福州地區(qū)180例兒童消化道異物臨床特點(diǎn)與危險(xiǎn)因素分析

陳攸濤

福建省兒童醫(yī)院（上海兒童醫(yī)學(xué)中心福建醫(yī)院）消化營(yíng)養(yǎng)科，福建省婦幼保健院兒內(nèi)科，福建 福州 350001

消化道異物是指消化道內(nèi)不能被消化且未及時(shí)排出而滯留的各種物體，是兒科常見(jiàn)的危急癥之一[1]。由于兒童消化道異物多為突發(fā)事件，如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，增加家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。消化道異物是兒科臨床常見(jiàn)急癥，其種類(lèi)繁多復(fù)雜，治療方案不盡相同。輕微的情況下，異物可能會(huì)自行排出而不造成損傷；但嚴(yán)重情況下，可能引發(fā)并發(fā)癥，如消化道瘺、穿孔、縱隔膿腫等，甚至對(duì)生命安全構(gòu)成威脅。本文對(duì)我院兒童行消化內(nèi)鏡干預(yù)的消化道異物的病例特點(diǎn)、并發(fā)癥、危險(xiǎn)因素進(jìn)行了回顧性分析，為臨床處理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究分析，入選對(duì)象為2015年1月至2022年12月在福建省婦幼保健院、福建省兒童醫(yī)院經(jīng)消化內(nèi)鏡治療的消化道異物患兒。病例的診斷均通過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)、體格檢查、影像學(xué)檢查確診為消化道異物。研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 研究方法及分組 收集患兒的性別、年齡、異物類(lèi)型、異物數(shù)量、異物長(zhǎng)度、滯留部位、異物所致并發(fā)癥嚴(yán)重程度等資料。按照內(nèi)鏡下消化道異物所致的黏膜損傷程度分組。消化道異物滯留部位出現(xiàn)黏膜潰瘍、穿孔定義為消化道異物所致并發(fā)癥，消化道異物滯留部位光滑或黏膜輕微充血、糜爛定義為無(wú)并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件完成數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比（n，%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析采用單因素及多因素Logistic回歸分析。結(jié)果以相對(duì)危險(xiǎn)度（OR值）及其95%置信區(qū)間（95%CI），雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2015年1月至2022年12月，共180例行消化內(nèi)鏡治療的消化道異物患兒納入本研究。年齡最小的5個(gè)月，最大13歲，其中男112例（62.22%），女68例（37.78%）。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 參與研究的經(jīng)消化內(nèi)鏡治療的180例消化道異物患兒中，出現(xiàn)并發(fā)癥14例，總體發(fā)生率為7.78%，無(wú)并發(fā)癥166例，總體發(fā)生率為92.22%。14例發(fā)生并發(fā)癥病例中3例為消化道異物引起的消化道穿孔，消化道穿孔的總體發(fā)生率為1.67%。3例消化道穿孔病例中2例經(jīng)內(nèi)鏡下置入鈦夾閉合黏膜，另外1例經(jīng)外科手術(shù)縫合，患兒均得到及時(shí)治療，未出現(xiàn)死亡病例。另外11例嚴(yán)重消化道并發(fā)癥為消化道異物所致的消化道黏膜深大潰瘍。在消化道異物取出后，經(jīng)內(nèi)鏡下局部處理聯(lián)合全身靜脈用藥等治療后均好轉(zhuǎn)出院。

2.3 發(fā)生消化道并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

2.3.1 單因素分析 消化道異物發(fā)生并發(fā)癥的單因素分析結(jié)果顯示，年齡、異物類(lèi)型、異物數(shù)量、異物長(zhǎng)度、異物滯留位置組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 消化道異物并發(fā)癥的單因素分析[n（%）]

2.3.2 年齡分析 本研究入組180例消化道異物患兒中，＜3歲組共42例，其中7例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為16.67%；≥3歲組共138例，其中7例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為5.07%，P＜0.05，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.3 異物類(lèi)型分析 本研究入組180例消化道異物患兒中，不同消化道異物類(lèi)型分布見(jiàn)圖1。在我院接診的消化道異物中，硬幣類(lèi)異物97例，占比為53.89%。危險(xiǎn)性異物紐扣電池、磁性異物、尖銳異物分別占比7.78%、6.67%、15.00%，合計(jì)29.45%。其他異物為食物團(tuán)塊梗阻、毛發(fā)、筆套、玻璃珠等，占16.67%。紐扣電池、磁性異物、尖銳異物組中分別有3例、6例、2例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率分別為21.43%、50.00%、7.41%，高于硬幣組2.06%，P＜0.05，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 消化道不同類(lèi)型異物分布

