經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療單側(cè)甲狀腺癌療效分析

王 偉 ，楊青霞 ，羅娟章 ，王亞紅 ，王?？?，孫瑞梅

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/云南省腫瘤瘤醫(yī)院頭頸外二科，云南 昆明 650118;2）大理白族自治州人民醫(yī)院綜合外科，云南 大理 671000）

甲狀腺癌起源于甲狀腺濾泡上皮或濾泡旁上皮細(xì)胞，是頭頸部最常見的惡性腫瘤[1]，2022 年國家癌癥中心公布我國甲狀腺癌發(fā)病人數(shù)在所有新發(fā)癌癥病例數(shù)中排名第七，女性惡性腫瘤中排名第四[2]。分化型甲狀腺癌和髓樣癌首選手術(shù)治療。傳統(tǒng)頸部開放甲狀腺手術(shù)對患者頸前區(qū)的運動功能、感覺功能、美觀功能均造成不同程度損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)具有保護(hù)頸前區(qū)功能、操作精細(xì)化、微創(chuàng)化、疤痕隱蔽等優(yōu)點[4-5]，得到甲狀腺外科醫(yī)師和患者的普遍認(rèn)可。但該技術(shù)在我國開展時間不長，其療效及安全性等方面仍存在爭議，因此，本研究將經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)進(jìn)行比較，對經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的可行性和有效性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2022 年4 月至2022 年11 月在云南省腫瘤醫(yī)院收治符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的135 例甲狀腺乳頭狀癌患者，根據(jù)術(shù)式對患者進(jìn)行分組，腔鏡組69 例，開放組66 例，且所有入組病例的手術(shù)均由同組醫(yī)生完成，獲得患者知情同意，該項研究經(jīng)云南省腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（KYLX2023-029）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)后病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌T1N0-1aM0；（2）術(shù)前彩超或CT 示腫瘤直徑≤2.0 cm；（3）手術(shù)范圍為單側(cè)腺葉及峽部切除+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；（4）術(shù)前喉鏡檢查聲帶活動無異常；（5）依從性良好，愿意配合完成本研究調(diào)查；（6）臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）存在側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）術(shù)前有氣管、食管、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)侵犯或受損的跡象或癥狀；（3）既往甲亢病史或同時合并甲亢；（4）合并其他惡性腫瘤病史[6]。

1.4 手術(shù)方式

開放組按傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)方式完成；腔鏡組按腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識（2022 版）[6]手術(shù)步驟完成。

1.5 觀察指標(biāo)

2 組患者的臨床資料、手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、拔管時間、并發(fā)癥，住院時間、美容滿意度主觀評價、瘢痕評估采用溫哥華瘢痕評分量表客觀評價、術(shù)后疼痛及血鈣、血磷、PTH 水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計分析采用SPSS26.0 軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，腔鏡組與開放組相關(guān)數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M），位數(shù)（Q25，Q75）表示，腔鏡組與開放組2 組間相關(guān)數(shù)據(jù)比較采用Mann-Whitney U檢驗；用頻數(shù)及構(gòu)成比來描述計數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；比較等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，以P＜ 0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料比較

本研究中2 組患者的年齡、BMI、性別、病灶位置、婚姻狀態(tài)、受教育程度等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 腔鏡組與開放組一般資料比較（/n）Tab.1 Endoscopic of general data between the endoscopic group and the open surgery group（/n）

表1 腔鏡組與開放組一般資料比較（/n）Tab.1 Endoscopic of general data between the endoscopic group and the open surgery group（/n）

2.2 腫瘤病理學(xué)特征比較

2 組臨床病例術(shù)后大體標(biāo)本的病理學(xué)特征相比，結(jié)果顯示2 組研究對象的腫瘤最大直徑、是否為多灶、是否累及腺體被膜（無甲狀腺外浸潤，無肌肉肌膜、神經(jīng)被膜、氣管筋膜、食管外膜的受侵）、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移人數(shù)占比情況等病理學(xué)特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 腔鏡組與開放組臨床病理特征情況對比[n（%）]Tab.2 Comparison of clinicopathological features between endoscopic group and open surgery group [n（%）]

