護(hù)患雙方對(duì)白內(nèi)障日間手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估的差異及影響因素

陳 晨，孫怡雯，張夢(mèng)月，周葉偉，徐素梅，黃小芳，陳燕燕*

1.溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)眼視光醫(yī)院；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)

隨著外科手術(shù)微創(chuàng)化及加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的不斷推廣，日間手術(shù)逐漸成為趨勢(shì)。日間手術(shù)是指病人在24 h 內(nèi)出入院的手術(shù)或操作，該模式有效縮短了病人的住院時(shí)間、增加了醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率[1]。眼科日間手術(shù)多以局部麻醉，如表面麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉等為主[2]，手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短，整體住院時(shí)間也相應(yīng)縮短[3]，逐漸成為眼科手術(shù)的主流，其中以白內(nèi)障手術(shù)最為典型。我院白內(nèi)障病人平均術(shù)后2 h 即可出院。但多數(shù)病人出院時(shí)處于康復(fù)過渡階段，其身心及知識(shí)儲(chǔ)備等方面準(zhǔn)備欠佳。在國(guó)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展尚不成熟、醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)管理機(jī)制不夠健全的背景下[4]，病人在尚未準(zhǔn)備好的情況下出院，可能會(huì)影響術(shù)后康復(fù)及自我護(hù)理效果。因此，需要關(guān)注白內(nèi)障日間手術(shù)病人的出院安全及出院準(zhǔn)備情況。出院準(zhǔn)備度是Fenwick[5]在1979 年提出的，用于評(píng)價(jià)病人是否具備回家順利康復(fù)的能力。評(píng)價(jià)出院準(zhǔn)備度可幫助醫(yī)護(hù)人員全面了解病人出院狀態(tài)，以提供更加針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，由此保障病人出院后的平穩(wěn)過渡、提高病人的自我照護(hù)能力[6]、降低并發(fā)癥發(fā)生率及非計(jì)劃再入院率[7]。出院準(zhǔn)備度的概念已在各疾病領(lǐng)域中被廣泛運(yùn)用，但在眼科日間治療中的相關(guān)研究相對(duì)較少，既往有學(xué)者使用Weiss 團(tuán)隊(duì)編制的普適性出院準(zhǔn)備度量表（RHDS）在白內(nèi)障病人中進(jìn)行出院準(zhǔn)備度的調(diào)查[8]，認(rèn)為病人自評(píng)結(jié)果可能高于病人實(shí)際水平，且基于眼科疾病特殊性，普適性量表無法準(zhǔn)確反映眼科手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度水平。同時(shí)，大部分研究只從病人角度評(píng)價(jià)其出院準(zhǔn)備度，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)護(hù)患雙方對(duì)于出院準(zhǔn)備度評(píng)價(jià)存在差異[9-10]，護(hù)士在病人出院準(zhǔn)備評(píng)價(jià)中的角色非常關(guān)鍵，其評(píng)價(jià)的出院準(zhǔn)備度對(duì)于預(yù)測(cè)出院后并發(fā)癥及再入院發(fā)生率具有更好的意義。因此，本研究聚焦于眼科日間手術(shù)病人，旨在了解白內(nèi)障病人的出院準(zhǔn)備度現(xiàn)況，并探討出院準(zhǔn)備度及護(hù)患評(píng)分差異的影響因素，以期為保障病人出院安全、優(yōu)化眼科日間病房出院流程提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2022 年10 月—12 月在浙江省某三級(jí)甲等眼科?？漆t(yī)院日間病房中，采用便利抽樣法選取行超聲乳化吸除術(shù)尚未出院的白內(nèi)障病人及其責(zé)任護(hù)士為研究對(duì)象。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18 歲；2）參照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼（international classification of diseases，ICD-11）[11]診斷為白內(nèi)障，完成白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)；3）術(shù)后病情穩(wěn)定，符合出院標(biāo)準(zhǔn)；4）具有良好的理解能力及溝通能力；5）知情同意，并簽署知情同意書。病人排除標(biāo)準(zhǔn)：聽力障礙不便配合填寫問卷。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：1）注冊(cè)護(hù)士；2）在日間病房工作時(shí)間≥1 年；3）被調(diào)查病人的責(zé)任護(hù)士；4）知情同意并簽署知情同意書。排除進(jìn)修護(hù)士。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 病人一般資料調(diào)查表

