始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性大血管閉塞的血管內(nèi)治療中國專家共識(shí)2023

中國卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)

2015年，新英格蘭雜志發(fā)表的五大研究證實(shí)了前循環(huán)大血管閉塞（large vessel occlusion，LVO）所致的NIHSS評(píng)分≥6分的缺血性卒中患者能從血管內(nèi)治療（endovascular treatment，EVT）中獲益[1-5]，開啟了卒中救治的EVT時(shí)代。但是，對(duì)于始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）的急性LVO患者的治療和管理，目前尚無具體的指南推薦[6]。

輕型卒中通常指神經(jīng)功能缺損較輕的卒中。在不同的研究中，輕型卒中的定義不盡相同，如NIHSS評(píng)分≤3分，NIHSS評(píng)分≤5分，或NIHSS評(píng)分≤9分并排除失語、忽視或意識(shí)障礙等。但NIHSS評(píng)分不能反映顱內(nèi)外血管狀態(tài)及腦組織灌注狀態(tài)，難以預(yù)測患者的預(yù)后，尤其是LVO所致卒中患者的預(yù)后[7-9]。鑒于目前各國急性缺血性卒中相關(guān)指南多以NIHSS評(píng)分≥6分作為EVT的標(biāo)準(zhǔn)之一，因此本共識(shí)將NIHSS評(píng)分≤5分的卒中定義為“輕型卒中”。

NIHSS評(píng)分≤5分的輕型卒中又可以分為致殘性卒中和非致殘性卒中。阿替普酶治療輕度癥狀缺血性卒中的潛力（the potential of rtPA for ischemic strokes with mild symptoms，PRISMS）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將致殘性卒中定義為患者無法進(jìn)行日常生活的基本活動(dòng)或無法重返工作崗位的卒中[10]。依據(jù)2015年美國心臟學(xué)會(huì)（American Heart Association，AHA）/美國卒中學(xué)會(huì)（American Stroke Association，ASA）關(guān)于靜脈溶栓入排標(biāo)準(zhǔn)的聲明，可將致殘性卒中定義為患者出現(xiàn)下列任意功能缺損：①完全偏盲（NIHSS問題3得分≥2分）；②嚴(yán)重失語（NIHSS問題9得分≥2分）；③忽視（NIHSS問題11得分≥1分）；④任何無法持續(xù)性抵抗重力的肢體無力（NIHSS問題6或7的得分≥2分）；⑤任何導(dǎo)致NIHSS評(píng)分總分＞5分的功能缺損；⑥通過臨床評(píng)估，被醫(yī)師和患者認(rèn)為具有潛在致殘性的功能缺失[11]。2018年，PRISMS研究明確界定了7種情況作為非致殘性輕型卒中的標(biāo)準(zhǔn)，包括：①孤立的輕度失語；②孤立的面部癱瘓；③輕度皮質(zhì)盲；④輕度偏側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙；⑤輕度偏側(cè)感覺缺失；⑥輕度偏側(cè)感覺-運(yùn)動(dòng)缺失；⑦輕度偏側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙[10]。該定義隨后被2021年歐洲溶栓指南所采用[12]，已成為目前主流的定義標(biāo)準(zhǔn)。2023年，抗血小板與阿替普酶治療急性輕型缺血性卒中（antiplateletvs.r-tPA for acute mild ischemic stroke，ARAMIS）研究將非致殘性輕型卒中定義為視力、語言、忽視或單肢力量的NIHSS評(píng)分≤1分[13]。

本共識(shí)中，致殘性輕型卒中的定義參照2015年AHA/ASA關(guān)于靜脈溶栓入排標(biāo)準(zhǔn)的聲明，非致殘性輕型卒中的定義參照PRISMS研究及2021年歐洲溶栓指南標(biāo)準(zhǔn)。本共識(shí)采用《中國卒中學(xué)會(huì)指南制定指導(dǎo)手冊(cè)》規(guī)定的推薦分類和證據(jù)級(jí)別體系（表1），該體系與AHA/ASA最新指南所采用的體系基本一致。

表1 推薦分類和證據(jù)級(jí)別Table 1 Classification of recommendations and levels of evidence

1 輕型缺血性卒中患者臨床預(yù)后

LVO是缺血性卒中的重要原因，致死性卒中患者合并LVO的比例高達(dá)95.6%，致殘性卒中患者合并LVO的比例同樣較高，為61.6%[14]。

合并LVO的急性缺血性卒中患者除致死、致殘性卒中以外，約有10%的患者表現(xiàn)為輕型卒中，在未接受再灌注治療的輕型卒中患者中，約20%會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化[15-17]。Rajajee等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，在NIHSS評(píng)分≤5分的急性缺血性卒中患者中LVO占18%，而在NIHSS評(píng)分0～8分的患者中該比例為39%[19]。由此可見，LVO可以導(dǎo)致NIHSS評(píng)分較高的嚴(yán)重卒中，同樣也可以導(dǎo)致NIHSS評(píng)分較低的輕型卒中。

輕型卒中患者通常臨床預(yù)后較好[20]，但LVO導(dǎo)致的輕型卒中患者容易發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化（early neurologic deterioration，END）以及臨床預(yù)后不良[18，21]。這類患者中有15%在發(fā)病首日癥狀不穩(wěn)定，在90 d時(shí)出現(xiàn)明顯殘疾[22]。對(duì)于始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者，如果不能及時(shí)開通血管，約1/3的患者在出院時(shí)無法獨(dú)立行走[23]。

2007年Nedeltchev等[24]觀察了未經(jīng)溶栓治療的輕型急性缺血性卒中或癥狀迅速進(jìn)展的卒中患者的預(yù)后。該研究共納入162例發(fā)病6 h內(nèi)、入院時(shí)中位NIHSS評(píng)分為2分的急性缺血性卒中患者，其中90 d mRS評(píng)分≤1分的患者占75%，90 d mRS評(píng)分2～5分的患者占23.7%，1.3%的患者死亡；合并LVO的患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)較無LVO的患者增加了7.13倍，始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者約有1/4預(yù)后不良。

2012年Khatri等[22]前瞻性觀察了未經(jīng)溶栓治療且發(fā)病24 h內(nèi)入院的輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）患者的90 d臨床結(jié)局。該研究共納入136例患者，其中40例（29.4%）90 d mRS評(píng)分≥2分；與90 d mRS評(píng)分≤1分的患者比較，90 d mRS評(píng)分≥2分的患者END發(fā)生率（25%vs.1%，P＜0.001）和MRI梗死灶擴(kuò)大超過10%的比例（79%vs.53%，P=0.02）更高。

2013年Kim等[8]通過單中心研究回顧性分析了輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤3分）患者的預(yù)后及其影響因素。該研究納入2008年10月-2011年11月共378例輕型卒中患者，結(jié)果顯示住院期間有14.6%的患者出現(xiàn)END（定義為住院前5 d NIHSS評(píng)分增加≥2分）；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)END與LVO明顯相關(guān)（OR2.206，95%CI1.219～3.994，P=0.009），與頸動(dòng)脈閉塞的關(guān)系則更為密切（OR8.606，95%CI2.312～32.043，P=0.001）。

