國心臟學(xué)會（American Heart Association，AHA）缺血性卒中指南同樣提出了識別早期卒中癥狀對于及時治療的重要性。不過目前公眾仍然缺乏對卒中癥狀及相關(guān)危險因素的認(rèn)識，因此公共衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人、醫(yī)療專業(yè)人員以及其他相關(guān)人員，應(yīng)設(shè)計和實施公眾教育項目、定期宣教，應(yīng)該重點關(guān)注的項目是卒中癥狀的識別和尋求緊急護(hù)理（撥打急救電話）的必要性。這些項目應(yīng)該持續(xù)進(jìn)行且面向不同年齡、性別的人群[6]。

在影像檢查方面，鑒于卒中模擬病在多數(shù)診所的高發(fā)生率，考慮到成本效益，本指南并不建議對所有轉(zhuǎn)診到神經(jīng)血管診所的患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，需要由專業(yè)臨床醫(yī)師進(jìn)行評估后決定是否進(jìn)行影像學(xué)檢查[7]。但在檢查結(jié)果可能影響治療決策的情況下，應(yīng)使用影像學(xué)檢查，例如在減少診斷的不確定性或準(zhǔn)備開始雙聯(lián)抗血小板治療時。不過，2019年AHA缺血性卒中指南及2022年加拿大卒中指南均建議患者盡快進(jìn)行影像學(xué)檢查。是否進(jìn)行影像學(xué)檢查，依然需臨床醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場評估。關(guān)于影像學(xué)檢查項目的選擇，當(dāng)影像學(xué)檢查的目的是排除出血時，可選擇平掃CT[5]。如果檢查目的是檢測缺血性病變的存在或分布情況[8]，則MRI中DWI更為敏感，但DWI的高假陰性率，限制了其作為獨立臨床評估診斷工具的使用，特別是在未經(jīng)篩選的患者中。仍需更多研究證明影像學(xué)檢查項目的選擇問題。對于在癥狀出現(xiàn)后7 d內(nèi)未進(jìn)行腦部影像學(xué)檢查且懷疑為TIA的患者，頭顱MRI（使用血液敏感序列，如SWI或T2*WI）是排除出血的首選方法。

2.2 治療和血管預(yù)防 確診的TIA或輕型卒中的患者需進(jìn)行二級預(yù)防治療，包括改變生活方式、抗血小板或抗凝藥物治療、降脂及降壓治療。AHA缺血性卒中指南對降脂藥物的使用與評估有更為詳細(xì)的建議：在他汀類藥物開始使用或調(diào)整劑量后的4～12周，以及之后每3～12個月，可以根據(jù)需要評估依從性和安全性。在評價改變生活方式的依從性，以及降LDL-C藥物的效果時，可通過測量空腹血脂和適當(dāng)?shù)陌踩灾笜?biāo)來評估。對于動脈粥樣硬化心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCV D）患者，如果評估為非常高風(fēng)險且正在接受最大耐受性降LDL-C治療，治療后LDL-C≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L），或HDL-C水平仍≥100 mg/dL（2.6 mmol/L），可以在充分考慮治療的凈收益、安全性和成本后，添加鈣離子依賴的絲氨酸內(nèi)切酶新成員前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素Kexin 9型（proprotein convertase subtilisin/kexintype 9，PCSK9）抑制劑[6]。

