神經(jīng)重癥醫(yī)療質(zhì)量控制2018-2023：從資源調(diào)查到質(zhì)量控制指標(biāo)

張琳琳，周建新

神經(jīng)重癥是臨床神經(jīng)科學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)的交叉學(xué)科，收治罹患原發(fā)或繼發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病并存在或潛在器官功能障礙，需要重癥加強醫(yī)療監(jiān)測和治療的患者[1]。神經(jīng)重癥加強醫(yī)療病房（neurocritical care unit，NCU）是神經(jīng)重癥的臨床工作場所，在我國成立較晚，且不同地區(qū)和級別的醫(yī)院救治神經(jīng)重癥患者的理念和水平仍存在差異，從NCU的硬件資源、人員配置到其所提供的醫(yī)療服務(wù)等方面，均尚未形成同質(zhì)化的醫(yī)療救治模式。因此，建立針對神經(jīng)重癥的醫(yī)療質(zhì)量控制體系，對我國神經(jīng)重癥診療的規(guī)范化、可持續(xù)發(fā)展不可或缺。

2018年，國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心成立了神經(jīng)重癥疾病質(zhì)控工作組，開始神經(jīng)重癥質(zhì)量控制體系的建設(shè)工作。2019年3月，神經(jīng)重癥疾病質(zhì)控工作組針對神經(jīng)重癥患者的診療關(guān)鍵質(zhì)量節(jié)點如病情評估、制度和登記等指標(biāo)開展了百家哨點醫(yī)院的摸底工作，結(jié)果顯示，我國NCU在制度與登記方面相對完善，但在診療關(guān)鍵質(zhì)量節(jié)點，特別是病情評估方面，仍存在不足。為明確我國神經(jīng)重癥的設(shè)置現(xiàn)狀，神經(jīng)重癥疾病質(zhì)控工作組設(shè)計了全國神經(jīng)重癥資源調(diào)查問卷，從2019年7月開始，通過國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)（National Clinical Improvement System，NCIS）發(fā)放和收集。這是我國第一次全國性神經(jīng)重癥資源普查，涵蓋了除港、澳、臺地區(qū)外31個省級行政區(qū)的7610家醫(yī)院。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，近年來我國神經(jīng)重癥學(xué)科快速發(fā)展，但與之相應(yīng)的資源配置仍有一定缺口，不同地區(qū)和不同級別醫(yī)院之間發(fā)展水平參差不齊，且存在專業(yè)人員數(shù)量不足、醫(yī)床比和護床比低等問題。另外，我國神經(jīng)重癥專業(yè)技術(shù)力量尚待提高，多數(shù)NCU從業(yè)醫(yī)師來自神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科，缺乏重癥醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)培訓(xùn)，而有重癥醫(yī)學(xué)背景的醫(yī)師缺乏神經(jīng)系統(tǒng)疾病的專業(yè)技能培訓(xùn)。同時，仍有部分NCU為開放式管理，缺乏專職醫(yī)師，有近半數(shù)的NCU沒有設(shè)置專職的管理人員。上述調(diào)查結(jié)果發(fā)表于《2018年國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告》和《2018年國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告神經(jīng)系統(tǒng)疾病分冊》[2-3]。

基于哨點醫(yī)院的摸底和神經(jīng)重癥資源普查的結(jié)果，神經(jīng)重癥疾病質(zhì)控工作組著手制定了神經(jīng)重癥質(zhì)量控制指標(biāo)。國際上醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)主要包括結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)和結(jié)局性指標(biāo)，而我國常用的質(zhì)量控制指標(biāo)分為住院死亡類指標(biāo)、重返類指標(biāo)、重點病種患者相關(guān)指標(biāo)、重點手術(shù)患者相關(guān)指標(biāo)、重點腫瘤患者相關(guān)指標(biāo)、醫(yī)院運行管理類指標(biāo)等。作為神經(jīng)科學(xué)與重癥醫(yī)學(xué)的交叉學(xué)科，神經(jīng)重癥目前尚無針對性的質(zhì)量控制指標(biāo)。從2019年12月開始，神經(jīng)重癥疾病質(zhì)控工作組采用改良德爾菲法，經(jīng)過2輪函詢和1次圓桌會議，最終形成了包含23項指標(biāo)的“神經(jīng)重癥醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”。該指標(biāo)體系兼顧了神經(jīng)科學(xué)與重癥醫(yī)學(xué)兩方面，借鑒了國內(nèi)外質(zhì)量控制指標(biāo)構(gòu)成，并結(jié)合我國神經(jīng)重癥診療現(xiàn)狀，建立了3類指標(biāo)，分別為過程性指標(biāo)、重返類指標(biāo)和重點病種患者相關(guān)指標(biāo)。建立神經(jīng)重癥醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系的目的是為神經(jīng)重癥醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進提供參考依據(jù)，這一指標(biāo)體系的定義和說明在本期《中國卒中雜志》正式發(fā)布。

醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)的持續(xù)監(jiān)測可反映醫(yī)療質(zhì)量的變化，橫向比較可發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)和醫(yī)院之間的差異，縱向比較則可動態(tài)觀察同一指標(biāo)隨時間的變化。在本指標(biāo)體系正式發(fā)布之前，神經(jīng)重癥疾病質(zhì)控工作組已經(jīng)在歷年的NCIS調(diào)查中對我國NCU相關(guān)指標(biāo)進行了連續(xù)追蹤。從追蹤結(jié)果可以看到，部分指標(biāo)進步較大，如意識水平評估率、深靜脈血栓評估率、鎮(zhèn)靜水平評估率、疑似中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率等。然而，部分指標(biāo)仍存在一定的改進空間，如譫妄評估率等[4-7]。與此同時，神經(jīng)重癥工作組還開展了部分省市的現(xiàn)場調(diào)研，發(fā)現(xiàn)部分指標(biāo)的填報值與臨床實踐之間仍存在一定差距。因此，在進行指標(biāo)的持續(xù)監(jiān)測過程中，對神經(jīng)重癥從業(yè)人員定期開展培訓(xùn)和考核，以及不定期的飛行檢查都是必不可少的。此外有兩點需要注意。第一，住院死亡類指標(biāo)未被納入本質(zhì)量控制指標(biāo)體系。因住院死亡率和非醫(yī)囑離院率均可通過醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（hospital quality monitoring system，HQMS）獲取，其準(zhǔn)確性較主觀填寫的指標(biāo)更具有可參考性，而且HQMS的數(shù)據(jù)于每年的國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告神經(jīng)系統(tǒng)疾病分冊中發(fā)布，故不再納入本質(zhì)量控制指標(biāo)重復(fù)填報。第二，質(zhì)量控制指標(biāo)的值并非越高越好，也非一成不變，在使用的過程中，可根據(jù)指標(biāo)的變化動態(tài)調(diào)整，適時增減。

自2018年籌建開始，國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心神經(jīng)重癥疾病質(zhì)控工作組一直致力于我國神經(jīng)重癥專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量改進工作。從百家哨點醫(yī)院抽查和神經(jīng)重癥資源調(diào)查，到神經(jīng)重癥醫(yī)師核心知識和能力共識的制定[8-11]、《神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識（2023）》的推出[12-13]，再到“神盾行動”--神經(jīng)重癥質(zhì)控宣講等一系列的持續(xù)質(zhì)量改進措施，以及本次關(guān)鍵質(zhì)量控制指標(biāo)的確定，均致力于推動我國神經(jīng)重癥醫(yī)療質(zhì)量均質(zhì)化的持續(xù)改進。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。