《婦人大全良方》從“風”論治婦人血證?

丁 寧,徐世杰,張逸雯,尚慧玲,董巨浪,范冠杰

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣州 510006;2.佛山市第二人民醫(yī)院,廣東佛山 528000;3.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700)

婦人血證屬中醫(yī)“血證”范疇,為婦科血證與產(chǎn)科血證的統(tǒng)稱,是以陰道流血為主要癥狀的疾病[1],明代《醫(yī)學(xué)正傳》首次明確提出“婦人血證”之名。婦人血證種類繁多,根據(jù)經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜不同病理,有月經(jīng)病血證、帶下病血證、妊娠病血證、產(chǎn)后病血證以及雜病血證之分,主要包括月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后無定期、月經(jīng)過多、月經(jīng)過少、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血、崩漏、胎漏、胎動不安、產(chǎn)后血崩、產(chǎn)后惡露不絕等多種疾病,是婦產(chǎn)科常見病、疑難病,屬婦產(chǎn)科痛、血、帶、塊四大癥狀之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)異常子宮出血、流產(chǎn)以及產(chǎn)后出血等均屬婦人血證范疇,臨床對于此類疾病多采用口服性激素藥物治療或手術(shù)治療,往往能夠取得一定療效,但仍有部分患者會出現(xiàn)反復(fù)陰道出血表現(xiàn),對患者身心健康產(chǎn)生不利影響。

《婦人大全良方》是我國現(xiàn)存最早的婦產(chǎn)科專著,也是一部具有里程碑意義的著作,其作者陳自明認為婦人血證的常見原因為風、寒、熱三者,與我們當代普遍認可的寒、熱、濕邪致病因素有所不同。風邪致病理論在唐以前以“外風”學(xué)說為主,直至唐朝出現(xiàn)“內(nèi)風”學(xué)說的萌芽,《婦人大全良方》成書于南宋,是對南宋以前中醫(yī)婦產(chǎn)科發(fā)展成就的系統(tǒng)總結(jié),受歷史背景與疾病認知的局限,《婦人大全良方》中所載作為婦人血證常見致病因素之風邪,皆指外感風邪。然經(jīng)仔細研讀發(fā)現(xiàn),書中所載之癥狀表現(xiàn)不僅包括畏風、鼻塞等感受外風所致之癥,還有半身不遂、口眼歪斜、四肢抽搐等內(nèi)風致病表現(xiàn)。在具體用藥上,不僅應(yīng)用荊芥、防風等祛外風之品,還應(yīng)用鉤藤、天麻、全蝎等搜風通絡(luò)之品?；诖?本文將從“風”的屬性出發(fā),整理、分析《婦人大全良方》辨治婦人血證“因-機-證-治”特點。

1 風邪所致婦人血證之病因病機

陳氏在《婦人大全良方·卷之三·婦人賊風偏枯方論》中引王子亨之言“舟行于水,人處于風”[2]78,說明風邪致病理論在中醫(yī)病因體系中占據(jù)重要地位,有著極為豐富的內(nèi)涵。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展,諸多醫(yī)家學(xué)者認識到風邪可能存在相應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。風邪既屬六氣之一,又是六淫之首,有外風、內(nèi)風之分,現(xiàn)普遍認為外風與氣象因素中的異常風速以及自然界的病原微生物、過敏源等密切相關(guān),內(nèi)風則與機體炎性因子具有一致性,也與免疫系統(tǒng)有重要聯(lián)系[3-5]。具體表現(xiàn)在:外風具有善行而數(shù)變的特性,表現(xiàn)為疼痛游走不定,常伴隨有鼻塞、畏風、發(fā)熱等外感癥狀;內(nèi)風則與肝密切相關(guān),多為半身不遂、口眼歪斜、四肢抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。炎癥反應(yīng)是婦人血證較為常見的致病因素,晚期產(chǎn)后出血、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉等均可因炎癥刺激導(dǎo)致子宮內(nèi)膜功能受損,繼而出現(xiàn)陰道流血的情況。因此,風邪致病因素與婦人血證的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

1.1 外感風邪所致之婦人血證

1.1.1 風邪直接侵犯人體而致病 陳氏強調(diào)“榮,血也”[2]31,外感風邪過度作用于人體,與血相搏,傷及榮血,可使榮經(jīng)有風,進而損傷沖任經(jīng)脈及手少陰、手陽明之經(jīng),引發(fā)各種婦人血證的發(fā)生,主要出現(xiàn)月經(jīng)量、色、質(zhì)的異常等,常表現(xiàn)為陰道出血較急,多伴有疼痛游走不定、畏風等癥狀。