對于非心源性TIA或缺血性卒中患者，應(yīng)首選抗血小板治療，在英國國家卒中臨床指南2016版中對TIA及輕型卒中推薦使用氯吡格雷單藥治療，而最近的證據(jù)支持在TIA或輕型缺血性卒中患者中早期使用雙聯(lián)抗血小板治療。氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群（clopidogrel in high-risk patients with acute non-disabling cerebrovascular events，CHANCE）研究顯示，在發(fā)病后24 h內(nèi)的TIA或輕型缺血性卒中（NIHSS評分0～3分）患者中，雙聯(lián)抗血小板治療并持續(xù)21 d，可將缺血性卒中發(fā)生率從11.7%（阿司匹林組）顯著降低至8.2%（阿司匹林-氯吡格雷組），出血性卒中發(fā)生率差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義[9]。新發(fā)TIA和小卒中血小板定向抑制（platelet-oriented inhibition in new TIA and minor ischemic stroke，POINT）研究顯示，在TIA或輕型缺血性卒中（NIHSS評分0～3分）患者中，在發(fā)病12 h內(nèi)開始雙聯(lián)抗血小板治療并持續(xù)90 d，缺血性卒中的發(fā)生率從6.5%（阿司匹林組）顯著降低至5.0%（阿司匹林-氯吡格雷組）[10]。上述試驗的薈萃分析表明，雙聯(lián)抗血小板治療的獲益至少可達(dá)21 d。替格瑞洛和阿司匹林治療急性缺血性卒中或TIA預(yù)防卒中和死亡（acute stroke or transient ischaemic attack treated with ticagrelor and ASA for prevention of stroke and death，THALES）研究顯示，對于高風(fēng)險TIA或輕度缺血性卒中（NIHSS評分0～5分）患者，若在發(fā)病24 h內(nèi)開始阿司匹林和替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板治療，可將30 d內(nèi)卒中或死亡的綜合結(jié)局從6.6%（阿司匹林組）顯著降低至5.5%（阿司匹林-替格瑞洛組），替格瑞洛組嚴(yán)重出血的風(fēng)險更高（絕對風(fēng)險增加0.4%）[11]。在上述3項試驗中，高風(fēng)險TIA的定義使用ABCD2評分為4分或6分[12]。既往研究顯示，在一些人群中，有相當(dāng)一部分TIA和卒中患者可能對氯吡格雷有耐藥性[13]。氯吡格雷耐藥性和無反應(yīng)性與CYP2C19功能缺失等位基因的遺傳多態(tài)性有關(guān)。而替格瑞洛治療效果不受等位基因的影響。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林用于急性非致殘性腦血管病事件高危人群（clopidogrel with aspirin in highrisk patients with acute non-disabling cerebrovascular events 2，CHANCE-2）研究在攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的中國人群中進(jìn)行了基于快速基因檢測的治療決策，研究結(jié)果顯示，替格瑞洛（90 d）聯(lián)合阿司匹林（21 d）組的缺血性卒中的風(fēng)險較氯吡格雷（90 d）聯(lián)合阿司匹林（21 d）組顯著降低（6.0%vs.7.6%）[14]。CHANCE-2顯示在CYP2C19功能喪失等位基因攜帶者人群中，替格瑞洛相較于氯吡格雷在卒中預(yù)防方面有更好的效果，但由于試驗人群的選擇性，該結(jié)果未能推廣，未來需要更多的試驗結(jié)果支持。對于心房顫動患者，應(yīng)選用快速起效的抗凝藥物，但目前尚無專門的研究來探索心源性栓塞TIA患者早期抗凝治療的臨床獲益。未來需進(jìn)一步研究驗證抗凝藥物的使用及獲益。

在血管內(nèi)治療的方面，英國國家卒中臨床指南2023版強(qiáng)調(diào)規(guī)范化評估及合理治療，患者確診后應(yīng)盡早進(jìn)行血管評估，英國國家卒中臨床指南2023版推薦了NASCET方法評估頸動脈狹窄程度[15]。經(jīng)過規(guī)范化評估后，若TIA或急性輕型缺血性卒中患者頸動脈輕度或中度狹窄（狹窄率＜50%），則不應(yīng)接受頸動脈介入治療，應(yīng)進(jìn)行獲益更多的內(nèi)科治療；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀穩(wěn)定的TIA或急性輕型缺血性卒中患者，如存在癥狀性頸動脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率50%～99%），癥狀出現(xiàn)后7 d內(nèi)盡快接受頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的評估和轉(zhuǎn)診。在手術(shù)方式的選擇上，有開放手術(shù)與介入手術(shù)兩種方法，兩者各有優(yōu)缺點。與外科動脈內(nèi)膜切除術(shù)相比，包括頸動脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)在內(nèi)的血管內(nèi)治療與卒中及死亡的風(fēng)險增加相關(guān)[16]。這種風(fēng)險隨著年齡的增加而改變，當(dāng)比較限制在70歲以下的人群時，卒中或死亡的風(fēng)險與動脈內(nèi)膜切除術(shù)相比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義[17]。長期隨訪發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)治療的手術(shù)相關(guān)卒中和輕型卒中發(fā)生率較高[18]。相比之下，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)與顱神經(jīng)麻痹和過多的心肌梗死相關(guān)[16]。與頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)相比，在癥狀出現(xiàn)后最初幾天內(nèi)進(jìn)行的血管內(nèi)手術(shù)，致殘性和致命性卒中以及輕型卒中的發(fā)生率更高[19]，需要根據(jù)患者血管病變情況以及全身狀態(tài)決定手術(shù)方式。

綜上所述，英國國家卒中臨床指南2023版在輕型卒中及TIA的診療方面，著重描述了診療過程中的要點，相較于2016版最為明顯的變化在于抗血小板藥物的選擇推薦。指南中強(qiáng)調(diào)的部分對臨床實踐有重要的指導(dǎo)作用。

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