2014年Mokin等[25]報(bào)道了美國“跟著指南走”數(shù)據(jù)庫中始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤7分）的急性顱內(nèi)LVO且未經(jīng)靜脈溶栓治療患者（有靜脈溶栓禁忌證）的預(yù)后分析。該研究共納入未溶栓的患者204例，結(jié)果顯示77例（37.7%）患者在出院時(shí)不能獨(dú)立行走。該研究提示部分始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性顱內(nèi)LVO患者預(yù)后不佳，這些患者如果存在靜脈溶栓禁忌證，及時(shí)對(duì)其實(shí)施動(dòng)脈溶栓或許是可行的。

2018年Mazya等[26]回顧分析了國際溶栓登記數(shù)據(jù)庫中2553例始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）的LVO患者溶栓后的臨床結(jié)局及影響因素，并重點(diǎn)觀察了溶栓后非出血性END（NIHSS評(píng)分24 h內(nèi)增加≥4分）與LVO的關(guān)系。結(jié)果顯示，盡管進(jìn)行了溶栓治療，合并LVO的輕型卒中患者出現(xiàn)非出血性END的比例仍明顯高于無LVO的患者，其中頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）末端或串聯(lián)大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）閉塞患者的非出血性END發(fā)生率最高，為30%（校正OR10.3，95%CI4.3～24.9，P＜0.001）；ICA顱外段閉塞患者該指標(biāo)為17%（校正OR4.3，95%CI2.5～7.7，P＜0.001）；MCA-M1段閉塞患者該指標(biāo)為9.3%（校正OR2.1，95%CI0.97～4.4，P=0.061）；而無LVO患者出現(xiàn)非出血性END的比例僅為3.1%。出現(xiàn)非出血性END的患者約70%在90 d隨訪時(shí)死亡或者不能獨(dú)立生活。該研究提示，即使經(jīng)過靜脈溶栓治療，始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者仍有很高的END發(fā)生率，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)功能預(yù)后不良。

2020年Saleem等[27]的單中心研究回顧性觀察了始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤4分）的急性LVO患者END的發(fā)生情況。在1133例始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的患者中，122例伴有LVO，其中發(fā)生END的24例（19.7%）；出現(xiàn)END的患者相較于未發(fā)生END的患者，出院時(shí)良好預(yù)后率更低（50%vs.70%，P=0.06）。

Haussen等[21]研究表明近25%的LVO所致輕型卒中患者內(nèi)科藥物治療是無效的。此外，與非LVO所致的輕型卒中患者相比，這類患者出現(xiàn)END及臨床預(yù)后不良的比例更高[28]。

LVO所致輕型卒中END的機(jī)制包括：側(cè)支循環(huán)不良、血栓延伸、繼發(fā)性血栓栓塞以及梗死區(qū)擴(kuò)展超出了初始梗死區(qū)[29-33]。

綜上，輕型卒中伴有LV O 的比例為14%～54%，其差異較大的原因是不同研究中輕型卒中的定義不同、血管檢查的手段不同以及對(duì)血管閉塞的定義存在差異。而更多的研究提示，LVO所致的輕型卒中患者在內(nèi)科藥物治療后仍可能會(huì)因?yàn)樽渲袕?fù)發(fā)或者梗死核心擴(kuò)展而導(dǎo)致END以及神經(jīng)功能恢復(fù)不良[8，34-37]。因此，需要針對(duì)此類患者探索更積極的治療方案。

推薦意見：

LVO所致的輕型卒中并不少見，而且LVO是輕型卒中END及預(yù)后不良的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的患者推薦：

·加強(qiáng)輕型急性缺血性卒中患者血管病變的篩查，尤其是LVO篩查（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者，發(fā)病48 h以內(nèi)，尤其是24 h內(nèi)應(yīng)該嚴(yán)密觀察患者神經(jīng)功能的變化（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2 始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性大血管閉塞的靜脈溶栓治療

2010年，Ahmed等[38]更新了卒中治療安全實(shí)施-國際卒中溶栓登記（safe implementation of treatments in stroke-international stroke thrombolysis register，SITS-ISTR）研究結(jié)果，共23 942例患者被納入分析，其中輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）患者2656例。該研究表明，對(duì)于輕型卒中患者，在3 h內(nèi)接受靜脈溶栓治療（2284例）和在3～4.5 h內(nèi)接受靜脈溶栓治療（361例）相比，3個(gè)月良好功能預(yù)后率的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，對(duì)于輕型缺血性卒中患者，在3 h內(nèi)或3～4.5 h進(jìn)行靜脈溶栓均是安全有效的。

2014年Greisenegger等[39]報(bào)道了一項(xiàng)奧地利的卒中登記研究，基于數(shù)據(jù)庫中54 917例急性缺血性卒中患者，匹配分析比較了890例NIHSS評(píng)分≤5分的溶栓與未溶栓患者的資料。該研究發(fā)現(xiàn)，相較于未溶栓患者，接受溶栓治療的患者90 d mRS評(píng)分≤2分的比例更高（OR1.49，95%CI1.17～1.89，P＜0.001），而癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）的發(fā)生率差異則沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究還發(fā)現(xiàn)，與未接受阿替普酶治療的患者相比，接受阿替普酶治療的基線NIHSS評(píng)分為4分（OR1.94，95%CI1.22～3.09，P=0.004）或5分（OR1.51，95%CI0.99～2.32，P=0.025）的患者有更多的獲益，提示對(duì)輕型急性缺血性卒中患者實(shí)施靜脈溶栓治療是安全有效的，尤其對(duì)于NIHSS評(píng)分為4分或5分的患者。

2015年Heldner等[40]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓治療對(duì)于始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者是安全有效的，并且靜脈溶栓與良好預(yù)后（mRS評(píng)分0～2分）獨(dú)立相關(guān)。2020年，Heldner等[41]的研究進(jìn)一步擴(kuò)大了前循環(huán)LVO合并低NIHSS評(píng)分患者的樣本量，并比較了不同治療方案的有效性和安全性。該研究共納入185例前循環(huán)LVO合并低NIHSS評(píng)分的患者，其中97例（52.4%）接受了內(nèi)科保守治療（50例患者在神經(jīng)功能惡化后接受了EVT），23例（12.4%）接受了單純靜脈溶栓為主的再灌注治療，65例（35.1%）直接進(jìn)行了EVT。單純靜脈溶栓組（54.5%vs.30.8%，OR6.02，P=0.004）和直接EVT組（54.7%vs.30.8%，OR5.09，P=0.002）的3個(gè)月良好臨床預(yù)后（mRS評(píng)分0～1分）比例均高于內(nèi)科保守治療組。mRS等級(jí)漂移分析也表明單純靜脈溶栓組（OR6.25，P=0.001）和直接EVT組（OR3.14，P=0.003）的患者較內(nèi)科保守治療組有更好的臨床預(yù)后，但單純靜脈溶栓組和直接EVT組的臨床預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同治療組的生存率和sICH發(fā)生率沒有差異。

