清醒俯臥位病人依從性量表的編制及信效度檢驗(yàn)

侯 進(jìn)，潘文彥，劉 霄，唐穎嘉，李菁菁，王 燦，蔡詩凝

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032

清醒俯臥位（awake prone position，APP）的使用可追溯到1977 年，Douglas 等[1]對(duì)清醒病人進(jìn)行面罩吸氧聯(lián)合俯臥位治療明顯改善了病人的血氧飽和度,避免了氣管插管。研究表明，對(duì)于需要接受經(jīng)鼻高流量氧療、無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣等高級(jí)呼吸支持的病人，輔以清醒俯臥位治療，能夠有效改善氧合，避免插管[2]。因此，清醒俯臥位作為一種無創(chuàng)、低成本的治療方法，已廣泛應(yīng)用于急性低氧性呼吸衰竭（acute hypoxemic respiratory failure，AHRF）的非插管清醒病人[3]。然而，研究發(fā)現(xiàn)，許多清醒俯臥位病人由于難以堅(jiān)持足夠的俯臥位治療時(shí)間，從而導(dǎo)致治療效果不理想[4]。清醒俯臥位治療時(shí)間越長，治療失敗的可能性就越小[5]。因此，了解清醒俯臥位病人依從性現(xiàn)況是提高治療效果的前提，編制可用于多維度、特異性評(píng)價(jià)清醒俯臥位病人依從性的測(cè)量工具具有重要意義。目前，尚未有公認(rèn)的方法或工具評(píng)價(jià)清醒俯臥位病人治療依從性，而研究主要依靠俯臥位時(shí)間來間接反映清醒俯臥位病人的依從性[4]，評(píng)價(jià)維度單一。因此，有必要編制適合清醒俯臥位病人的依從性量表，并檢驗(yàn)其信效度，為清醒俯臥位病人依從性的評(píng)估提供有效工具。通過充分了解清醒俯臥位病人的依從性，進(jìn)一步制定改善策略，以提高清醒俯臥位病人的依從性和治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 函詢專家

采用目的抽樣法邀請(qǐng)專家進(jìn)行函詢。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：1）本科及以上學(xué)歷；2）中級(jí)及以上職稱；3）從事重癥醫(yī)學(xué)、臨床護(hù)理或教學(xué)工作10 年以上；4）熟悉量表編制方法，具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度；5）知情同意并自愿參加本研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：未能夠及時(shí)反饋函詢問卷。共選取專家9 人，包括1 名重癥醫(yī)學(xué)專家、6 名護(hù)理專家、1 名心理學(xué)專家和1 名量表編制專家，9 名專家均全程參與2 輪專家咨詢，年齡33～59 歲；工作年限10～36年；2 人具有正高級(jí)職稱，3 人具有副高級(jí)職稱，4 人具有中級(jí)職稱；4 人擁有博士學(xué)位，2 人擁有碩士學(xué)位，3人擁有本科學(xué)位。

1.1.2 調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣法選取2022 年12 月—2023 年2 月在上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院監(jiān)護(hù)室進(jìn)行清醒俯臥位治療的急性低氧性呼吸衰竭病人為研究對(duì)象。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合急性低氧性呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）病人意識(shí)清楚，能夠自行完成體位變換或在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下完成俯臥位；3）開展清醒俯臥位通氣治療長于3 d 的病人；4)年齡＞18 歲；5)知曉本次調(diào)查目的并自愿簽署知情同意書。病人排除標(biāo)準(zhǔn)：1)氣管插管病人；2)意識(shí)不清、認(rèn)知障礙病人；3)語言溝通交流障礙病人；4)不能配合調(diào)查的病人。樣本量為量表?xiàng)l目數(shù)的5～10 倍，考慮到20%的樣本流失率，最終納入85 例病人。入選85 例，年齡（71.6±15.0）歲；男51 例（60.0%），女34 例（40.0%）；已婚55 例（64.7%），單身30 例（35.3%）；文化程度：小學(xué)及以下9 例（10.6%），初高中55 例（64.7%），大學(xué)及以上21 例（24.7%）；面罩類吸氧38例(44.7%),鼻導(dǎo)管類吸氧47 例（55.3%）；Barthel 指數(shù)評(píng)分為（85.24±15.83）分；21 例（24.7%）病人使用鎮(zhèn)靜藥物；疼痛數(shù)字評(píng)分為(4.72±2.4)分。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào)：B2022-359R。

