大柴胡湯方證新義?

蔣 里,龐 博,王世東,趙進(jìn)喜

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700;2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院國際醫(yī)療部,北京 100053)

大柴胡湯為經(jīng)典古方,見于《傷寒論》第103條、136條、165條及《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》篇,古今諸家多認(rèn)為其主治少陽陽明合病,主要針對郁熱腑實(shí)證,這忽視了傷寒自身的發(fā)展規(guī)律及前后條文的連貫性。茲立足傷寒原文,重析大柴胡湯之方證,闡釋其病機(jī)、治法、主癥及組方權(quán)變,以期為傷寒整體框架的認(rèn)識提供新視角,為仲景學(xué)說研精闡微。

1 辨大柴胡湯主治之病機(jī)

大柴胡湯之方證在《傷寒論》中凡三見。其一,第103條曰 “太陽病,過經(jīng)十余日,反二三下之。后四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡。嘔不止、心下急、郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈”。其二,第136條曰 “傷寒十余日,熱結(jié)在里,復(fù)往來寒熱者,與大柴胡湯”。其三,第165條曰“傷寒發(fā)熱、汗出不解,心中痞硬、嘔吐而下利者,大柴胡湯主之”。

對于第103條,歷代注家均將其看作少陽病兼變證,或強(qiáng)調(diào)少陽表里俱病,如《醫(yī)宗金鑒·傷寒論注·少陽全篇》曰“如或不愈,其嘔不止,心下滿急,郁郁微煩,此為少陽表里均未解也,與大柴胡湯下之,攻里和表,自可愈也”[1]90-91?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》亦曰“柴胡證在,又復(fù)有里,故立少陽兩解法”[1]381-382?；驈?qiáng)調(diào)少陽陽明合病,如《傷寒論條辨·辨太陽病脈證并治上編第一》曰“下而又下,陽明雖未傷,而少陽亦未除,故曰柴胡證仍在也。嘔不止,郁郁微煩,乃邪擾二陽”[2]。《傷寒論辨證廣注·辨少陽病脈證并治法》亦曰“此條系太陽病傳入少陽復(fù)入于胃之證”[3]。同理,第165條被看作少陽陽明合病、協(xié)熱而利的特殊病狀,如《劉渡舟傷寒論講稿》所言“這一條仍講少陽兼有陽明里實(shí)的證治……肝膽氣火迫擠腸胃,逼迫腸胃,導(dǎo)致胃氣上逆而嘔吐……下迫而熱利”[4]。第136條被看作少陽陽明合病、往來寒熱的病證,如《胡希恕講傷寒雜病論》所言“傷寒十余日,多已傳里,熱結(jié)在里,但還有半表半里之往來寒熱,說明此為少陽陽明并病,故與大柴胡湯”[5]。因此,從五版教材《傷寒論講義》[6],到高等教育中醫(yī)藥規(guī)劃教材、“十三五”規(guī)劃教材《傷寒論選讀》[7-8],均將大柴胡湯看作少陽陽明合病主方,主治郁熱腑實(shí)證,正如姜春華總結(jié)“本方為少陽、陽明二經(jīng)并病的立方,既曰小柴胡湯證治少陽證,但又有大便秘結(jié)、苔黃等證。所以即用小柴胡湯去人參、甘草,加大黃、枳實(shí)、芍藥而成。大黃配枳實(shí)攻陽明實(shí)熱、大便秘結(jié);又大黃配芍藥治腹中實(shí)痛。所以諸藥合用,共奏和解少陽、瀉下陽明之功”[9]。

2 大柴胡湯少陽陽明合病之商榷

細(xì)揣諸家立論,均以“柴胡證仍在者”為眼目,斷定少陽未盡;以“嘔不止,郁郁微煩”斷為合并陽明,且顧及后文“下之則愈”,故認(rèn)為大柴胡湯主治少陽陽明合病、郁熱腑實(shí)證。但細(xì)究傷寒原文,嘔吐并非少陽或陽明主證,三陰三陽均可見嘔。太陽病者“渴欲飲水,水入則吐”(第74條),太陰病者“腹?jié)M而吐”(第273條),少陰病者“飲食入口則吐”(第324條),厥陰病者“須臾復(fù)止,得食而嘔”(第338條)。心煩也絕非陽明獨(dú)有,太陽病者“身疼痛、不汗出而煩躁”(第38條),少陽病者“兩耳無所聞、目赤、胸中滿而煩”(第264條),太陰病者“暴煩下利”(第278條),少陰病者“心煩但欲寐”(第282條),厥陰病者“靜而復(fù)時(shí)煩”(第338條),故轉(zhuǎn)入陽明尚需商榷。