2015年，替奈普酶治療證實(shí)有血管閉塞的輕型卒中評(píng)估（TNK-tis sue-ty p e plasminogen activator evaluation for minor ischemic stroke with proven occlusion，TEMPO-1）研究是一項(xiàng)評(píng)估替奈普酶用于輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）合并LVO患者的臨床Ⅱ期劑量探索性試驗(yàn)，最終納入了50例合并LVO的輕型卒中患者，其中25例患者替奈普酶用量為0.1 mg/kg，另25例患者用量為0.25 mg/kg。該研究結(jié)果提示，不同劑量替奈普酶治療合并LVO的輕型卒中患者都是安全可行的，血管再通率均較高，0.25 mg/kg替奈普酶組（完全再通52%，部分再通9%）較0.1 mg/kg替奈普酶組（完全再通39%，部分再通17%）再通率更高[42]。

2018年的PRISMS研究旨在比較非致殘性輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）患者中靜脈阿替普酶或單獨(dú)阿司匹林治療的有效性和安全性。遺憾的是，該研究因資金原因提前終止，僅納入了313例患者。研究的初步結(jié)果顯示，兩組患者90 d神經(jīng)功能方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但阿替普酶治療組有較高的sICH發(fā)生率[10]。

2019年，一項(xiàng)基于挪威替奈普酶卒中試驗(yàn)（Norwegian tenecteplase stroke trial，NOR-TEST）的亞組分析研究比較了替奈普酶和阿替普酶靜脈溶栓治療發(fā)病3～4.5 h的輕型卒中患者的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)兩組患者3個(gè)月良好預(yù)后比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（57%vs.53%，OR1.19，95%CI0.68～2.10）[43]。

2020年Saber等[44]報(bào)道了美國國家住院患者數(shù)據(jù)庫中2016年10月-2017年12月輕型卒中患者靜脈溶栓的數(shù)據(jù)分析結(jié)果。該研究共納入179 710例急性缺血性卒中患者，其中輕型卒中患者（NIHSS評(píng)分≤5分）占57.7%，40%的輕型卒中患者接受了靜脈溶栓治療，接受EVT的僅有10.7%。在所有輕型卒中患者中，神經(jīng)功能恢復(fù)良好的患者占48.2%。多元回歸分析提示靜脈溶栓治療與患者良好預(yù)后相關(guān)（OR1.90，95%CI1.71～2.13，P＜0.001），但也確實(shí)增加了顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)（OR1.41，95%CI1.09～1.83，P＜0.001）。

2020年Tsivgoulis等[45]開展的多中心研究回顧了合并LVO的輕型卒中患者（NIHSS評(píng)分＜6分）接受靜脈溶栓的安全性和有效性。研究共納入336例患者，其中162例接受靜脈溶栓，174例未接受靜脈溶栓。校正混雜因素后，靜脈溶栓組的90 d良好預(yù)后（mRS評(píng)分0～1分）比例顯著高于未接受靜脈溶栓組（OR1.99，95%CI1.10～3.57，P=0.022），90 d功能獨(dú)立（mRS評(píng)分0～2分）比例也明顯高于未接受靜脈溶栓組（OR2.19，95%CI1.09～4.42，P=0.028），而兩組的s ICH發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3.7%vs.1.2%，P=0.136）。經(jīng)傾向匹配分析后，靜脈溶栓組90 d良好預(yù)后（72.1%vs.55.7%，P=0.037）與90 d功能獨(dú)立（87.4%vs.74.7%，P=0.036）比例均顯著高于未接受靜脈溶栓組，并且靜脈溶栓沒有增加sICH的風(fēng)險(xiǎn)。該研究結(jié)果提示，對(duì)于合并LVO的輕型卒中患者，靜脈溶栓可以改善功能預(yù)后且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

2021年Seners等[46]回顧性分析了始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）的急性LVO患者接受靜脈溶栓后END（溶栓后24 h NIHSS評(píng)分增加≥4分）的發(fā)生情況及影響因素。該研究連續(xù)納入法國49個(gè)中心共723例輕型卒中患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)即使接受了靜脈溶栓治療，仍然有12.1%的患者發(fā)生END，其中48%的END發(fā)生在靜脈溶栓后2 h內(nèi)，13%發(fā)生在靜脈溶栓后2～6 h，8%發(fā)生在靜脈溶栓后6～12 h，32%發(fā)生在靜脈溶栓后12～24 h。與未發(fā)生END組相比，END組患者中90 d mRS評(píng)分≤1分的比例更低（34%vs.77.5%，OR7.37，95%CI4.79～11.35，P＜0.001）。在END組患者中，與未實(shí)施補(bǔ)救性EVT相比，補(bǔ)救性的EVT能明顯改善END患者的臨床預(yù)后[共同比值比（commonOR，cOR）3.72，95%CI1.67～8.32，P=0.001]。閉塞部位及血栓長度是靜脈溶栓后END發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

2021年Zhong等[47]在單中心回顧分析中比較了低NIHSS評(píng)分患者靜脈溶栓與內(nèi)科治療的有效性和安全性。該研究共納入461例患者，其中240例接受靜脈溶栓治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓組與內(nèi)科治療組90 d mRS評(píng)分0～1分的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（77.1%vs.80.5%，P1=0.425；OR0.911，95%CI0.428～1.940，P2=0.808）；兩組24 h sICH發(fā)生率的差異也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2.5%vs.0，P=0.085）。雖然整體而言兩組患者的90 d良好預(yù)后（mRS評(píng)分0～1分）比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在合并大血管重度狹窄或閉塞的患者中，靜脈溶栓組的90 d良好預(yù)后比例顯著高于內(nèi)科治療組（74.4%vs.45.7%，P1=0.005；OR4.709，95%CI1.391～11.962，P2=0.010）。該研究結(jié)果提示，對(duì)于未經(jīng)選擇的非致殘性輕型卒中患者，不建議靜脈溶栓，但如果患者合并大血管重度狹窄或閉塞，則可以選擇靜脈溶栓治療。

2023年，Duan等[48]一項(xiàng)基于1401例合并LVO的輕型卒中患者（NIHSS評(píng)分≤5分）的研究發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓組（251例）較雙聯(lián)抗血小板治療組（722例）（校正OR0.76，95%CI0.49～1.19，P=0.23）和阿司匹林單抗治療組（428例）（校正OR0.50，95%CI0.32～0.80，P=0.004），患者良好功能結(jié)局（mRS評(píng)分0～1分）的比例更高。在癥狀性LVO亞組中，靜脈溶栓組、雙聯(lián)抗血小板治療組和阿司匹林單抗治療組90 d mRS評(píng)分0～1分的比例分別為85.51%、80.45%和75.34%（雙聯(lián)抗血小板治療組vs.靜脈溶栓組：OR0.73，95%CI0.41～1.31，P=0.30；阿司匹林單抗治療組vs.靜脈溶栓組：OR0.50，95%CI0.27～0.93，P=0.03）。在無癥狀LVO亞組中，靜脈溶栓組、雙聯(lián)抗血小板治療組和阿司匹林單抗治療組90 d mRS評(píng)分0～1分的比例分別為88.39%、86.08%和79.21%（雙聯(lián)抗血小板治療組vs.靜脈溶栓組：OR0.72，95%CI0.35～1.47，P=0.36；阿司匹林單抗治療組vs.靜脈溶栓組：OR0.47，95%CI0.22～0.98，P=0.045）。