根據(jù)研究?jī)?nèi)容和目的，在回顧相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上納入可能對(duì)眼科病人出院準(zhǔn)備度有影響的社會(huì)人口學(xué)因素和疾病相關(guān)變量，將其編制為一般資料調(diào)查表，社會(huì)人口學(xué)資料包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、出院后照護(hù)者；疾病相關(guān)資料包括疾病診斷、手術(shù)眼次、手術(shù)方式、人工晶體類型、既往病史、術(shù)前術(shù)后生命體征、眼壓、視力等。

1.2.1.2 白內(nèi)障日間手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度問卷（護(hù)士評(píng)價(jià)版）

有研究證實(shí)，普適性出院準(zhǔn)備度量表不適用于眼科病人出院準(zhǔn)度的評(píng)估，但目前尚無眼科?？瞥鲈簻?zhǔn)備度評(píng)價(jià)工具[8]。因此，本研究使用自制的白內(nèi)障?？瞥鲈簻?zhǔn)備度問卷對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估。該問卷由本研究團(tuán)隊(duì)自行編制，在文獻(xiàn)回顧和質(zhì)性研究的基礎(chǔ)上，通過2 輪德爾菲專家函詢，并經(jīng)過嚴(yán)密的項(xiàng)目分析和信效度檢驗(yàn)構(gòu)建而成。問卷包括出院準(zhǔn)備認(rèn)知（3 個(gè)條目）、個(gè)人狀況（4 個(gè)條目）、健康教育知識(shí)掌握情況（6個(gè)條目）、應(yīng)對(duì)能力（4 個(gè)條目）和社會(huì)支持（4 個(gè)條目）5個(gè)維度，共21 個(gè)條目。各條目均采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，得分越高表明病人的出院準(zhǔn)備度越好，總分84 分。采用潛在剖面分析（LPA）進(jìn)行截?cái)嘀祫澐郑瑢⒖偡郑?4 分劃分為高出院準(zhǔn)備度，總分≤64 分劃分為低出院準(zhǔn)備度。采用專家效度法對(duì)問卷的內(nèi)容效度進(jìn)行檢驗(yàn)，得出該問卷的總體內(nèi)容效度為0.95，總問卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.912，評(píng)定者間信度為0.71～0.95。經(jīng)探索性因子分析，問卷的KMO 值為0.81，Bartlett's 球形檢驗(yàn)P＜0.001，共提取出5 個(gè)公因子，累計(jì)解釋了71.92%的總方差。所有條目在對(duì)應(yīng)維度下的因子載荷均在0.5 以上，表明該問卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度。該問卷在本研究中總的Cronbach's α 系數(shù)為0.93；經(jīng)驗(yàn)證性因子分析，問卷的χ2/ν 為2.126，近似誤差均方根（RMSEA）為0.086，比較擬合指數(shù)（CFI）為0.920，擬合程度較好，表明其信效度均較高。

1.2.1.3 白內(nèi)障日間手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度問卷（病人自評(píng)版）

該問卷由研究團(tuán)隊(duì)基于文獻(xiàn)回顧和專家函詢編制所得，并經(jīng)過系統(tǒng)的項(xiàng)目分析及信效度檢驗(yàn)。病人自評(píng)問卷包括5 個(gè)維度，共21 個(gè)條目，其結(jié)構(gòu)與評(píng)分方法與護(hù)士評(píng)價(jià)版一致，總分為84 分，總分≤64 分認(rèn)為出院準(zhǔn)備度差。問卷經(jīng)專家咨詢所得量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.98，問卷總的Cronbach's α 系數(shù)為0.815，問卷各條目得分與其所屬維度得分間的相關(guān)系數(shù)均大于與其他維度間的相關(guān)系數(shù)，且相關(guān)系數(shù)均大于0.7（P＜0.05），提示該問卷的聚斂效度和區(qū)分效度較好，維度劃分合理。該問卷在本研究中總Cronbach's α 系數(shù)為0.89，問卷經(jīng)驗(yàn)證性因子分析，其χ2/ν 為1.803，RMSEA 為0.057，CFI 為0.963，擬合指標(biāo)符合標(biāo)準(zhǔn)，信效度較好。

