加味葦莖湯治療支氣管擴(kuò)張癥（痰熱壅盛證）急性加重期的臨床觀察*

張妙芬 劉城鑫 詹少鋒 黃慧婷 劉小虹 江 勇 梁慧秋△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)嶺南醫(yī)學(xué)研究中心，廣東 廣州 510000；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000；4.廣東省深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 深圳 518104）

支氣管擴(kuò)張癥（以下簡稱支擴(kuò)）是臨床上常見的氣道化膿性疾?。?］。急性加重是支擴(kuò)病情進(jìn)展的重要臨床事件，反復(fù)發(fā)生的急性加重往往會(huì)導(dǎo)致不良的預(yù)后。支擴(kuò)的發(fā)病率逐年上升，且因其病程漫長，癥狀反復(fù)，對(duì)患者的生活及生命質(zhì)量帶來了嚴(yán)重的影響［2］。

在中醫(yī)古籍中并無支擴(kuò)這一病名，后世醫(yī)家們根據(jù)其癥狀特點(diǎn)，將其歸納為“肺癰”“咳嗽”“咯血”等范疇。中醫(yī)藥在改善支擴(kuò)患者的臨床癥狀及調(diào)整患者的整體機(jī)體狀態(tài)上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可減少復(fù)發(fā)次數(shù)，延緩病程進(jìn)展。加味葦莖湯是廣州中醫(yī)藥大學(xué)梁直英教授在千金葦莖湯基礎(chǔ)之化裁而出，切合支擴(kuò)急性加重期痰、熱之病機(jī)，驗(yàn)之臨床，效果顯著。本研究選取了支擴(kuò)急性加重期（痰熱壅盛證）患者為研究對(duì)象，綜合評(píng)估加味葦莖湯的臨床應(yīng)用療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［3］中關(guān)于支擴(kuò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［4］中痰熱壅盛證。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且急性病程在5 d之內(nèi)；年齡18～85周歲；依從性良好，知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并咯血須使用止血藥物患者；伴嚴(yán)重呼吸困難，危及患者生命安全的危重癥患者；合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺纖維化等其他可引起咳嗽、咯痰的肺部疾病，對(duì)本研究中醫(yī)證候有較大的影響者；合并有血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和經(jīng)檢查證實(shí)屬其他系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重病患者；近1 個(gè)月內(nèi)接受其他藥物臨床試驗(yàn)者；妊娠或哺乳期婦女；過敏體質(zhì)或?qū)υ撛囼?yàn)藥物過敏者。

1.2 臨床資料 選取2021 年2 月至2022 年1 月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院部治療的支氣管擴(kuò)張癥急性加重期（痰熱壅盛證）患者60例。其中2例不能堅(jiān)持口服中藥，5 例因口服中藥后出現(xiàn)腹瀉，5 例未按要求完成治療后相關(guān)檢查，2 例因未達(dá)到治療療程自動(dòng)出院，均予剔除，最后本研究共納入了48 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組23例，對(duì)照組25例。治療組男性10 例，女性13 例；平均年齡（60.56±12.69）歲。對(duì)照組男性8 例，女性17 例；平均年齡（60.65±13.82）歲。兩組臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲得廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：NO.JY〔2020〕190）。

