右美托咪定聯(lián)合目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對腦動脈瘤夾閉術(shù)患者血流動力學(xué)和腦氧供的影響

陸微，姜小峰，朱丹艷，劉曉波，彭文勇

1.金華市中心醫(yī)院防?？?，浙江金華 321000；2.金華市中心醫(yī)院麻醉科，浙江金華 321000；3.金華市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江金華 321000

腦動脈瘤夾閉術(shù)為神經(jīng)外科的高難度手術(shù)之一，該手術(shù)對麻醉具有較高的要求，術(shù)中需保證完全鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，消除應(yīng)激反應(yīng)，以減少動脈瘤破裂出血的發(fā)生率[1-2]。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有良好的抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）是指提供能夠維持與患者的心血管功能狀態(tài)相匹配的循環(huán)容量，并獲得最佳心輸出量、組織灌注和臟器功能的液體治療方法，其還可降低術(shù)后并發(fā)癥[3]。本研究觀察右美托咪定泵注聯(lián)合GDFT在腦動脈瘤夾閉手術(shù)中應(yīng)用的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年12月于金華市中心醫(yī)院行腦動脈瘤夾閉手術(shù)的78例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦動脈瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合腦動脈瘤夾閉術(shù)手術(shù)適應(yīng)證，均接受該術(shù)式治療；③可配合完成血流動力學(xué)、氧代謝指標(biāo)檢測；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅱ~Ⅲ級，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分6～10分；⑤患者家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重肝腎功能障礙者；②存在傳染性疾病者；③存在神經(jīng)、精神疾病，無法配合完成研究者；④存在其他心腦血管疾病者；⑤存在肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組各39例。對照組患者男21例，女18例；年齡50～75歲，平均（60.28±5.47）歲；體質(zhì)量50～70kg，平均（61.75±6.48）kg；動脈瘤部位：頸內(nèi)動脈虹吸段5例，后交通動脈13例，前交通動脈10例，大腦中動脈分叉4例，大腦前動脈2例，大腦中動脈2例，基底動脈頂端1例，其他2例。觀察組患者男23例，女16例；年齡51～76歲，平均（61.16±5.53）歲；體質(zhì)量52～70kg，平均（62.18±6.35）kg；動脈瘤部位：頸內(nèi)動脈虹吸段6例，后交通動脈16例，前交通動脈11例，大腦中動脈分叉2例，大腦前動脈2例，大腦中動脈1例，基底動脈頂端1例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)金華市中心醫(yī)院倫理委員會審核同意[倫理審批號：18倫審第（16）號]。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者術(shù)前8h禁食禁飲。行心電監(jiān)護，開放上肢靜脈通路。局部麻醉下行左橈動脈穿刺置管，連接壓力傳感器監(jiān)測血壓，連接FloTrac/Vigileo監(jiān)測儀監(jiān)測心輸出量和每搏量變異度（stroke volume variability，SVV）。麻醉誘導(dǎo)前15min，觀察組患者靜脈注射0.6μg/kg右美托咪定（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090248，生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：2ml:200μg），再以0.2μg/（kg·h）持續(xù)泵入至手術(shù)結(jié)束前10min。對照組患者泵注生理鹽水，麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚1.5～2.5mg/kg、順阿曲庫銨0.2mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4μg/kg，3～5min后行氣管插管，連接麻醉機行機械通氣。設(shè)置呼吸機維持呼氣末CO2分壓35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。術(shù)中泵注丙泊酚3～8mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min）維持麻醉，間斷給予順阿曲庫銨，根據(jù)患者生命體征及手術(shù)情況調(diào)整麻醉用量。