1.2.2 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查法收集資料。調(diào)查前，由研究人員向病房護(hù)士長(zhǎng)說明調(diào)查目的、意義和方法，并對(duì)符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。調(diào)查時(shí)，在醫(yī)護(hù)人員完成檢查后、通知出院前，護(hù)士在征得病人知情同意后發(fā)放問卷，并指導(dǎo)病人獨(dú)立完成問卷。如有閱讀或視力困難者，由照顧者逐條閱讀、病人作答后代為填寫。同時(shí)，其責(zé)任護(hù)士使用護(hù)士版問卷完成對(duì)病人出院準(zhǔn)備度的評(píng)估，護(hù)士與病人獨(dú)立作答?？紤]眼科日間病房工作流程緊湊，僅隨機(jī)選取部分病人的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行出院準(zhǔn)備度問卷的填寫。本研究為影響因素研究，樣本量應(yīng)為變量數(shù)的5～10 倍[12]，調(diào)查涉及的影響因素有18 項(xiàng)，考慮10%的無效問卷，因此樣本量應(yīng)為99～198 例，最終確定樣本量為200 例。盡可能納入科室內(nèi)所有符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士，所有調(diào)查對(duì)象均簽署知情同意書。本研究已通過溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，倫理批件號(hào)：2021-058-K-50-01。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.1 軟件雙人錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。一般資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比（%）進(jìn)行描述。出院準(zhǔn)備度問卷得分經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不滿足正態(tài)分布，因此問卷得分采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25，P75）]進(jìn)行描述，護(hù)患雙方得分差異性分析采用Friedman 檢驗(yàn)進(jìn)行配對(duì)分析，得分差異影響因素采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、Kruskal-WallisH檢驗(yàn)）進(jìn)行分析，采用多元線性逐步回歸進(jìn)行多因素分析。問卷的影響因素采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行分析，采用二元Logistic 逐步回歸進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。數(shù)據(jù)收集時(shí)個(gè)別病人生命體征等數(shù)據(jù)存在缺失值，采用期望最大算法（EM）進(jìn)行填補(bǔ)。

1.2.4 質(zhì)量控制

1）研究者對(duì)護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證進(jìn)行出院準(zhǔn)備度評(píng)估的護(hù)士均能理解問卷評(píng)估方法；2）護(hù)士在回收病人自評(píng)問卷時(shí)檢查問卷填寫完整，保證問卷填寫完整及質(zhì)量；3）雙人錄入數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

研究共發(fā)放出院準(zhǔn)備度病人自評(píng)問卷247 份，有效回收245 份，有效回收率為99.19%；發(fā)放出院準(zhǔn)備度護(hù)士評(píng)價(jià)問卷161 份，有效回收153 份，有效回收率為95.03%。

2.1 白內(nèi)障日間手術(shù)病人及其責(zé)任護(hù)士出院準(zhǔn)備度評(píng)價(jià)的單因素分析

245 例白內(nèi)障病人年齡21～95 歲；首次行白內(nèi)障手術(shù)病人144 例（58.8%）；術(shù)前有35 例病人出現(xiàn)生命體征異常，19 例出現(xiàn)眼壓異常；術(shù)后14 例出現(xiàn)生命體征異常，43 例出院時(shí)眼壓異常。145 例術(shù)眼術(shù)后視力優(yōu)于術(shù)前。其他一般資料及病人自評(píng)出院準(zhǔn)備度單因素分析見表1，護(hù)士評(píng)價(jià)出院準(zhǔn)備度單因素分析見表2。共10 名護(hù)士參與研究，其中所有護(hù)士職稱均為護(hù)師，5 名護(hù)士在日間病房具有15 年以上的工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉日間病房的工作流程及疾病特征，9 名護(hù)士為本科學(xué)歷，護(hù)士一般資料見表3。

表1 白內(nèi)障日間手術(shù)病人一般資料及病人自評(píng)出院準(zhǔn)備度單因素分析結(jié)果（n=245）單位：分

表2 護(hù)士評(píng)價(jià)病人出院準(zhǔn)備度單因素分析結(jié)果（n=153）單位：分

表3 責(zé)任護(hù)士一般資料（n=10）

2.2 白內(nèi)障日間手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度情況及護(hù)患雙方評(píng)價(jià)比較

病人自評(píng)出院準(zhǔn)備度總分為74.0（67.5，79.5）分，43 例（17.6%）病人出院準(zhǔn)備度較差。比較各維度均分的中位數(shù)可知，病人自評(píng)得分由高到低依次為：社會(huì)支持維度、個(gè)人狀況維度、應(yīng)對(duì)能力維度、健康教育知識(shí)掌握情況維度、出院準(zhǔn)備度認(rèn)知維度。其中，得分最低的條目為“是否理解出院準(zhǔn)備”，得分最高的條目為“是否存在全身不適”。