2023年發(fā)表的ARAMIS研究是一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽、盲法終點(diǎn)、非劣效性隨機(jī)臨床試驗(yàn)，納入了760例急性非致殘性輕型卒中患者，旨在探索雙聯(lián)抗血小板藥物治療急性非致殘性輕型卒中是否不劣于阿替普酶靜脈溶栓。研究結(jié)果顯示，對(duì)于發(fā)病4.5 h內(nèi)的非致殘性輕型急性缺血性卒中患者，雙聯(lián)抗血小板藥物治療的90 d良好功能結(jié)局不劣于阿替普酶靜脈溶栓[13]。目前正在進(jìn)行的替奈普酶和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療證實(shí)有血管閉塞的輕型卒中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（a randomized controlled trial of TNKtPA versus standard of care for minor ischemic stroke with proven occlusion，TEMPO-2）（NCT02398656）旨在比較合并LVO的輕型卒中患者使用替奈普酶相較于常規(guī)抗血小板治療的有效性和安全性，期待該研究為輕型卒中患者的治療提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2019年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南對(duì)于致殘性輕型卒中，發(fā)病3 h內(nèi)推薦靜脈溶栓（Ⅰ類推薦，B-R級(jí)證據(jù)），發(fā)病3～4.5 h靜脈溶栓可能是合理的（Ⅱb類推薦，B-NR級(jí)證據(jù)）；對(duì)于非致殘性輕型卒中，無論是3 h內(nèi)（Ⅲ類推薦，B-R級(jí)證據(jù)）還是3～4.5 h（Ⅲ類推薦，C-LD級(jí)證據(jù)）均不推薦靜脈溶栓[49]。2019中國卒中學(xué)會(huì)腦血管病臨床管理指南對(duì)于致殘性輕型卒中，在發(fā)病3 h內(nèi)建議進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓治療，目前的研究表明阿替普酶靜脈溶栓治療對(duì)這些患者是有益的（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）；對(duì)于非致殘性輕型卒中患者，阿替普酶靜脈溶栓治療可能適合在發(fā)病后3 h內(nèi)進(jìn)行（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）[50]。2021年歐洲溶栓指南對(duì)發(fā)病4.5 h內(nèi)的輕型卒中患者的溶栓策略建議如下：對(duì)于急性LVO所致的非致殘性輕型卒中，弱推薦靜脈溶栓（6/8位專家同意）；對(duì)于急性致殘性輕型卒中，中等推薦靜脈溶栓[12]。2023年，《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》對(duì)于致殘性輕型急性缺血性卒中患者，如在發(fā)病4.5 h內(nèi)，推薦進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）；對(duì)于非致殘性輕型（NIHSS評(píng)分≤5分）急性缺血性卒中患者，如在發(fā)病4.5 h內(nèi)，不常規(guī)推薦靜脈溶栓治療（Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù)）[51]。

推薦意見：

·對(duì)于發(fā)病3 h內(nèi)的合并LVO的致殘性輕型卒中，推薦靜脈溶栓（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）；對(duì)于發(fā)病3～4.5 h內(nèi)的合并LVO的致殘性輕型卒中，靜脈溶栓可能是合理的（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于非致殘性輕型卒中（N I HS S 評(píng)分≤5分）的患者，無論是否合并LVO，如在發(fā)病4.5 h內(nèi)，不常規(guī)推薦靜脈溶栓治療（Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

3 始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性大血管閉塞的血管內(nèi)治療

目前，已有多篇關(guān)于EVT治療始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO的安全性和有效性的觀察性研究及薈萃分析發(fā)表，但其結(jié)果卻有不同。

2014年Urra等[52]報(bào)道了一項(xiàng)多中心、前瞻性比較EVT與藥物治療始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）的急性LVO患者的研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)EVT組有更高的血管再通率（91.2%vs.63.4%，P=0.006），但其sICH發(fā)生率也明顯高于藥物治療組（11.8%vs.0，P=0.033）。在隨訪的3個(gè)月中，兩組患者的梗死體積沒有明顯差異，達(dá)到良好功能預(yù)后的比例也沒有明顯差異。該研究結(jié)果提示，對(duì)始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者，EVT較藥物治療有更高的血管再通率，但EVT后sICH的發(fā)生率更高，且與藥物治療相比，EVT并沒有使患者的神經(jīng)功能改善率更高。因此，對(duì)于始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者，EVT不能作為常規(guī)治療。

2015年Heldner等[40]對(duì)2004年1月-2013年11月入組的5312例急性缺血性卒中患者進(jìn)行回顧性分析，在其中88例（1.7%）ICA或MCA-M1段閉塞導(dǎo)致的輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）患者中，47例接受保守治療，41例接受再灌注治療（靜脈溶栓、機(jī)械取栓或橋接治療）。研究結(jié)果顯示，再灌注治療組的24 h血管再通率明顯高于保守治療組（78.9%vs.10.5%，P＜0.001），24 h內(nèi)神經(jīng)功能惡化（與基線比較NIHSS評(píng)分增加≥1分）比例明顯低于保守治療組（10.3%vs.22.7%，P=0.002），出院時(shí)神經(jīng)功能惡化比例低于保守治療組（12.3%vs.33.3%，P=0.015），且3個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能惡化比例同樣低于保守組（15.0%vs.41.4%，P＜0.001）。該研究結(jié)果提示，對(duì)于ICA或MCA-M1段閉塞導(dǎo)致的輕型卒中患者，保守治療的END發(fā)生率超過20%，對(duì)這類患者采用積極的再灌注治療（靜脈溶栓、機(jī)械取栓或橋接治療）是安全有效的。

2016年，Bhogal等[53]報(bào)道了單中心EVT治療始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）的急性LVO的安全性與有效性研究結(jié)果。該研究共納入41例患者，其血栓的平均長度為10 mm，手術(shù)成功（TICI 2b或3級(jí)）率達(dá)87.8%，sICH發(fā)生率為4.9%，90 d mRS評(píng)分≤2分的患者比例達(dá)75%，90 d病死率為7.3%。研究結(jié)果提示，始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者接受EVT可行且安全，可以考慮進(jìn)行EVT治療。

2017年，Messer等[54]報(bào)道的單中心、回顧性研究比較了始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）的急性LVO進(jìn)行及時(shí)EVT、補(bǔ)救性EVT或溶栓治療的有效性和安全性。研究期間篩查的378例急性卒中患者中，54例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中8例患者接受了及時(shí)EVT，6例接受補(bǔ)救性EVT，其余患者接受溶栓治療。該研究發(fā)現(xiàn)，兩組EVT患者的血管再通率沒有明顯差異，及時(shí)EVT組90 d mRS評(píng)分≤1分的患者比例明顯高于補(bǔ)救性EVT組和溶栓治療組（75%vs.33.3%vs.55%），各組患者均無sICH發(fā)生。研究結(jié)果提示，對(duì)于始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者進(jìn)行及時(shí)的EVT是安全有效的。

