血清淀粉樣蛋白A和C反應(yīng)蛋白對初步鑒別肺炎與急性上呼吸道感染的臨床研究

李紅梅 曾 蜀 葉 玲 王人委

廈門市第五醫(yī)院 （廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院翔安院區(qū)）感染性疾病科，福建廈門 361101

呼吸道感染性疾病是臨床上常見的一類感染性疾病，但早期癥狀類似，無法根據(jù)患者癥狀及體征判斷疾病類型，對此，在疾病的鑒別診斷中常采取實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)檢查確定病情[1]。其中肺炎是指由于生物源性、化學(xué)源性、物理源性等多種因素所致的肺部炎癥，是一種發(fā)生在終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷，過敏及藥物所致[2-3]。而上呼吸道感染是指發(fā)生在鼻腔、咽喉部的感染性疾病，是臨床常見的一種呼吸道感染性疾病，呈自限性，具有較高的發(fā)病率[4]。發(fā)熱門診就診的患者癥狀、體征、病程均無明顯差別，且大部分患者最終臨床診斷都是急性呼吸道感染。但急性呼吸道感染中肺炎與急性上呼吸道感染需要采取不同的治療方案，肺炎若不能得到及時(shí)診斷及治療，可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果。其中肺部CT 檢查是最直觀的鑒別是否有肺炎的依據(jù)，但患者受到輻射、價(jià)格、文化、認(rèn)知等多種因素的影響，多拒絕CT 檢查，因此需要借助檢驗(yàn)指標(biāo)初步篩查出感染較重患者，提高肺部CT 檢查肺炎的陽性率。前期通過分析廈門市第五醫(yī)院（本院）就診的肺炎患者血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）結(jié)合C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）發(fā)現(xiàn)，兩者在肺炎和急性上呼吸道感染患者中的含量差異較大，而靳艷琴[5]也發(fā)現(xiàn)SAA 和CRP 可以作為兒童在感染性疾病中良好的特征指標(biāo)。但SAA 和CRP 在肺炎和急性上呼吸道感染中具體的變化還需進(jìn)一步大樣本的研究?；诖耍狙芯繉⒕驮\本院發(fā)熱門診行肺部CT檢查的患者SAA、CRP、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平進(jìn)行分析，旨在探究肺部CT 陽性患者SAA、CRP、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平含量變化，為后續(xù)初步鑒別肺炎與急性上呼吸道感染提供數(shù)據(jù)支持?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年1 月至2022 年1 月本院發(fā)熱門診就診的415 例患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第9 版《內(nèi)科學(xué)》[6]中肺炎及急性上呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者新型冠狀病毒感染檢測為陰性；患者采血前為空腹?fàn)顟B(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重感染疾病者；合并糖尿病者；合并腫瘤者；合并肝腎功能不全者；嚴(yán)重免疫功能障礙者；認(rèn)知障礙無法配合研究開展者；臨床資料不完整者。肺炎組206例，其中男128例，女78例，年齡15 ～69 歲，平均（45.06±6.13）歲；咳嗽160 例、咳痰68 例、發(fā)熱186 例、流鼻涕125 例、咽痛173 例、其他癥狀15 例；病程6 ～48 h，平均（17.35±1.98）h。急性上呼吸道感染組209 例，男128 例，女81 例，年齡14 ～66 歲，平均（45.12±9.18）歲；咳嗽165 例、咳痰73 例、發(fā)熱180 例、流鼻涕120 例、咽痛171 例、其他癥狀18 例；病程6 ～48 h，平均（17.26±2.07）h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過（XMWY-K2022-065），保護(hù)所有受試者隱私。

1.2 方法

采集患者外周靜脈血液4 ml 作為檢驗(yàn)標(biāo)本，一部分血液采用離心機(jī)3000 r/min 離心10 min，取上層血清采用全自動(dòng)特種蛋白分析儀（德國德靈，型號：BN Ⅱ）檢測血清SAA 以及CRP，檢測方法為免疫比濁法。剩余血液用于白細(xì)胞和中性粒計(jì)數(shù)。CT檢查方式為：患者取仰臥位，使用西門子go-top 檢查，頭部先入，對定位圖像攝取，管電壓為120 kV，層厚為 3 mm。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組患者的SAA、CRP 變化情況 SAA[7]檢驗(yàn)正常值應(yīng)＜10 mg/L，CRP[7]檢驗(yàn)正常值應(yīng)＜8 mg/L。同時(shí)分析SAA、CRP 在肺炎的受試者工作特征曲線（operating characteristic curve，ROC）曲線參數(shù)（包括曲線下面積、cut off 值、敏感度、特異度）以及對急性上呼吸道感染的ROC 曲線參數(shù)。

1.3.2 肺部CT 影像學(xué)評分 參考肺部CT 評分標(biāo)準(zhǔn)[8]，通過CT 檢查肺部是否存在肺充氣過度和肺實(shí)質(zhì)損傷，分別對這兩類進(jìn)行計(jì)分，以出現(xiàn)病變的支氣管肺段為計(jì)分單位，每個(gè)肺段計(jì)1 分，總分36分，每類的計(jì)算總分不超過18 分。參考上述標(biāo)準(zhǔn)，由兩名從事影像診斷的副主任醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行分析觀察，兩人共同討論決定并記錄每例觀察對象的肺部CT 的最終得分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)分析，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用ROC 曲線評價(jià)SAA、CRP 對肺炎與急性上呼吸道感染的診斷性能。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SAA、CRP水平比較

與急性上呼吸道感染組比較，肺炎組患者的SAA、CRP 明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），而兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者SAA、CRP水平比較（）