1.2.2 液體治療 兩組患者均給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液和復(fù)方氯化鈉注射液聯(lián)合輸注，快速補液以膠體液為主，維持輸注以晶體液為主。晶膠比（1.5～2.0）∶1。對照組根據(jù)患者血壓、心率（heart rate，HR）、CVP等血流動力學(xué)指標(biāo)進行常規(guī)液體治療。維持血壓在90～120/60～75mmHg，或不低于基礎(chǔ)值的20%。CVP維持在5～12cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。血壓低于基礎(chǔ)值的20%，或CVP<5cmH2O時，給予快速補液。觀察組患者根據(jù)SVV結(jié)果行GDFT，在補償性擴容后SVV>13%時，提示有效循環(huán)血量不足，在5～15min內(nèi)輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液250ml，直至SVV低于13%。SVV<13%時，以5ml/（kg·h）的速度輸入復(fù)方氯化鈉注射液維持液體輸注量。兩組患者均采用自體血回輸，當(dāng)血紅蛋白<80g/L時，給予輸注紅細(xì)胞懸液。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管即刻（T1）、手術(shù)開始（T2）、切開腦膜（T3）、動脈瘤夾閉即刻（T4）、手術(shù)結(jié)束（T5）時兩組患者的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、HR、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）；觀察并記錄兩組患者的輸注晶體量、膠體量、總液體量、尿量、輸血量、出血量。抽取患者T0、T5、術(shù)后24h（T6）、術(shù)后72h（T7）的靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、S100β的濃度；分別于T0、T6和T7采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini mental status examination，MMSE）評價患者的認(rèn)知功能，該量表總分30分，評分越高說明認(rèn)知功能越好，低于27分則表明存在認(rèn)知功能障礙。分別于T0、T1、T2、T3、T4、T5時點取頸內(nèi)靜脈血、橈動脈血行血氣分析，測量動脈血氧分壓、靜脈血氧分壓、頸靜脈血氧飽和度、動脈血氧飽和度，計算動脈血氧含量（oxygen content in arterial blood，CaO2）、頸靜脈血氧含量（oxygen content in jugular venous blood，CjvO2）和腦氧攝取率（cerebral oxygen extraction ratio，CERO2）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時點的血流動力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者的MAP、CI均表現(xiàn)為先降低而后升高，HR均較麻醉前降低。觀察組患者T1～T4時點的MAP均顯著高于對照組，T1～T3時點的CI均顯著高于對照組（P<0.05）；兩組患者各時點的HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者各時點的血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者各時點的血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：1mmHg=0.133kPa；與本組T0比較，*P<0.05

組別 MAP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 T5對照組（n＝39） 92.8±10.5 83.4±8.1* 86.7±8.4* 83.3±7.9* 89.7±8.2* 91.1±10.1觀察組（n＝39） 93.5±10.6 87.3±8.7* 89.7±8.3* 86.1±7.8* 92.5±9.2 93.8±10.3 t 0.294 2.039 2.153 2.031 2.015 1.158 P 0.770 0.045 0.039 0.046 0.049 0.251組別 HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 T5對照組（n＝39） 78.6±8.0 69.2±8.4* 68.9±8.7* 67.2±8.3* 66.7±8.5* 67.1±8.6*觀察組（n＝39） 79.3±8.1 67.5±7.2* 66.9±7.3* 65.4±7.5* 65.5±7.8* 65.6±7.4*t 0.385 0.963 0.002 1.001 0.646 0.822 P 0.702 0.339 0.999 0.320 0.520 0.413組別 CI[L/（min·m2）]T0 T1 T2 T3 T4 T5對照組（n＝39） 2.6±0.4 2.3±0.3* 2.4±0.3 2.7±0.6* 3.0±0.7* 3.2±0.7*觀察組（n＝39） 2.6±0.3 2.5±0.4 2.8±0.5* 3.0±0.6* 3.2±0.7* 3.3±0.8*t 0.115 2.768 3.905 2.094 1.149 1.056 P 0.909 0.007 <0.001 0.040 0.254 0.294

2.2 兩組患者的液體出入量及手術(shù)時間比較

觀察組患者的膠體量、總輸液量、尿量均顯著大于對照組（P<0.05）；兩組患者的晶體量、手術(shù)時間、出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者的液體出入量及手術(shù)時間比較（±s）

表2 兩組患者的液體出入量及手術(shù)時間比較（±s）

組別 晶體量（ml） 膠體量（ml） 總輸液量（ml） 尿量（ml） 手術(shù)時間（min） 出血量（ml）對照組（n＝39） 1568.3±305.6 548.2±106.9 2108.3±427.6 880.3±162.6 198.5±46.7 475.6±42.5觀察組（n＝39） 1526.3±298.5 987.2±178.5 2517.3±442.1 1136.5±178.5 204.1±49.5 481.7±51.3 t 0.613 13.185 4.154 6.637 0.510 0.572 P 0.541 <0.001 <0.001 <0.001 0.609 0.569

