英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版要點(diǎn)及解讀--卒中的組織化服務(wù)

王文潔，毛佳文，侯葉葉，楊昕，李子孝，，4

中國(guó)每年因腦血管疾病導(dǎo)致殘疾和死亡的患者超過500萬，50%～70%的卒中幸存者遺留不同程度的殘疾[1]。腦血管疾病中，缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）最為多見，約占80%。靜脈溶栓、動(dòng)脈取栓等急性期再灌注治療是改善AIS患者臨床預(yù)后的有效手段，但僅有少數(shù)患者能夠從中獲益[2]。提升醫(yī)院和急救中心的卒中組織化管理能力有助于縮短患者就診時(shí)間，提高醫(yī)療質(zhì)量，增加再灌注治療執(zhí)行率，改善卒中預(yù)后。卒中組織化服務(wù)涵蓋了院前急救、院內(nèi)評(píng)估、卒中單元和卒中門診的組織化管理，各級(jí)卒中中心之間的協(xié)同互助，卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)，卒中后康復(fù)與隨訪等多個(gè)方面[3]。新發(fā)布的英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版對(duì)英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2016版中卒中組織化服務(wù)的推薦進(jìn)行了更新。本文對(duì)英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版中卒中的組織化服務(wù)部分的推薦要點(diǎn)進(jìn)行說明和解讀。

1 指南要點(diǎn)

英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版及2016版中卒中組織化服務(wù)部分的推薦要點(diǎn)及推薦時(shí)間見表1。

表1 英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版和2016版中卒中組織化服務(wù)推薦意見Table 1 Recommendations for organization of stroke services in the National Clinical Guideline for Stroke for the United Kingdom and Ireland of the 2023 edition and 2016 edition

2 指南解讀

2.1 卒中健康教育 AIS是世界范圍內(nèi)主要的致死性和致殘性疾病[4]，然而多數(shù)居民因缺乏卒中教育而無法快速識(shí)別疑似卒中的癥狀或體征，導(dǎo)致卒中診療延誤，影響患者臨床結(jié)局[5-6]。一項(xiàng)meta分析指出，利用媒體開展卒中教育可提高群眾對(duì)卒中的識(shí)別能力[7]。公眾卒中意識(shí)的提高還可縮短卒中患者就診時(shí)間，提高再灌注治療的實(shí)施率和成功率[8]。2019年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（American Heart Association，AHA）/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)（American Stroke Association，ASA）更新的卒中指南指出，應(yīng)長(zhǎng)期開展針對(duì)卒中和急救系統(tǒng)的公共健康衛(wèi)生教育，并對(duì)卒中患者進(jìn)行緊急轉(zhuǎn)運(yùn)，縮短就診時(shí)間，從而增加溶栓及取栓的比例[2]。2023年發(fā)布的《中國(guó)腦血管病臨床管理指南（第2版）》提出應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)公眾的院前卒中健康教育，重點(diǎn)為卒中早期癥狀的識(shí)別，知曉卒中治療的時(shí)間緊迫性并及時(shí)撥打120急救電話[3]。在卒中健康教育方面，英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版未對(duì)2016版的建議進(jìn)行調(diào)整，仍強(qiáng)調(diào)以高危風(fēng)險(xiǎn)人群為目標(biāo)開展宣傳活動(dòng)，加強(qiáng)公眾認(rèn)識(shí)，警惕卒中癥狀。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)至急性卒中服務(wù)中心 “時(shí)間就是大腦”，迅速識(shí)別疑似急性卒中的癥狀和體征至關(guān)重要。英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版在2016版的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)了對(duì)急救人員培訓(xùn)的必要性，要求加強(qiáng)急救人員對(duì)疑似卒中癥狀的識(shí)別能力。同時(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)將出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀的疑似卒中患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至超急性卒中單元，以方便患者接受再灌注治療。為實(shí)現(xiàn)快速高效的急救，急救人員還應(yīng)遵循就近原則，結(jié)合患者的病情，將卒中患者迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至具有實(shí)施再灌注治療資質(zhì)的卒中綜合中心，從而縮短就診時(shí)間[3]。