風邪所致之婦人血證是一個動態(tài)發(fā)展的過程,疾病所處階段不同可表現(xiàn)為不同的癥狀。首先,風為陽邪,易從陽化燥而勝濕,耗傷津液。津血同源,沖任血虛則出現(xiàn)月經(jīng)后期、量少等表現(xiàn)。其次,風邪又能從陽化熱而動血,熱迫血行,故常表現(xiàn)為月經(jīng)先期、量多、經(jīng)間期出血等癥。然而,熱迫血行日久易耗傷精血,又可出現(xiàn)量少、后期等陰血不足表現(xiàn)。最后,傷血耗血之后,風邪與血相結(jié)、伏留不去,發(fā)為“伏風”,耗血動血,久而化熱、化燥,既可與血相結(jié)而成積聚,又可耗傷精血變發(fā)虛勞。此動態(tài)發(fā)展過程如下圖1所示。巢元方曰“積聚者……受于風邪,搏于腑臟之氣所為也……初未能為積聚,邪氣留滯不去,乃成積聚”[6],說明了外感風邪伏留可為積聚發(fā)生的病因之一,加之婦人血證本就傷及陰血,更進一步強調(diào)了風邪為患對婦人血證繼發(fā)血瘕病的重要影響。在外感風邪化燥化熱、耗血動血而發(fā)婦人血證的基礎(chǔ)上,風邪進一步傷及精血,臟腑不足,亦可繼發(fā)虛勞。

圖1 風邪直接侵犯人體致病動態(tài)發(fā)展過程示意圖

1.1.2 風邪兼夾他邪損傷人體 風為百病之長,發(fā)于四時,既可直接作用于機體而致人發(fā)病,又可發(fā)生變化或兼夾寒、熱、濕等邪氣致病。

《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·諸風數(shù)類》云“風之傷人,或為寒熱,或為熱中……其病各異,其名不同”[7],陳氏在《婦人大全良方·卷之一·月水不調(diào)方論》亦云“若寒溫乖適,經(jīng)脈則虛,若有風冷,虛則乘之,邪搏于血,或寒或溫,寒則血結(jié),溫則血消。故月水乍多乍少,故為不調(diào)也”[2]11-12,強調(diào)風邪既可以化生寒熱之病,又能夠兼夾寒熱病邪致病。陳氏在書中較為強調(diào)“風氣”過度作用于人體,使腠理疏松,進而易受寒熱之邪侵害。若夾熱邪則迫血妄行,血流加速,血海滿盈失于制約,在經(jīng)期則可見月經(jīng)量多、色紅,月經(jīng)先期,經(jīng)間期出血等;妊娠期則易出現(xiàn)胎漏、胎動不安等;產(chǎn)后在失血傷津的基礎(chǔ)上再受熱邪,損傷沖任經(jīng)脈,則易出現(xiàn)產(chǎn)后惡露不絕、產(chǎn)后血崩之癥。受寒則血液凝滯,血行遲緩,在經(jīng)期可表現(xiàn)為經(jīng)量偏少、色黯有塊、月經(jīng)后期、量少等表現(xiàn);若發(fā)生于產(chǎn)后百脈空虛,血室正開之時,則可見惡露量少、色黯[8];陳自明認為“或分解之時,惡血不盡,在于腹中,而臟腑挾于宿冷,致氣血不調(diào),故令惡露淋漓不絕也”[2]403,說明產(chǎn)后寒邪致病,既可發(fā)生惡露量少、不暢的情況,又可有惡露淋漓不斷的表現(xiàn)。

1.2 內(nèi)生風邪所致之婦人血證

陳自明認為風邪致病隨所傷及之臟腑、經(jīng)絡(luò)的不同可以出現(xiàn)不同的病證,“若風邪客于皮膚,入于經(jīng)絡(luò),即頑痹不仁。若入于筋脈,挾寒則緊急僻,挾溫則弛縱。若入臟腑則恍惚驚悸”[2]472。他較為全面地描述了內(nèi)、外風邪致病的臨床表現(xiàn)。然而,受當時認知條件限制,陳氏將口眼歪斜、半身不遂、恍惚驚悸等內(nèi)風所致之癥亦歸為外風致病范疇。內(nèi)生風邪種類繁多,肝陽、熱極、陰虛、血虛、血瘀、血燥等皆可生風,與《婦人大全良方》婦人血證關(guān)系最密切的內(nèi)生風邪主要為血虛生風。稟賦不足、脾胃虛弱等血液生成不足,或房勞多產(chǎn)、月經(jīng)周期延長、量多、崩漏等血液消耗過多,皆可導(dǎo)致血液不足以濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)、臟腑,進而出現(xiàn)四肢抽搐、牙關(guān)緊閉、口眼歪斜、半身不遂、恍惚驚悸等內(nèi)生風邪致病表現(xiàn)。