2017年，Haussen等[21]通過單中心、回顧性研究意向性分析了EVT與藥物治療始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）的急性LVO患者的有效性及安全性，共納入32例患者，其中EVT組10例，藥物治療組22例，藥物治療組中有9例（41%）因END[發(fā)生中位時(shí)間為入院后5.2（2.0～25.0）h]而轉(zhuǎn)入EVT組。EVT組中所有患者均達(dá)到TICI 2b或3級(jí)，且與藥物治療組相比，EVT組NIHSS評(píng)分降低程度更為明顯（-2.5分vs.0分，P＜0.01）；另外，EVT組90 d mRS評(píng)分≤2分的患者比例也高于藥物治療組，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（10 0%vs.77%，P=0.15）。該研究結(jié)果提示，EVT較藥物治療能明顯改善始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者的神經(jīng)功能且具有較好的安全性。

2018年，Haussen等[55]基于多中心數(shù)據(jù)庫，回顧性比較了始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）的急性LVO患者接受EVT及內(nèi)科治療的有效性和安全性。該研究納入內(nèi)科治療組患者88例，EVT組30例。結(jié)果顯示，EVT是NIHSS評(píng)分降低的獨(dú)立預(yù)測因子（β-3.7，95%CI-6.0～-1.5，P=0.02），同時(shí)也是3～6個(gè)月良好預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子（β-21.1，95%CI-39.1～-19.7，P＜0.01）。基于年齡、發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分及使用阿替普酶靜脈溶栓的匹配分析發(fā)現(xiàn)，與內(nèi)科治療組比較，EVT組患者出院時(shí)的NIHSS評(píng)分更低（P=0.04），住院期間NIHSS評(píng)分降低更明顯（P=0.03），隨訪3～6個(gè)月mRS評(píng)分≤2分的患者比例更高（P=0.03），兩組患者顱內(nèi)出血的發(fā)生率相近。該研究提示，對(duì)于始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO，EVT能明顯改善患者的預(yù)后，且不增加腦實(shí)質(zhì)出血的風(fēng)險(xiǎn)。

2018年，Kaschner等[56]在單中心回顧性分析了EVT治療始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）的急性LVO患者的數(shù)據(jù)，在納入的30例患者中，手術(shù)成功（TICI 2b或3級(jí)）率達(dá)96.7%，sICH發(fā)生率為3.3%，EVT能明顯改善患者住院期間和出院時(shí)的NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）。該研究結(jié)果提示EVT治療始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者安全且有效。

2018年Nagel等[57]基于6個(gè)國際綜合卒中中心數(shù)據(jù)庫，對(duì)始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）的急性LVO患者進(jìn)行了匹配分析，治療措施分別為及時(shí)EVT、保守治療+出現(xiàn)END后補(bǔ)救性EVT，其中及時(shí)EVT組患者80例，保守治療+補(bǔ)救性EVT組220例。結(jié)果顯示，及時(shí)EVT組90 d mRS評(píng)分≤2分的校正優(yōu)勢比為3.1（95%CI1.4～6.9）；校正年齡、基線NIHSS評(píng)分及閉塞部位后，及時(shí)EVT組較補(bǔ)救性EVT組90 d mRS評(píng)分≤2分的患者比例明顯更高（84.4%vs.70.1%，P=0.03）；兩組患者安全性指標(biāo)（sICH和90 d病死率）的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究還分析了補(bǔ)救性EVT、單純保守治療和及時(shí)EVT組90 d mRS評(píng)分≤2分患者的比例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（補(bǔ)救性EVT組54.5%vs.單純保守治療組71.7%vs.及時(shí)EVT組85%，P=0.007）。研究結(jié)果提示，及時(shí)EVT治療始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者可能是安全的，并且能改善預(yù)后，而補(bǔ)救性EVT的療效欠佳。

2018年Sarraj等[58]比較了EVT與藥物治療在始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）的LVO患者中的治療效果。該研究為多中心、回顧性隊(duì)列研究，于2012-2017年共納入214例患者（EVT組124例，藥物治療組90例）。結(jié)果顯示，無論是90 d mRS評(píng)分≤1分（55.7%vs.54.4%，P=0.47）還是90 d mRS評(píng)分≤2分（63.3%vs.67.8%，P=0.77）的患者的比例，兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，傾向匹配分析也得出了相同的結(jié)果，但EVT組sICH的發(fā)生率顯著高于藥物治療組（5.8%vs.0，P=0.02）。單獨(dú)分析不同閉塞部位亞組患者中兩種治療的結(jié)局，發(fā)現(xiàn)僅MCA-M1段閉塞的患者能從EVT中獲益（52.8%vs.23.8%）。該研究結(jié)果提示，對(duì)于始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的LVO患者，EVT并不能改善其臨床預(yù)后，且EVT組sICH發(fā)生率高于藥物治療組，但對(duì)于MCA-M1段閉塞的患者，EVT明顯優(yōu)于最佳藥物治療。

2019年Manno等[59]基于瑞士卒中登記庫，回顧性分析了始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）的LVO患者接受EVT與靜脈溶栓的有效性與安全性。在11 356例急性卒中患者中，有312例（2.7%）符合研究標(biāo)準(zhǔn)。研究者采用傾向評(píng)分法，匹配后每組患者108例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種治療組中90 d mRS評(píng)分≤1分的患者比例沒有顯著差異（63%vs.65.7%，OR0.94，95%CI0.51～1.72，P=0.840），患者顱內(nèi)出血及3個(gè)月病死率也沒有差異，提示兩種療法可能是安全等效的。

2019年Da Ros等[60]基于兩個(gè)大型卒中中心數(shù)據(jù)，回顧性分析了始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）的LVO（MCA-M1/M2段閉塞）患者接受靜脈溶栓與EVT的有效性和安全性，其中32例患者接受EVT，24例接受靜脈溶栓治療。研究結(jié)果顯示，EVT組的血管再通率達(dá)到100%，而靜脈溶栓組僅有38%，兩組間sICH發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；校正混雜因素后，EVT是患者早期（24 h內(nèi)）NIHSS評(píng)分降低的唯一獨(dú)立預(yù)測因素，同時(shí)EVT組3個(gè)月良好預(yù)后（90 d mRS評(píng)分≤1分）的比例更高（93.1%vs.48.5%，P＜0.001）。研究結(jié)果提示，對(duì)于始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO（MCA-M1/M2段閉塞）患者，EVT是安全有效的治療方法。

2019年Goldhoorn等[61]回顧性分析了來自荷蘭急性缺血性卒中EVT登記庫的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的前循環(huán)急性LVO患者比例為5.5%（71例），其中90 d mRS評(píng)分≤2分的患者的比例達(dá)75%，sICH發(fā)生率為4%[1%（1例）發(fā)生在圍手術(shù)期]，90 d病死率為6%。該研究結(jié)果提示始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的前循環(huán)急性LVO患者接受EVT有較高的良好臨床預(yù)后率及較低的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2020年Saleem等[27]的單中心回顧性研究觀察了始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者END的發(fā)生率，以及補(bǔ)救性EVT與內(nèi)科治療的療效差異。結(jié)果顯示，該隊(duì)列中患者END發(fā)生率為19.7%，在END患者中，補(bǔ)救性EVT組出院時(shí)神經(jīng)功能良好的比例明顯高于內(nèi)科治療組（73%vs.38%，P=0.02），其NIHSS評(píng)分降低也更顯著[-2（-3～0）分vs.0（-1～6）分，P=0.05]。該研究結(jié)果提示，始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者中約1/5會(huì)出現(xiàn)END，補(bǔ)救性的EVT對(duì)這部分患者是安全有效的。

