老年髖關節(jié)置換病人護理敏感質(zhì)量指標體系的構建

蘇亞平，李瑞玲*，王園園，張玉瑞，季亞潔，杜 鵑，丁 潔

1.河南大學護理與健康學院，河南 475004；2.河南大學第一附屬醫(yī)院

1998年，美國護士協(xié)會（American Nurses Association，ANA）率先開展護理敏感質(zhì)量指標[1]，并最先將Donabedian 三維理論應用到護理領域，構建國家級的護理敏感質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫(National Database of Nursing Quality Indicators,NDNQI)[2]。2017 年，我國醫(yī)院管理研究所護理中心公開出版《護理敏感質(zhì)量指標實用手冊》，指導臨床護理管理。護理敏感質(zhì)量指標體系充分利用現(xiàn)代發(fā)達信息技術數(shù)據(jù)化呈現(xiàn)護理實施的效果，持續(xù)改進護理服務質(zhì)量[3]。2020 年，國家衛(wèi)生健康委員會通知進一步加強單病種質(zhì)量管理與控制工作[4]。2022 年末，我國60 歲以上人口占19.8%(2.8 億人)，65 歲以上占14.9%(2.1 億人)[5]，標志著我國已經(jīng)進入深度老齡化社會。預計2025 年我國老年人口數(shù)達3.33 億人，2050 年達4 億人[6]，2030 年邁入超級老齡化社會[7]。伴隨著全球老齡化趨勢加劇，每年約150 萬例新發(fā)老年髖部骨折病人[8]。 髖關節(jié)置換術（hip replacement,HR）成為治療創(chuàng)傷性和終末期退行性髖關節(jié)病的首優(yōu)選擇[9]。專科護理敏感質(zhì)量指標能夠顯著提高病人滿意度，提高護理管理質(zhì)量[10-11]。因此，本研究基于約翰霍普金斯循證護理模型[12]及前期研究[13]，構建老年髖關節(jié)置換病人護理敏感質(zhì)量指標體系，旨在精準化管理老年髖關節(jié)置換術后護理，促進護理服務質(zhì)量提升。

做法：1.金錢肚處理干凈，放入加有料酒、老抽、姜片、蔥段、八角、桂皮的沸水鍋中汆水后撈出，稍涼后切條。

1 研究方法

1.1 初步構建老年髖關節(jié)置換病人護理敏感質(zhì)量指標條目池

1.1.1 文獻檢索策略

按照“6S”證據(jù)模式自上而下進行檢索，從而得到全面、適用的指標[14]。檢索中文數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺，檢索詞為老年髖關節(jié)置換、髖關節(jié)置換、老年人、髖、關節(jié)置換、敏感指標、評價指標、質(zhì)量指標、質(zhì)量評價、護理質(zhì)量、質(zhì)量管理、質(zhì)量改進、護理管理、護理過程、護理改進。檢索外文數(shù)據(jù)庫：Registered Nurses' Association of Ontario(RNAO)、UpToDate、the Cochrane Library、Joanna Briggs Institute（JBI）、OVID、PubMed、EBSCO、MedLine、EMbase、Web of Science、BMJ Best Practice、National Guideline Clearinghouse(NGC)、National Institute for Health and Care Excellence、Scottish Intercolllegiate Guidelines Network(SIGN)、CINAHL。檢索詞為：hip replacement for the elderly/total hip replacement/the elderly/the aged/old people/hip/arthroplasty/joint replacement/sensitive index/sensitive indicator*/evaluation index/evaluation indicator*/quality index/quality indicator*/quality assessment/quality of nursing/nursing quality/quality of care/quality control/quality management/quality improvement。采用滾雪球方法對納入文獻的參考文獻進行檢索，并對納入文獻的質(zhì)量和級別進行評定。

1.1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：1）研究對象為住院的老年髖關節(jié)置換病人；2）文獻類型為臨床實踐指南、證據(jù)總結、最佳證據(jù)信息冊、系統(tǒng)評價及原始研究。排除標準：1）重復發(fā)表的文獻；2）無法獲取全文的文獻；3）非中、英文文獻。