1.3 治療方法 對(duì)照組經(jīng)驗(yàn)性予左氧氟沙星氯化鈉注射液（四川美大康華康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020149）0.6 g 靜滴，每日1 次；鹽酸氨溴索注射液（上海勃林格殷格藥業(yè)有限公司，批號(hào)J2014032）30 mg+0.9 %氯化鈉注射液100 mL靜滴，每日2次，并配合體位引流等物理排痰治療。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服加味葦莖湯：葦根30 g，薏苡仁30 g，桃仁10 g，冬瓜仁30 g，甘草6 g，桔梗10 g，浙貝母10 g，魚腥草30 g，桑白皮10 g，桑葉20 g。共7 劑。每日1 劑，分2 次溫服。中藥由我院中藥房統(tǒng)一提供及煎煮。 兩組均不予中成藥、針灸、穴位貼敷等中醫(yī)特殊療法。療程為均為7 d。如患者存在腎功能損害情況則按照說明說予以減量。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分。于治療前、治療后第7天分別觀察1次患者癥狀體征，包括咳嗽、痰量、痰色、呼吸困難、胸痛、發(fā)熱、心煩、口渴、二便、肺部聽診有無濕啰音等。參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》［5］，根據(jù)癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)，采用尼莫地平法。癥狀改善率=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。2）炎癥指標(biāo)。于用藥前及第7 天，各留取血標(biāo)本，送我院檢驗(yàn)科檢測(cè)血液標(biāo)本中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞比例（NEUT%）以及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。3）安全性指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。注意監(jiān)測(cè)記錄患者用藥后的肝腎功能、二便常規(guī)、心電圖等，以及患有無出現(xiàn)不適癥狀。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［5］總有效率=（顯效數(shù)+有效數(shù)）÷總例數(shù)。臨床控制：臨床主癥、次癥明顯改善，證候積分減少≥95%。顯效：癥狀明顯改善，證候積分減少≥70%，＜95%。有效：癥狀稍好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，＜70%。無效：癥狀無明顯改善或加重，證候積分減少＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。兩組治療后咳嗽、痰量、痰色及心煩癥狀及總分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、小便及濕啰音改善上，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)治療前后比較，治療組除胸痛癥狀外其他癥狀及體征在治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組除胸痛及發(fā)熱癥狀無改善外（P＞0.05），其他癥狀及體征評(píng)分在治療后前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組 別治療組（n=23）對(duì)照組（n=25）時(shí)間治療前治療后治療前治療后咳嗽1.96±0.37 0.96±0.21*△1.92±0.40 1.16±0.37*痰量2.13±0.55 0.91±0.60*△2.24±0.66 1.28±0.61*痰色2.09±0.79 0.83±0.49*△2.36±0.70 1.20±0.65*呼吸困難0.30±0.47 0.04±0.21*0.40±0.50 0.20±0.41*胸痛0.26±0.54 0.04±0.21 0.32±0.48 0.20±0.41發(fā)熱0.35±0.78大便干結(jié)0.83±0.58小便短黃0.74±0.54 0*0*0*0.32±0.80 0.08±0.28心煩0.91±0.79 0.04±0.21*△0.64±0.49 0.36±0.49*口渴1.44±0.59 0.04±0.21*1.12±0.44 0.56±0.51*1.28±0.61 0.24±0.44*0.76±0.44 0.04±0.20*濕啰音1.48±0.67 0.44±0.51*1.36±0.49 0.56±0.51*總分12.35±2.29 3.30±1.40*△12.64±2.2 5.89±1.67*

2.3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較 見表3。兩組治療后WBC、NEUT%、CRP 均比治療前改善（P＜0.05）；兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

組 別治療組（n=23）對(duì)照組（n=25）時(shí)間治療前治療后治療前治療后WBC（×109/mL）9.56±4.46 7.22±1.70*10.77±2.79 7.72±1.45*NEUT%（%）74.07±8.44 62.10±6.90*76.38±7.16 65.68±7.06*CRP［mg/L，M（P25，P75）］23.9（4.1，89）3.9（2.9，12）*25（8.9，52）7.1（4.3，13）*

2.4 安全性評(píng)價(jià) 在納入的48 例患者中，肝腎功能、心電圖等安全性指標(biāo)均未出現(xiàn)異常，無明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

支氣管擴(kuò)張癥多被后世醫(yī)家歸于“肺癰”“咯血”等范疇。在發(fā)病病因上，不外乎內(nèi)外二因，外邪侵襲、正氣不足?！额愓尾谩罚?］言“肺癰者，咽干吐膿，因風(fēng)熱客肺蘊(yùn)毒成癰”?！稄埵厢t(yī)通》［7］曾說“肺癰者，由感受風(fēng)寒，未經(jīng)發(fā)越，停留胸中，蘊(yùn)發(fā)為熱”。清代喻嘉言在《醫(yī)門法律》［8］云“肺癰由五臟蘊(yùn)崇之火，與胃中停蓄之熱，上乘乎肺，肺受火熱熏灼，即血為之凝，血凝即痰為之裹，遂成小癰”。可見，痰、熱既是支擴(kuò)的病理產(chǎn)物也是關(guān)鍵的致病因素，治療上當(dāng)以清熱化痰為大法。