表1 兩組患者SAA、CRP水平比較（）

注 SAA：血清淀粉樣蛋白A；CRP：C 反應(yīng)蛋白

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2.2 SAA、CRP預(yù)測肺炎的ROC曲線下面積及相關(guān)參數(shù)評價(jià)

血清SAA 水平對肺炎的ROC 曲線下面積為0.932、cut off 值為63.324 mg/L、敏感度為92.203%、特異度為93.303%；而血清CRP 水平對肺炎的ROC 曲線下面積為0.882、cut off 值為25.018 mg/L、敏感度為86.401%、特異度為75.102%。見圖1、表2。

表2 SAA、CRP預(yù)測肺炎發(fā)生ROC曲線參數(shù)分析

圖1 SAA、CRP 預(yù)測肺炎發(fā)生的ROC 曲線

2.3 患者SAA、CRP水平與肺部CT影像學(xué)評分的相關(guān)性分析

Spearman 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，SAA、CRP 水平與肺部CT 影像學(xué)評分呈正相關(guān)（r=0.776，P=0.018；r=0.563，P=0.036）。

3 討論

CRP 是指在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)血漿中急劇上升的蛋白質(zhì)激活補(bǔ)體并加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬而起到調(diào)理作用，可清除入侵機(jī)體的病原微生物和損傷壞死的組織細(xì)胞[9]。SAA 與CRP 相似，主要用于評估急性時(shí)相反應(yīng)進(jìn)程，是一種由肝細(xì)胞產(chǎn)生的分泌到血清中的急性時(shí)相蛋白，能夠在血清中游離出去，與血漿高密度脂蛋白結(jié)合，能夠用于診斷多種炎癥感染疾病。在正常情況下血漿中含量很少，當(dāng)機(jī)體受到病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體等抗原刺激后肝臟合成大量的SAA 入血，迅速提高超過1000倍，而在機(jī)體抗原清除后則能夠迅速恢復(fù)至正常的水平[10]。Enguix 等[11-12]提出在某些情況下，SAA是較CRP 更敏感的炎癥標(biāo)志物，尤其是在肺部存在病變時(shí)。本研究結(jié)果也證實(shí)這一點(diǎn)，本研究結(jié)果顯示，肺炎患者SAA 的含量大約為急性上呼吸道感染組的5 倍，而CPR 大約為3 倍。通過對肺炎初期患者進(jìn)行血清CRP、SAA 指標(biāo)檢測以及SAA 比值分析，曾躍彬等[13]研究提示，通過對血清CRP、SAA 指標(biāo)檢測可對病毒性感染進(jìn)行鑒別診斷，明確肺炎的病因。但本研究未進(jìn)一步對肺部CT 影像學(xué)分析。本研究結(jié)果顯示肺炎組SAA、CRP 明顯高于急性上呼吸道感染組（P＜ 0.05），同時(shí)通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，SAA、CRP 水平與肺部CT 影像學(xué)評分呈正相關(guān)（r=0.776，P=0.018；r=0.563，P=0.036），提示血清中SAA 和CRP 的水平可作為早期感染判別的標(biāo)志物。但本研究也有不足之處，未對試驗(yàn)對象的年齡進(jìn)行分類，本研究中選擇的患者年齡均處于青少年及以上，未關(guān)注兒童患者是否也有這一趨勢，因?yàn)閮和诎l(fā)熱門診就診中也占據(jù)大多數(shù)，而錢璐璐等[14]研究發(fā)現(xiàn)SAA 和CRP 在對兒童肺炎支原體感染早期診斷可以作為一個(gè)標(biāo)志物，但本研究未把兒童這一類人群列入試驗(yàn)中，后續(xù)本研究將對研究對象的年齡進(jìn)行分別比較。

SAA 是由肝細(xì)胞分泌，因此血液中含量較少，在人體受損時(shí)可快速升高，CRP、SAA 水平升高越明顯，而隨著疾病進(jìn)一步發(fā)展，其肺部及呼吸道內(nèi)影像學(xué)征象更明顯，因此，對門診感染患者的診斷中可先采取CRP、SAA 水平檢查，根據(jù)患者水平升高的不同對患者采用CT 檢查確診，不僅提高了患者的疾病檢出率，同時(shí)也滿足了部分患者不采取CT 檢查的需求[15]。本研究將本院就診的發(fā)熱門診患者SAA、CRP 水平結(jié)合CT 檢查結(jié)果進(jìn)行分析，研究結(jié)果顯示，血清SAA、CRP 水平對肺炎預(yù)測的ROC 曲線參數(shù)曲線下面積、cut off 值、敏感度、特異度均較高，提示SAA、CRP 水平能夠作為門診鑒別肺炎及急性上呼吸道感染的初步指標(biāo)。這主要是由于肺炎患者常病情更嚴(yán)重，大多數(shù)肺炎患者可受到細(xì)菌及病毒感染，因此其SAA、CRP 水平升高較急性上呼吸道感染患者更明顯。其中SAA 的ROC 曲線下面積0.932，敏感度達(dá)92.203%、特異度達(dá)93.303%，而CRP 曲線下面積為0.882，敏感度為86.401%、特異度為75.102%，提示SAA 聯(lián)合CRP檢測可作為肺炎較好的輔助診斷指標(biāo)，對決定患者是否行肺部CT 檢查起到很好的指示作用。

綜上所述，在發(fā)熱門診中對患者采取SAA 以及CRP 的檢測對初步鑒別肺炎和急性上呼吸道感染具有良好的區(qū)分作用，當(dāng)SAA 和CRP 水平檢測越高時(shí)提示CT 檢出肺炎概率越高，值得進(jìn)一步在臨床中推廣并應(yīng)用。