1.2 初始量表的形成

1.2.1 成立研究小組

課題小組共7 名成員，包括1 名重癥護(hù)理專家、1名重癥醫(yī)學(xué)專家及5 名臨床護(hù)士；其中1 名具有博士學(xué)位，3 名具有碩士學(xué)位。課題小組中的臨床護(hù)士主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、訪談、完成專家函詢、問卷調(diào)查以及資料整理分析等工作；專家則主要負(fù)責(zé)審閱條目和遴選函詢專家等任務(wù)。

1.2.2 確定量表的內(nèi)容框架

按照編制量表的程序，基于量表編制的指導(dǎo)思想，明確清醒俯臥位病人依從性量表的基本框架，共包含3 個(gè)維度：1）積極學(xué)習(xí)清醒俯臥位相關(guān)知識(shí)，包括主動(dòng)學(xué)習(xí)清醒俯臥位的方法、注意事項(xiàng)以及克服俯臥位不適因素的方法；2）堅(jiān)持參與清醒俯臥位相關(guān)治療，包括俯臥位的時(shí)間、頻率等方面；3）清醒俯臥位過程中的自我監(jiān)測(cè)，包括俯臥位時(shí)自我關(guān)注通氣效果、保持導(dǎo)管通暢以及出現(xiàn)嚴(yán)重不適時(shí)可以進(jìn)行呼救等方面。

1.2.3 條目池的形成

1.2.3.1 國內(nèi)外文獻(xiàn)分析

研究小組通過查閱國內(nèi)外相關(guān)清醒俯臥位的文獻(xiàn)，并在收集、歸納和整理文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，參考國內(nèi)外相關(guān)指南[6-7]，初步擬定了清醒俯臥位依從性量表?xiàng)l目池。其次，借鑒類似研究成熟的評(píng)估工具[8]，仔細(xì)閱讀策略、內(nèi)涵及依據(jù)，并將有意義的條目作為本研究量表研制的基礎(chǔ)。

1.2.3.2 半結(jié)構(gòu)式訪談

采用目的抽樣法，從病人、主要照顧者2 個(gè)角度收集清醒俯臥位依從性相關(guān)訪談內(nèi)容，包括：1）病人俯臥位的認(rèn)識(shí)和看法；2）病人是否主動(dòng)學(xué)習(xí)俯臥位方法和注意事項(xiàng)；3）病人能否按照醫(yī)護(hù)要求堅(jiān)持俯臥位通氣治療；4）病人俯臥位過程中是否出現(xiàn)不適因素以及是否主動(dòng)學(xué)習(xí)克服俯臥位的不適因素。訪談對(duì)象共13人，其中8 例為俯臥位病人，5 名為主要照顧者。課題小組結(jié)合文獻(xiàn)分析與訪談結(jié)果進(jìn)行了整理與分析，并經(jīng)過討論和提煉，形成了包含3 個(gè)維度、13 個(gè)條目的清醒俯臥位依從性初始量表。