2020年Goyal等[62]的多中心、回顧性研究比較了始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）的急性LVO患者接受EVT及藥物治療的安全性和有效性。研究共納入251例患者（EVT組138例，藥物治療組113例），結(jié)果顯示，EVT組mRS評(píng)分≤1分或≤2分的患者比例與藥物治療組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但EVT增加了無癥狀顱內(nèi)出血的發(fā)生率（17.5%vs.4.6%，P=0.002）。該研究同時(shí)進(jìn)行了meta分析，也得到了相同的結(jié)論。此研究結(jié)果提示，對(duì)于始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者，EVT與藥物治療有相似的臨床結(jié)局。研究者還指出，兩組患者基線資料的差異（EVT組患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分更低，近端閉塞比例更高及使用溶栓藥物的比例更高）可能對(duì)研究結(jié)果有一定的影響。

2020年Seners等[63]的多中心研究報(bào)道了始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）的急性LVO患者橋接治療及靜脈溶栓治療的安全性和有效性。研究共納入598例患者（橋接治療組214例，靜脈溶栓組384例），結(jié)果顯示，與靜脈溶栓相比，橋接治療與90 d良好預(yù)后（mRS評(píng)分≤1分）不相關(guān)（OR0.96，95%CI0.75～1.24，P=0.76），但與sICH相關(guān)（OR3.01，95%CI1.77～5.11，P＜0.0001）。不過，該研究數(shù)據(jù)顯示，血管閉塞部位是影響橋接治療效果的重要因素（P＜0.0001），MCA近端（OR3.26，95%CI1.67～6.35，P=0.0006）或遠(yuǎn)端閉塞（OR1.69，95%CI1.01～2.82，P=0.04）（無論是否合并ICA閉塞）患者能從橋接治療中明顯獲益，而MCA-M2段閉塞患者（無論是否合并ICA閉塞）則不同（OR0.53，95%CI0.38～0.75，P=0.0003），且橋接治療組sICH發(fā)生率更高（OR4.40，95%CI2.20～8.83，P＜0.0001）。此研究結(jié)果提示，盡管在始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者中橋接治療與靜脈溶栓治療的總體療效相似，但橋接治療更可能使MCA-M1段閉塞的患者獲益，而對(duì)M2段閉塞的患者，靜脈溶栓治療效果更好。

2020年Wang等[64]的單中心回顧性研究報(bào)道了始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）的急性LVO患者EVT與靜脈溶栓治療的有效性和安全性結(jié)果。該研究納入EVT患者23例以及靜脈溶栓治療患者24例，數(shù)據(jù)分析顯示，兩組中90 d mRS評(píng)分≤1分的患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而EVT組患者有更多系統(tǒng)性出血事件的發(fā)生，但兩組患者的sICH發(fā)生率及90 d病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此研究結(jié)果提示，對(duì)于始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者，EVT與靜脈溶栓治療是等效的，但EVT系統(tǒng)性出血事件更多。

2020年Toth等[65]通過單中心、前瞻性研究報(bào)道了EVT治療始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者的有效性與安全性。在納入的20例患者中，手術(shù)成功率達(dá)95%，1例患者因顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄出現(xiàn)了END，其余患者未見并發(fā)癥?；颊叱鲈杭半S訪時(shí)的NIHSS評(píng)分明顯低于治療前，90 d mRS評(píng)分≤1分的患者比例達(dá)95%。該研究結(jié)果提示EVT治療始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者安全有效。

2020年Saito等[66]基于超急性栓塞患者血管內(nèi)治療日本登記2（recovery by endovascular salvage for cerebral ultra-acute embolism-Japan registry 2，RESCUE-Japan registry 2）的研究數(shù)據(jù)，分析了始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）的急性LVO患者預(yù)后的影響因素。該研究共納入272例患者，86例接受了靜脈溶栓治療，54例接受了EVT，所有患者中90 d mRS評(píng)分≤2分的比例為76.5%。多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡＜75歲（OR2.42，95%CI1.30～4.50，P=0.0052）、發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分0～3分（OR3.08，95%CI1.59～5.98，P=0.0009）、靜脈溶栓（OR2.86，95%CI1.32～6.21，P=0.0077）及血糖≤140 mg/dL（OR2.37，95%CI1.22～4.60，P=0.011）與患者的良好預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，而EVT對(duì)患者良好預(yù)后無獨(dú)立影響（OR1.65，95%CI0.71～3.88）。該研究結(jié)果提示，始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者EVT與患者的良好預(yù)后無相關(guān)性。

2021年D obro ck y 等[67]回顧性比較了MCA-M2段閉塞所致始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）患者EVT與靜脈溶栓的有效性和安全性，發(fā)現(xiàn)兩種治療的有效性及安全性相當(dāng)。但進(jìn)一步分析2015年以后的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，EVT較靜脈溶栓能明顯增加90 d mRS評(píng)分≤2分的患者比例。該研究結(jié)果顯示，雖然就研究中MCA-M2段閉塞所致始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的患者整體而言，EVT與靜脈溶栓治療的療效是相近的，但是隨著取栓技術(shù)的成熟，EVT可能會(huì)使患者獲益更大。

2022年Kou等[68]的單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分析了100例始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）的急性LVO患者EVT與藥物治療的效果。EVT組與藥物治療組各有45%的患者有大的梗死核心，治療后24 h及7 d，EVT組的NIHSS評(píng)分均明顯低于藥物治療組（P＜0.05），END發(fā)生率也較低（P＜0.05），出院時(shí)EVT組的mRS評(píng)分明顯低于藥物治療組（P＜0.05），日常生活活動(dòng)能力評(píng)分高于藥物治療組（P＜0.05）。在90 d隨訪中，兩組mRS評(píng)分≤2分的患者比例及病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究結(jié)果提示，對(duì)于始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者，與藥物治療相比，EVT能在早期更好地改善患者神經(jīng)功能，即使這些患者有大的梗死核心。

2022年Alexandre等[69]回顧性分析了9個(gè)高容量卒中中心始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）的急性前循環(huán)LVO患者進(jìn)行EVT與內(nèi)科治療的有效性和安全性。研究共納入接受EVT患者272例（治療組）、接受藥物治療（靜脈溶栓治療占73.2%）+補(bǔ)救性EVT患者41例（對(duì)照組），其中對(duì)照組患者因END進(jìn)行補(bǔ)救性EVT的占60.9%。研究結(jié)果顯示，治療組中90 d mRS評(píng)分≤1分的患者比例明顯高于對(duì)照組（80.5%vs.65.9%，P=0.03）；傾向得分匹配后分析發(fā)現(xiàn)，治療組患者90 d mRS評(píng)分≤1分的比例比對(duì)照組高19.3%，而兩組的安全性是相當(dāng)?shù)?。此研究結(jié)果提示，對(duì)于始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性前循環(huán)LVO患者，EVT的療效明顯優(yōu)于藥物治療且有較高的安全性。

