刺創(chuàng)引起眶下壁骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定分析

萬貝貝 張嘯霖 鄒文亮

1.贛州南方司法鑒定中心，江西 贛州 341000；2.上海家沛醫(yī)療科技有限公司司法鑒定所，上海 200235

根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)條款，砍刺痕及撕脫性骨折（不影響功能障礙）應(yīng)鑒定為輕微傷，而四肢長骨骨折及眶壁（單純性眶內(nèi)壁骨折除外）鑒定為輕傷，砍刺痕、撕脫性骨折、骨折等，從損傷形態(tài)上分析，都跟骨折相關(guān)，只是對于骨折形態(tài)、程度在鑒定中需要區(qū)分，而對于骨皮質(zhì)砍刺痕及撕脫性骨折是理解為骨皮質(zhì)連續(xù)性的中段，在損傷程度鑒定中一直存在爭議，當(dāng)然該爭議還包括如何定義砍痕和撕脫性骨折。因?yàn)椴煌蔫b定結(jié)論，帶來的司法案件結(jié)果截然不同，輕微傷屬治安案件，輕傷可能造成故意傷害致人輕傷的刑事案件。故而對于砍刺痕及眶壁骨折等鑒定，應(yīng)慎重考慮，不僅需要分析其損傷方式，還需對其損傷結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)論述。

砍刺痕為當(dāng)肢體遭銳器砍或刺的時(shí)候造成肢體體表損傷的同時(shí)合并骨骼輕微損傷或骨皮質(zhì)淺表掀起、局部輕度凹陷等骨性損傷；骨質(zhì)按其結(jié)構(gòu)分為密質(zhì)骨和松質(zhì)骨兩種，從醫(yī)學(xué)影像學(xué)分析認(rèn)為骨皮質(zhì)和顱骨的內(nèi)外板為密質(zhì)骨，松質(zhì)骨主要由骨小梁組成。而骨折的類型取決于致傷物的形態(tài)、暴力的大小、方向和速度等因素，可分為：完全性與不完全性、螺旋形、粉碎性、撕脫性。撕脫性骨折為肌肉突然猛烈收縮，致使肌肉或肌腱附著處的骨質(zhì)分離［1］?？粝卤诠钦郾憩F(xiàn)為眶下壁軟組織腫脹、疼痛、眼球相對內(nèi)陷等情況，還可并發(fā)視神經(jīng)等部位損傷。

一、眶壁的解剖學(xué)概念及損傷特點(diǎn)

眼眶位于頭顱前部、正中線兩側(cè)，介于腦顱骨和面顱骨之間。由額骨、顴骨、上頜骨、淚骨、篩骨、蝶骨及顴骨共計(jì)7 塊骨構(gòu)成的四面錐形骨窩，可分為上、下、內(nèi)、外四壁［2］?？羯媳谟深~骨眶部及蝶骨小翼構(gòu)成；眶下壁主要由上頜骨構(gòu)成，壁下方為上頜竇，壁厚0.5 ～1.0mm，是眶下壁最容易發(fā)生骨折的部位，眶下壁骨折發(fā)生的概率僅次于眶內(nèi)側(cè)壁；眶內(nèi)側(cè)壁由上頜骨額突、淚骨、篩骨板及蝶骨體構(gòu)成，而篩骨板構(gòu)成了眶內(nèi)壁的絕大部分，也是眶壁中最薄的部分，厚度僅為0.2 ～0.4mm，是眼部外傷后最容易骨折的眶壁；眶外側(cè)由顴骨及蝶骨大翼構(gòu)成，是眶壁中較厚的眶壁［3］。眼眶骨折通?？梢酝ㄟ^直接或者間接暴力形成，眶壁骨折多發(fā)生于頭面部遭受較強(qiáng)暴力作用，常見于交通事故、鈍器打擊（拳、棍棒）等，當(dāng)眼部受到外力作用時(shí)，眶內(nèi)壓力增高，使眶壁薄弱處骨折，以眶內(nèi)壁和下壁最為常見。

二、案例資料

（一）病史資料

傷者男性，55 歲。與朋友發(fā)生爭執(zhí)，被人持水果刀刺傷面部及眼部。傷后就醫(yī)，查體見：左眼眼瞼腫脹，上瞼可見一長約3.0cm 不規(guī)則眼瞼裂傷，深達(dá)皮下，伴活動性出血，下瞼可見一眼瞼裂傷長約2.0cm，深達(dá)皮下，伴活動性出血，結(jié)膜無明顯充血，角膜透明，前房中深，瞳孔圓，對光反射可，余眼內(nèi)結(jié)構(gòu)窺不清。右眼未見明顯異常。CT 檢查（如圖1）示：雙眼眼球?qū)ΨQ，球內(nèi)玻璃體、晶狀體密度未見異常。雙側(cè)眼直肌大小形態(tài)正常，視神經(jīng)走行正常，密度未見異常。左側(cè)眼眶下壁骨質(zhì)欠規(guī)整，前方見游離小碎骨片，周圍軟組織腫脹、密度增高，見多發(fā)氣體密度影。右眼眶各壁骨質(zhì)密度未見異常。診斷：左側(cè)眼眶下壁骨折，周圍軟組織挫裂傷。