且所謂下之,并不等同腑實(shí),如李克紹注曰 “本條的‘下之’,是下氣分之結(jié),指‘心下急’說的,和承氣湯之下燥屎硬便不同”[10]447-448。仲景下法的主治遠(yuǎn)比腑實(shí)豐富,有學(xué)者總結(jié),除承氣輩瀉下通腑外,《傷寒論》中尚有茵陳蒿湯之清下,以治濕熱黃疸;大陷胸湯之峻下,以治水熱結(jié)胸;抵當(dāng)湯之逐瘀攻下,以治瘀血喜忘;大黃牡丹湯之排膿攻下,以治肉腐腸癰。種種變方,皆是下法[11]。不可以方測證,竟以腑實(shí)統(tǒng)稱。更何況方中本無大黃,加大黃為一方兩法之變化,遑論腑實(shí)的病機(jī)。

3 大柴胡湯主治邪陷太陰探討

傷寒傳變次序,有順傳、逆?zhèn)鳌⒀?jīng)傳、越經(jīng)傳。《傷寒論》第103條曰 “太陽病,過經(jīng)十余日”,提示太陽將盡,表證已除,傷寒發(fā)生傳變,此條可能并非傳入陽明,而是陷入太陰。

其二,前后互參,太陰實(shí)證可見大柴胡湯條文主證。《傷寒論》第278條曰 “傷寒脈浮而緩,手足自溫者,系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃;若小便自利者,不能發(fā)黃。至七八日,雖暴煩下利,日十余行,必自止。以脾家實(shí),腐穢當(dāng)去故也”。脾家實(shí),即太陰實(shí)證,可見大柴胡湯之下利、心煩。

因此,大柴胡湯可治邪陷太陰,可治太陰實(shí)證、熱證,正如《靈樞·經(jīng)脈》所言之“脾足太陰之脈……盛則瀉之、熱則疾之”。實(shí)證稍輕,腹?jié)M時(shí)痛,則用芍藥和里緩急;實(shí)熱壅滯,疼痛劇烈不差,則用大黃通里泄熱。如第279條所論“腹?jié)M時(shí)痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之;大實(shí)痛者,桂枝加大黃湯主”。

歷代注家皆以太陰多虛證、寒證,如《傷寒來蘇集·陽明脈證上》曰“胃實(shí)則太陰轉(zhuǎn)屬于陽明,胃虛則陽明轉(zhuǎn)屬于太陰”[12],承襲《素問·太陰陽明論篇》“陽道實(shí),陰道虛”,后世遂有“實(shí)則陽明,虛則太陰”之說?！秱摻襻尅け骊柮鞑∶}證并治》曰“太陰陽明,部位本同,所異惟在寒熱”[13]。以陽明為熱,太陰為寒?！杜R證指南醫(yī)案·脾胃》更指出“太陰濕土,得陽始運(yùn);陽明陽土,得陰自安”[14],將太陰同虛證、寒證等同。