1.2.4 專家函詢

將條目池編制成專家函詢問卷，通過現(xiàn)場(chǎng)和網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合的方式向9 名專家發(fā)放函詢問卷，研究者詳細(xì)介紹了課題研究的背景、研究目的和研究方法，使函詢專家充分了解并重視本研究。專家函詢問卷包含函詢說明、問卷正文和專家基本情況3 個(gè)部分。每位專家采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法（“非常不重要”計(jì)1 分，“非常重要”計(jì)5 分）來評(píng)價(jià)量表?xiàng)l目內(nèi)容與主題的相關(guān)性，并寫出評(píng)語。根據(jù)條目的重要性評(píng)分及專家建議增減、修改條目，剔除重要性評(píng)分＜3.50 分和變異系數(shù)＞0.25 的條目[9]。共進(jìn)行了2 輪專家函詢，問卷回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.878，0.889。根據(jù)專家評(píng)價(jià)結(jié)果，有3 個(gè)條目的重要性＜3.50 分、變異系數(shù)＞0.25，故予以刪除。同時(shí)，結(jié)合專家意見，課題組修改了2 個(gè)條目的表達(dá)，將條目“身體疼痛、不適時(shí)，能夠按照醫(yī)務(wù)人員要求的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行俯臥位通氣”改為“當(dāng)身體出現(xiàn)不舒適時(shí)，能夠堅(jiān)持按照醫(yī)務(wù)人員要求的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行俯臥位通氣”，將條目“自覺胸悶、氣急、生命體征改變時(shí)能夠及時(shí)進(jìn)行呼救”修改為“自覺胸悶、氣急、心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度等改變時(shí)，能夠及時(shí)進(jìn)行呼救”。因此，經(jīng)過專家評(píng)定后的量表共包括10 個(gè)條目，其中3 個(gè)條目屬于積極學(xué)習(xí)，3 個(gè)條目屬于堅(jiān)持參與，4 個(gè)條目屬于自我監(jiān)測(cè)。經(jīng)過2 輪專家函詢，專家對(duì)量表內(nèi)容均表示認(rèn)可，沒有提出修改建議。

1.2.5 初始量表預(yù)測(cè)試

2023 年1 月，采用便利抽樣法，選取上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院的20 例清醒俯臥位病人，使用清醒俯臥位病人依從性量表進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以了解量表?xiàng)l目準(zhǔn)確理解、調(diào)查時(shí)間等是否適宜，同時(shí)進(jìn)一步了解清醒俯臥位病人對(duì)量表內(nèi)容是否有疑問或建議，以完善調(diào)整量表內(nèi)容。

1.3 量表的信效度檢測(cè)

1.3.1 調(diào)查工具

1.3.1.1 一般信息

研究小組參考相關(guān)文獻(xiàn)后自行設(shè)計(jì)一般信息調(diào)查表，主要包括一般資料和臨床資料。其中，一般資料包括性別、年齡、婚姻狀況和文化程度等信息。臨床資料包括吸氧方式、是否使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、Barthel 指數(shù)和疼痛數(shù)字評(píng)分等內(nèi)容。

1.3.1.2 清醒俯臥位依從性量表

初始量表包含3 個(gè)維度，共10 個(gè)條目。各條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，根本做不到計(jì)1 分，很少做得到計(jì)2 分，偶爾做得到計(jì)3 分，基本做得到計(jì)4分，完全做得到計(jì)5 分。問卷得分10～50 分，得分越高表示清醒俯臥位依從性越好。

1.3.2 資料收集及質(zhì)量控制

本研究數(shù)據(jù)由3 名臨床護(hù)士收集，調(diào)查人員在調(diào)查開始前接受了統(tǒng)一的培訓(xùn)，并通過紙質(zhì)問卷的形式現(xiàn)場(chǎng)收集數(shù)據(jù)。研究前，取得相關(guān)科室負(fù)責(zé)人同意。通過查閱病歷系統(tǒng)收集病人一般信息；其余調(diào)查問卷主要由被調(diào)查者獨(dú)立完成，對(duì)于那些不能閱讀或書寫困難但符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的病人，調(diào)查者會(huì)一一念出問題并協(xié)助完成問卷。在進(jìn)行問卷調(diào)查時(shí)，所有病人均有照顧者陪伴，問卷內(nèi)容由病人回答后，照顧者會(huì)再次核實(shí)以確保資料真實(shí)性。問卷數(shù)據(jù)錄入由課題組的其他2 位研究者進(jìn)行，并進(jìn)行真實(shí)性檢查。有疑問的情況下，雙方會(huì)再次核對(duì)數(shù)據(jù)。此外，考慮到病人的負(fù)擔(dān)，問卷收集時(shí)間為5 min 左右。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述,定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）進(jìn)行描述。

1.3.3.1 項(xiàng)目分析

1）臨界比值法：按照量表總分排序，將得分前后27%作為高低分組，對(duì)兩組各條目得分進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)算各條目的臨界比率值（CR），一般以CR≥3.000 且P＜0.05 作為納入標(biāo)準(zhǔn)。2）相關(guān)系數(shù)法：計(jì)算量表各條目得分與量表總分的相關(guān)系數(shù)，相關(guān)系數(shù)＜0.40 的條目考慮刪除。3）Cronbach's α 系數(shù)法：若某條目刪除后問卷的Cronbach's α 系數(shù)比之前高，則該條目和其他條目在屬性方面具有差異，考慮刪除[10]。