護(hù)士評(píng)價(jià)的出院準(zhǔn)備度總分為[79.0（72.5，83.0）]分，14 例（9.2%）病人被評(píng)價(jià)為低出院準(zhǔn)備度。在護(hù)士的評(píng)估中，各維度得分由高到低依次為：社會(huì)支持維度、健康教育知識(shí)掌握情況維度、個(gè)人狀況維度、應(yīng)對(duì)能力維度、出院準(zhǔn)備度認(rèn)知維度。其中得分最低的條目為“是否能辨別眼部并發(fā)癥”，得分最高的條目為“是否擔(dān)心基礎(chǔ)疾病用藥”。

采用Friedman 檢驗(yàn)比較護(hù)患雙方的出院準(zhǔn)備度總分及各維度得分的差異，結(jié)果顯示，護(hù)士對(duì)于病人的出院準(zhǔn)備度評(píng)價(jià)在總分及各維度得分均高于病人自評(píng)結(jié)果，護(hù)患雙方在總體出院準(zhǔn)備度、出院準(zhǔn)備認(rèn)知維度、個(gè)人狀況維度、疾病知識(shí)掌握情況維度、社會(huì)支持維度上評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 護(hù)患雙方出院準(zhǔn)備度評(píng)價(jià)得分比較[M（P25,P75）]單位：分

2.3 白內(nèi)障日間手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度護(hù)患雙方評(píng)價(jià)差異的影響因素

將護(hù)患評(píng)分得分差值作為因變量，將所有因素作為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸進(jìn)行擬合。結(jié)果顯示，模型3 的擬合結(jié)果較好，模型中包含手術(shù)眼次、文化程度、術(shù)后術(shù)眼視力優(yōu)于術(shù)前3 項(xiàng)自變量，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。自變量賦值情況見表5，多元線性回歸分析結(jié)果見表6。

表5 自變量賦值情況及分類變量參數(shù)編碼

表6 白內(nèi)障日間手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度護(hù)患雙方評(píng)價(jià)得分差值影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果（n=153）

2.4 白內(nèi)障日間手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度病人自評(píng)及護(hù)士評(píng)價(jià)的多因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，病人自評(píng)出院準(zhǔn)備度結(jié)果中，不同年齡、手術(shù)眼次、文化程度、術(shù)前最佳視力、術(shù)后術(shù)眼視力的病人出院準(zhǔn)備度得分不同（P＜0.05）；護(hù)士評(píng)價(jià)的結(jié)果中，不同性別、年齡、人工晶體類型、文化程度的病人出院準(zhǔn)備度得分不同（P＜0.05）。分別以病人自評(píng)出院準(zhǔn)備度水平及護(hù)士評(píng)價(jià)出院準(zhǔn)備度水平作為因變量（0 為低出院準(zhǔn)備度，1 為高出院準(zhǔn)備度），將所有變量作為自變量進(jìn)行二元Logistic 逐步回歸擬合（后退法），并對(duì)多分類變量進(jìn)行啞變量設(shè)置。根據(jù)擬合結(jié)果，病人自評(píng)出院準(zhǔn)備度的二元Logistic 逐步回歸選擇步驟17 的擬合模型，包含年齡、手術(shù)眼次、文化程度、術(shù)后生命體征異常。護(hù)士評(píng)價(jià)出院準(zhǔn)備度的二元Logistic 逐步回歸選擇步驟9 的擬合模型，包含性別、年齡、手術(shù)眼次、術(shù)后主要照顧者、是否存在全身基礎(chǔ)疾病、術(shù)前生命體征異常、術(shù)前視力、術(shù)后眼壓異常、術(shù)后術(shù)眼視力、術(shù)后術(shù)眼視力優(yōu)于術(shù)前10 項(xiàng)自變量，結(jié)果顯示，病人自評(píng)模型及護(hù)士評(píng)價(jià)模型P均＜0.05，模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且模型擬合度較高，對(duì)原始數(shù)據(jù)的解釋度較理想。病人自評(píng)模型整體預(yù)測(cè)正確率為82.9%，護(hù)士評(píng)價(jià)模型整體預(yù)測(cè)正確率為91.0%，由此可知2 個(gè)模型預(yù)測(cè)結(jié)果非常理想。在病人自評(píng)出院準(zhǔn)備度模型中，病人年齡[OR=0.095，95%CI（0.011，0.835）]、手術(shù)眼次[OR=6.187，95%CI（2.481，15.429）]、文化程度對(duì)出院準(zhǔn)備度存在顯著正向影響（P＜0.05）。在護(hù)士評(píng)價(jià)出院準(zhǔn)備度模型中，病人性別[OR=0.173，95%CI（0.031，0.977）]、年齡、術(shù)前視力、術(shù)后術(shù)眼視力優(yōu)于術(shù)前[OR=12.970，95%CI（1.714，98.132）]對(duì)病人出院準(zhǔn)備度存在顯著影響（P＜0.05）。因此，女性、年齡≥75 歲、首次行白內(nèi)障手術(shù)、文盲、術(shù)前最佳視力≤4.0、術(shù)后術(shù)眼視力未改善是病人出院準(zhǔn)備度的危險(xiǎn)因素。詳見表7、表8。

