通過我國與國外的評殘標準對32 例足弓案的評定比較

霍本燕 張艷娜 李 惟

1.暨南大學(xué)司法鑒定中心，廣東 廣州 510610；2.福建閩中司法鑒定所，福建 莆田 351100

《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《分級》）是我國目前人身殘疾的主要評定標準?！队谰眯詺垞p評定指南》（Guides to the Evaluation of Permanent Impairment，GEPI）是國際認可的殘損評定體系。本文對32 例足弓損傷的評殘案例，通過《分級》和GEPI 進行了比較研究，找出兩個標準在足弓損傷傷殘評定方面的差異，便于與同行探討更合理的評殘方案。

一、案例資料

本次研究收集了筆者所在中心2020 年1 月至2022 年6 月單純以足弓破壞評殘的案例資料，對被鑒定人予以法醫(yī)學(xué)檢查和X 線片輔助檢查后［為協(xié)調(diào)兩個評殘標準，評定時機按照GEPI 進行（即最大醫(yī)療改善狀態(tài)）［1］］，制定了表格進行統(tǒng)一登記，以便進行歸類整理及分析。

（一）年份、性別、損傷部位基本信息整理統(tǒng)計（如表1、表2、表3 所示）。

表1 受傷年份、性別分布表

表2 單足弓破壞損傷分布表

表3 雙足弓破壞分布表

（二）根據(jù)《致殘分級》及GEPI 分別對32 例評殘案件進行統(tǒng)計分析（如表4、表5 所示）。

表4 《致殘分級》與GEPI 對32 例評殘案件統(tǒng)計分析得出結(jié)果

表5 根據(jù)損傷部位通過《致殘分級》及GEPI 分別對32 例評殘案件進行統(tǒng)計分析

二、討論

根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)可將足弓分為兩部分：縱弓（縱弓由內(nèi)側(cè)縱弓和外側(cè)縱弓構(gòu)成）和橫弓。內(nèi)側(cè)縱弓的主要構(gòu)成骨為跟、距、足舟骨、第1 ～3 楔骨及第1 ～3 跖骨；外側(cè)縱弓主要構(gòu)成骨為跟、骰、第4 ～5 跖骨；而橫弓則由骰骨、第1 ～3 楔骨、第1 ～5 跖骨基底部構(gòu)成。足弓的主要作用為支撐身體重量以及在行走、跑步、跳躍時緩沖震蕩。足弓損傷后若遺留了結(jié)構(gòu)的損害，如扁平足、高弓足等，勢必會影響足的負重、行走能力，造成殘疾。本文通過使用兩種殘疾評定方法分別對32 例足弓損傷案例進行了評殘比較。

（一）評定標準條款的比較

《分級》中涉及足弓破壞的評定的條款分為兩類：1.足弓結(jié)構(gòu)破壞；2.足跟粉碎性骨折。即主要圍繞解剖結(jié)構(gòu)上的破壞進行評定；而GEPT將脛骨中段以遠至足趾的所有構(gòu)成物（如骨、韌帶等）定義為足踝區(qū)（見表6）。

表6 《分級》與GEPI 評定傷殘等級具體條款的比較

（二）評定方法的比較

《分級》采用“十等級”的評定原則［2］，根據(jù)條款內(nèi)容即可明確殘疾的等級；GEPI 根據(jù)其構(gòu)成的“診斷”（含骨折/脫臼、韌帶、軟組織、肌肉/ 肌腱等）確定殘疾級別，然后確定等級校正因子（功能史、活體檢查和臨床檢查）、求解網(wǎng)平差之后，根據(jù)校網(wǎng)平差調(diào)整等級，最后確定殘損程度［3-4］。

