產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的臨床特點(diǎn)及感染的危險(xiǎn)因素分析

鄧 婕 陳明生 劉芳萍 鐘雪晶

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，福建龍巖 364000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院質(zhì)控科， 福建龍巖 364000；3.福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院科教科，福建龍巖 364000

肺炎克雷伯菌感染占克雷伯氏菌屬感染的95%及以上，主要存在腸道和呼吸道中，當(dāng)免疫力降低時(shí)，可經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺部，引發(fā)肺炎。大腸埃希菌主要存在于人體腸道中，是一種正常棲居菌，也是人體不可缺少的單細(xì)胞生物[1-2]。上述兩種細(xì)菌均屬于革蘭陰性桿菌，具有產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的特點(diǎn)，該酶會(huì)改變細(xì)菌與抗生素結(jié)合靶位，使抗生素失效，還能改變細(xì)菌膜通透性，導(dǎo)致抗生素?zé)o法進(jìn)入細(xì)菌中達(dá)到抗菌效果，可提高細(xì)菌對(duì)大部分抗生素的耐藥性，影響患者抗菌治療效果，甚至加重病情[3-4]。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌是住院患者感染的常見致病菌，為了有效控制住院患者感染風(fēng)險(xiǎn)，本研究選取大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌感染患者167 例進(jìn)行對(duì)照分析，探討產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶危險(xiǎn)因素，總結(jié)抗生素使用情況，為臨床科學(xué)合理用藥治療提供參考，以有效控制住院感染風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院2022 年3 月至2023 年2 月收治的167 例標(biāo)本檢出非重復(fù)大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌的院內(nèi)感染患者臨床資料，其中男62 例，女105 例；年齡20 ～90 歲，平均（66.43±5.67）歲；標(biāo)本類型均為尿液。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料齊全；②住院時(shí)間＞5 d；③細(xì)菌培養(yǎng)檢出非重復(fù)大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌；④感染部位均為泌尿系統(tǒng)院內(nèi)感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全；②入院＜48 h；③住院前已感染；④合并惡性腫瘤；⑤免疫功能缺陷；⑥不同時(shí)間及不同部位重復(fù)分離菌株。

1.2 方法

參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3 版）[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，采集所有患者的尿液標(biāo)本，給予細(xì)菌培養(yǎng)。采用TDR-200B 型號(hào)全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀（天津市帥天高新技術(shù)發(fā)展有限公司）進(jìn)行菌株鑒定，采用由英國(guó)Oxoid 公司生產(chǎn)的慶大霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦、莫西沙星、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林等藥敏試紙進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。根據(jù)是否產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶進(jìn)行分組，將產(chǎn)出該酶患者納入研究組，將未產(chǎn)出該酶患者納入對(duì)照組。

通過(guò)醫(yī)院電子系統(tǒng)，調(diào)閱肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌感染的住院患者臨床資料，包括姓名、是否伴低蛋白血癥、年齡、性別、抗生素使用情況、基礎(chǔ)疾病、是否入住ICU、是否手術(shù)、住院天數(shù)、呼吸機(jī)及深靜脈置管使用情況、尿管插管天數(shù)，篩選危險(xiǎn)因素。

1.3 觀察指標(biāo)

比較產(chǎn)和未產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶患者對(duì)常用抗生素的耐藥率，并采用logistic 多因素回歸分析產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株感染危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic回歸模型分析感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)分析

167 例患者菌種鑒定標(biāo)本中，62 例患者分離出肺炎克雷伯菌，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶30 例，未產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶32 例，比較產(chǎn)和未產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的耐藥性發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)出和未產(chǎn)出患者對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；產(chǎn)出患者對(duì)頭孢呋辛、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、莫西沙星、慶大霉素和哌拉西林的耐藥性高于未產(chǎn)出患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。167 例患者菌種鑒定標(biāo)本中，105 例患者分離出大腸埃希菌，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶77 例，未產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶28 例，比較產(chǎn)出和未產(chǎn)出超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的耐藥性發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)出和未產(chǎn)出酶細(xì)菌對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；產(chǎn)出酶細(xì)菌對(duì)頭孢呋辛、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、莫西沙星、慶大霉素和哌拉西林的耐藥性高于未產(chǎn)出患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 產(chǎn)和未產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對(duì)常用抗生素耐藥率比較[n（%）]

2.2 單因素分析

對(duì)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶研究組（n=107）與對(duì)照組（n=60）進(jìn)行臨床特征、住院天數(shù)、基礎(chǔ)疾病、是否入住ICU、抗生素使用情況等進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示兩組使用青霉素、使用3 代頭孢抗生素、低蛋白血癥以及深靜脈置管比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 感染產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌單因素分析