2.3 兩組患者不同時點的血清NSE、S100β水平比較

兩組患者T5～T7時點的血清NSE、S100β水平均顯著高于本組T0（P<0.05）；觀察組患者T5、T6時點的血清NSE、S100β水平均顯著低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時點的血清NSE、S100β水平比較（±s）

表3 兩組患者不同時點的血清NSE、S100β水平比較（±s）

注：與本組T0比較，*P<0.05

組別 NSE（μg/L）T0 T5 T6 T7對照組（n＝39） 6.5±0.6 7.5±0.8* 18.2±1.7* 7.2±0.9*觀察組（n＝39） 6.3±0.5 6.8±0.7* 13.4±1.2* 6.9±0.8*t 1.222 3.727 13.956 1.438 P 0.226 0.001 <0.001 0.155組別 S100β（ng/L）T0 T5 T6 T7對照組（n＝39） 44.5±4.8 320.3±30.1* 298.5±22.5* 128.8±11.2*觀察組（n＝39） 44.7±4.6 300.7±28.8* 250.4±20.3* 123.9±12.7*t 0.193 2.933 9.911 1.796 P 0.847 0.004 <0.001 0.076

2.4 兩組患者不同時點的腦代謝指標(biāo)比較

T1～T4時點，對照組患者的CjvO2顯著低于T0時點（P<0.05）；T1時點，兩組患者的CERO2均顯著高于本組T0時點（P<0.05）；T3～T4時點，觀察組患者的CjvO2顯著高于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者不同時點的腦代謝指標(biāo)對比（±s）

表4 兩組患者不同時點的腦代謝指標(biāo)對比（±s）

注：與本組T0比較，*P<0.05

組別 CaO2（ml/L）T0 T1 T2 T3 T4 T5對照組（n＝39） 182.3±14.9 186.5±15.1 185.2±14.7 177.2±13.9 172.7±13.2 175.7±13.1觀察組（n＝39） 181.7±14.6 187.4±15.7 186.4±14.2 179.9±14.2 174.2±13.5 179.5±13.8 t 0.232 0.253 0.357 0.840 0.492 1.242 P 0.817 0.801 0.722 0.404 0.624 0.218組別 CjvO2（ml/L）T0 T1 T2 T3 T4 T5對照組（n＝39） 123.5±11.8 115.9±10.7* 118.3±10.9* 115.8±9.8* 116.5±10.4* 119.9±11.1觀察組（n＝39） 122.9±11.6 118.2±11.1 121.1±11.3 122.3±11.6 121.3±10.8 121.6±11.5 t 0.224 0.921 1.117 2.684 2.006 0.662 P 0.824 0.360 0.267 0.009 0.048 0.510組別 CERO2（%）T0 T1 T2 T3 T4 T5對照組（n＝39） 32.5±8.9 37.9±9.8* 36.1±9.2 34.6±8.8 32.5±8.2 30.6±7.8觀察組（n＝39） 32.7±9.0 37.2±9.6* 35.0±8.8 32.0±8.3 30.4±8.1 30.7±7.9 t 0.106 0.317 0.549 1.336 1.136 0.054 P 0.916 0.752 0.584 0.186 0.260 0.957

2.5 兩組患者不同時點的MMSE評分比較

T6、T7時點，兩組患者的MMSE評分均顯著低于本組T0（P<0.05）；觀察組患者T6時點的MMSE評分顯著高于對照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者不同時點的MMSE評分比較（±s）

表5 兩組患者不同時點的MMSE評分比較（±s）

注：與本組T0比較，*P<0.05

組別 T0 T6 T7對照組（n＝39） 28.1±2.2 21.3±2.1* 24.3±2.3*觀察組（n＝39） 27.9±2.3 24.5±2.2* 25.3±2.4*t 0.393 6.574 1.887 P 0.696 <0.001 0.064

3 討論

腦動脈瘤夾閉手術(shù)為顱內(nèi)動脈瘤患者治療首選，其與血管介入手術(shù)相比，能更好地減少動脈瘤再出血[4]。由于該類患者常伴動脈瘤破裂出血和顱內(nèi)壓增高，故術(shù)中選擇合適的麻醉方式對保證手術(shù)的順利進行尤為重要[5]。常規(guī)的丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉對患者的血流動力學(xué)影響較大，且患者蘇醒期躁動的控制效果不佳[6]。氣管插管、安置頭架、顱骨切開均為強刺激操作，可引起循環(huán)劇烈波動。給予右美托咪定后，觀察組患者的血流動力學(xué)比對照組更平穩(wěn)，這可能與右美托咪定為高選擇性α2腎上腺能受體激動劑和劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感阻滯作用及抑制刺激引發(fā)的兒茶酚胺釋放有關(guān)[7]。