2022年Hu等[70]報(bào)道了多中心探索始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）的急性LVO患者EVT有效性與安全性的研究結(jié)果。該研究共納入88例患者，EVT成功率為86.4%，90 d mRS評(píng)分≤1分的患者比例達(dá)70.5%，90 d全因死亡率為2.3%；數(shù)據(jù)分析顯示，EVT后良好的灌注與患者臨床預(yù)后明顯相關(guān)。此研究結(jié)果提示，EVT治療始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者是安全有效的。

2022年Feil等[71]的研究回顧性分析了德國卒中登記-血管內(nèi)治療（German stroke registry-endovascular treatment，GSRET）和SITS-ISTR兩個(gè)數(shù)據(jù)庫資料，并進(jìn)行了兩次傾向得分匹配。第一次匹配分析了橋接治療組272例（GSR-ET數(shù)據(jù)庫）與靜脈溶栓組272例（SITS-ISTR數(shù)據(jù)庫）患者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)橋接治療組的END發(fā)生率高于靜脈溶栓組（14.3%vs.7.4%，P=0.031），兩組的90 d良好預(yù)后率（82.9%vs.77.0%，P=0.119）和全因出血率（12.8%vs.8.8%，P=0.308）沒有明顯差異，但橋接治療組較靜脈溶栓組sICH發(fā)生率更高（4.4%vs.1.0%，P＜0.001）。第二次匹配分析了EVT組624例（GSR-ET數(shù)據(jù)庫，其中56.7%為橋接治療）與靜脈溶栓組624例（SITS-ISTR數(shù)據(jù)庫）患者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)EVT組患者END發(fā)生率更高（18.8%vs.8.0%，P＜0.001），90 d良好預(yù)后率更低（68.2%vs.80.9%，P＜0.001）且sICH發(fā)生率更高（4.0%vs.1.0%，P＜0.001）。該研究提示，對(duì)于始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者，EVT相較靜脈溶栓治療并不能提高良好預(yù)后的比例。

2023年Schwarz等[72]采用傾向得分匹配方法，回顧性分析了SITS-ISTR數(shù)據(jù)庫中始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）的急性LVO患者EVT與靜脈溶栓治療的結(jié)果，兩種治療方式各納入312例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EVT組90 d mRS評(píng)分≤1或2分的患者比例明顯低于靜脈溶栓組（mRS評(píng)分≤1分，57.5%vs.72.4%，P=0.001；mRS評(píng)分≤2分，68.8%vs.78.9%，P=0.019），而且有更多的顱內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血事件發(fā)生。此研究結(jié)果提示，EVT與始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者不良預(yù)后相關(guān)。

2023年Broccolini等[73]的單中心、回顧性研究分析了始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）的急性孤立MCA-M2段閉塞患者END發(fā)生情況及補(bǔ)救性EVT的有效性和安全性。該研究共納入208例患者，END發(fā)生率為41.8%，成功的補(bǔ)救性EVT與患者良好預(yù)后相關(guān)（OR4.549，95%CI1.098～18.851），另外，心房顫動(dòng)、基線NIHSS評(píng)分及卒中前mRS評(píng)分與患者發(fā)生END相關(guān)。此研究結(jié)果提示，始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性孤立MCA-M2段閉塞患者有近一半會(huì)出現(xiàn)END，而補(bǔ)救性的EVT是安全有效的。

2023年Yedavalli等[74]報(bào)道了比較最佳藥物治療與EVT治療始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）的急性MCA閉塞患者有效性與安全性的單中心研究結(jié)果。研究者在2017年1月-2021年7月納入了46例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，其中11例患者接受了EVT，35例患者接受了最佳藥物治療。研究結(jié)果顯示，EVT組的90 d mRS評(píng)分明顯低于最佳藥物治療組[1.0（0.0～2.0）分vs.3.0（1.0～4.0）分，P＜0.001]，且NIHSS評(píng)分降低更明顯[-4.0（-10.0～-2.0）分vs.0.0（-2.0～1.0）分，P=0.002]，EVT組90 d mRS評(píng)分≤2分的患者比例也高于最佳藥物治療組（63.6%vs.40.0%，P=0.024）。此研究結(jié)果提示，對(duì)于始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性MCA閉塞患者，EVT與神經(jīng)功能改善顯著相關(guān)且具有良好的安全性。

2023年Alexandre等[75]回顧性分析了16個(gè)高容量卒中中心的數(shù)據(jù)，探索EVT治療孤立MCA-M2段閉塞所致始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）患者的有效性與安全性，共納入388例患者，傾向得分匹配200例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)及時(shí)EVT與藥物治療+補(bǔ)救性EVT在有效性和安全性上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果提示，對(duì)于MCA-M2段閉塞所致始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的患者，藥物治療后以EVT作為補(bǔ)救措施是安全的。

2023年Safouris等[76]對(duì)11項(xiàng)觀察性研究進(jìn)行了meta分析，共納入了2019例接受EVT和3171例接受內(nèi)科治療的始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）的急性前循環(huán)LVO患者。數(shù)據(jù)分析顯示，兩組患者90 d mRS評(píng)分0～1分和mRS評(píng)分0～2分的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但接受EVT的患者癥狀性出血的比例顯著高于內(nèi)科治療患者。

綜上，始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者如果未經(jīng)積極治療，有1/4～1/3的患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化從而導(dǎo)致患者最終預(yù)后不良；此外，LVO是卒中復(fù)發(fā)的高危因素，約33.3%的患者會(huì)在1年內(nèi)出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)[77]。因此，對(duì)于始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者，無論是從減少殘疾還是防治卒中復(fù)發(fā)方面來考慮，積極治療，尤其是開通血管的治療都是合理的，但是如何能篩選出高危人群，目前尚無定論。

2019年歐洲卒中組織/歐洲微創(chuàng)神經(jīng)治療學(xué)會(huì)急性缺血性卒中機(jī)械取栓指南指出，始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者在以下情況下建議行EVT：明顯的致殘性卒中（如明顯的運(yùn)動(dòng)功能缺損、失語或者偏盲）；盡管進(jìn)行了靜脈溶栓治療，但是癥狀仍然有加重。不過該指南中專家未能就非致殘性卒中（如偏身感覺障礙）是否行EVT達(dá)成共識(shí)[78]。其他研究也發(fā)現(xiàn)了一些危險(xiǎn)因素，最重要的是側(cè)支循環(huán)狀況（穩(wěn)健性）[79-81]、閉塞部位（頸動(dòng)脈閉塞及串聯(lián)性閉塞）[26]、最后正常至到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間[82]、血壓波動(dòng)[83]、未控制良好的血糖水平[28]以及梗死體積的大小[84]。2021年Seners等[46]的研究發(fā)現(xiàn)始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者出現(xiàn)END（靜脈溶栓24 h內(nèi)患者NIHSS評(píng)分增加≥4分）能預(yù)測EVT后此類患者的不良預(yù)后，并提出了早期神經(jīng)功能惡化預(yù)測評(píng)分（early neurological deterioration of presumed ischemic origin，ENDi）。該評(píng)分總分為4分，其中血栓長度≥9 m m賦1分，閉塞部分為MCA-M2段賦0分，遠(yuǎn)端M1段賦1分，近端M1段、基底動(dòng)脈或串聯(lián)閉塞賦2分，ICA閉塞賦3分。該評(píng)分0分、1分、2分和3～4分的END概率分別為3%、7%、20%和35%。