但太陰脾病,實(shí)則亦有實(shí)熱。如傷寒論第278條所述,正是由于濕熱積聚,才表現(xiàn)為手足溫、暴煩、下利腐穢。不明標(biāo)有熱,可從第277條“臟有寒故也,當(dāng)溫之”反推而來,正如冉雪峰注曰“觀本條文曰手足溫,日身黃日暴煩曰腐穢,是上條為寒濕利,此條為濕熱利,義很顯明。然上條明標(biāo)有寒,此條不明標(biāo)有熱。所以然者,正陽不得名熱。至陰更賴熱劑,不嫌于熱故不言熱”[15]584-587?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所論之脾癉、脾痹,其病機(jī)也均為實(shí)熱蘊(yùn)結(jié)太陰?！端貑枴て娌≌撈吩弧坝胁】诟收?病名為何?何以得之?岐伯曰:此五氣之溢也,名曰脾癉。夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿”。王冰注曰“癉,謂熱也,脾熱則四藏同稟,故五氣上溢也”[16]。國醫(yī)大師呂仁和認(rèn)為,脾癉與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病前期相對應(yīng),其病機(jī)為火熱傷陰耗氣[17]。而仝小林院士認(rèn)為,脾癉的形成和發(fā)展過程與代謝綜合征基本一致,其核心病機(jī)為中滿內(nèi)熱[18]。均以內(nèi)熱作為脾癉的發(fā)病關(guān)鍵。再如脾痹,《素問·痹論篇》云“脾痹者,四肢解墮,發(fā)咳嘔汁,上為大塞”?！端貑枴に臅r(shí)刺逆從論篇》曰“太陰有余,病肉痹寒中”。這些論述指出脾痹主要表現(xiàn)為四肢肌肉萎縮麻木,嘔吐清水或涎汁,飲食不下,脘痞腹脹等癥,有學(xué)者將其與急性胰腺炎對應(yīng),認(rèn)為其病機(jī)為腑氣不通,瘀毒內(nèi)蘊(yùn)[19],以實(shí)熱作為脾痹的發(fā)病關(guān)鍵?？梢娞帉?shí)證、熱證,并不罕有。

4 辨大柴胡湯治法之清解疏利

明析大柴胡湯主病后,便知其治法并不僅限于和解少陽、通下里實(shí)。第103條為熱陷太陰,用大柴胡湯以清,樞解其內(nèi)。第136條為熱留少陽,用大柴胡湯以解,樞解其外。第165條及腹?jié)M寒疝宿食篇為熱結(jié)陽明,用大柴胡湯以利,樞解其下。因此大柴胡湯能清、能外、能瀉,諸法并用。與小柴胡湯、小建中湯、四逆散、黃芩湯一樣,雖皆可治煩滿或嘔逆,但與小柴胡湯不同,不在扶正解表,而在樞轉(zhuǎn)兼開結(jié),通氣機(jī)郁滯及實(shí)熱壅遏;與小建中湯不同,不在補(bǔ)虛,而在瀉實(shí);與四逆散不同,不在疏暢三焦、祛濕通陽[20],而在和解表里、行氣散結(jié);與黃芩湯不同,清解之余尚能外能瀉。因此少陽肝膽病可用大柴胡治療邪熱,陽明胃病可用大柴胡治療熱實(shí)內(nèi)結(jié),太陰脾病可用大柴胡治療上下不通,太陽外感病也可用大柴胡退往來寒熱。

方中柴胡用量殊大,如《神農(nóng)本草經(jīng)》載“柴胡主心腹,去腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”[21]19-20,其功可破結(jié)氣,除邪氣,祛寒熱。柴胡配生姜,仿小柴胡湯和解表里,以行表解之功。枳實(shí)擅破氣,如《名醫(yī)別錄》載“主除胸脅淡癖,逐停水,破結(jié)實(shí),消脹滿,心下急痞痛……止溏泄,明目”[22],還可止瀉、去熱結(jié)。芍藥柔肝緩急,如《神農(nóng)本草經(jīng)》載“主邪氣腹痛,除血痹,破堅(jiān)積寒熱”[21]95-96,也可去邪熱。枳實(shí)配芍藥,即《金匱要略》枳實(shí)芍藥散,療“產(chǎn)后腹痛,煩滿不得臥”,合而去熱結(jié)、消煩痛。芍藥配黃芩,仿黃芩湯清邪熱,治嘔利。黃芩配半夏,仿半夏瀉心湯辛開苦降,散寒熱痞結(jié)。大柴胡湯雖為一方,實(shí)則暗含小柴胡湯、枳實(shí)芍藥散、黃芩湯、半夏瀉心湯等四方,因此可行清解疏利多方功效。至于是否應(yīng)加大黃,則應(yīng)臨證變通,誠如冉雪峰所言“本方加大黃,未始不可。若謂本方原有大黃,或必用大黃,則牽制本方外樞之力,其如柴胡證仍在,為未欲解何?此中分際,學(xué)者所當(dāng)深思體會。一方有大黃,一方無大黃,正示人靈活應(yīng)用,不必死守教條”[15]588-589。