2 風邪所致婦人血證相關(guān)疾病治療

《婦人大全良方》在病因病機方面較為偏重外感風邪致病,但在具體治療之時,所用藥物既包括祛外風的防風、荊芥、麻黃等,又含息內(nèi)風的烏蛇、全蝎、僵蠶、地龍等,需辨而用之。

2.1 外感風邪與荊芥散、獨圣散

陳氏治療外感風邪所致血證,強調(diào)祛風止血,注重祛風藥的應(yīng)用。他的核心觀點是“風為動物,沖任脈虛,被風所傷,致令崩中暴下”[2]31?！秼D人大全良方·卷之一·月水不斷方論》提出“夫婦人月水不斷者,由損傷精血,沖任脈虛損故也”[2]27。沖任損傷作為婦人血證的發(fā)病基礎(chǔ),沖為血海,任為陰脈之海,而“榮者,血也”,均與血相關(guān),符合陳氏強調(diào)的“風傷榮”病機。

在治療之時,陳氏多應(yīng)用由單味藥荊芥穗組成的荊芥散以及由防風所構(gòu)成的獨圣散治療,以達祛風止血的目的 。從中藥性味角度分析,荊芥辛、微溫,防風辛、甘、溫,應(yīng)用溫藥而非熱藥,性溫而平和,可防熱藥助行血氣加重出血之弊;又冷者溫之,與陳氏強調(diào)“風冷”之邪致病理論相符。荊芥、防風之溫性又具有一定“通”的性質(zhì),對于因瘀所致之病有較好的效果?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈费浴帮L淫于內(nèi)……以甘緩之,以辛散之”[9],可以看出,甘、辛藥物較擅長治療因風所致之癥。甘能補、能緩、能和,具有緩急止痛、調(diào)和諸藥、補益和中的作用[10]?！夺t(yī)學(xué)讀書記·卷下·<宣明>人參白術(shù)散方論》記載“甘以益虛也”[11],甘味藥不僅可以去風邪,更可滋養(yǎng)補虛,對于治療因長期出血而體質(zhì)虛弱者尤為奏效。對于辛味藥物的使用,多是取其辛散之性,以祛風行血。又因風藥可以勝濕,對于感受風邪后表現(xiàn)為汗出、惡風、嘔吐、腹瀉等具有濕邪特點的疾病,亦具有一定的治療作用。值得注意的是,因辛散藥物具有發(fā)散之性,陳氏在具體應(yīng)用之時,多用于月經(jīng)病血證與雜病血證之中,在孕產(chǎn)的特殊時期應(yīng)用較少。

2.2 內(nèi)生風邪與加減四物湯

血液具有滋潤、濡養(yǎng)之功,《婦人大全良方》婦人血證常伴血虛不濡以生風,即血虛風動表現(xiàn),屬內(nèi)風致病范疇。無論經(jīng)期、產(chǎn)后,陳氏多應(yīng)用桃仁散(桃仁、甘草、半夏各一兩,赤芍、生地黃各三兩,澤蘭葉、川牛膝、當歸、肉桂、牡丹皮、人參、蒲黃、川芎各二兩)、《救急》療婦人月經(jīng)不調(diào)方(當歸、川牛膝、牡丹皮、桃仁各一兩半,大黃、川芎、土瓜根、白芍、芒硝、肉桂、虻蟲、水蛭各半兩)、黑神散(熟地黃、炒蒲黃、當歸、干姜、肉桂、白芍、甘草各四兩,黑豆半升)等治療因血虛生風而兼有月經(jīng)不調(diào)、惡露不盡之癥,臨床表現(xiàn)主要為“月水不調(diào),或淋漓不斷,斷后復(fù)來,狀如瀉水”[2]13、“月水不調(diào),或一月不來,或隔月不來,或多或少”[2]15、“婦人產(chǎn)后惡露不盡,胞衣不下”[2]362,又兼見“四體虛翕,不能飲食……不可行動”[2]13、“血暈神昏眼黑,口噤”[2]362、“汗出,目眩神昏”[2]388等。因素有失血性疾病,或因月水失調(diào)、惡露不絕等出血性表現(xiàn),加之飲食不足等原因致血虛,水不涵木,不能濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)而生風,常表現(xiàn)為四肢不由自主地抽搐、震顫、牙關(guān)緊閉。