表7 病人自評(píng)白內(nèi)障日間手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度影響因素的二元Logistic 回歸分析結(jié)果（n=245）

表8 護(hù)士評(píng)價(jià)白內(nèi)障日間手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度影響因素的二元Logistic 回歸分析結(jié)果（n=153）

3 討論

3.1 大部分白內(nèi)障日間手術(shù)病人已做好出院準(zhǔn)備，但仍需關(guān)注病人健康教育知識(shí)掌握情況及自主應(yīng)對(duì)能力

本研究結(jié)果顯示，不論是病人自評(píng)結(jié)果還是護(hù)士評(píng)價(jià)結(jié)果，大部分白內(nèi)障日間手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度較好，與Qiu 等[13]使用漢化版出院準(zhǔn)備度量表對(duì)白內(nèi)障日間手術(shù)病人進(jìn)行出院準(zhǔn)備度評(píng)估的結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，病人自評(píng)及護(hù)士評(píng)價(jià)得分較高的條目包含生理、心理、照護(hù)需求支持等方面內(nèi)容，歸屬于個(gè)人狀況維度及社會(huì)支持維度。說明在病人出院時(shí)，其身心狀態(tài)基本穩(wěn)定，且具備了一定的應(yīng)對(duì)能力與充足的社會(huì)支持[10]。這可能與白內(nèi)障手術(shù)短、平、快的特點(diǎn)[14]及所在醫(yī)院采取的院前-院中-院后聯(lián)合的整體護(hù)理模式相關(guān)。該模式在病人預(yù)約手術(shù)前、入院前、入院后、手術(shù)后、出院后各階段均會(huì)通過面對(duì)面、視頻、電話等方式對(duì)病人進(jìn)行健康教育并進(jìn)行及時(shí)的宣教效果評(píng)估，提高了病人整體健康教育掌握情況及應(yīng)對(duì)能力。

本研究結(jié)果顯示，病人自評(píng)及護(hù)士評(píng)價(jià)得分較低的條目包含出院準(zhǔn)備理解與重視、術(shù)后注意事項(xiàng)、自我照護(hù)能力及認(rèn)知等方面內(nèi)容，歸屬于出院準(zhǔn)備度認(rèn)知維度、健康教育知識(shí)掌握情況維度及應(yīng)對(duì)能力維度。說明盡管護(hù)士已經(jīng)通過各種途徑與方式對(duì)病人進(jìn)行了宣教與指導(dǎo)，但白內(nèi)障日間手術(shù)病人在出院前仍存在健康教育知識(shí)及自我照護(hù)技能掌握不全的問題，且對(duì)出院準(zhǔn)備包含的內(nèi)容缺乏理解與重視。推測(cè)原因是病人術(shù)后多依賴照顧者進(jìn)行日常生活及醫(yī)療相關(guān)的照護(hù)[15]，尤其在眼部用藥方面，病人自行使用眼藥水的能力相對(duì)欠缺、動(dòng)作不規(guī)范、不滿足無菌要求[16]，極易導(dǎo)致眼部交叉感染。部分病人反饋出院后照顧者與在院陪護(hù)者非同一人。因此，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)病人進(jìn)行出院評(píng)估時(shí)，也應(yīng)評(píng)估病人本人眼部護(hù)理相關(guān)知識(shí)與技能的掌握水平，并建議在院陪護(hù)者將宣教資料分享給出院后照顧者，以促進(jìn)病人及所有照顧者全面掌握注意事項(xiàng)。同時(shí)也需強(qiáng)調(diào)出院準(zhǔn)備不只包含眼部用藥，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提醒病人及其照顧者關(guān)注其他各方面的準(zhǔn)備情況，以提高病人整體的出院準(zhǔn)備水平，促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)。

3.2 護(hù)患雙方對(duì)白內(nèi)障日間手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度的評(píng)價(jià)結(jié)果存在差異