5 辨大柴胡湯主癥之心下急

有學(xué)者認(rèn)為,第103條之“嘔不止”“微煩”等癥與粘連性腸梗阻類似,大柴胡湯和解少陽、通腑泄?jié)?可通過抗炎、減輕腸腔壓力、減少滲出粘連等作用改善腸梗阻,因此其主癥應(yīng)在于嘔吐、大便不通[23]。但參考第165條,大柴胡湯方證中也有嘔吐而下利的表現(xiàn),因此不能概用梗阻釋之。前言所述,邪陷太陰,實(shí)熱積聚,病情由半夏瀉心湯之“心下痞”,或小柴胡湯之“胸脅苦滿”加重為“心下急”,較其他癥狀更具特色,因此主癥當(dāng)為心下急。如李克紹所言,“嘔和煩,是大小柴胡湯的共有癥狀,惟‘心下急’比之‘脅下痞硬’已偏于里,為大柴胡湯的獨(dú)有證,也是辨證關(guān)鍵”[10]449-450。心下,指膈下胃脘部,局部解剖包含胃腸胰脾等器官。心下急,指胃脘拘急不舒,體位屈曲,結(jié)合邪陷太陰的嘔吐、微煩、下利、瘕泄等癥,推測胰腺病變可能性較大。

其一,胰腺疾病的最常見癥狀為腹痛,主要特點(diǎn)是持續(xù)性、劇烈性的腹痛,彎腰屈膝位可以緩解,惡心、嘔吐、排氣、排便后均不能緩解[24],此所謂“心下急”;胰腺疾病常伴發(fā)胰源性消化不良,表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的腹脹、腹瀉、食欲減退、消瘦、乏力等。尤其胰脂肪酶消化分解功能喪失,常出現(xiàn)食物脂肪消化不良和脂肪瀉。典型的脂肪便表面夾雜泡沫,油膩惡臭,極似痢疾表現(xiàn)的膿性黏液便,常伴隨痙攣性腹痛[25],即所謂“下利”;若發(fā)病急驟,還可表現(xiàn)為嘔吐、惡心、煩躁、發(fā)熱等急性腹膜炎等癥狀[26],即“嘔不止”“郁郁微煩”。其二,心下急為邪陷太陰之癥,生理上,太陰脾為胃行其津液,這與胰腺的內(nèi)分泌功能內(nèi)涵是一致的。其三,有學(xué)者考辨,胰腺相關(guān)疾病于古籍中多以脾為命名[27]。

現(xiàn)代研究也證明大柴胡湯對胰腺的淤滯、炎癥、滲出有明顯的改善效果。裴德愷等研究大柴胡湯對狗膽胰功能的影響,結(jié)果顯示大柴胡湯具有明顯的降低括約肌張力的作用,不抑制括約肌的運(yùn)動機(jī)能,對胰液分泌無影響,通過“內(nèi)沖洗”作用減緩胰腺的瘀滯,促進(jìn)了炎癥感染的消退,并且證明全方的作用較多個(gè)拆方為強(qiáng)[28]。程宇星等[29]觀察大柴胡湯對肝郁氣滯型急性輕癥胰腺炎的療效,發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)常規(guī)治療上加服中藥大柴胡湯能顯著縮短急性輕癥胰腺炎的病程時(shí)限,減少緩解時(shí)間、禁食時(shí)間及住院時(shí)間,并提高臨床療效,更大程度降低血清胰淀粉酶、C反應(yīng)蛋白水平。

6 結(jié)語

由于條文中“嘔不止,郁郁微煩”及“下之則愈”等記載,大柴胡湯常被看作少陽陽明合病主方,主治郁熱腑實(shí)證,但嘔吐并非少陽或陽明主證,下之也并不等同腑實(shí),少陽陽明合病之論尚待商榷。旁參《黃帝內(nèi)經(jīng)》,大柴胡湯證與脾足太陰脈病變類似;原文互證,太陰實(shí)證可見大柴胡湯條文主證。因此推測大柴胡湯可治邪陷太陰,可治太陰實(shí)證、熱證。其治法并不僅限于和解少陽、通下里實(shí),更可清解疏利。其主癥不在“嘔不止”“微煩”,而在“心下急”,即胃脘拘急不舒的癥狀及體位屈曲的體征?，F(xiàn)代胰腺疾病的中醫(yī)臨床當(dāng)參考并重視大柴胡湯的方藥運(yùn)用。