2.3 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.3.1 手術(shù)時長、術(shù)中出血量、引流量、拔管時間比較圍手術(shù)期結(jié)果顯示：腔鏡組的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時長明顯小于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；開放組的手術(shù)時長、術(shù)后引流量小于腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 腔鏡組與開放組手術(shù)時長、術(shù)中出血量、引流量、住院時長比較（）Tab.3 Comparison of operation duration，intraoperative blood loss，drainage volume and hospital stay between endoscopic group and open surgery group（）

表3 腔鏡組與開放組手術(shù)時長、術(shù)中出血量、引流量、住院時長比較（）Tab.3 Comparison of operation duration，intraoperative blood loss，drainage volume and hospital stay between endoscopic group and open surgery group（）

*P＜ 0.05。

2.3.2 術(shù)后疼痛評分疼痛評分研究顯示，腔鏡組在疼痛評分明顯小于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），且腔鏡組術(shù)后疼痛的癥狀更少、更輕微，見表4。

表4 術(shù)后第3 天疼痛評分比較[n（%）]Tab.4 Comparison of pain scores on day 3 after surgery[n（%）]

2.3.3 圍手術(shù)期術(shù)后并發(fā)癥比較2 組術(shù)后均未發(fā)生術(shù)后血腫、飲水嗆咳、氣管、食管損傷，乳糜漏等其他術(shù)后并發(fā)癥，本研究顯示，腔鏡組發(fā)生暫時性聲嘶少于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），腔鏡組喉返神經(jīng)，見圖1。2 組發(fā)生切口感染、手足麻木、皮下積液、皮下氣腫相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表5。

圖1 甲狀腺背側(cè)區(qū)域Fig.1 Dorsal region of the thyroid gland

表5 術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]Tab.5 Comparison of postoperative complications [n（%）]

2.3.4 甲狀旁腺功能比較2 組術(shù)前和術(shù)后第1月的血鈣、血磷、PTH 水平比較，開放組手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；腔鏡組手術(shù)前后相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表6。術(shù)中腔鏡組甲狀旁腺見圖2。

圖2 喉返神經(jīng)和甲狀旁腺Fig.2 The recurrent laryngeal nerve and parathyroid gland

表6 甲狀旁腺功能及血鈣、血磷水平比較[（），（P25，P75）]Tab.6 Comparison of parathyroid function and blood calcium and phosphorus levels [（），（P25，P75）]

表6 甲狀旁腺功能及血鈣、血磷水平比較[（），（P25，P75）]Tab.6 Comparison of parathyroid function and blood calcium and phosphorus levels [（），（P25，P75）]

*P ＜ 0.05。

2.3.5 術(shù)后瘢痕評估和美容滿意度腔鏡組的溫哥華瘢痕評分、美容滿意度及吞咽聯(lián)動效應(yīng)顯優(yōu)于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表7。腔鏡組和開放組手術(shù)疤痕見圖3，圖4。

圖3 腔鏡組疤痕Fig.3 Scar evaluation in the endoscopic group

圖4 開放組疤痕Fig.4 Scar evaluation in the open group

表7 術(shù)后瘢痕評估和美容滿意度及頸部形態(tài)[n（%）]Tab.7 Postoperative scar evaluation and cosmetic satisfaction [n（%）]

3 討論

2000 年日本學(xué)者Ikeda[7]首次提出充氣式經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)。2006 年韓國學(xué)者chung 等[8]首先報道無充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)（endoscopic thyroidectomy by gasless unilateral axillary approach，ETGUA），2011 年經(jīng)過Tae 團(tuán)隊進(jìn)一步改良無充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的懸吊拉鉤系統(tǒng)及手術(shù)技術(shù)，使該術(shù)式得到進(jìn)一步推廣和應(yīng)用[9]。2017 年葛明華、鄭傳銘團(tuán)隊[10]率先在國內(nèi)開展應(yīng)用ETGUA，并在手術(shù)體位擺放、手口設(shè)計、懸吊拉鉤等方面又做進(jìn)一步改良，并向全國快速推廣該術(shù)式及懸吊拉鉤的應(yīng)用。

