分級膳食管理在改善老年腦卒中吞咽障礙患者營養(yǎng)中的應(yīng)用

曹雅晨

（上海市第四康復(fù)醫(yī)院，上海 200040）

吞咽障礙是老年腦卒中的常見并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)22%～73%[1]。在卒中后吞咽障礙患者中，營養(yǎng)不良是一種常見的并發(fā)癥，有48%的患者會出現(xiàn)這種情況[2]。機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)直接影響老年腦卒中患者的康復(fù)情況[3]，并且營養(yǎng)不良是導(dǎo)致病死率增加、殘疾程度加重以及住院時間延長的獨(dú)立危險因素。因此，在早期康復(fù)治療階段，及時評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并對營養(yǎng)狀況不良的個體進(jìn)行合理的營養(yǎng)干預(yù)，將有助于改善大多數(shù)吞咽障礙患者的營養(yǎng)指標(biāo)，從而提高他們的生活質(zhì)量和康復(fù)預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究的受試對象是95例在我院住院的腦卒中合并吞咽障礙患者，時間跨度為2020年7月至2023年7月。根據(jù)患者的才藤吞咽功能評定分級（3～6級），使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組（47例）和對照組（48例）。在干預(yù)組中，有25例男性和22例女性，年齡介于60～85歲，平均年齡為（71.81±6.32）歲。對照組中有27例男性和21例女性，年齡介于60～84歲，平均年齡為（71.79±6.55）歲。兩組患者在性別和年齡上沒有顯著差異（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第4屆全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會議制定的《腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)》并經(jīng)過頭顱CT或MRI確診[4]。②首次發(fā)病，病程為2周至6個月。③才藤吞咽功能評定量表評定為3～6級，存在輕、中度吞咽功能障礙。④年齡為60～85歲。⑤意識清楚，配合治療。⑥在獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)的前提下，確保所有涉及患者及其家屬都簽署了知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的肝、腎、血液疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)原發(fā)病。②咽喉惡性腫瘤或合并影響吞咽功能的其他疾病。③精神失?；蛘J(rèn)知功能低下。

1.3 方法 采用PASS 15 Power Analysis and Sample Size Software (2017).NCSS,LLC.Kaysville,Utah,USA,ncss.com/software/pass.中two-sample T-test assuming equal variance模塊計(jì)算樣本量。假設(shè)試驗(yàn)組和對照組血紅蛋白干預(yù)后提升的差值為（8±10）g/L，α取雙側(cè)0.05，power為0.9，計(jì)算得到每組至少需要納入34例患者，最終本研究干預(yù)組納入47例患者，對照組納入48例患者

1.3.1 兩組患者根據(jù)病情給予具有營養(yǎng)神經(jīng)，改善腦代謝外用藥物治療 給予兩組患者常規(guī)飲食指導(dǎo)、攝食體位和健康宣教，內(nèi)容如下。①用餐時應(yīng)保持正確的身體姿勢，身體挺直，頭稍微向前傾。對于坐位困難的患者，可以采取30°仰臥姿勢。在進(jìn)食過程中，將頭部偏向麻痹的一側(cè)，以使食物繞過喉嚨，避免食物溢出。進(jìn)食后的30 min內(nèi)，盡量保持半臥位，避免平躺或運(yùn)動，以防止食物倒流。②在攝食過程中，需注意控制每口食物的數(shù)量和進(jìn)食速度。根據(jù)患者吞咽反射功能的逐漸恢復(fù)，進(jìn)食速度應(yīng)適度放慢，給予患者充分的時間進(jìn)行咀嚼和吞咽，確?？谥袥]有食物殘留。

1.3.2 對照組 在常規(guī)飲食指導(dǎo)和健康宣教基礎(chǔ)上，參考患者日常飲食習(xí)慣，給予醫(yī)院基本膳食醫(yī)囑，包括流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食的飲食原則及搭配；根據(jù)患者年齡、性別，通過查《中國居民膳食營養(yǎng)參考攝入量表》確定每日能量供給量。每日供應(yīng)早、午、晚3餐，每餐間隔4～6 h，共6周。

1.3.3 干預(yù)組 在常規(guī)飲食指導(dǎo)和健康宣教基礎(chǔ)上，根據(jù)國際吞咽障礙食物標(biāo)準(zhǔn)行動委員會（IDDSI）制定的膳食分類標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行膳食管理來滿足吞咽困難患者的需求[5]。根據(jù)才藤吞咽功能評定分級，利用加入增稠劑量控制，為患者喂食不同性狀、稠厚度食物，每日早、午、晚3餐，每餐間隔4～6 h，持續(xù)6周。

1.4 評定指標(biāo) 治療前及治療6周結(jié)束時，采用血紅蛋白指數(shù)、血清白蛋白、微型營養(yǎng)評估（Micro Nutrition Assessment，MNA）、體質(zhì)量、小腿圍、上臂圍評價營養(yǎng)狀況；采用才藤吞咽評定量表評定吞咽功能[6]；采用日常生活活動能力量表（Activity of Daily Living，ADL）評定生活自理能力。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時，采用SPSS 20.0軟件。對于計(jì)量資料，使用t檢驗(yàn)和檢驗(yàn)來進(jìn)行分析。而對于計(jì)數(shù)資料，則采用了χ2檢驗(yàn)和率（%）檢驗(yàn)。當(dāng)P值＜0.05時，認(rèn)為數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 干預(yù)組與對照組治療前在年齡、性別、才藤等級、ADL評分、體質(zhì)量、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、帕金森、血紅蛋白、白蛋白、小腿圍、上臂圍、MNA營養(yǎng)量表方面比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的基線水平比較