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于同1 例病人的出院準(zhǔn)備度評(píng)價(jià)，護(hù)士的評(píng)價(jià)結(jié)果高于病人的自評(píng)結(jié)果，該發(fā)現(xiàn)與黃娟等[17-18]的研究結(jié)果一致，且在總分及多個(gè)維度的評(píng)價(jià)結(jié)果上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病人自評(píng)與護(hù)士他評(píng)結(jié)果，均顯示病人社會(huì)支持維度得分最高，出院準(zhǔn)備認(rèn)知維度得分最低，而個(gè)人狀況維度、健康教育知識(shí)掌握程度維度及應(yīng)對(duì)能力維度得分差異較大。多因素分析結(jié)果顯示，當(dāng)病人為首次進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)、文化程度低、術(shù)后術(shù)眼視力優(yōu)于術(shù)前時(shí)，護(hù)患雙方的評(píng)價(jià)結(jié)果差異更大。分析原因可能是臨床護(hù)士整體文化程度水平更高，且在白內(nèi)障日間病房工作時(shí)間長(zhǎng)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富[17]，對(duì)于白內(nèi)障相關(guān)診療方式及預(yù)后更了解，更熟悉病人在一定狀態(tài)下所表現(xiàn)出的出院準(zhǔn)備水平。而首次手術(shù)的病人圍術(shù)期經(jīng)驗(yàn)不足，文化程度低的病人學(xué)習(xí)能力弱、知識(shí)掌握少，自我評(píng)價(jià)更低，與護(hù)士的評(píng)價(jià)差異更大；對(duì)于視力改善而言，病人的滿意度與視功能相關(guān)[19]，并非客觀視力。當(dāng)客觀數(shù)值升高時(shí)，病人主觀視覺質(zhì)量可能并未好轉(zhuǎn)，因此病人自評(píng)準(zhǔn)備較差，與護(hù)士間的評(píng)價(jià)結(jié)果存在差異。相對(duì)而言，護(hù)士對(duì)于病人的評(píng)價(jià)更多基于臨床經(jīng)驗(yàn)與客觀指標(biāo)，而病人的自評(píng)更多基于內(nèi)心感受與期望，因此，護(hù)士的評(píng)價(jià)更具全面性與客觀性[10]。雖然已有研究表明，護(hù)士的評(píng)價(jià)對(duì)于病人的并發(fā)癥發(fā)生率、非計(jì)劃性再入院率具有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值[9,20]，但仍需關(guān)注病人的自我評(píng)價(jià)結(jié)果，關(guān)注病人出院后自身狀況及恢復(fù)程度是否達(dá)到其滿意水平。在生理、心理、社會(huì)支持等更加主觀的方面應(yīng)當(dāng)側(cè)重病人的自評(píng)結(jié)果，在知識(shí)掌握與應(yīng)對(duì)能力等能客觀評(píng)價(jià)的方面?zhèn)戎刈o(hù)士的評(píng)價(jià)結(jié)果。對(duì)于日間手術(shù)的白內(nèi)障病人而言，可能接受過該術(shù)式恢復(fù)快、效果好[21]的相關(guān)信息，當(dāng)實(shí)際效果與期望不符時(shí)，更易產(chǎn)生不滿、焦慮等負(fù)面情緒[22]。責(zé)任護(hù)士在與病人進(jìn)行溝通時(shí)，應(yīng)及時(shí)關(guān)注病人的心理狀態(tài)變化和需求變化。依據(jù)病人當(dāng)下的疑惑與需求，及時(shí)答疑解惑，并進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，幫助病人在白內(nèi)障術(shù)后的恢復(fù)階段有正確的認(rèn)知，以改善病人的焦慮情緒，提高出院準(zhǔn)備度。