本研究顯示腔鏡組與開放組相比，病灶位置、大小、數(shù)目、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率等方面無明顯差異，就腫瘤根治效果而言，與開放手術(shù)無差別，與國內(nèi)外學(xué)者研究一致[11-12]。

2 組患者術(shù)后均有發(fā)生暫時性聲嘶，開放組發(fā)生聲嘶的人數(shù)多于腔鏡組（P＜ 0.05），與李秀萍等[13]研究一致。筆者分析：（1）ETGUA 是頸側(cè)方入路，即甲狀腺背側(cè)區(qū)域置于術(shù)野中央，此區(qū)域為甲狀腺手術(shù)的高風(fēng)險區(qū)域，即甲狀旁腺、氣管和食管顯露和保護(hù)，喉返神經(jīng)的的解剖，喉上神經(jīng)的識別和保護(hù)，以及甲狀腺上動脈、上靜脈、中靜脈、下動脈、下靜脈的處理，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的風(fēng)險區(qū)均在此區(qū)域內(nèi)完成；（2）腔鏡的放大效應(yīng)下，術(shù)者能進(jìn)行更加精細(xì)化的外科操作，對喉返神經(jīng)具有更好的識別和保護(hù)[14-15]；（3）術(shù)者和撫鏡手均為統(tǒng)一的手術(shù)視野，撫鏡手可進(jìn)入入主刀角色，使手術(shù)變成雙主刀共同協(xié)同完成，增加了手術(shù)操作的安全性。ETGUA 相比頸部開放手術(shù)為術(shù)者在肉眼下、牽拉肌肉來暴露甲狀腺背側(cè)區(qū)域，并且是單一主刀來完成手術(shù)更具優(yōu)勢。但即使在腔鏡的放大效果和精細(xì)化外科操作來解剖喉返神經(jīng)，仍難以完全避免發(fā)生肉眼不可見的損傷。有研究表明除術(shù)中操作對喉返神經(jīng)的醫(yī)源性損傷因素外，還存在術(shù)后炎癥反應(yīng)組織水腫壓迫神經(jīng)、神經(jīng)滋養(yǎng)血管受損而缺血、術(shù)后組織粘連、疤痕收縮等原因[16]，筆者觀察到腔鏡組患者術(shù)后即使有輕微暫時性聲嘶，但恢復(fù)很快，大致在第2 周后即開始明顯改善或完全緩解。本研究中腔鏡組和開放組手術(shù)術(shù)后手足麻木的癥狀差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但對比2 組病例自身手術(shù)前后的血鈣、血磷及PTH 水平，開放組存在統(tǒng)計學(xué)差異，而腔鏡組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這一結(jié)果可認(rèn)為腔鏡組術(shù)中對甲狀旁腺功能的保護(hù)較開放組更具優(yōu)勢，與胡朝等[17]研究一致。

開放組的中、重度吞咽疼痛占比例明顯高于腔鏡組。分析原因：（1）ETGUA 是通過頸側(cè)區(qū)胸鎖乳突肌胸骨部和鎖骨部之間的自然肌肉間隙直接到達(dá)舌骨下肌群深面完成手術(shù)，頸前區(qū)域無皮瓣剝離及舌骨下肌群損傷，而頸前區(qū)皮瓣、舌骨下肌群需參與發(fā)音、吞咽等動作[18]，再加上頸前皮膚的術(shù)口疼痛，患者術(shù)后痛感顯著高于腔鏡組[19]；（2）頸橫神經(jīng)的皮支最終穿過頸闊肌而到達(dá)皮膚，開放手術(shù)需橫斷頸闊肌，并分離頸闊肌下間隙，存在神經(jīng)皮支的神經(jīng)末梢被切斷，術(shù)后患者會出現(xiàn)疼痛、麻木或痛覺過敏等不適[20]。前瞻性研究表明[21]，開放甲狀腺手術(shù)縫合頸闊肌會引起局部軟組織的水腫和血液循環(huán)障礙，也會加重甲狀腺手術(shù)后疼痛。Ryu 等[5]、董漢華等[22]2 項研究也表明腔鏡組術(shù)后第1、2 天疼痛評分顯著低于開放組。本研究顯示腔鏡組術(shù)后疼痛較輕，且無吞咽痛和發(fā)音疼痛，患者整體康復(fù)狀態(tài)更好、更快，所以住院時長小于開放組。

腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開放組，分析原因：（1）腔鏡組手術(shù)由超聲刀完成，超聲刀的最大優(yōu)點是具抓持、分離、切割、凝閉、打孔等多個功能由同一器械完成，簡化手術(shù)操作，實現(xiàn)“無線結(jié)手術(shù)”，也讓腔鏡甲狀腺手術(shù)進(jìn)入“無血畫面”的時代[23]；（2）腔鏡組在高清腔鏡放大作用下，手術(shù)路徑均在頸部各筋膜層間的自然間隙內(nèi)進(jìn)行，可最大限度避免各微小血管損傷，減少出血及滲血[24]，陳孝磊等[25]研究也是如此，當(dāng)然也有學(xué)者研究認(rèn)為腔鏡組與開放組的術(shù)中出血量比較無意義[26]。

本研究顯示腔鏡組手術(shù)時長更長、術(shù)后引流量更多。分析原因：（1）腔鏡組手術(shù)需要分離皮瓣的面積更廣，且胸前區(qū)皮瓣皮下脂肪層較頸前區(qū)厚，術(shù)后創(chuàng)面滲液更多而導(dǎo)致引流量較多；（2）ETGUA 需辨別胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭間的自然肌肉間隙。此間隙的個體差異性大，有的患者間隙緊密而難以辨認(rèn)而導(dǎo)致手術(shù)時長差異大，建立手術(shù)空間需更多時間；（3）術(shù)中醫(yī)護(hù)的配合、主刀與撫鏡手配合均會影響手術(shù)進(jìn)程；（4）國內(nèi)目前尚無腔鏡甲狀腺手術(shù)的專用超聲刀，借用腹腔鏡、胸腔鏡的普通超聲刀進(jìn)行手術(shù)，其刀頭粗短笨拙、頭端圓鈍，鉗口開口范圍有限，難以滿足腔鏡甲狀腺手術(shù)對神經(jīng)血管高精度的解剖的腔鏡操作要求。這與文獻(xiàn)報道一致[27-30]。

2 組研究對象均進(jìn)行溫哥華瘢痕評分，腔鏡組的瘢痕愈合情況明顯優(yōu)于開放組。人體腋窩皮膚薄而松弛，張力小，形成的瘢痕或瘢痕增生的發(fā)生率和風(fēng)險均低于頸前區(qū)，且瘢痕在人體隱蔽部位[31-32]，患者的美容滿意度較高。開放組中一半以上患者在吞咽時會發(fā)生頸前區(qū)皮膚或手術(shù)疤痕隨著喉氣管結(jié)構(gòu)的抬升而上升，且皮膚或手術(shù)疤痕會出現(xiàn)扭曲、皺縮、變形的吞咽聯(lián)動效應(yīng)，嚴(yán)重影響頸部美觀性，對患者術(shù)后生活質(zhì)量影響非常大，其生活質(zhì)量低于腔鏡組患者[25]。綜上所述，ETGUA 為頸側(cè)方入路，將甲狀腺手術(shù)的高風(fēng)險即甲狀腺背側(cè)區(qū)域置于術(shù)野中央，并在腔鏡的放大效應(yīng)下進(jìn)行更精細(xì)化的外科操作，且術(shù)者和撫鏡手均在統(tǒng)一手術(shù)視野下共同完成手術(shù)，撫鏡手進(jìn)入主刀角色而使手術(shù)變成雙主刀共同完成增加了手術(shù)操作的安全性，更利于喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、氣管、食管等重要結(jié)構(gòu)的識別和保護(hù)。ETGUA 均在頸部的各筋膜層之間的間隙內(nèi)完成，創(chuàng)傷小于開放手術(shù)，術(shù)后疼痛輕，患者康復(fù)速度更快、住院時間更短。ETGUA 提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，且治療單側(cè)乳頭狀癌T1N0-1aM0 的腫瘤根治性等同于開放手術(shù)。

本研究為回顧性研究，隨訪時間短，不能全面評估ETGUA 的長期療效，可進(jìn)一步通過大樣本來研究ETGUA 的長期療效及生存質(zhì)量分析。