顱內(nèi)動脈瘤首發(fā)癥狀常為動脈瘤破裂出血，出血壓迫鄰近組織，可導(dǎo)致水腫和顱內(nèi)壓升高，甚至腦疝形成。外科醫(yī)生為降低顱內(nèi)壓，常使用甘露醇等脫水藥，但脫水有可能造成循環(huán)容量不足，腦組織缺血缺氧，加劇患者的腦損傷。如果伴隨失血或失液情況，會使患者的腦血流量進一步減少、腦灌注壓下降，導(dǎo)致腦組織不可逆的缺血缺氧，甚至危及患者的生命安全。傳統(tǒng)的腦外傷液體療法為減輕患者腦水腫、降低顱內(nèi)壓常嚴(yán)格控制液體入量。過度限制患者的液體輸入可導(dǎo)致容量不足，患者循環(huán)不穩(wěn)定，而低血壓是重癥顱腦疾病患者預(yù)后不良的獨立危險因素。研究指出，重癥腦外傷患者液體管理時，不能過分限制液體的輸入，補液的原則為個體化補液而非限制性補液，不規(guī)范的補液會增加患者的死亡率[8]。GDFT是在血流動力學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)下，提高心輸出量、增加組織器官灌注，從而維持氧供的一種個體化液體治療方法，其可減少并發(fā)癥，縮短重癥監(jiān)護病房和住院時間，改善疾病預(yù)后，是目前圍手術(shù)期液體治療的優(yōu)化方案[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的膠體使用量、液體輸入總量和尿量均高于對照組，提示在顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術(shù)中，部分患者可能存在液體不足的情況。

S100β存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膠質(zhì)細(xì)胞中，為神經(jīng)膠質(zhì)的標(biāo)記蛋白[11]。NSE存在于神經(jīng)元與神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，是反映神經(jīng)元與神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞損傷的特異性蛋白[12]。研究表明，在腦動脈瘤夾閉術(shù)中給予右美托咪定泵注，對患者的MAP、HR、CI影響更小，可提高患者CjvO2，改善患者前負(fù)荷，增加尿量，且對患者的血清S100β、NSE水平影響較小[13]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者手術(shù)后血清NSE、S100β均呈現(xiàn)先升高后降低的改變，峰值出現(xiàn)在術(shù)后24h，觀察組患者的血清NSE、S100β在T5、T6時點低于對照組，同時觀察組患者T3、T4時點的CjvO2高于對照組。究其原因：顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)患者術(shù)前多伴有不同程度的顱內(nèi)高壓，顱內(nèi)壓增高可降低腦灌注，在液體不足的情況下加劇腦灌注不足。顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術(shù)過程中，由于手術(shù)操作對動脈瘤周圍組織的破壞、壓迫可導(dǎo)致腦組織水腫，同時夾閉過程中，暫時阻斷動脈瘤近端血流也可導(dǎo)致腦組織缺血和水腫，從而導(dǎo)致腦組織損傷，出現(xiàn)血清NSE、S100β升高。手術(shù)應(yīng)激也會導(dǎo)致一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌、交感神經(jīng)反應(yīng)，導(dǎo)致血管收縮，尤其在血容量不足的情況下，進一步減少腦的血液供應(yīng)，使患者出現(xiàn)腦缺血缺氧。缺氧損傷發(fā)生后，神經(jīng)膠質(zhì)反應(yīng)性增生，使S100β、NSE蛋白水平升高，影響患者術(shù)后早期認(rèn)知功能[14-15]。右美托咪定泵注聯(lián)合GDFT可提高患者的CjvO2，對血清S100β、NSE水平影響更小，這與Chen等[16]的研究結(jié)論一致。

綜上所述，腦動脈瘤夾閉術(shù)患者接受右美托咪定泵注聯(lián)合GDFT，可有效改善患者的前負(fù)荷，穩(wěn)定術(shù)中循環(huán)功能，同時改善腦代謝，提高患者術(shù)后的早期認(rèn)知功能。