淮安是一代偉人周恩來總理的故鄉(xiāng)，淮安市歷屆市委、市政府始終堅持學習弘揚周恩來精神，努力把周恩來精神深深植根于廣大黨員干部群眾心中，以之來引領推動淮安科學跨越發(fā)展[1]?；搓帋煼秾W院地處淮安是一所以“用周恩來精神辦學，用周恩來精神育人”為特色的高等院校，淮陰師范學院圖書館歷來注重周恩來文獻資源的收集整理工作，形成了較為完善的周恩來文獻資源館藏體系，并于2011年著手啟動“周恩來研究專題數(shù)據(jù)庫”建設。

專家納入標準：1）工作經(jīng)歷，10 年及以上三級甲等醫(yī)院骨科相關工作經(jīng)驗；2）職稱，中級及以上；3）職務，護理部主任及副主任、科護士長、病區(qū)護士長及護理骨干；4）學歷，本科及以上；5）自愿參與并能完成函詢內(nèi)容。至少納入15 名專家進行專家函詢[15-16]。

采用霍普金斯證據(jù)級別與質(zhì)量指南標準進行評鑒。Level Ⅰ：試驗性研究，如隨機對照試驗（RCT）等；Level Ⅱ：類試驗研究，如非隨機對照試驗等；Level Ⅲ：非試驗性研究，如橫斷面研究、隊列研究等；Level Ⅳ：臨床實踐指南、基于證據(jù)的專家共識等；LevelⅤ：文獻綜述、病例報告、專家意見、機構性經(jīng)驗等。質(zhì)量高（A 級）：研究設計所需樣本量充足、較好的把控、一致的結果、明確的結論。質(zhì)量良好（B 級）：研究設計所需樣本量充足、一般地把控、結果較一致、結論較明確。質(zhì)量低（C 級）：研究設計所需樣本量不足、結果不一致、無法得出結論等。由2 名研究者獨立嚴格進行文獻質(zhì)量評價，交叉核對評價結果，必要時請第3 名高級職稱研究者討論決定。

1.2 確定老年髖關節(jié)置換病人護理敏感質(zhì)量指標體系

第1 輪函詢共有16 名專家提出建設性意見。包括：“康復鍛煉合格率”建議詳細描述具體鍛煉方式，并將資料收集方法改為“現(xiàn)場查看和護理記錄”；根據(jù)指標須滿足的條件：指標重要性得分＞3.5 分、變異系數(shù)＜0.25 且滿分比＞20%，刪除“單人助行器/拐杖使用時間、助行器/拐杖完好率、應急設施及藥品完備率、護理記錄準確率、營養(yǎng)不良發(fā)生率、級別護理執(zhí)行率、2期及以上壓力性損傷發(fā)生率、給藥措施合格率、睡眠時長”共9 項三級指標。5 名專家建議增加“功能康復”二級指標，3 名專家建議增加“延續(xù)護理”二級指標，科研小組成員一致同意專家意見。最終構建了包括3 項一級指標、12 項二級指標、40 項三級指標的老年髖關節(jié)置換術護理敏感質(zhì)量指標體系。各指標權重分析后一致性比例＜0.1，通過一致性檢驗，詳見表2、表3。

成立指標研究課題組，包括5 名臨床管理者及2 名研究生，將循證分析得到的指標、老年髖關節(jié)置換術護理規(guī)范內(nèi)容結合臨床，初步擬定老年髖關節(jié)置換術護理敏感指標體系，并列出計算公式，說明指標的臨床意義和資料收集方法。