綜上，對(duì)于始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者，如何篩選出高危人群或哪些患者需要EVT，目前尚缺乏靈敏度高、特異性強(qiáng)的預(yù)測指標(biāo)（無論是臨床指標(biāo)還是影像指標(biāo)）。雖然目前的研究并未達(dá)成一致的結(jié)論，但對(duì)于始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者，隨著神經(jīng)介入技術(shù)及器械的發(fā)展，仍需進(jìn)一步探索安全有效的EVT策略。

期待正在進(jìn)行的兩項(xiàng)臨床研究：低NIHSS評(píng)分缺血性卒中血管內(nèi)治療（endovascular therapy for low NIHSS ischemic strokes，ENDOLOW）和輕型卒中療法評(píng)估（minor stroke therapy evaluation，MOSTE）[85]能為始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者EVT提供更多安全性和有效性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

推薦意見：

·對(duì)于始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者，積極的內(nèi)科藥物治療是基礎(chǔ)（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·在高容量卒中中心，急診行EVT的安全性能得到保證的前提下，對(duì)于合并較差的側(cè)支代償、ICA或MCA-M1段閉塞、串聯(lián)病變、心房顫動(dòng)的致殘性輕型卒中患者，尤其是伴有短期內(nèi)神經(jīng)功能惡化，NIHSS評(píng)分24 h內(nèi)升高≥4分的患者，發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行橋接EVT或者單純EVT是安全、有效的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）；對(duì)于發(fā)病6～24 h的患者，如高級(jí)影像學(xué)檢查提示有影像錯(cuò)配，積極進(jìn)行EVT是安全、有效的（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）（圖1）。

·對(duì)于非致殘性輕型卒中，以及考慮為動(dòng)脈粥樣硬化所致LVO的輕型卒中，其側(cè)支代償往往較好，而手術(shù)開通過程更為復(fù)雜，不建議進(jìn)行積極的EVT治療（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）（圖1）。

4 總結(jié)

靜脈溶栓和EVT這兩項(xiàng)在非輕型卒中患者中明確獲益的措施，在始發(fā)表現(xiàn)為輕型卒中的急性LVO患者的臨床治療觀察中卻呈現(xiàn)了不完全一致的結(jié)果。目前還缺乏高級(jí)別的研究證據(jù)，不同的發(fā)病機(jī)制、發(fā)病部位、側(cè)支代償均可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同的臨床結(jié)局，仍有很多不確定性存在。將來需要更科學(xué)的評(píng)估和嚴(yán)格的分層篩選，并建議謹(jǐn)慎地采取更積極的治療措施。

本共識(shí)中推薦意見參考的重要研究匯總見表2～表7。

表2 合并大血管閉塞的輕型缺血性卒中臨床預(yù)后相關(guān)研究Table 2 Clinical prognostic studies of mild ischemic stroke with large vessel occlusion

表3 合并大血管閉塞的輕型缺血性卒中內(nèi)科治療與靜脈溶栓治療效果對(duì)比研究Table 3 Researches on comparison of medical treatment and intravenous thrombolysis for mild ischemic stroke with large vessel occlusion

表4 合并大血管閉塞的輕型缺血性卒中內(nèi)科治療與血管內(nèi)治療效果對(duì)比研究Table 4 Researches on comparison of medical treatment and endovascular treatment for mild ischemic stroke with large vessel occlusion

表5 合并大血管閉塞的輕型缺血性卒中靜脈溶栓與血管內(nèi)治療效果對(duì)比研究Table 5 Researches on comparison of intravenous thrombolysis and endovascular treatment for mild ischemic stroke with large vessel occlusion

表6 合并大血管閉塞的輕型缺血性卒中meta分析相關(guān)研究Table 6 Meta analysis of mild ischemic stroke with large vessel occlusion

表7 正在進(jìn)行的合并大血管閉塞的輕型缺血性卒中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Table 7 Randomized controlled trials in progress of mild ischemic stroke with large vessel occlusion

執(zhí)筆作者：

孫 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心介入神經(jīng)病學(xué)科

孫大鵬 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心介入神經(jīng)病學(xué)科

張龍輝 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心介入神經(jīng)病學(xué)科

陳放光 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心介入神經(jīng)病學(xué)科

李光建 重慶大學(xué)附屬沙坪壩醫(yī)院

陳 林 陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院

討論組專家名單（按姓氏拼音排序）：

David Wang 美國伊利諾伊州立大學(xué)Peoria醫(yī)學(xué)中心

曹 毅 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

陳 林 陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院

陳康寧 陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院

陳勝利 重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院

陳文伙 福建省漳州市醫(yī)院

董 強(qiáng) 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

高 峰 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

高連波 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院

高小平 湖南省人民醫(yī)院

管 生 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

韓 巨 山東省千佛山醫(yī)院

韓紅星 臨沂市人民醫(yī)院

韓建峰 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

何 俐 四川大學(xué)華西醫(yī)院

胡 波 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

胡 偉 中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院

霍曉川 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

吉訓(xùn)明 首都醫(yī)科大學(xué)

季智勇 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

姜長春 包頭市中心醫(yī)院

焦力群 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

李光建 重慶大學(xué)附屬沙坪壩醫(yī)院

李光宗 成都市第六人民醫(yī)院

李天曉 河南省人民醫(yī)院

李曉青 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

劉建民 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

劉麗萍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

劉新峰 中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

劉亞杰 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院

陸正齊 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

羅小晶 成都市第六人民醫(yī)院

繆中榮 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

莫大鵬 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

南光賢 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院

彭 亞 常州市第一人民醫(yī)院

彭小祥 湖北省第三人民醫(yī)院

秦 超 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

史懷璋 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

帥 杰陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院

孫 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

汪銀洲 福建省立醫(yī)院

王 君 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心

王 力 自貢市第三人民醫(yī)院

王守春 吉林大學(xué)第一醫(yī)院

王伊龍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

王擁軍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

魏 銘 天津市環(huán)湖醫(yī)院

溫昌明 南陽市中心醫(yī)院

吳 偉 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

肖 力 陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院

徐 運(yùn) 南京鼓樓醫(yī)院

徐安定 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

許予明 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

楊 德 重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院

楊 戈 吉林大學(xué)第一醫(yī)院

楊 華 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

袁光雄 湘潭市中心醫(yī)院

曾進(jìn)勝 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

張 帆 海南省人民醫(yī)院

張 猛 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院

張建剛 安陽市人民醫(yī)院

趙 鋼 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院

趙性泉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

趙振偉 空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院

鄭洪波 四川大學(xué)華西醫(yī)院

朱良付 河南省人民醫(yī)院

朱其義 臨沂市人民醫(yī)院