對于內(nèi)生風邪所致婦人血證的治療,陳氏注重養(yǎng)血祛風,多以加減四物湯為基礎(chǔ)方治療血虛之證,常根據(jù)癥狀表現(xiàn)酌加參、草以扶正,并酌情選用不同種類治風之品。加減四物湯為陳氏治療婦人血證應(yīng)用最高頻方劑,作為通用方的加減四物湯所用君藥為生地黃,此外,所用加減四物湯亦有以熟地黃為君者,常審因論治,靈活用之。生地黃長于清熱生津涼血,熟地黃則由清轉(zhuǎn)補,功專益精填髓,滋陰補血。對于婦人血證陰道流血癥狀而言,生地黃以止血為主,因出血的病機不外乎“虛、熱、瘀”三者,生地黃可補、可清,具有顯著的抗炎以及促凝血作用;熟地黃入腎經(jīng),滋陰補血,主要用于治療因血虛,陰精不足而致之血證,具有補陰益精以生血的作用,為養(yǎng)血補虛之要藥,亦具有增強免疫以及促造血干細胞增殖、分化的作用[12]?？梢婈愂弦约訙p四物湯為基礎(chǔ)方、通用方、常用方,不僅可以提高人體免疫力,還有抗炎、促凝、生血的效果,對于因風邪所致的婦人血證具有一定療效。

陳氏治療內(nèi)生風邪之血虛證,強調(diào)“先宜養(yǎng)血,然后驅(qū)風,無不愈者”[2]78,在加減四物湯的基礎(chǔ)上,酌情配合治風之品以治療婦人血證伴隨有風動之證。有關(guān)研究顯示,《婦人大全良方》最早記載“醫(yī)風先醫(yī)血,血行風自滅”[2]78之治風思想[13]。在具體祛風藥物的選擇上,由于在唐之前,醫(yī)者對于四肢抽搐、半身不遂、舌強語謇等的認識局限于外風中于體內(nèi)。故所用之藥物仍多為防風、荊芥、麻黃等疏風散邪之品。直到金元時期才認識到風動之病屬于內(nèi)傷性疾病,且與肝關(guān)系密切。陳氏多用加減小續(xù)命湯、小引風湯等治療有風動表現(xiàn)之癥,常用藥物多為防風、荊芥穗、羌活、葛根、獨活、麻黃等疏風散邪之品,此種藥物雖有疏通經(jīng)絡(luò)之效,卻更適用于外風內(nèi)侵所致之證。對于兼有眩暈、抽搐、震顫,甚則半身不遂等表現(xiàn)者,陳氏亦多應(yīng)用鉤藤、天麻等平肝息風之品配合烏蛇、全蝎、僵蠶、地龍等動物藥搜風活絡(luò),可以獲得較為顯著的療效。當氣血兩虛,外風乘虛而入,擾動內(nèi)風發(fā)病之時,在選方用藥上常須兩者兼顧。臨證時應(yīng)根據(jù)痰、瘀、虛等病機的不同,酌情選用藥物。夾瘀者,多配伍桃仁、牛膝等活血通經(jīng);兼痰者多應(yīng)用膽南星、半夏等去痰開竅;兼虛者則應(yīng)加入四物、四君之類,可有效緩解因肝風內(nèi)動導(dǎo)致的半身不遂、四肢震顫、頭目眩暈等表現(xiàn)?？梢?即使理論上受認知水平局限,在實際臨證時,陳氏用藥仍可謂精準。

3 結(jié)語

《婦人大全良方》上承前代醫(yī)籍之總結(jié),下啟后代醫(yī)家之創(chuàng)新,其學(xué)術(shù)理論對現(xiàn)代的科研與臨床具有重要的指導(dǎo)意義。書中對于婦人血證的病因除現(xiàn)代普遍認可的寒、熱、濕邪之外,較為強調(diào)風邪為患。風邪既是六氣之一,又是六淫之首,趙進喜等[5]認為過敏性疾病、免疫相關(guān)疾病、發(fā)作性疾病等均與風邪密切相關(guān)。因天地萬物之氣運皆從風開始,風為首領(lǐng),血為長養(yǎng),風領(lǐng)導(dǎo)氣運,氣行則血行,氣止則血止[14]?？梢?風邪對于婦人血證的發(fā)生具有重要影響。因女性存在經(jīng)孕產(chǎn)乳的特殊生理,素體不足者較為常見,因而易受外來風邪侵襲,或直接損傷,或兼夾他邪,均可導(dǎo)致各種婦人血證的發(fā)生。臨證時,陳氏常審因論治,以荊芥散、獨圣散、加減四物湯為基礎(chǔ),根據(jù)內(nèi)、外風邪病因的不同選取具有辛散祛風或息風止痙作用的藥物,即應(yīng)用“風藥”治療,提高人體的抵抗力,祛除邪氣以治療婦人血證。