1.2.2 半結構訪談法

采用目的抽樣法，抽取9 名河南省2 所三級甲等醫(yī)院骨科管理者作為訪談對象?？蒲行〗M擬訂訪談細則：1）您認為老年髖關節(jié)置換術護理敏感質(zhì)量指標體系有意義嗎？為什么？2）您認為老年髖關節(jié)置換術護理質(zhì)量敏感指標體系有哪些？3）您認為目前科室管理中哪些護理敏感指標最有待改進？詳述原因。4）請問目前科室關于老年髖關節(jié)置換術采用的什么指標評價體系？并談談您的觀點。5）您認為老年髖關節(jié)置換術護理質(zhì)量的內(nèi)涵體現(xiàn)在哪幾方面？6）科室在做?？谱o理質(zhì)量檢查時，使用哪些檢查，目的是什么？7）若由您構建老年髖關節(jié)置換術護理敏感指標體系，您會注重哪些指標？在受訪專家的同意下，記錄整個訪談過程，并用紙和筆標記關鍵詞句。每位專家訪談30～45 min，根據(jù)情況靈活處理。

第1 輪專家函詢共發(fā)放問卷25 份，回收問卷25份，有效問卷22 份，有效回收率為88%，專家的判斷依據(jù)為0.925，熟悉程度為0.800，權威系數(shù)為0.862；第2輪專家函詢共發(fā)放問卷23 份，有效回收問卷23 份，有效回收率為100%，專家的判斷依據(jù)為0.915，熟悉程度為0.813，權威系數(shù)為0.864；2 輪專家函詢的協(xié)調(diào)程度見表1。

1.1.3 文獻篩選與質(zhì)量評價

每位專家之間注意隔絕互通信息。編制的函詢問卷采用Likert 5 級評分法，“不重要”“不太重要”“一般重要”“重要”“很重要”賦值1、2、3、4、5 分，對指標條目的重要性、計算公式合理性、資料收集方法可操作性進行評分。嚴格控制Delphi 專家甄選，以保證專家意見的可信度。本研究甄選了來自遼寧、四川、浙江、江蘇、山東、天津等8 個省（市、自治區(qū)）10 所三級甲等醫(yī)院的23 名專家。函詢專家主要從事骨科護理、護理管理、衛(wèi)生管理工作；年齡33～68 歲；工作年限10～49 年；學歷：博士3 人，碩士8 人，本科12 人；高級職稱11 人，副高級職稱6 人；博士生導師2 人，碩士生導師12 人。

1.2.4 進行Delphi 專家函詢

由于微課程需要在手機中運行，因此設計微信微課程時應該充分考慮智能手機的性能，學習者善于接受的學習方式等特點，基本的設計原則有以下幾點：

關于智慧課堂的界定，很多學者持開放的態(tài)度，并不求給出嚴格的定義，而是希望通過探討來揭示和豐富智慧課堂的內(nèi)涵。吳永軍教授認為，所謂的“智慧課堂”，簡單地講就是充滿智慧的課堂。德性是智慧課堂的根基，沒有它，智慧將會偏離方向，淪落為技術技巧；思維是智慧課堂的核心，沒有它，課堂將會呆滯、愚鈍，沒有生命活力；情感則是智慧課堂的酵母，沒有它，課堂將會失去人性的觀照?？傮w而言，智慧課堂是一種激情與智慧相伴、科學素養(yǎng)與人文素養(yǎng)相隨，是充滿活力和創(chuàng)造力的課堂。

1.2.5 層次分析法

（1）詞+名詞：wave-length波長；fuel-tank燃油箱，燃料箱；metal-work金屬制品

運用Yaahp 10.3 軟件進行層次分析。將各指標條目按照“總目標層?準則層?方案層”錄入軟件，構建判斷矩陣，合法性通過后，兩指標均數(shù)差值參照Satty標度進行賦值，一致性比例＜0.1，則通過一致性檢驗。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2019、SPSS 26.0 軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析。專家意見的積極程度用問卷回收率表示；專家意見的集中程度用均數(shù)、標準差、滿分率（%）表示；并以權威系數(shù)表示專家的權威程度；變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)及其顯著性檢驗表示專家意見的協(xié)調(diào)程度。

