胃食管反流病病人報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具的研究進(jìn)展

楊雪柯，朱秀琴，王 曼，楊玲莉

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 430030

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）指胃內(nèi)容物反流入食管引起人體不適癥狀和/或并發(fā)癥的一類消化系統(tǒng)疾病[1]。隨著社會(huì)壓力增大、人口老齡化、飲食方式的改變以及肥胖人數(shù)的增多，胃食管反流病患病率逐年升高。美國的一項(xiàng)全國調(diào)查報(bào)告顯示，既往有胃食管反流病癥狀的44.1%人群中，30.9%在近1 周內(nèi)出現(xiàn)胃食管反流病癥狀[2]，而我國胃食管反流病患病率高達(dá)12.5%[3]。胃灼熱、反流等典型癥狀可以作為胃食管反流病的輔助診斷[4]，癥狀的報(bào)告只能通過病人自身感受獲得。美國食品和藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)指出，病人報(bào)告結(jié)局（patient-reported outcomes，PROs）是直接來自病人對(duì)其自身健康狀況、功能狀態(tài)和治療感受的報(bào)告，不包含醫(yī)生或其他任何人對(duì)病人反應(yīng)的解釋[5]。病人報(bào)告結(jié)局工具可以包含病人對(duì)自身健康狀況一個(gè)或多個(gè)方面的報(bào)告，如某一癥狀、日常生活活動(dòng)能力或者生活質(zhì)量等。病人報(bào)告結(jié)局工具在胃食管反流病疾病初步診斷中使用廣泛，如反流疾病問卷（Reflux Disease Questionnaire，RDQ）和胃食管反流病問卷（Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire，GERDQ）等。此外，胃食管反流病對(duì)病人的心理、飲食、睡眠和日?；顒?dòng)等產(chǎn)生嚴(yán)重影響，導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降。國內(nèi)學(xué)者官小莉等[6]對(duì)胃食管反流病生存質(zhì)量量表進(jìn)行綜述，其中包含病人報(bào)告結(jié)局的生活質(zhì)量工具。病人報(bào)告結(jié)局工具從病人的角度提供了臨床證據(jù)，對(duì)病人的疾病診斷、治療方案、護(hù)理措施和心理干預(yù)的效果評(píng)價(jià)有重要指導(dǎo)作用。本研究對(duì)國內(nèi)外胃食管反流病病人報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具及其應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為胃食管反流病病人的治療和護(hù)理措施等相關(guān)研究提供參考。

1 普適性自我報(bào)告結(jié)局評(píng)估量表

胃食管反流病病人普適性病人報(bào)告結(jié)局量表包括對(duì)癥狀、睡眠、心理、生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)量表。自我報(bào)告癥狀評(píng)估量表主要有胃腸道癥狀分級(jí)評(píng)分量表（Gastrointestinal Symptoms Rating Scale，GSRS)[7]和病人報(bào)告結(jié)局測(cè)量信息系統(tǒng)-胃腸道癥狀量表(Patient-Reported Outcomes Measurement Information System Gastrointestinal Symptom Scales，PROMIS-GI)[8]，GSRS和PROMIS-GI 均包括反流癥狀子量表，GSRS 包括消化不良癥狀子量表。有研究將量表整體用于胃食管反流病病人或使用反流、消化不良癥狀子量表，均具有較好的信效度。上述2 個(gè)量表包括胃腸道常見癥狀，內(nèi)容全面，但是量表的條目數(shù)較多，耗時(shí)長，并且胃食管反流病病人很少會(huì)出現(xiàn)腹瀉、便秘等癥狀，因此該量表的疾病特異性不強(qiáng)[2,9-10]。胃食管反流病病人的睡眠自我評(píng)價(jià)多采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[11]，胃食管反流病病人的心理狀態(tài)自我報(bào)告工具主要采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）[12]、焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）[13]等成熟量表，缺乏胃食管反流病特異性心理狀態(tài)病人報(bào)告結(jié)局工具，較難測(cè)量出胃食管反流病對(duì)病人睡眠、心理的特異性影響。普適性健康相關(guān)生活質(zhì)量量表多采用36 條簡(jiǎn)明健康問卷（Short-Form 36）及其簡(jiǎn)化版本[14-15]、歐洲健康質(zhì)量量表（EuroQol Five Dimensions，EQ-5D）[16]，胃腸道普適性健康相關(guān)生活質(zhì)量量表常用的為胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)(Gastrointestinal Quality of Life Index，GIQLI)[17]。胃食管反流病病人的反酸、胃灼熱等癥狀會(huì)引起睡眠障礙，導(dǎo)致焦慮、抑郁，進(jìn)而降低病人生活質(zhì)量。多項(xiàng)研究中聯(lián)合使用不同測(cè)評(píng)工具評(píng)價(jià)胃食管反流病病人不同維度的結(jié)局，并對(duì)其相關(guān)性進(jìn)行分析[11-13]。對(duì)于胃食管反流病病人而言，包含不同結(jié)局、體現(xiàn)結(jié)局之間相互影響的綜合性、特異性量表相較于單一結(jié)局量表更全面、實(shí)用。