外傷后2 天復(fù)查，查體：視力：右眼1.0，左眼0.6（矯正視力1.0），眼壓正常，左眼下瞼及外側(cè)皮膚縫線在位，無滲血，下瞼及顏面部腫脹青紫，觸及疼痛，無麻木感，左眼結(jié)膜輕度充血，角膜透明，瞳孔圓，對光反射可，晶體透明，散瞳后見眼底視盤界清，色紅，視網(wǎng)膜平伏，未見出血灶。左眼球運(yùn)動無受限，雙眼視物無重影。CT 檢查（如圖2、圖3）示：左眼眶下壁局部骨質(zhì)不連續(xù)，周圍見小骨碎片影，左眼瞼及顏面部皮下軟組織腫脹。雙側(cè)眼球環(huán)壁完整，球內(nèi)未見明顯高密度影，眼外肌未見增粗及異常變細(xì)，視神經(jīng)未見異常密度灶，眶內(nèi)脂肪間隙清晰。診斷：左眶骨骨折；左眼瞼裂傷術(shù)后表征。

圖2 眶下壁骨折（復(fù)查）

圖3 眶下壁骨折矢狀面（復(fù)查）

（二）法醫(yī)臨床檢查

檢驗(yàn)所見：左眼下瞼、左顴部明顯腫脹，左眼上瞼外側(cè)1.6cm 縫合創(chuàng)口，左眼下瞼外側(cè)1.8cm縫合創(chuàng)口，雙眼眼球外觀正常，雙眼結(jié)膜無明顯充血，角膜透明，前房清，瞳孔圓，對光反射可，眼球活動可。閱片所見：左眼眶周軟組織腫脹，可見多發(fā)氣體密度影，左側(cè)眼眶下壁局部骨質(zhì)不連續(xù)，周圍見小骨皮質(zhì)掀起，未達(dá)骨松質(zhì)，上頜竇形態(tài)可；雙側(cè)眼球完整，球內(nèi)密度未見明顯異常，眼外肌未見明顯增粗及異常變細(xì)，視神經(jīng)走行正常，密度未見異常，眶內(nèi)脂肪間隙清晰。意見：左眼眶周皮膚創(chuàng)，左眼眶下壁撕脫性骨折。

三、討論與分析

（一）討論

1.本案例中，被鑒定人受傷當(dāng)日病史資料記載：左眼上瞼見一長約3.0cm 不規(guī)則眼瞼裂傷，左眼下瞼見一長約2.0cm 眼瞼裂傷，兩處裂傷均深達(dá)皮下且伴活動性出血，雙眼結(jié)膜無明顯充血，角膜透明，前房中深，瞳孔圓，對光反射可，受傷當(dāng)日眼部CT 記載：雙眼眼球?qū)ΨQ，球內(nèi)玻璃體、晶狀體密度未見異常。雙側(cè)眼直肌大小形態(tài)正常，視神經(jīng)走行正常，密度未見異常；傷后2 日復(fù)查病史資料記載：雙眼矯正視力、眼壓均正常，左眼下瞼及外側(cè)皮膚縫線在位，下瞼及顏面部腫脹青紫，觸及疼痛，無麻木感，左眼結(jié)膜輕度充血，角膜透明，瞳孔圓，對光反射可，晶體透明，散瞳后見眼底視盤界清，色紅，視網(wǎng)膜平伏，未見出血灶，左眼球運(yùn)動無受限，雙眼視物無重影，復(fù)查眼部CT 記載：雙側(cè)眼球環(huán)壁完整，球內(nèi)未見明顯高密度影，眼外肌未見增粗及異常變細(xì)，視神經(jīng)未見異常密度灶，眶內(nèi)脂肪間隙清晰。閱被鑒定人傷后兩次眼部CT 示：左眼眶周軟組織腫脹，可見多發(fā)氣體密度影，雙側(cè)眼球完整，球內(nèi)密度未見明顯異常，眼外肌未見明顯增粗及異常變細(xì)，視神經(jīng)走行正常，密度未見異常，眶內(nèi)脂肪間隙清晰。以上病史材料及鑒定人閱片所見提示被鑒定人傷后僅存在左眼上、下瞼兩處眼瞼裂傷，雙側(cè)眼球及其附屬結(jié)構(gòu)未見明顯損傷及損傷后改變。

2.本案例中，被鑒定人當(dāng)日病史材料中眼部CT 記載：左眼眶周軟組織腫脹、密度增高及多發(fā)氣體密度影；閱被鑒定人傷后眼部CT 示：左眼眶周軟組織腫脹，可見多發(fā)氣體密度影。以上病史材料所載與鑒定人閱片所見一致，考慮為因刀刺傷后所形成的血腫及刀刺傷帶入創(chuàng)口的氣體，符合左眼眶周刀刺傷后的影像學(xué)改變，與本案案情相吻合。