2.3.4 異物數(shù)量分析 本研究中單個(gè)異物167例，占比92.78%，發(fā)生并發(fā)癥8例，發(fā)生率為4.79%。多個(gè)異物13例，占比7.22%，發(fā)生并發(fā)癥6例，發(fā)生率為46.15%。兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

2.3.5 異物長(zhǎng)度分析 本研究中異物長(zhǎng)度＜4 cm有168例，占比93.33%，發(fā)生并發(fā)癥9例，發(fā)生率為5.36%。異物長(zhǎng)度≥4 cm有12例占比6.67%，發(fā)生并發(fā)癥5例，發(fā)生率為41.67%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

2.3.6 異物滯留位置分析 本研究中異物滯留于食管101例，占比56.11%，發(fā)生并發(fā)癥9例，發(fā)生率為8.91%。異物滯留于胃72例，占比40.00%，發(fā)生并發(fā)癥1例，發(fā)生率為1.39%。異物滯留于十二指腸7例，占比3.89%，發(fā)生并發(fā)癥4例，發(fā)生率為57.14%。三組間比較P＜0.05，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。異物滯留于胃腔內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生率低于異物滯留于食管組和異物滯留于十二指腸組。

2.3.7 多因素Logistic回歸分析 采用多因素Logistic回歸分析，將有無(wú)并發(fā)癥設(shè)為因變量（無(wú)=0，有=1），將年齡（≥3歲=0，＜3=1），異物類(lèi)型（硬幣及其他異物=0，紐扣電池、磁性異物、尖銳異物=1），異物數(shù)量（單個(gè)異物=0，多個(gè)異物=1），異物長(zhǎng)度（＜4 cm異物=0，≥4 cm異物=1），異物滯留位置（胃內(nèi)異物=0，非胃內(nèi)異物=1）等因素作為自變量。結(jié)果顯示，年齡＜3歲、危險(xiǎn)異物（紐扣電池、磁性異物、尖銳異物）、多個(gè)異物、長(zhǎng)度≥4cm異物、非胃內(nèi)異物均為發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 消化道異物并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

3 討論

兒童因好奇心重、安全意識(shí)較差[2]，誤吞異物在兒童中間尤為常見(jiàn)[3]。有報(bào)道顯示，5歲及以下的兒童占據(jù)了兒童消化道異物的75%，并伴隨著更高的并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。國(guó)內(nèi)外的研究表明，硬幣是最常見(jiàn)的消化道異物，通常不會(huì)引發(fā)并發(fā)癥[2]。然而，隨著臨床上兒童消化道異物種類(lèi)的增多，如紐扣電池、磁性異物、筆帽、玩具、大頭針、圖釘、螺絲釘?shù)萚5]，相應(yīng)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)也增加了。由于異物的類(lèi)型、性質(zhì)、數(shù)量、大小、嵌頓部位以及滯留時(shí)間各不相同，處理方式、轉(zhuǎn)歸和結(jié)局也存在差異。目前，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)出臺(tái)了多個(gè)相關(guān)兒童消化道異物的指南[4-6]，但由于地區(qū)的生活習(xí)慣、環(huán)境等因素的差異，各地區(qū)的消化道異物的臨床特點(diǎn)也存在差異。本研究回顧性分析了福州地區(qū)180例經(jīng)消化內(nèi)鏡干預(yù)的兒童消化道異物病例。

本研究納入了180例消化道異物患兒，這些患兒都接受了消化內(nèi)鏡治療。在這些患兒中，有14例出現(xiàn)了并發(fā)癥，總體發(fā)生率為7.78%。每個(gè)病例都得到了及時(shí)有效的治療，沒(méi)有出現(xiàn)死亡病例。因此，對(duì)于絕大多數(shù)消化道異物患兒來(lái)說(shuō)，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療尤為重要，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，在180例消化道異物患兒中，硬幣是最常見(jiàn)的異物類(lèi)型，共計(jì)97例（占53.89%），與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的硬幣所占比例相一致[2-3]。在硬幣組中，有2例出現(xiàn)并發(fā)癥，均為異物滯留于食管入口超過(guò)24 h的病例。因此，對(duì)于硬幣滯留在食管入口的情況，應(yīng)立即進(jìn)行內(nèi)鏡取出。而對(duì)于滯留在消化道其他部位的情況，引發(fā)并發(fā)癥的概率相對(duì)較低，可以擇期進(jìn)行內(nèi)鏡取出，以節(jié)省有限的醫(yī)療資源。