2 結果

2.1 文獻檢索及質(zhì)量評價結果

檢索時限均為建庫至2022 年3 月31 日，共檢索獲得文獻5 146 篇，最終納入文獻14 篇[17-30]。文獻質(zhì)量等級評定結果為：ⅠA 1 篇，ⅡA 5 篇，ⅡB 2 篇，ⅢA 3 篇，ⅢB 1 篇，ⅣA 2 篇。

2.2 半結構化訪談結果

應用Nvivo 12.0 質(zhì)性研究軟件轉(zhuǎn)錄語音資料，根據(jù)Colaizzi 7 步分析法提取資料，主題提煉為：1）醫(yī)院高層管理者的支持；2）護士專業(yè)素質(zhì)；3）老年人群專科護理。例如“老年人問題太多了，吃飯、睡覺、大小便等基礎護理看似不重要，往往起到重要的作用，排便問題不解決，吃飯都沒胃口……”。

2.3 專家積極程度、權威程度及協(xié)調(diào)程度

1.2.3 選擇Delphi 函詢專家

2.4 確立老年髖關節(jié)置換術護理敏感質(zhì)量指標體系

1.2.1 成立科研小組

表2 第2 輪專家函詢及權重分析結果

3 討論

3.1 老年髖關節(jié)置換術護理敏感質(zhì)量指標的科學性與合理性

隨著Donabedian“結構-過程-結果”質(zhì)量管理理論在醫(yī)療衛(wèi)生機構的逐步應用，該三維理論有效提高了醫(yī)療管理質(zhì)量。本研究應用約翰霍普金斯循證護理模型進行文獻檢索，并采用JBI 評價工具對納入文獻的質(zhì)量進行評價，質(zhì)量控制方法科學合理。本研究結合半結構訪談結果初步擬訂老年髖關節(jié)置換術護理敏感質(zhì)量指標體系，并返回訪談對象求證指標體系各條目語言描述的準確性、流暢性、實際臨床可操作性及臨床意義，求證結果趨向一致時形成第1 輪專家函詢問卷。經(jīng)過2 輪專家函詢后確定老年髖關節(jié)置換術護理敏感質(zhì)量指標體系。函詢專家均具有10 年以上的骨科工作經(jīng)驗或護理管理經(jīng)驗，對敏感指標體系的構建具有頗深的見解。每1 輪專家函詢前通過郵件或電話等方式取得專家的理解和同意，簡明扼要地溝通課題的前期準備工作及指標體系的內(nèi)涵意義，使得每位專家能夠積極配合并有效完成問卷的評閱。2 輪專家函詢的權威系數(shù)分別為0.862 和0.864，均＞0.7，說明專家具有很高的權威性。2 輪專家函詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.443～0.453 和0.482～0.509（P＜0.01），結果協(xié)調(diào)一致，專家意見集中程度逐漸提高。

3.2 結構指標保障老年髖關節(jié)置換術護理質(zhì)量

本研究最終確定了8 項結構三級敏感質(zhì)量指標。不同層級護士構成比體現(xiàn)了醫(yī)療機構護士資源的數(shù)量和質(zhì)量，有專家認為護士不同層級考評標準是醫(yī)療單位獨立設置的，不具有統(tǒng)一參考價值?？蒲行〗M認為不同層級護士構成比較不同學歷層次護士構成比更為適合我國護理人才隊伍結構現(xiàn)狀。?？圃O備的配置是保障老年髖關節(jié)置換術康復的重要輔助工具。髖關節(jié)置換老年病人24 h 護理時數(shù)指標的重要性得到多位專家認可，但其臨床適用性困難[31]，建議刪除，且變異系數(shù)為0.392＞0.25，說明該指標實際可操作性小，采納專家意見。護士老年髖關節(jié)置換術?？浦R、應急預案、圍術期護理流程考核合格率3 個指標得到專家的一致肯定，充分說明了指標的重要性，這與相關研究結果一致：專科知識培訓促進手術質(zhì)量的提升[32]。