2.2 兩組患者營養(yǎng)狀況的比較 干預(yù)前，干預(yù)組與對照組血紅蛋白、白蛋白、MNA營養(yǎng)量表、體質(zhì)量、小腿圍、上臂圍水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組與對照組上述指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組血紅蛋白、白蛋白、MNA營養(yǎng)量表、體質(zhì)量、小腿圍、上臂圍水平高于治療前（均P＜0.05）。對照組治療后只有體質(zhì)量與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），其余指標(biāo)治療前后比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者的營養(yǎng)狀況的比較

2.3 兩組患者吞咽功能、生活自理能力的比較 在干預(yù)前，干預(yù)組和對照組在吞咽功能和生活自理能力方面進(jìn)行了比較，但是差異并沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著水平（均P＞0.05）。然而，在干預(yù)后，觀察到干預(yù)組在吞咽功能方面與對照組相比，并未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異（P＞0.05），但是在生活自理能力方面，干預(yù)組與對照組之間的差異達(dá)到了統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著水平（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的吞咽功能、生活自理能力的比較

3 討論

老年人獨(dú)居時，吞咽障礙的發(fā)生率為30%～40%[7]，而老年急癥患者的發(fā)生率則高達(dá)44%[8]，在養(yǎng)老院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)居住的老人中，吞咽障礙的發(fā)生率甚至高達(dá)60%[9]。吞咽障礙是一種危險因素，會影響老年人的機(jī)體功能、健康狀況和營養(yǎng)狀況，同時也會增加死亡風(fēng)險，并導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。吞咽障礙的病因包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病、顱腦外傷、退行性變、全身系統(tǒng)疾病、腫瘤、傳染病以及心理疾病等[10]。研究表明，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中，尤其是晚期患者中，吞咽障礙的發(fā)病率最高[11]，例如腦卒中患者的發(fā)病率可達(dá)到29%～64%[12]。

吞咽功能障礙與營養(yǎng)不良密切相關(guān)，它們之間形成了惡性循環(huán)的因果關(guān)系。當(dāng)吞咽功能受損時，患者對不同形式的食物，特別是液體食物的吞咽效率降低，因此誤吸的風(fēng)險增加。這也導(dǎo)致了社交活動的受限以及患者逐漸失去進(jìn)食的欲望，最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良和脫水問題[13-15]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有30%～60%的吞咽患者需要接受營養(yǎng)治療[16-17]。然而，長期進(jìn)行營養(yǎng)治療會導(dǎo)致心理反應(yīng)、胃腸道并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、機(jī)械性并發(fā)癥和感染等問題[18-22]，其中肺部感染的發(fā)生率在10%～80%。美國、英國、日本、澳大利亞等國家已經(jīng)為吞咽障礙患者制定了膳食指南。在我國，已有一份共識文件[6]對卒中后的吞咽障礙患者的營養(yǎng)管理進(jìn)行了闡述，但并未涉及家庭營養(yǎng)管理的具體方法和實(shí)施內(nèi)容。

2004年，張婧[5]等在對9個臨床通常使用的吞咽困難量表進(jìn)行信度和效度研究后發(fā)現(xiàn)，所謂的“吞咽功能分級標(biāo)準(zhǔn)”（也被國內(nèi)學(xué)者稱為“吞咽障礙的7級功能評價”）在一定程度上簡化了評價方法，結(jié)合康復(fù)治療后，能夠在一定程度上反映患者出院時的營養(yǎng)狀況，對臨床指導(dǎo)具有重要價值。目前我國在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)發(fā)展了多種吞咽功能分級評定方法，但是還沒有相應(yīng)的營養(yǎng)管理體系與之對應(yīng)，這在一定程度上限制了吞咽障礙方面的多學(xué)科、跨專業(yè)合作，同時也無法提供持續(xù)的家庭營養(yǎng)管理指導(dǎo)，從而影響患者康復(fù)鍛煉的效果。

本文在理論研究和試驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上，比較分級膳食管理與常規(guī)膳食管理，通過改善食物的厚度與性狀，比較兩組患者治療前后營養(yǎng)狀況的得分、生活自理能力均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，分級膳食管理對患者營養(yǎng)狀況改善有明顯效果，不但利于患者進(jìn)食，減少患者由于劇烈嗆咳而出現(xiàn)的抵觸心理，更是利用簡單易操作的方法適應(yīng)于患者回歸家庭之后，可以更好地延續(xù)營養(yǎng)管理。通過有效的吞咽障礙治療措施及有規(guī)律的飲食習(xí)慣，配合持續(xù)的家庭營養(yǎng)管理，能夠改善個體對進(jìn)食的意愿和能力，保持良好的營養(yǎng)狀況，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，不但促進(jìn)多學(xué)科合作，更是對患者的居家康復(fù)鍛煉有著深遠(yuǎn)的意義。