加味葦莖湯為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院梁直英教授的經(jīng)驗(yàn)方，原方化裁自千金葦莖湯，該方被后世譽(yù)為治療肺癰的第一要方，備受歷代醫(yī)家推崇，具有清肺化痰、逐瘀排膿的功效，深切支擴(kuò)急性加重期多屬痰、熱、瘀之病因。方中以葦莖為君，其性甘、寒，入肺經(jīng)，善清肺熱化痰液，其莖中空，取象比類，具有排膿的佳效；冬瓜仁利濕排膿，與葦莖配伍有助于排膿，為臣藥。薏苡仁淡滲利濕，在上可清肺熱，下行能利小便；桃仁活血化瘀為佐，全方藥簡力專，療效卓著。清代張秉成在其《成方便讀》［9］中言其“方雖平淡，其通瘀化痰之力，實(shí)無所遺。所以病在上焦，不欲以重濁之藥傷其下也”?，F(xiàn)代藥理研究表明葦莖、冬瓜仁、薏苡仁、桃仁均有免疫促進(jìn)作用，薏苡仁還具有鎮(zhèn)痛、抗炎的功效［10］，桃仁可改善機(jī)體血液循環(huán)，亦有止咳、保護(hù)呼吸系統(tǒng)的作用［11］。現(xiàn)代醫(yī)家們根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，化裁了千金葦莖湯，不僅在支氣管擴(kuò)張癥，同時(shí)也在重癥肺炎、慢性阻塞性肺病、慢性支氣管炎等多種肺系疾病中均取得不錯(cuò)的臨床療效［12-15］。

加味葦莖湯在原方基礎(chǔ)之上加入桔梗、甘草、桑白皮、魚腥草、浙貝母、桑葉六味藥。桔梗主入肺經(jīng)，辛開苦泄，為舟楫之藥，開宣肺氣，氣行則痰自消，兼以排膿，使邪有出路，適用于咽喉腫痛、肺癰吐膿等證?，F(xiàn)代藥理研究表明桔?？梢园l(fā)揮抗炎與抗菌活性的作用，用于預(yù)防支氣管炎性疾?。?6］。浙貝母苦泄清熱解毒，化痰散結(jié)消癰，善治肺癰咳吐膿血，《本草綱目拾遺》［17］記載“浙貝母解毒利痰，開宣肺氣，凡肺家夾風(fēng)火有痰者宜此”。用藥歷史悠久，廣泛用于咳痰喘等癥。桑白皮清瀉肺熱、降氣平喘，與桔梗合用，一升一降，暢達(dá)肺之氣機(jī)，《本草正義》［18］言其“大治肺癰肺痿，咳喘……最降痰氣，善開郁結(jié)”。桑葉與桑白皮均來源桑樹，其性味甘寒，清肺熱、潤肺燥。魚腥草性味辛寒，具有清熱解毒、消腫排膿之功，藥食同用，鮮品入藥效果更佳，然藥房里皆為干魚腥草，亦可代之；黃秋蘭等認(rèn)為魚腥草可以增加對(duì)抗炎細(xì)胞因子的表達(dá)發(fā)揮良好的改善機(jī)體炎癥狀態(tài)的作用［19］。最后使以甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。

臨床上痰熱壅肺證是支擴(kuò)急性加重期最為常見的證型［20］。西醫(yī)治療上主要以抗感染、止咳化痰為主，抗生素的使用在急性期控制感染，延緩病情進(jìn)展方面發(fā)揮重要作用，但臨床上依舊存在棘手的兩大難題：一為由于纖毛功能障礙導(dǎo)致痰液難以順暢排出，痰液阻塞導(dǎo)致咳嗽、感染等癥狀加重；二則由于病程長，癥狀反復(fù)以及長期用藥導(dǎo)致患者免疫功能下降，正不勝邪，也易導(dǎo)致反復(fù)感染。加味葦莖湯處方精良，用藥考究，切合支擴(kuò)痰、熱、瘀之病機(jī)。本臨床研究結(jié)果顯示，加味葦莖湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療綜合療效顯著，并且在改善咳嗽、咯痰、痰色及心煩方面優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療。

綜上所述，加味葦莖湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可有效改善支擴(kuò)急性加重期患者的臨床癥狀，降低相關(guān)炎癥指標(biāo)，療效確切且安全性良好，為加味葦莖湯的進(jìn)一步臨床開發(fā)運(yùn)用提供依據(jù)。