2.3 住院卒中服務(wù)組織 卒中發(fā)生后，盡快接受專門的卒中單元護(hù)理，有助于降低患者的殘疾風(fēng)險(xiǎn)，改善功能預(yù)后，減少醫(yī)療費(fèi)用?！吨袊?guó)腦血管病臨床管理指南（第2版）》提出，收治卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有AIS患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元，使用標(biāo)準(zhǔn)化的卒中單元改善患者的治療效果，有條件的醫(yī)院可嘗試建立移動(dòng)卒中單元[3]。英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版強(qiáng)調(diào)，急性卒中診療中心應(yīng)配備先進(jìn)的影像設(shè)備，出現(xiàn)急性發(fā)作性神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀或體征的患者均應(yīng)立即接受包括CT、MRI血管或灌注成像等頭顱影像學(xué)檢查，以快速識(shí)別卒中人群。

2.4 資源--住院卒中服務(wù) 卒中單元在降低卒中患者的殘疾率和死亡率，降低感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短患者住院時(shí)長(zhǎng)，減少醫(yī)療費(fèi)用等方面均具有明顯的優(yōu)越性[9-10]。英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版強(qiáng)調(diào)，急性卒中服務(wù)機(jī)構(gòu)及卒中康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備多學(xué)科小組。2019年AHA/ASA卒中指南提出，采取多學(xué)科質(zhì)量改進(jìn)措施，包括進(jìn)行急救教育和配備神經(jīng)學(xué)專業(yè)知識(shí)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，可提高再灌注治療的執(zhí)行率和安全性。我國(guó)金橋工程證實(shí)，多方面的干預(yù)及護(hù)理措施能可將卒中患者3個(gè)月新發(fā)復(fù)合血管事件發(fā)生率降低26%，降低患者的殘疾和死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高卒中醫(yī)療質(zhì)量[11]。美國(guó)目標(biāo)：卒中（TARGET：STROKE）項(xiàng)目同樣證實(shí)，組織化卒中團(tuán)隊(duì)建設(shè)等多種干預(yù)手段可縮短AIS患者到院至給藥時(shí)間，使更多卒中患者接受再灌注治療[12]。

2.5 護(hù)理轉(zhuǎn)診--一般原則 卒中患者在康復(fù)過程中會(huì)經(jīng)歷不同機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診，這一過程涉及患者生理、心理和情感的變化，通常需要患者的參與和配合。英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版為患者及各級(jí)轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)制訂了詳細(xì)的轉(zhuǎn)診要求及流程。2019年AHA/ASA卒中指南提出，如患者需要院內(nèi)轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)制訂交接和轉(zhuǎn)移協(xié)議及程序，并應(yīng)預(yù)先制訂不同機(jī)構(gòu)之間的患者轉(zhuǎn)診方案，以確?；颊咦o(hù)理的安全性及有效性。不同的團(tuán)隊(duì)和組織應(yīng)遵守護(hù)理交接的基本原則，堅(jiān)持以患者為本，并根據(jù)患者病情需要及個(gè)體需求進(jìn)行調(diào)整，為患者提供個(gè)性化服務(wù)。

2.6 從醫(yī)院到家庭-社區(qū)卒中康復(fù)的護(hù)理轉(zhuǎn)診 對(duì)于多數(shù)卒中患者及其家屬來說，出院或轉(zhuǎn)至社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)會(huì)產(chǎn)生被放棄的感覺。因此，從醫(yī)院到家庭或護(hù)理機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診是卒中診療和康復(fù)過程中最具挑戰(zhàn)性的環(huán)節(jié)之一。針對(duì)此類轉(zhuǎn)診，英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版仍然遵循2016版的建議，并提出了補(bǔ)充性建議：對(duì)于不滿足早期出院條件且仍需接受康復(fù)治療的卒中患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到社區(qū)卒中康復(fù)中心繼續(xù)治療。社區(qū)卒中康復(fù)服務(wù)包括提供早期出院支持等，均需卒中患者及其家屬與醫(yī)護(hù)人員的密切合作，并通過專業(yè)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為患者提供早期、有效的社區(qū)?？谱渲锌祻?fù)和殘疾管理方案[13-15]。2022年加拿大卒中最佳實(shí)踐建議也提出將過渡轉(zhuǎn)診計(jì)劃納入入院評(píng)估，并作為急性卒中患者長(zhǎng)期護(hù)理的重要環(huán)節(jié)在整個(gè)住院期間持續(xù)進(jìn)行。卒中患者、家屬和照護(hù)者應(yīng)及時(shí)接受多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員提供的卒中相關(guān)教育和技能培訓(xùn)，并為不同護(hù)理階段和治療場(chǎng)所之間的過渡做好準(zhǔn)備[16]。

