不同塑形角度導管對初學者可視喉鏡下行氣管插管的效果

屈啟才，楊 柳，余 慧，張寧麗，胡 平，楊 健

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650101）

氣管插管廣泛用于全身麻醉，快速完成氣管內插管、建立人工氣道是保障患者安全的重要環(huán)節(jié)。GlideScope 可視喉鏡結合了國人上氣道結構設計的喉鏡片及超過60° 的視角，可提高聲門可視程度，使氣管插管的成功率大大增加。臨床實踐中筆者發(fā)現(xiàn)，很多初學者即使聲門暴露很好，但氣管導管近端仍然夠不到聲門，導致導管無法成功插入氣管，這與氣管導管塑形不當有很大關系[1-3]。Hung 等[4]在困難氣道人體模型上使用不同塑形的導管進行插管，發(fā)現(xiàn)合適的導管塑形及導管遠端的角度對氣管插管成功率有較大影響。受上述研究啟發(fā)，本試驗擬選擇預期無困難氣道的患者，觀察初學者使用臨床上常用的4 種不同塑形角度的導管對全麻下氣管插管成功率及術后咽部并發(fā)癥的影響，現(xiàn)研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究經昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準通過（審-PJ-2020-155），并與患者簽署知情同意書。選擇2022 年1 月～8 月在昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院擇期氣管插管全麻下行腹腔鏡膽囊切除的患者160 例。納入標準：年齡18～64歲，性別不限，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～II 級，體質量指數（BMI）18～24 kg/m2。排除標準：已知或疑似困難氣道、Mallampati 氣道分級大于Ⅲ級、甲頦距離小于6 cm、頸椎骨折、嚴重心肺疾病、胃食管反流計劃行清醒插管以及行耳鼻喉科手術的患者。氣管插管前，根據氣管導管形態(tài)及尖端塑形角度，將患者分為4 組，每組40 例：A 組（35° 蕉形彎管組，將導管塑形成類似香蕉形狀，套囊水平的角度為35°），B 組（50° 蕉形彎管組，將導管塑形成類似香蕉形狀，套囊水平的角度為50°），C 組（35° 直管組，將導管塑形成類似曲棍球球棍狀，套囊水平的角度為35°），D 組（50° 直管組，將導管塑形成類似曲棍球球棍狀，套囊水平的角度為50°）。4 組導管塑形及導管遠端套囊處的角度設計，見圖1。

圖1 不同氣管導管塑形實物圖Fig.1 Shape of different tracheal tubes

1.2 麻醉方法

4 組患者常規(guī)禁食6～8 h、禁清水2 h。進入手術室后連接氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、監(jiān)測患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR），建立外周靜脈通路，誘導前輸注醋酸鈉林格液500 mL。常規(guī)面罩吸純氧8 L/min。采用靜脈麻醉誘導：靜注丙泊酚中長鏈脂肪乳2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg，羅庫溴銨0.9 mg/kg，4 個成串刺激為0時行氣管導管插管。所有初學者均在高年資麻醉醫(yī)師指導下，使用Glide 可視喉鏡完成氣管插管。使用套囊壓力表給套囊充氣至25 cmH2O，接呼末二氧化碳監(jiān)測證實氣管導管在氣管內，接麻醉呼吸機進行控制通氣，調整通氣參數如下：潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12 次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳在32～42 mmHg。以2%七氟醚、1%丙泊酚10 mL/h、瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）維持麻醉深度。手術結束前15 min 靜脈注射地佐辛10 mg，多拉司瓊12.5 mg。手術結束帶管送患者到麻醉恢復室繼續(xù)監(jiān)測，達拔管指證后拔除氣管導管。初學者定義為麻醉學專業(yè)的本科實習生，在進入臨床實習前均通過了麻醉臨床技能課群，在模擬人身上進行了氣管插管操作訓練并考核合格，同時這些學生均在麻醉科見習過。進入臨床實習后，必須在帶教老師的指導下完成至少20 例外科手術患者的氣管插管。