1.3.3.2 效度檢驗(yàn)

1）內(nèi)容效度：采用專家評(píng)定法計(jì)算條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item level content validity index，I-CVI）和量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（scale level content validity index，S-CVI）。2）結(jié)構(gòu)效度：采用探索性因子分析法檢驗(yàn)量表的結(jié)構(gòu)效度。首先進(jìn)行KMO 值與Bartlett's球形檢驗(yàn)來判斷是否適合進(jìn)行探索性因子分析。隨后采取主成分分析法和方差最大正交旋轉(zhuǎn)法提取公因子，提取特征值＞1 的公因子。當(dāng)各條目的載荷值均＞0.4，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率＞50%時(shí)，代表量表的結(jié)構(gòu)效度良好[10]。3）區(qū)分效度：采用Pearson 相關(guān)分析評(píng)價(jià)量表因子間、各因子與總量表間的相關(guān)性。

1.3.3.3 信度檢驗(yàn)

1）內(nèi)部一致性：采用Cronbach's α 系數(shù)來評(píng)估量表及各維度的內(nèi)部一致性；2）折半信度：采用Spearman-Brown 折半信度分析。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目分析結(jié)果

1）臨界比值法：結(jié)果顯示量表所有條目高分組和低分組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），無條目刪除；2）相關(guān)系數(shù)法：結(jié)果顯示，各條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.708～0.864，符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，無條目刪除；3）Cronbach's α 系數(shù)法：刪除各條目后，量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.919～0.929，小于原量表的Cronbach's α 系數(shù)0.931，無條目刪除。

2.2 效度檢驗(yàn)結(jié)果

2.2.1 內(nèi)容效度

I-CVI 為0.91～1.00，S-CVI 為0.983，該量表內(nèi)容效度較好。

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度

探索性因子分析結(jié)果顯示，KMO 值為0.910，Bartlett's 球形檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為598.290（P＜0.001），表明適合做探索性因子分析。采取主成分分析法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法提取公因子。結(jié)果顯示，根據(jù)特征值＞1，碎石圖在第3 個(gè)因子時(shí)趨于平穩(wěn)，共萃取3 個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為78.096%。各條目因子載荷量為0.529～0.860，詳見表1，說明問卷具有良好的結(jié)構(gòu)效度,最終形成具有3 個(gè)維度、10 個(gè)條目的正式量表。

表1 清醒俯臥位病人依從性量表各條目及因子載荷矩陣（n=85）

2.2.3 區(qū)分效度

量表各因子間的相關(guān)系數(shù)為0.680～0.763、均小于各因子與量表總分的相關(guān)系數(shù)0.895～0.916。見表2。

表2 因子間、各因子與總量表的相關(guān)性（r 值）

2.3 信度檢驗(yàn)結(jié)果

總量表Cronbach's α 系數(shù)為0.931，各維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.919，0.782，0.850，量表的折半信度為0.904。

3 討論

3.1 編制清醒俯臥位病人依從性量表的意義

清醒俯臥位已被廣泛應(yīng)用于非插管急性低氧性呼吸衰竭病人，并在更新的美國國立衛(wèi)生研究院指南中受到推薦[11]。研究表明，俯臥位對(duì)清醒病人更有利[12]。清醒俯臥位改善氧合的機(jī)制包括增加胸壁和肺順應(yīng)性、減少肺損傷、更好地清除分泌物和提高二氧化碳的排出[13-16]。然而，有研究表明，依從性低是應(yīng)用清醒俯臥位治療的主要局限[17]。因此，了解清醒俯臥位病人依從性現(xiàn)狀是提高治療效果的重要基礎(chǔ)。本研究通過借鑒國內(nèi)外清醒俯臥位相關(guān)指南和專家意見，編制清醒俯臥位病人依從性量表，并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，本研究研發(fā)的清醒俯臥位病人依從性量表具有較好的信效度，能夠?yàn)榕R床提供有效的評(píng)估工具。