早期食管癌的臨床表現(xiàn)較不典型，從而導致多數(shù)患者在出現(xiàn)進行性吞咽困難等晚期食管癌的臨床表現(xiàn)時才會引起患者的注意，因此，臨床上大部分患者確診時都為中晚期食管癌。目前對于中晚期食管癌治療的研究越來越多，本次研究主要探討同步放化療治療與單純放化療治療在治療食管癌的治療效果。

3.3 過程指標量化老年髖關節(jié)置換術護理實施質(zhì)量

本研究確立的19 項過程指標均與老年髖關節(jié)置換術護理密切相關。以往的研究多關注病人護理結局，較少關注護理實施過程，護理敏感質(zhì)量指標體系更加重視護理干預過程，敏感指標精準化數(shù)值呈現(xiàn)有助于護士快速找出護理問題，有效采取個體化的護理措施[3,31]。護理評估是老年髖關節(jié)置換術護理質(zhì)量的首要環(huán)節(jié)，這與丹麥[22]、英國[24]的研究結果一致；護理實施是護理方案構建的重要環(huán)節(jié)，是老年髖關節(jié)置換術敏感質(zhì)量指標，這與巴西[21]、美國[25,29]的研究結果高度吻合；功能鍛煉相關指標反映老年髖關節(jié)置換術康復效果，法國[26]、西班牙[27]、德國[30]相關研究也驗證了其重要性。老年髖關節(jié)置換術恐懼多源于活動時的疼痛，恐懼活動造成焦慮情緒，焦慮緩解，恐懼也相應地緩解[33]；專家建議合并恐懼干預有效率和焦慮干預有效率2 項指標，科研小組采納專家意見，修改為焦慮、恐懼干預有效率，資料收集方式可采用技術焦慮量表，該量表已在老年人群體中得到良好的信效度檢驗[34]。

攝影照片分為單獨照片、組照及專題攝影等多種類型，新聞攝影人員經(jīng)常會用到的發(fā)稿方式為單幅照片。為切實提升拍攝作品質(zhì)量，有效體現(xiàn)出拍攝中攝影技巧及藝術手法，需在選擇攝影照片時注重拍攝畫面的和諧性，拍攝人物的動作及表情是否自然等要素，確保新聞攝影能夠更好地反映出新聞事件的真實情況。

3.4 結果指標是老年髖關節(jié)置換術護理質(zhì)量的數(shù)據(jù)化呈現(xiàn)

本研究確立的13 項結果三級敏感指標均是對護理實踐結果的評價。延續(xù)護理是護理服務的延伸，是居家護理與臨床護理的橋梁。病人出院隨訪能夠督導并提高病人居家自我護理質(zhì)量，是對手術護理效果的保障，術后康復的重要性使臨床護理人員更加重視出院后病人的自我居家護理。老年人隨著年齡的增長，各項生理機能下降，依從性差、記憶力減退是居家自我護理的重要阻礙因素，因此出院隨訪對于老年髖關節(jié)置換術康復意義重大[33]。出院后生活質(zhì)量、關節(jié)活動能力、自我護理能力都是老年髖關節(jié)置換術護理敏感質(zhì)量指標，這與巴西[17,19]、美國[18]的研究結果一致；但是出院服務執(zhí)行率指標存在異議，首先是各醫(yī)療機構的出院計劃不大相同，即使是同一地區(qū)的醫(yī)療單位也不盡相同；其次是出院服務屬于常規(guī)護理，僅通過常規(guī)出院護理執(zhí)行與否作為評價老年髖關節(jié)置換術護理管理質(zhì)量的敏感指標不具有特異性，且該指標專家函詢結果的重要性變異系數(shù)為0.299，刪除該指標。

4 小結

本研究運用量性與定性相結合的研究方法，最終確立的老年髖關節(jié)置換術護理敏感質(zhì)量指標體系具有充分的科學性、合理性與實際可操作性。為了保證評價指標的靈敏性和實效性，還需要多中心、大樣本的實證研究數(shù)據(jù)進一步完善和改進該指標體系以及數(shù)據(jù)計算公式和資料收集方法，使其能夠發(fā)揮指標體系精準評估的作用。