（三）《分級》和GEPI 關(guān)于“足弓破壞”的比較

1.足弓

根據(jù)《分級》評定，十級殘疾是“一側(cè)足弓的部分破壞，殘疾率10% ～19%”；九級殘疾是“雙側(cè)足弓均有部分破壞或者一側(cè)足弓的完全破壞，殘疾率20%～29%”。足弓結(jié)構(gòu)破壞標準中，最高級別為七級：“雙足足弓結(jié)構(gòu)完全破壞，殘疾率40%～49%”。本次研究的32 件案例中，未達傷殘等級的3 件，占比9.37%；達十級的26 件，占比59.37%；達九級的3 件，占比9.37%。

而GEPI 中規(guī)定的關(guān)于足弓評殘的原因主要是由創(chuàng)傷引起的解剖結(jié)構(gòu)破壞，表現(xiàn)為低足弓和高足弓。而低足弓有三類：輕度（3% ～7%），中度（7% ～13%）、重度（16% ～24%）。換言之，其結(jié)構(gòu)的破壞如下：中度對應(yīng)部分，重度對應(yīng)完全。

依據(jù)GEPI 的殘損率計算，《分級》的十級（一側(cè)足弓破壞）依據(jù)GEPI 中AB 復(fù)合法計算為5%WPI，不構(gòu)成殘疾；而《分級》最高級別的七級，經(jīng)復(fù)合計算后殘疾率僅為19%，對照的應(yīng)為九級或十級。本次分析的32 件案例中，經(jīng)GEPI轉(zhuǎn)化后，對照以“一足足弓結(jié)構(gòu)部分破壞”條款，均不達傷殘。而對照“雙足足弓結(jié)構(gòu)部分破壞”條款，僅達十級傷殘標準。

通過以上比較顯示，足弓結(jié)構(gòu)破壞在《分級》中的殘疾率較GEPI 的高，且二者對應(yīng)性存在較大差異。分析其主要原因為《分級》基本依靠骨性解剖結(jié)構(gòu)的破壞來評定傷殘，而GEPI 對足的整體功能更為重視，但GEPI 評殘方法操作復(fù)雜，主觀性大，而《分級》對足弓結(jié)構(gòu)破壞的定殘完全依靠客觀數(shù)據(jù)體現(xiàn)傷殘，更具有合理性和可操作性。但足弓的功能的確不只體現(xiàn)在骨質(zhì)解剖結(jié)構(gòu)的完整對稱上，也體現(xiàn)在負重、行走上，筆者認為《分級》也可以引入對步態(tài)的評價系統(tǒng)，以便更好地詮釋足弓功能。

2.跟骨骨折

依據(jù)《分級》中關(guān)于一足跟解剖結(jié)構(gòu)破壞的規(guī)定，致殘率為10% ～19%，可構(gòu)成十級殘疾。而GEPI 取決于跟骨外傷的預(yù)后情況，殘疾率在0%～43%之間。在輕、中、重度級別中，跟骨粉碎性骨折對應(yīng)的系結(jié)構(gòu)破壞嚴重（如對位不良、骨折不愈、成角畸形等），其殘疾率為31%～43%LEI，即為12% ～17%WPI，十級傷殘。通過對32 件案例統(tǒng)計中，以“跟骨粉碎性骨折”評殘的，兩款評殘標準均可達傷殘級別，也就是說，在跟骨粉碎性骨折評價方面，二者對應(yīng)性較好。［5］

三、結(jié)論

通過對足弓結(jié)構(gòu)條款及評定方法對比，能夠看出《分級》以骨性解剖結(jié)構(gòu)評價，較GEPI 欠缺對于韌帶、組織、關(guān)節(jié)炎（如跟骨—距骨關(guān)節(jié)炎等）等方面的評價，但在操作上、靈便實踐應(yīng)用上強于GEPI。在“足弓結(jié)構(gòu)破壞”和“跟骨骨折”條款比較中，“足弓結(jié)構(gòu)破壞”《分級》殘疾率較GEPI 殘疾率高，在“跟骨骨折”中，兩者對應(yīng)性較好。因此本文認為，《分級》在今后的發(fā)展中可引入對步態(tài)的評價系統(tǒng)，以便更好地詮釋足弓功能。