3.2 編制的清醒俯臥位病人依從性量表具有科學(xué)性和實(shí)用性

本研究基于量表編制的指導(dǎo)思想，從文獻(xiàn)回顧和指南中明確了需要編制的清醒病人俯臥位依從性量表的基本框架，結(jié)合半結(jié)構(gòu)訪談和國內(nèi)外類似成熟評(píng)估工具，構(gòu)建了量表的條目池。并通過專家評(píng)定、小組討論和預(yù)調(diào)查等方式對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行刪減、修訂和完善。研究過程中以定性的方法確保量表內(nèi)容更全面、多維度和特異性。其次，通過項(xiàng)目分析對(duì)條目進(jìn)行篩選，使量表更為科學(xué)。從量表內(nèi)容來看，該量表包括積極學(xué)習(xí)清醒俯臥位、堅(jiān)持參與清醒俯臥位和清醒俯臥位過程中自我監(jiān)測(cè)3 個(gè)維度，共10 個(gè)條目，測(cè)量了多個(gè)方面的內(nèi)容，滿足了清醒病人俯臥位依從性的內(nèi)涵，符合研究目標(biāo)量表的構(gòu)想。量表的有效回收率為100%，表明量表具有良好的可接受性。并且該量表表述簡短、通俗易懂，填寫時(shí)間約5 min，具有較好的可操作性和實(shí)用性，便于臨床應(yīng)用。

3.3 編制的清醒俯臥位病人依從性量表具有良好的信效度

效度是指研究工具的有效性，即研究工具能真正反映其期望研究概念的程度[18]。本研究采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和區(qū)分效度3 種方法對(duì)該量表效度進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中內(nèi)容效度是衡量條目反映所測(cè)內(nèi)容的程度[18]，一般認(rèn)為I-CVI≥0.78 且S-CVI≥0.90 時(shí)，研究工具具有比較好的內(nèi)容效度。本研究編制的清醒俯臥位病人依從性量表I-CVI 為0.91～1.00，S-CVI 為0.983，說明該量表具有良好的內(nèi)容效度。結(jié)構(gòu)效度是評(píng)價(jià)量表穩(wěn)定性的重要指標(biāo)，本研究采取主成分分析法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法共提取3 個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率78.096%，且各條目因子載荷量為0.529～0.860，說明該量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。研究表明，若相關(guān)系數(shù)＞0.4 且P＜0.05，表明量表的區(qū)分效度較好[19]，本研究區(qū)分效度分析中,量表各因子與量表總得分間的相關(guān)系數(shù)為小于各因子與量表總分的相關(guān)系數(shù)（P＜0.01），滿足測(cè)量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，說明量表具有良好的獨(dú)立性，各維度對(duì)量表具有很好的代表性，顯示出區(qū)分效度較好。信度指測(cè)驗(yàn)結(jié)果的一致性、穩(wěn)定性和可靠性，一般多以內(nèi)部信度來表示信度的高低。內(nèi)部一致性常用Cronbach's α 系數(shù)和折半信度來表示。本研究結(jié)果表明，清醒病人俯臥位依從性量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.931,各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.782～0.919,量表的折半信度系數(shù)為0.904,說明該量表具有較好的內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性。本研究未評(píng)價(jià)量表的重測(cè)信度，因?yàn)椴∪说囊缽男詴?huì)隨著病情和治療情況的變化而發(fā)生變化，屬于性質(zhì)不穩(wěn)定的一類變量，不適合本研究使用。

4 小結(jié)

本研究編制的清醒俯臥位病人依從性量表具有良好的信效度，包含積極學(xué)習(xí)清醒俯臥位、堅(jiān)持參與清醒俯臥位和清醒俯臥位過程中自我監(jiān)測(cè)3 個(gè)維度，共10個(gè)條目，可有效測(cè)量清醒俯臥位病人依從性水平，為評(píng)價(jià)清醒俯臥位病人依從性和提升病人清醒俯臥位治療效果提供依據(jù)。然而，本研究僅選取1 所三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，樣本來源較單一，因此，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對(duì)量表的適用性和可推廣性進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí)，也需要了解我國清醒俯臥位病人依從性的影響因素，為提高清醒病人俯臥位依從性提供更為全面的、有效的依據(jù)。