3.3 白內(nèi)障日間手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度的影響因素

3.3.1 術(shù)前最佳視力≤4.0 及術(shù)后術(shù)眼視力未改善病人出院準(zhǔn)備度較低

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前最佳視力≤4.0 及術(shù)后術(shù)眼視力未改善病人出院準(zhǔn)備度較低，這可能與手術(shù)效果不滿足病人心理預(yù)期，進(jìn)而導(dǎo)致焦慮、擔(dān)憂有關(guān)。白內(nèi)障病人術(shù)后視力與病人年齡、合并癥及前房、角膜、視網(wǎng)膜等眼部合并癥等多種因素有關(guān)[23-24]，且因圍術(shù)期使用散瞳藥物，病人術(shù)后瞳孔散大，并伴隨術(shù)中操作刺激角膜引起角膜水腫[25]，多數(shù)病人術(shù)后即刻視力往往不佳，需要1 d 至1 周的恢復(fù)時(shí)間。但病人對(duì)于白內(nèi)障手術(shù)效果的期待較高，尤其是2 次手術(shù)病人，經(jīng)歷過首次手術(shù)較好的術(shù)后效果后，當(dāng)2 次手術(shù)術(shù)后即刻效果不佳，其失望值會(huì)更高，焦慮、不滿情緒會(huì)更加明顯。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)基于病人的眼部基本情況，對(duì)病人術(shù)后效果的疑慮進(jìn)行細(xì)致、耐心地解釋，幫助病人理解影響手術(shù)效果的因素，改善病人的焦慮情緒。同時(shí)既往研究表明，病人的視力狀況與其自我效能密切相關(guān)[26]，而自我效能與出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)[27]。視力狀況影響病人的健康教育知識(shí)掌握水平，病人因視力障礙對(duì)于自主閱讀學(xué)習(xí)宣教資料及視頻存在一定困難[28]。因此，對(duì)于出院宣教的掌握程度較差；且視力狀況同樣影響病人術(shù)后的生活自理及醫(yī)療自我照護(hù)能力[29]，病人術(shù)前視力差、術(shù)后視力尚未恢復(fù)會(huì)導(dǎo)致病人視物不清、日常生活行動(dòng)不便、眼藥水使用困難，依賴家人的幫助。因此，責(zé)任護(hù)士需關(guān)注視力狀況不佳的病人，并了解其出院準(zhǔn)備水平，在出院前及時(shí)評(píng)估病人是否已經(jīng)通過閱讀資料、聆聽宣教視頻及家屬講述的途徑了解了出院注意事項(xiàng)、出院回家后是否有固定照顧者以提供妥善的照護(hù)。對(duì)于尚未學(xué)習(xí)注意事項(xiàng)的病人，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)講解注意事項(xiàng)并評(píng)估病人的掌握程度，強(qiáng)調(diào)病人術(shù)后遵醫(yī)囑的必要性，以改善病人出院后的生活質(zhì)量與護(hù)理水平，促進(jìn)術(shù)后順利康復(fù)。

3.3.2 首次行白內(nèi)障手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度較低

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)次數(shù)是出院準(zhǔn)備度的影響因素，第2 次手術(shù)的病人出院準(zhǔn)備度優(yōu)于首次手術(shù)的病人。這可能是由于經(jīng)歷過第1 次手術(shù)，對(duì)手術(shù)相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)與宣教知識(shí)掌握更豐富[30]。因此，在第2 次手術(shù)時(shí)，病人圍術(shù)期心態(tài)更平穩(wěn)、生命體征更穩(wěn)定、知識(shí)掌握及應(yīng)對(duì)能力更好。因此，需要加強(qiáng)對(duì)首次手術(shù)病人的出院護(hù)理，對(duì)此類病人提供更加細(xì)致的心理疏導(dǎo)與更加詳盡的健康教育，提升病人的出院準(zhǔn)備度。

3.3.3 文化程度低的病人出院準(zhǔn)備度較低

本研究結(jié)果顯示，文化程度是出院準(zhǔn)備度的影響因素，文化程度越高的病人出院準(zhǔn)備度越好?？紤]有多種原因?qū)е铝诉@一現(xiàn)象。首先，文化程度低的病人識(shí)字少、多講方言，在健康教育資料學(xué)習(xí)與語言溝通方面存在一定障礙[31]，當(dāng)護(hù)士對(duì)其進(jìn)行健康教育后，會(huì)依賴照顧者再次進(jìn)行注意事項(xiàng)的了解。其次，文化程度高的病人，更易理解術(shù)后照護(hù)的重要性，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)更加積極[32]，而文化程度低的病人則缺乏對(duì)疾病的正確認(rèn)知，從而缺乏對(duì)術(shù)后自我照護(hù)的關(guān)注。同時(shí)，文化程度低的病人在日常生活中也欠缺一定的學(xué)習(xí)能力，無法熟練使用智能手機(jī)，在護(hù)士對(duì)其進(jìn)行面對(duì)面宣教前，沒有能力通過公眾號(hào)中的視頻、文字資料等自主學(xué)習(xí)相關(guān)注意事項(xiàng)。因此，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)關(guān)注文化程度低的病人，采用有效可行的多元化健康教育方式，如減少文字宣教、多采取實(shí)際演示等生動(dòng)、易懂的方式，并配合照顧者的持續(xù)護(hù)理與教育，幫助病人掌握出院后自我照護(hù)相關(guān)的知識(shí)與技能。