2 特異性胃食管反流病病人報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具

2.1 RDQ、GERDQ 和胃食管反流病癥狀頻率量表（Frequency Scale for the Symptoms of GERD，F(xiàn)SSG）

RDQ 為評(píng)估燒心、反酸和消化不良癥狀的頻率和嚴(yán)重程度[18]。中國胃食管反流病研究協(xié)作組在此基礎(chǔ)上建立了適用我國人群的RDQ 量表，包括胃灼熱、胸骨后疼痛、反酸、反食[19]。GERDQ 是由Jones 等[20]于2009 年設(shè)計(jì)，基于RDQ、GSRS 和胃食管反流病影響量表(GERD Impact Scale，GIS)編制，共包含6 個(gè)項(xiàng)目，4 項(xiàng)陽性癥狀和2 項(xiàng)陰性癥狀。對(duì)1 周內(nèi)癥狀出現(xiàn)的頻率進(jìn)行計(jì)分，總分18 分。當(dāng)總分臨界值為8 分時(shí)，該量表具有最高的特異性(71.4%)和敏感性(64.6%)。RDQ 和GERDQ 量表是目前應(yīng)用最廣泛的病人報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具，可用于胃食管反流病的輔助診斷[21]。GERDQ 量表在癥狀評(píng)估的基礎(chǔ)上加入對(duì)睡眠的影響，拓寬了病人報(bào)告的維度。上述2 個(gè)量表均以癥狀報(bào)告為主，對(duì)于典型癥狀的胃食管反流病病人具有較高靈敏度，但是對(duì)于癥狀不典型的病人靈敏度不高。FSSG 由日本群馬大學(xué)Kusano 等[22]學(xué)者開發(fā)。該量表基于內(nèi)鏡下診斷為胃食管反流病124 例病人的癥狀頻率調(diào)查，包括反流和消化不良2 個(gè)癥狀，將胃食管反流病病人常見癥狀和癥狀頻率結(jié)合，該量表簡(jiǎn)單可行。但是其篩選出來的癥狀基于日本胃食管反流病病人，需考慮不同地區(qū)胃食管反流病病人典型癥狀是否相同，在用于其他國家和地區(qū)之前，需進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。上述3 個(gè)量表是目前國內(nèi)應(yīng)用較廣泛的量表，均為針對(duì)胃食管反流病癥狀這一單一維度的病人報(bào)告結(jié)局量表，未報(bào)告病人其他方面的感受。FDA 指出，病人報(bào)告結(jié)局的開發(fā)需遵循“識(shí)別概念—形成概念框架—制作工具—評(píng)價(jià)工具—修改工具”步驟[5]，但上述3 個(gè)量表均未按照這一步驟開發(fā)。

2.2 胃食管反流病自我評(píng)估量表（Self-Evaluation Questionnaire for GERD，SEQ-GERD）

SEQ-GERD 是由韓國學(xué)者Jung 等[23]團(tuán)隊(duì)開發(fā)。SEQ-GERD 量表共包含19 個(gè)問題，主要評(píng)價(jià)過去1 周內(nèi)胃食管反流病癥狀和上消化道癥狀出現(xiàn)的頻次和嚴(yán)重程度。胃食管反流病癥狀包括4 種癥狀、2 種胃食管反流病引起的睡眠障礙和4 種食道外癥狀；上消化道癥狀包括6 種消化不良癥狀。癥狀出現(xiàn)的頻次和嚴(yán)重程度均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，頻次評(píng)價(jià)中，“無癥狀”計(jì)1 分，“經(jīng)常出現(xiàn)”計(jì)5 分；嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)中，“無或非常弱”計(jì)1 分，“極其嚴(yán)重”計(jì)5 分?？偡譃楦鳁l目得分相加，總分越高，代表癥狀越嚴(yán)重。在83 例韓國胃食管反流病病人中對(duì)該量表進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示各分量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.60～0.94，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.67～0.95，重測(cè)信度高，通過與權(quán)威工具比較驗(yàn)證其具有良好效度。在病人自我報(bào)告中經(jīng)常出現(xiàn)胃食管反流病癥狀與上腹部癥狀混淆的情況，但是該量表胃食管反流病癥狀總分與消化不良癥狀總分相關(guān)性較弱，可以很好地區(qū)分出兩類癥狀。由于不同語言文化背景下相同癥狀的描述不盡相同，該量表加入韓國人熟悉的卡通元素，能更生動(dòng)描述癥狀的類型和嚴(yán)重程度，適用于韓國本土胃食管反流病病人癥狀自評(píng)，尚無在國內(nèi)應(yīng)用的相關(guān)研究。此外，該量表在驗(yàn)證過程中納入的人群為洛杉磯A 級(jí)反流性食管炎病人，而對(duì)于C 級(jí)和D 級(jí)反流病人的適用性仍需進(jìn)一步研究。