2.7 遠(yuǎn)程治療和遠(yuǎn)程康復(fù) 遠(yuǎn)程治療是一種利用新型技術(shù)支持的康復(fù)治療，遠(yuǎn)程治療師針對(duì)特定的損傷和目標(biāo)為患者制訂個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃或任務(wù)。遠(yuǎn)程康復(fù)等技術(shù)創(chuàng)新可能有助于解決時(shí)間和資源限制、地理隔離和康復(fù)依從性等障礙[17]。遠(yuǎn)程治療是英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版中新增加的內(nèi)容，但并無詳細(xì)的推薦意見?！吨袊?guó)腦血管病臨床管理指南（第2版）》推薦將遠(yuǎn)程醫(yī)療作為卒中患者康復(fù)治療的指導(dǎo)和支持，并且建議在政府主導(dǎo)下，國(guó)家/省級(jí)卒中質(zhì)量控制中心統(tǒng)籌規(guī)劃構(gòu)建區(qū)域性卒中遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)。但是如何實(shí)現(xiàn)科學(xué)、完善的遠(yuǎn)程治療及遠(yuǎn)程康復(fù)仍需不斷探索。

2.8 康復(fù)效果評(píng)價(jià) 康復(fù)效果評(píng)價(jià)對(duì)于評(píng)估患者的康復(fù)效果、功能狀態(tài)，以及制訂下一步治療方案均具有重要的參考價(jià)值，卒中服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)選擇合適的評(píng)估措施、標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估方案及適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)管理方式進(jìn)行康復(fù)效果評(píng)價(jià)。在考慮使用哪一種評(píng)估措施時(shí)，需要了解目前已有的多種有效測(cè)量工具，并確保該測(cè)量工具適用于當(dāng)前采用的干預(yù)措施，從而為卒中患者提供最恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估方案[18]。臨床醫(yī)師應(yīng)接受不同測(cè)量工具的專業(yè)培訓(xùn)。盡管患者的自我評(píng)價(jià)也具有一定的參考價(jià)值，但不適合統(tǒng)一推廣應(yīng)用。在英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版中，對(duì)康復(fù)效果評(píng)價(jià)部分只涉及了評(píng)價(jià)的一般原則。由于卒中康復(fù)涉及運(yùn)動(dòng)、語言、認(rèn)知功能等多方面，因此具體實(shí)施細(xì)節(jié)需要參考更加詳細(xì)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2.9 心理護(hù)理--組織和提供 對(duì)卒中患者長(zhǎng)期需求的調(diào)查研究反映了推廣心理健康服務(wù)的必要性，心理護(hù)理應(yīng)該由急性卒中單元和社區(qū)卒中服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，但目前心理護(hù)理服務(wù)在臨床實(shí)踐中并不普及。英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版中該部分內(nèi)容較2016版并無更新。卒中服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)考慮如何保持并不斷提升醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)和技能，如何為卒中患者提供適當(dāng)?shù)男睦碇С?，以及如何為存在認(rèn)知和心理問題的患者提供其所需的高強(qiáng)度支持。卒中后焦慮、抑郁是常見問題，卒中單元應(yīng)制訂全面、標(biāo)準(zhǔn)的篩查流程及正規(guī)、合理的治療方案，為患者提供個(gè)性化服務(wù)。

2.10 青年卒中服務(wù) 卒中可發(fā)生在所有年齡段，目前約1/4的卒中患者年齡＜65歲，青年人群中卒中發(fā)病率逐漸升高。鑒于青年卒中患者可能有不常見的病因、不同的社會(huì)或職業(yè)需求以及對(duì)功能預(yù)后有較高的期望值，常規(guī)的卒中服務(wù)無法滿足其需求。英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版指出，應(yīng)設(shè)定專門的卒中診療與康復(fù)機(jī)構(gòu)以滿足青年卒中患者的護(hù)理及康復(fù)需求[19]。卒中服務(wù)機(jī)構(gòu)還應(yīng)建立完備的護(hù)理及康復(fù)系統(tǒng)，以確保低齡卒中患者從兒童期到成人期護(hù)理和康復(fù)服務(wù)的無縫過渡。2022年加拿大卒中最佳實(shí)踐建議中同樣推薦，對(duì)于青年卒中患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至具有卒中?？频尼t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，以免病情延誤[20]。