本研究納入的危險(xiǎn)性消化道異物主要包括紐扣電池14例（占7.78%）和磁性異物12例（占6.67%）。與普通異物相比，這兩種異物引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高，分別為21.43%和50.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，紐扣電池滯留在食管2～2.5 h就可能導(dǎo)致嚴(yán)重的食管燒灼傷、食管狹窄等并發(fā)癥[7]。通常情況下，患兒在就診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)了一系列臨床癥狀，如吞咽困難、嘔吐、發(fā)熱、嘔血、黑便和腹痛等。因此，需要盡快進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)取出，以減輕紐扣電池對(duì)食管的損傷程度，并改善患兒的預(yù)后情況。

本研究中有12例患兒為磁性異物，其中6例出現(xiàn)了并發(fā)癥，其發(fā)生率為50.00%，高于其他異物的并發(fā)癥發(fā)生率。根據(jù)國(guó)內(nèi)外一些指南和共識(shí)，對(duì)于多枚磁性異物或單枚磁性異物合并金屬異物的情況，建議進(jìn)行內(nèi)鏡取出[4-6]，也有指南建議在24 h內(nèi)行內(nèi)鏡取出異物[8]。多數(shù)磁性異物病例是誤吞多枚磁力珠，一旦進(jìn)入消化道后往往會(huì)滯留在不同的部位，并相互吸引并固定在一起，從而導(dǎo)致黏膜損傷。長(zhǎng)時(shí)間滯留體內(nèi)的多枚磁性異物會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。如果可以通過(guò)內(nèi)鏡取出磁性異物，建議盡早進(jìn)行內(nèi)鏡操作取出異物。

本研究中有101例異物滯留于食管，占56.11%，為消化道異物最為常見(jiàn)的滯留部位，與文獻(xiàn)報(bào)道的異物滯留部位分布相一致[2-3]。當(dāng)異物滯留于食管，且引起相應(yīng)的臨床癥狀（如惡心、嘔吐、流涎、疼痛、吞咽困難、呼吸困難等表現(xiàn)）或滯留超過(guò)24 h，為避免病情進(jìn)展，建議行內(nèi)鏡干預(yù)[4,6,8]。而本研究中位于胃內(nèi)有異物有72例，其中僅1例有并發(fā)癥發(fā)生，該例病例為誤吞12枚磁珠病例。進(jìn)入消化道的磁珠中，有2枚位于胃腔，其余10枚位于十二指腸降部，兩側(cè)的磁珠相互磁吸造成胃與十二指腸黏膜潰瘍。本研究滯留于胃腔內(nèi)的消化道中有10例為紐扣電池病例，占胃內(nèi)異物的9.9%，均無(wú)明顯并發(fā)癥的發(fā)生。因些對(duì)于滯留于胃腔內(nèi)的病例中，即使危險(xiǎn)異物之一的紐扣電池滯留，多數(shù)也不會(huì)引起并發(fā)癥，可建議隨訪觀察，必要時(shí)行內(nèi)鏡取出[4,6,9]。

消化道異物并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡＜3歲、危險(xiǎn)異物（如紐扣電池、磁性異物、尖銳異物）、多個(gè)異物、長(zhǎng)度≥4 cm的異物以及非胃內(nèi)異物均為發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。在臨床上，兒童消化道異物的類(lèi)型多種多樣，嚴(yán)重情況下可能導(dǎo)致消化道潰瘍、出血、穿孔，以及消化道梗阻、消化道瘺等一系列并發(fā)癥[8-11]。如果處理不及時(shí)，這些并發(fā)癥可能會(huì)導(dǎo)致患兒的死亡。因此，及時(shí)識(shí)別與消化道異物并發(fā)癥相關(guān)的危險(xiǎn)因素，并盡早進(jìn)行處理，對(duì)于兒童消化道異物來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。

綜上所述，兒童消化道異物是兒科常見(jiàn)的急癥情況，異物種類(lèi)繁多且復(fù)雜，因此治療方案也各不相同。大多數(shù)消化道異物的預(yù)后良好，但部分情況會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如消化道潰瘍、穿孔和消化道瘺等。因此，早期識(shí)別消化道異物的高危因素，并評(píng)估最佳內(nèi)鏡干預(yù)時(shí)機(jī)，是避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。同時(shí)，這樣做還能夠節(jié)約有限的醫(yī)療資源。