2.3 持續(xù)性反流綜合征測(cè)量工具（Persistent Reflux Integrated Symptom Measurement Instrument，PRISM）

在經(jīng)過質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）治療后，大多數(shù)胃食管反流病病人的癥狀會(huì)得到緩解，但是仍有部分病人持續(xù)受到胃食管反流病癥狀的困擾。PRISM 是由Fuller 等[24]開發(fā)，專門針對(duì)使用質(zhì)子泵抑制劑無效的胃食管反流病病人。該量表包括反流、胃灼熱、上腹部脹氣、惡心4 個(gè)維度，共21 個(gè)條目。在該量表中采用視覺演示的方法，用紅色突出胸骨的位置，以便于病人評(píng)估燒灼感的位置。對(duì)于燒灼感的程度，采用10 分評(píng)分法，0 分代表“沒有疼痛”，10 分代表“無法忍受的疼痛”。對(duì)于次數(shù)的問題，采用計(jì)數(shù)量表（如0 次、1 次或2 次、3～5 次、6～10 次，＞10 次）或Likert 5 級(jí)評(píng)價(jià)（總是、經(jīng)常、有時(shí)、偶爾和從不）。各維度的Cronbach's α 系數(shù)均大于0.8，PRISM 評(píng)分與SF-12健康量表和反流消化不良病人生活質(zhì)量量表對(duì)比，具有較好的結(jié)構(gòu)效度。該量表嚴(yán)格遵循FDA 的PRO 指南，過程嚴(yán)謹(jǐn)。但是該量表并未測(cè)量與胃食管反流病相關(guān)的行為、睡眠障礙等，不能全面反映質(zhì)子泵抑制劑治療無效對(duì)病人的整體影響。

2.4 反流-氣道-睡眠問卷（Reflux，Airway and Sleep Questionnaire，RASQ）

RASQ 是由挪威學(xué)者Johannessen 等[25]開發(fā)，產(chǎn)生于病人胃底折疊術(shù)后反流對(duì)氣道癥狀的隨訪過程，包括燒心/反胃、失眠、打鼾、肺炎和上呼吸道感染以及支氣管喉部等18 個(gè)癥狀，采用Likert 7 級(jí)（0～6 分）評(píng)分法。該問卷具有較好的信效度，重測(cè)信度為0.65～0.95，Cronbach's α 系數(shù)為0.88～0.92。Andaloro 等[26]采用該問卷、胃食管反流病影響量表和SF-36 測(cè)量胃食管反流病病人的睡眠困難、氣道癥狀和生活質(zhì)量情況及其相關(guān)性。目前對(duì)于胃食管反流、氣道癥狀和睡眠障礙之間的關(guān)系仍未得到充分研究，因此該問卷可作為伴有呼吸道癥狀的胃食管反流病病人報(bào)告結(jié)局工具。但是該問卷由病人回憶過去1 年的癥狀進(jìn)行作答，可能存在回憶偏倚風(fēng)險(xiǎn)，且無法識(shí)別近期內(nèi)無癥狀的胃食管反流病病人，不利于為病人后續(xù)治療和護(hù)理提供準(zhǔn)確依據(jù)。

2.5 食管過度警覺和焦慮量表（Oesophageal Hypervigilance and Anxiety Scale，EHAS）

EHAS 是由Taft 等[27]從現(xiàn)有工具選取適合的條目構(gòu)成，專門用于報(bào)告慢性食管疾病病人的食管過度警覺和癥狀特異性焦慮。該量表包括食管過度警覺和焦慮2 個(gè)分量表，共15 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)（0～4 分）計(jì)分法，總分60 分。量表具有較好的信效度，Cronbach's α 系數(shù)為0.93，分半信度為0.87。該量表的開發(fā)基于大樣本的食管疾病病人，在胃食管反流病病人中的應(yīng)用多為探討心理情緒因素與癥狀、生活質(zhì)量之間的影響。臺(tái)灣學(xué)者Wong 等[28]采用該量表調(diào)查胃食管反流病病人，結(jié)果表明，EHAS 與病人的癥狀嚴(yán)重程度、抑郁和焦慮有顯著的相關(guān)性。該量表將食管過度警覺的認(rèn)知域、焦慮的情感域與反流癥狀的嚴(yán)重程度聯(lián)系起來，強(qiáng)調(diào)反流是多種原因?qū)е碌慕Y(jié)果，注重對(duì)病人癥狀感知的測(cè)量。由于該量表主要探討的是食管相關(guān)的癥狀及感受，因此用于胃食管反流病病人時(shí)，建議聯(lián)合其他量表，以保證病人的全面報(bào)告。