3.3.4 高齡病人（≥75 歲）出院準(zhǔn)備度較低

本研究結(jié)果顯示，年齡是出院準(zhǔn)備度的影響因素，年齡越大，病人的出院準(zhǔn)備度越低，尤是年齡≥75 歲的病人。白內(nèi)障病人的主要人群為老年人，隨著年齡的增長(zhǎng)，其生理機(jī)能、認(rèn)知能力、記憶能力逐漸衰退，在術(shù)后恢復(fù)與知識(shí)學(xué)習(xí)能力方面弱于中青年人[33]，出院準(zhǔn)備度也更加不足。我國(guó)作為人口大國(guó)，老齡化形勢(shì)日趨嚴(yán)峻[34]，《2021 年度國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展公報(bào)》[35]指出，截至2021 年底，我國(guó)65 歲及以上老年人口占總?cè)丝诘?4.2%。因此，護(hù)理人員需要關(guān)注高齡病人的出院準(zhǔn)備度情況，在關(guān)注照顧者知識(shí)掌握及應(yīng)對(duì)能力評(píng)估的前提下，加強(qiáng)對(duì)病人本人的護(hù)理與宣教。當(dāng)健康教育及眼部用藥方法教學(xué)的主要對(duì)象為照顧者時(shí)，應(yīng)當(dāng)在出院時(shí)對(duì)病人本人的掌握情況進(jìn)行評(píng)估，以強(qiáng)化宣教效果，促進(jìn)病人的術(shù)后康復(fù)。3.3.5 女性病人出院準(zhǔn)備度較低

本研究結(jié)果顯示，女性病人的出院準(zhǔn)備度水平低于男性。與趙麗艷等[36]在結(jié)直腸癌造口病人中的研究結(jié)果一致。可能是因?yàn)榕圆∪诵乃几蛹?xì)膩、性格更加敏感，對(duì)預(yù)后及術(shù)后注意事項(xiàng)更加關(guān)注，因而往往更加焦慮[37-38]。因此，責(zé)任護(hù)士應(yīng)當(dāng)關(guān)注女性病人的心理狀態(tài)，回應(yīng)病人的情緒抒發(fā)及需求反饋，幫助病人緩解焦慮情緒，改善出院準(zhǔn)備度。

3.4 本研究的局限性

由于臨床工作時(shí)間限制，護(hù)士版出院準(zhǔn)備度問卷收集樣本量較少，這可能會(huì)對(duì)現(xiàn)況及影響因素的分析結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。同時(shí)，二元Logistic 回歸中部分自變量分析結(jié)果存在OR 值極大或極小的情況，這可能是由于部分自變量的啞變量分組中某一類別觀察單位數(shù)為0，導(dǎo)致分析結(jié)果差異較大。因此，后續(xù)還需基于更大樣本量、多中心的數(shù)據(jù)分析影響白內(nèi)障日間手術(shù)出院準(zhǔn)備度的影響因素，保證護(hù)患數(shù)據(jù)收集的一致性，并盡量避免各分組中樣本缺失的問題。

4 小結(jié)

白內(nèi)障日間手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度總體處于中等偏上水平，但醫(yī)護(hù)人員需要重點(diǎn)關(guān)注高齡、文化程度低、首次行白內(nèi)障手術(shù)、術(shù)前最佳視力≤4.0、術(shù)后術(shù)眼視力未改善病人的出院準(zhǔn)備水平，加強(qiáng)對(duì)此類病人出院的安全護(hù)理，改善過渡及康復(fù)質(zhì)量。并強(qiáng)化病人對(duì)出院準(zhǔn)備的重視程度，關(guān)注病人的自我照護(hù)水平，以促進(jìn)病人的術(shù)后康復(fù)。由于護(hù)患雙方的出院準(zhǔn)備度評(píng)價(jià)存在一定的差異，因此，在實(shí)際臨床中需要正確認(rèn)識(shí)護(hù)士與病人間存在的差異，基于護(hù)患間客觀存在的文化程度及臨床經(jīng)驗(yàn)水平差異，綜合性地評(píng)價(jià)病人的出院準(zhǔn)備度情況，為構(gòu)建以病人為中心的出院干預(yù)方案提供更加科學(xué)、可靠的依據(jù)。