1.3 插管方法

打開喉鏡電源開關，左手握住喉鏡柄，右手拇指與食指交錯打開口腔，喉鏡從患者的正中位進入口咽部，經喉鏡屏幕確認鏡片到達會厭根部，向前、向上提起會厭暴露聲門，將已按不同方法塑形并且涂抹達克羅寧膠漿潤滑氣管導管，采用執(zhí)筆式握持已塑形的導管中部，沿喉鏡片右側的間隙將導管推進聲門，導管通過聲門后，助手拔除管芯，操作者順時針旋轉導管約90°繼續(xù)推進入氣管。男、女插管深度分別為22 cm、24 cm，之后退出喉鏡。如果導管尖端不能達聲門或者聲門沒有完全暴露，可讓高年資麻醉醫(yī)師進行喉外按壓以改善聲門暴露程度。如果第1 次插管失敗，初學者可采用同樣的方法再一次插管。如果第2次仍然不能順利插管，則認為是插管失敗，需改為有5 a 以上麻醉經驗的麻醉醫(yī)師完成插管。

1.4 觀察指標

記錄喉鏡檢查分級（Cormack-Lehane 分級，C-L 分級）：Ⅰ級:可以充分看到聲門；Ⅱ級:只能看到杓狀軟骨和聲門后半部分；Ⅲ級:只能看到會厭；Ⅳ級:不可見會厭[5]。記錄4 組患者插管1 次成功率（插管一次成功率定義為插管時間小于60 s 且氣管插入成功）、氣管插管時間（從喉鏡片通過門齒到首次監(jiān)護儀上出現(xiàn)呼氣末二氧化碳波形的時間）、喉外按壓情況；記錄麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導藥物注射結束（T1）、插管即刻（T2）、插管后1 min（T3）患者的HR、MAP、SPO2。隨訪拔管后即刻及術后24 h 咽部疼痛及聲音嘶啞等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS26.0 軟件對收集數據進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數±標準差（）表示，4 組間計量資料比較采用可重復測量方差分析。計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，檢驗水準α=0.05，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

4 組患者的性別、年齡、BMI、Mallampati 氣道分級、麻醉時間、手術時間等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 4 組患者一般資料比較（n=40）Tab.1 Comparison of the general data among the four groups of patients（n=40）

2.2 4 組患者C-L 分級、喉外輔助按壓、插管時間、一次插管次數比較

A、B、C、D 4 組分別有14 例、5 例、16 例、3 例患者因導管尖端不能達聲門或者聲門沒有完全暴露需要行喉外按壓，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），B 組和D 組最少；4 組患者的插管時間比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），B 組和D 組插管時間最短，分別為（45.5±8.7）s 和（48.1±8.4）s；B 組和D 組插管成功率分別為87.5%（35/40）和92.5%（37/40），與A 組和C 組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；4 組患者C-L 分級均沒有超過Ⅱ級，4 組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 4 組患者C-L 分級、輔助喉外按壓、一次插管次數、插管時間比較（n=40）Tab.2 Comparison of CL classification，auxiliary external laryngeal compression，number of intubations at one time，and intubation time among the four groups of patients（n=40）

2.3 4 組不同時點MAP、HR 比較

4 組患者在T0、T1、T2、T3時間點患者的MAP、HR 組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3～表4。

表3 4 組患者不同時間點MAP 的比較（，mmHg）Tab.3 Comparison of MAP at different time points among the four groups of patients（，mmHg）

表3 4 組患者不同時間點MAP 的比較（，mmHg）Tab.3 Comparison of MAP at different time points among the four groups of patients（，mmHg）

表4 4 組患者不同時間點的HR 比較（，次/min）Tab.4 Comparison of HR at different time points among the four groups of patients（，times/min）

表4 4 組患者不同時間點的HR 比較（，次/min）Tab.4 Comparison of HR at different time points among the four groups of patients（，times/min）

2.4 拔管后即刻及術后24 h 咽部并發(fā)癥發(fā)生情況

B 組和D 組拔管后即刻咽痛的發(fā)生率分別為15.0%（6/40）、12.5%（5/40），與A 組和C 組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；B 組和D 組拔管后即刻聲音嘶啞的發(fā)生率分別為5.0%（2/40）、7.5%（3/40），與A 組和C 組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表5。

表5 4 組患者術后咽痛發(fā)生情況比較[n（%）]Tab.5 Comparison of the occurrence of postoperative sore throat among the four groups of patients [n（%）]