3.本案例中，被鑒定人當(dāng)日病史材料中眼部CT 記載：左側(cè)眼眶下壁骨質(zhì)欠規(guī)整，前方見游離小碎骨片，傷后2 日復(fù)查病史材料中眼部CT 記載：左眼眶下壁局部骨質(zhì)不連續(xù)，周圍見小骨碎片影，且兩次臨床診斷均為左眼眶下壁骨折；閱被鑒定人傷后兩次眼部CT 示：左側(cè)眼眶下壁局部骨質(zhì)不連續(xù)，周圍見小骨皮質(zhì)掀起，未達(dá)骨松質(zhì)。結(jié)合案情、病史資料及閱片所見，考慮為刀刺傷經(jīng)眼部皮膚深達(dá)左眼眶下壁，并造成左眼眶下壁骨皮質(zhì)的刀刺痕，但損傷程度較輕，刀刺傷僅達(dá)到骨皮質(zhì)，尚未傷及骨松質(zhì)，符合刀刺傷所致的左眼眶下壁撕脫性骨折。

（二）分析

眶壁骨折通常為鈍性作用力所致，因眼眶的特殊形態(tài)及組成骨質(zhì)不同，帶來的損傷結(jié)構(gòu)也會不一樣，自然鑒定結(jié)論也會不一。通常情況，眼部因鈍性作用力損傷，多易形成眶壁骨折、眼球、眼瞼等多發(fā)復(fù)合性損傷，繼發(fā)出現(xiàn)眼睛視力下降等情況，因而考慮眼部損傷在平常法醫(yī)臨床鑒定工作中實(shí)屬難點(diǎn)。結(jié)合《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)條款不難得出，在眼部損傷致眶壁骨折時(shí)，除單純眶內(nèi)壁骨折外，其余損傷均能有相呼應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)條款，即為鑒定標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)聯(lián)性。如，第一：眶下壁骨折以眶壁骨折可定為輕傷二級，而眶下壁主要由上頜骨構(gòu)成（前文已述），相應(yīng)的頜骨骨折亦為輕傷二級；第二：眶外側(cè)壁骨折以眶壁骨折可定為輕傷二級，而眶外側(cè)壁主要由顴骨眶面構(gòu)成，相應(yīng)顴骨骨折亦為輕傷二級。而外傷后致眼球破裂損傷，在眼球破裂之后，易導(dǎo)致眼球視力下降。種種情況可知，標(biāo)準(zhǔn)在制定時(shí)，制定者的良苦用心。

綜上所述，結(jié)合案情、病史資料、影像資料及檢查所見，被鑒定人符合刀刺傷經(jīng)眼部皮膚深達(dá)左眼眶下壁，并造成左眼眶下壁的撕脫性骨折（骨皮質(zhì)刀刺痕）。結(jié)合《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)條款，被鑒定人分別符合：第5.2.5.a 條，左上瞼外側(cè)1.6cm 創(chuàng)口、左下瞼外側(cè)1.8cm 創(chuàng)口（多個(gè)創(chuàng)口累計(jì)長度未達(dá)6.0cm），構(gòu)成輕微傷；第5.12.5.a 條，左眼眶下壁骨皮質(zhì)刀刺痕，構(gòu)成輕微傷。

四、總結(jié)與感悟

眼是人體最重要的感覺器官，組織結(jié)構(gòu)精細(xì)而脆嫩，在面部遭受外傷時(shí)易造成損傷。眼部的損傷不僅能造成其組織結(jié)構(gòu)的不同程度的破壞，嚴(yán)重的可能會導(dǎo)致盲目甚至眼球缺失等影響容貌的毀損傷。眶壁作為容納眼球的骨性結(jié)構(gòu)，在眼部遭受外力作用時(shí)起到保護(hù)作用，往往最先形成骨折?？舯诠钦弁ǔ殁g性暴力所致，由于其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，眶壁骨折時(shí)常伴有眼球及其附屬結(jié)構(gòu)的多發(fā)復(fù)合性損傷，繼而出現(xiàn)視力下降、復(fù)視、眼瞼閉合不全等功能障礙，以至于有關(guān)眼部損傷的鑒定一直是我們?nèi)粘ｈb定工作中較為復(fù)雜且容易出錯(cuò)的一類鑒定，因而在日常涉及眼部損傷的鑒定時(shí)，首先需依據(jù)案情充分了解被鑒定人眼部的外傷史，其次進(jìn)行眼眶薄層CT 掃描，必要時(shí)可加行三維重建成像［4］等影像資料明確損傷形態(tài)，考慮其損傷形成原因及致傷方式，最后結(jié)合其臨床癥狀表現(xiàn)綜合判斷，切不可簡單依據(jù)臨床診斷或閱片所見草率直接作出判斷，而忽略了類似本案中因刀刺傷所致眶下壁撕脫性骨折（骨皮質(zhì)刀刺痕）的情況發(fā)生。司法鑒定本就是一項(xiàng)較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鳎Ｍ覀兠總€(gè)鑒定人一定要抱著科學(xué)、客觀、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，把握好每個(gè)細(xì)節(jié)，認(rèn)真負(fù)責(zé)做好每一個(gè)鑒定。