2.6 反流癥狀問卷-電子日記（Reflux Symptom Questionnaire-electronic Diary，mRESQ-eD）

mRESQ-eD 是基于RDQ 量表按照FDA 指南開發(fā)[29]，包括燒心、反流、聲音嘶啞、咳嗽、吞咽困難和打嗝等，共13 個(gè)條目，采用Likert 6 級(jí)計(jì)分法測(cè)量嚴(yán)重程度，“無”到“嚴(yán)重”計(jì)0～5 分。該問卷具有較好的信效度，重測(cè)信度為0.65～0.85，Cronbach's α 系數(shù)為0.87～0.95。該問卷的RESQ-7 版本是回憶過去7 d 的癥狀，可用于日常的臨床護(hù)理指導(dǎo)。Yadlapati 等[30]采用該問卷測(cè)量病人停止服用質(zhì)子泵抑制劑的耐受性，以檢驗(yàn)無線反流監(jiān)測(cè)技術(shù)的臨床效果。該問卷是第1 個(gè)針對(duì)接受質(zhì)子泵抑制劑治療后部分緩解的胃食管反流病病人電子癥狀日記，在多個(gè)國家不同語言環(huán)境中應(yīng)用效果良好。目前胃食管反流病病人報(bào)告結(jié)局工具多針對(duì)未經(jīng)治療的胃食管反流病病人，而經(jīng)過質(zhì)子泵抑制劑治療后部分緩解的病人會(huì)出現(xiàn)非典型胃食管反流病癥狀，是否可以使用一般胃食管反流病病人報(bào)告結(jié)局量表有待進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，該量表采用電子日記的方式記錄癥狀，可以實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確記錄、實(shí)時(shí)傳輸和遠(yuǎn)程查看等功能，為今后電子日記形式病人報(bào)告結(jié)局工具的研究提供參考。

3 小結(jié)

目前，胃食管反流病病人報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具種類繁多，國外進(jìn)行了工具的開發(fā)和驗(yàn)證，國內(nèi)也積極引進(jìn)應(yīng)用。RDQ、GERDQ 和FSSG 是應(yīng)用廣泛的癥狀報(bào)告量表，PRISM 是針對(duì)使用質(zhì)子泵抑制劑無效的病人報(bào)告工具，RESQ-eD 適用于接受質(zhì)子泵抑制劑治療后部分緩解癥狀的病人，RASQ 可用于伴有呼吸道癥狀的胃食管反流病病人，EHAS 適用于食管過度警覺的胃食管反流病焦慮病人。FDA 規(guī)定了病人報(bào)告結(jié)局工具開發(fā)和修改的流程，并強(qiáng)調(diào)報(bào)告可靠性、有效性、敏感性和適用性。近年來開發(fā)的胃食管反流病病人報(bào)告結(jié)局工具多遵循FDA 指南，但是仍存在以下局限性：1）胃食管反流病病人報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具中關(guān)于癥狀和生活質(zhì)量的量表較多，較少涉及心理和睡眠等方面，大多數(shù)研究對(duì)睡眠、心理的測(cè)評(píng)采用普適量表，缺乏特異性病人報(bào)告結(jié)局工具，未來研究可以圍繞胃食管反流病病人的睡眠和心理開發(fā)病人報(bào)告結(jié)局工具，進(jìn)一步探討疾病對(duì)病人的影響；2）RDQ、GERDQ 和FSSG 開發(fā)時(shí)間較早，其應(yīng)用范圍廣泛，但不同情形胃食管反流病病人報(bào)告結(jié)局工具應(yīng)用相對(duì)較少，因此未來的研究應(yīng)針對(duì)不同胃食管反流病病人要選擇合適的病人報(bào)告結(jié)局工具；3）隨著人工智能和大數(shù)據(jù)的發(fā)展，借助移動(dòng)技術(shù)/通信技術(shù)開發(fā)或運(yùn)用胃食管反流病病人報(bào)告結(jié)局工具，更有利于護(hù)理創(chuàng)新研究工作的開展；4）適用于我國胃食管反流病病人的病人報(bào)告結(jié)局工具應(yīng)該繼續(xù)開發(fā)、完善，并嚴(yán)格按照FDA 病人報(bào)告結(jié)局工具的開發(fā)流程。