3 討論

過去麻醉工具比較單一，氣管插管常借助直接喉鏡，插管時需要直視下觀察聲門，插管并發(fā)癥如咽部損傷、氣道痙攣、血壓升高、心率增快等相對較高[6-8]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，全身麻醉下氣管插管的技術也有了很大的提高，可視化技術應運而生?？梢暫礴R是一種通過視頻技術看到聲門的新型插管工具，于2001 年由加拿大外科醫(yī)師John A.Pacey 發(fā)明。目前國內使用較多的是Glide 可視喉鏡，可以明顯提高聲門暴露等級，近99%的患者可達到聲門暴露I～II 級（Cormack-Lehane 分級），而且插管時需要用力更輕、損傷更小、血流動力學更穩(wěn)定[6，9-10]。本研究中也發(fā)現(xiàn)，所有麻醉前評估無預期困難氣道的患者，使用可視喉鏡插管，喉鏡暴露為Ⅰ級或Ⅱ級，都能夠看到聲門，沒有患者的Cormack-Lehane 分級達Ⅲ級或以上。采用可視喉鏡插管，可在喉鏡的屏幕上清晰顯示患者口腔內解剖結構，還可以錄制和保存插管過程中出現(xiàn)的一些異常解剖圖像，方便臨床教學和科研，特別適用于初學者，尤其是實習醫(yī)生。

可視喉鏡雖然有其自身的優(yōu)點，但是在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)了不足。聲門暴露得很好，但氣管導管的尖端不能夠到聲門，使用廠家配套的硬質管芯雖然通過了聲門，但拔除管芯會有相當大的困難，甚至會將已插入的導管一起退出聲門，最終導致插管失敗。這樣就使操作者處在了一個看得見聲門，卻插不進管的窘境。許多研究[11-13]也表明，與普通喉鏡相比，可視喉鏡在困難氣道插管時能更好的提升會厭，提高聲門可視程度，改善困難氣道插管成功率、縮短插管時間。然而，在無明顯困難氣道的前提下，普通喉鏡與可視喉鏡在插管成功率及插管時間上卻無顯著差異。插管時握持導管的方法對插管成功和時間有一定的影響，執(zhí)筆式握持導管中部，可以更靈活地調整導管的方向和位置，這是目前插管時最常采用的技術。然而，更重要的是，氣管導管的塑形角度及形狀可能是聲門可見卻導管不能插的主要原因[12-14]。因此，能順利的插入氣管導管，又不出現(xiàn)明顯的插管并發(fā)癥，對于麻醉初學者來說尤為重要。

受Hung 等[4]研究啟發(fā)，本研究采用臨床最為常用的4 種導管塑形方法，所有患者采用執(zhí)筆式握持導管進行插管，結果顯示采用50° 蕉形彎管及50° 直管在喉外按壓、插管時間、一次插管成功率等方面均優(yōu)于35° 蕉形彎管及35° 直管，這與Hung 等研究中初學者在困難氣道模型上插管的結論一致，說明氣管導管角度的塑形確實會影響初學者插管的成功率。同時，可能由于50° 蕉形彎管及50° 直管的角度更貼合喉咽的解剖形態(tài)，2 組需要喉外按壓較少，術后聲音嘶啞及咽痛發(fā)生例數也少于另外兩組。氣管插管時，喉鏡和導管對口咽、會厭、喉口、聲帶、氣管黏膜等部位的機械性刺激，都可引起劇烈的應激反應，出現(xiàn)血壓升高、心率增快以及心律失常等不良反應，但本研究中4 組患者插管時均無明顯血流動力學波動，各個時間點比較差異也無統(tǒng)計學意義，這可能是由于使用可視喉鏡插管時不需要用力提起會厭，并且所有的患者都使用了達克羅寧膠漿潤滑了氣管導管，氣管導管能快速順利通過聲門，加上達克羅寧的局部麻醉作用，減少了氣管插管引起的不良反應[15-16]。

綜上所述，使用可視喉鏡進行氣管插管時，50° 蕉形彎管及50° 直管均可以減少插管時間，減少術后咽部并發(fā)癥的發(fā)生率，且無明顯血流動力學變化。初學者使用可視喉鏡插管，建議氣管導管塑形成50° 蕉形彎管或50° 直管。