2.11 臨終護(hù)理 卒中是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中最致命的急性疾病之一，約1/7的卒中患者發(fā)生院內(nèi)死亡，約5%的急性卒中患者需要在發(fā)病72 h內(nèi)接受臨終關(guān)懷。提供高質(zhì)量的臨終關(guān)懷也應(yīng)該是臨床工作的重點(diǎn)之一。對(duì)于預(yù)期壽命有限的卒中患者，應(yīng)提前考慮臨終關(guān)懷，預(yù)先制訂合理的護(hù)理計(jì)劃。卒中單元的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐培訓(xùn)，提高對(duì)臨終治療的認(rèn)識(shí)和理解，將臨終關(guān)懷作為整個(gè)卒中服務(wù)工作的重要部分。英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版強(qiáng)調(diào)以人為本的原則，以患者的最大獲益為出發(fā)點(diǎn)，任何干預(yù)措施都不應(yīng)加劇患者或家屬痛苦。2019年AHA/ASA卒中指南同樣提到，醫(yī)療保健提供者應(yīng)實(shí)行以患者為中心的決策傾向，特別是在干預(yù)手段有限時(shí)。

2.12 護(hù)理人員 “護(hù)理人員”一詞既可以指正式的、受過專業(yè)培訓(xùn)的、有償?shù)淖o(hù)理人員，也可以指非正式的、無償?shù)淖o(hù)理人員，如承擔(dān)護(hù)理工作的家屬和朋友。護(hù)理人員參與卒中患者的整個(gè)診療過程，并且會(huì)與患者保持長(zhǎng)期、持續(xù)的聯(lián)系。英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版對(duì)該部分內(nèi)容并未更新，仍強(qiáng)調(diào)專業(yè)培訓(xùn)及定期服務(wù)評(píng)估對(duì)護(hù)理人員的重要意義。2014年英國(guó)護(hù)理法案規(guī)定，政府有法律義務(wù)對(duì)任何要求或有需要評(píng)估的護(hù)理人員進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量評(píng)估，可以通過制訂評(píng)估準(zhǔn)則來明確對(duì)護(hù)理人員的要求，并說明如何達(dá)到這些要求。

2.13 療養(yǎng)院的卒中患者 建立高水平的療養(yǎng)院是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)卒中患者的一種重要方式。據(jù)報(bào)道，約1/12的卒中患者在出院后轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院，療養(yǎng)院中約1/4的老人既往有卒中病史，且通常還伴有其他嚴(yán)重的合并癥。療養(yǎng)院的照護(hù)水平對(duì)卒中患者出院后的護(hù)理至關(guān)重要。然而，根據(jù)目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，尚缺乏提高卒中患者生活質(zhì)量的有效方法。卒中患者有較強(qiáng)的康復(fù)需求，但目前英國(guó)和愛爾蘭的療養(yǎng)院大多缺乏專業(yè)的卒中康復(fù)訓(xùn)練方案或設(shè)備，現(xiàn)有的資源或干預(yù)措施難以滿足患者要求。因此，英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版建議卒中服務(wù)中心的工作人員更適合在療養(yǎng)院提供康復(fù)服務(wù)，指導(dǎo)社區(qū)對(duì)卒中后出院患者進(jìn)行護(hù)理康復(fù)。

2.14 卒中服務(wù)管理和質(zhì)量改進(jìn) 應(yīng)持續(xù)改進(jìn)卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范化管理、評(píng)估與監(jiān)測(cè)是不可或缺的步驟。所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管系統(tǒng)?！吨袊?guó)腦血管病臨床管理指南（第2版）》提出，應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的信息化平臺(tái)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制管理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)安全情況反饋，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)提供決策依據(jù)。另外，患者與醫(yī)務(wù)人員評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的角度不同，因此需要單獨(dú)進(jìn)行反饋。需要給行動(dòng)不便或通訊受限的患者分配一定的資源，使其能參與其中。英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版的推薦意見對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)提出了要求，要求其要善于聽取患者的意見，并給予相應(yīng)的支持。

3 總結(jié)

英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版對(duì)卒中的組織化服務(wù)的各項(xiàng)工作進(jìn)行了詳細(xì)介紹，在院前急救、院內(nèi)診治、卒中康復(fù)、轉(zhuǎn)診、隨訪、質(zhì)量監(jiān)督和管理等多個(gè)環(huán)節(jié)做出了盡可能的推薦意見，其最終目的是為患者提供最佳醫(yī)療服務(wù)。卒中組織化服務(wù)在一定程度上可以提高卒中服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，提升卒中診療的系統(tǒng)性和科學(xué)性，改善卒中患者的臨床預(yù)后及生活能力。未來需在臨床實(shí)踐中大力推廣，使卒中患者獲益更多。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。