2.3 多因素分析

通過(guò)對(duì)上述研究分析得出的感染產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌的影響單因素作為因變量納入logistic 回歸模型分析，賦值表見表3。將單因素分析中P＜ 0.05 的因素（使用青霉素、低蛋白血癥、使用第3 代頭孢、使用深靜脈置管）納入多因素logistic 回歸分析中，結(jié)果顯示：感染產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌的高危因素主要包括使用第3 代頭孢抗生素、低蛋白血癥。使用第3 代頭孢抗生素的患者感染產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌風(fēng)險(xiǎn)是未使用第3 代頭孢抗生素患者的2.8 倍（OR=2.813，95%CI：1.139 ～6.949），低蛋白血癥的患者感染超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌是正常蛋白患者的2.2 倍（OR=2.286，95%CI：1.022 ～5.113）。見表4。

表3 感染產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌的影響因素賦值情況

表4 感染產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌多因素分析

3 討論

革蘭陰性桿菌是住院患者感染的主要致病菌，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌較為常見，但隨訪發(fā)現(xiàn)，尤其革蘭陰性菌感染產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶患者會(huì)出現(xiàn)治療難度、病情反復(fù)發(fā)作等情況，嚴(yán)重影響患者身心健康，增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶主要通過(guò)質(zhì)粒過(guò)渡形成，可以降低頭孢菌素、青霉素的抗菌效果，還會(huì)誘發(fā)多種細(xì)菌耐藥[7-8]。因此，在治療住院患者感染過(guò)程中，需評(píng)估其是否存在產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，針對(duì)性用藥。同時(shí)還要對(duì)住院患者感染肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的影響因素進(jìn)行分析，從根源上規(guī)避感染風(fēng)險(xiǎn)。

本研究隨機(jī)抽樣出現(xiàn)肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌感染的住院患者，比較產(chǎn)和非產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶患者的耐藥性特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)與未產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶患者比較，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶患者對(duì)碳青霉烯類耐藥率較低，而其余的抗生素類型耐藥性較高，尤其是頭孢類抗生素。由此提示，針對(duì)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶感染患者可減少頭孢類抗生素使用量。這可能是因?yàn)樽≡夯颊呖咕委煵捎脧?fù)合制劑，復(fù)合制劑所含的基礎(chǔ)耐藥藥物酶抑制劑含量、抗菌譜不一致，故而對(duì)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株的抑制活性也存在一定的差異性，同時(shí)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶質(zhì)粒攜帶多個(gè)耐藥基因也可能增加青霉素、頭孢類抗生素耐藥性[9]。本研究結(jié)果顯示，使用第3 代頭孢抗生素的患者感染產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌風(fēng)險(xiǎn)是未使用第3 代頭孢抗生素患者的2.8 倍（OR=2.813，95%CI：1.139 ～6.949），低蛋白血癥的患者感染超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌是正常蛋白患者的2.2 倍（OR=2.286，95%CI：1.022 ～5.113）。與王洋等[10]的研究數(shù)據(jù)廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括低蛋白血癥（OR=3.050，95%CI：1.020 ～9.124）、第3 代頭孢菌素用藥史（OR=2.543，95%CI：1.030 ～6.275）等比較具有一致性。分析其原因可能為，住院患者受到疾病和侵入性治療操作雙重影響，攝入蛋白減少，導(dǎo)致血清蛋白合成減少，引起低蛋白血癥，使免疫力減弱，容易感染產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株，還會(huì)減少抗生素結(jié)合的載體，影響藥物治療作用[11-13]。針對(duì)低蛋白血癥患者，有研究發(fā)現(xiàn)提高血清白蛋白濃度可以提高免疫力，改善血液循環(huán)，抑制醫(yī)院感染，建議關(guān)注患者的營(yíng)養(yǎng)狀況不容忽視，提高患者的蛋白水平[14]。第3 代頭孢抗生素是一種經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物，使用率較高，容易導(dǎo)致病菌產(chǎn)生耐藥基因突變，而誘導(dǎo)菌株產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，進(jìn)而引發(fā)感染。對(duì)此，要控制第3 代頭孢菌素使用量，需對(duì)患者進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，減少抗生素濫用而增加病菌耐藥性[15]。此外，患者住院時(shí)間長(zhǎng)，接受診療操作較多，使暴露于病菌集中環(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)越高，使院內(nèi)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)提升。在有創(chuàng)操作過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，增加環(huán)境消毒次數(shù)和洗手次數(shù)，做好感染隔離工作，阻斷病菌傳播。深靜脈置管容易破壞免疫系統(tǒng)防御屏障，導(dǎo)管內(nèi)壁可能附著部分病菌，并形成生物膜，入侵患者體內(nèi)，而無(wú)法被抗菌藥物抑制，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)定期更換新管會(huì)為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株定值提供機(jī)會(huì)，進(jìn)而提高細(xì)菌感染發(fā)生率[16]。由于本研究樣本量較少，可能存在抽樣誤差，使結(jié)果出現(xiàn)偏差，具有一定的局限性。因此，還需收集大量研究樣本后，進(jìn)一步開展研究，以證實(shí)本研究結(jié)果。

綜上所述，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶患者對(duì)除碳青霉烯類以外的抗生素具有較高的耐藥性，可選擇采用碳青霉烯類抗生素治療，同時(shí)控制第3 代頭孢菌素使用、增強(qiáng)患者免疫功能，在一定程度上可以降低產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株感染風(fēng)險(xiǎn)。