基于少陽三焦理論辨治三焦郁阻型前庭性偏頭痛*

范曉飛,楊克勤,張偉立,徐進,李丹,段云飛,張懷亮

1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院/河南省眩暈病診療中心/河南省中醫(yī)藥大學眩暈病研究所,河南 鄭州 450000;2.許昌龍湖醫(yī)院,河南 許昌 461000

前庭性偏頭痛(vestibular migraine,VM)是由國際頭痛學會和國際 Bárány 學會2012年統(tǒng)一確立的概念,并制定了其診斷標準[1-3]。其臨床表現(xiàn)具有反復發(fā)作性、癥狀多樣性(頭暈、眩暈、不穩(wěn)感)、時間跨度大(5 min～72 h)等特點,可有輕微耳蝸癥狀。目前VM發(fā)病機制尚不十分明確,部分有家族遺傳史[4]。目前認為,皮層擴布抑制(cortical spreading depression,CSD)理論或許可以解釋短暫發(fā)作性眩暈,血管異常引起的偏頭痛是繼發(fā)改變[5]。也有觀點認為,與離子通道缺陷有關尤其是鈣離子通道異常有關[6],這可能是皮層擴布抑制發(fā)生的基礎,進而導致偏頭痛及VM的發(fā)生。另外,也和傳導束及外周前庭器官被激活有關[7],這就可以解釋VM病人出現(xiàn)的各種中樞與外周的前庭癥狀?；谝陨习l(fā)病基礎,VM的治療多參照偏頭痛治療模式,重在預防用藥[8],發(fā)作期主要對癥治療如應用舒馬曲坦等,發(fā)作間期預防性治療藥物包括氟桂利嗪、β-受體阻滯劑、抗癲癇藥物等[9],預防性治療周期3～6個月[10]。由于藥物副作用及長周期治療,病人依從性往往受影響,加上反復發(fā)作,容易合并焦慮抑郁[11],需要更長時間治療,而中醫(yī)中藥在療效及安全性方面要優(yōu)于西藥[12]。VM可由睡眠障礙、勞累、某些特定食物、內(nèi)分泌激素改變、情緒變化等誘發(fā)[13],中醫(yī)辨證論治可以縮短發(fā)作時間,減少發(fā)作次數(shù)[14],減輕伴隨癥狀,減少合并焦慮、抑郁的發(fā)生,但目前缺乏系統(tǒng)的理論指導和統(tǒng)一的辨證分型?；趶垜蚜炼嗄甑睦碚摵团R床實踐,綜合分析臨床資料,辨病與辨證相結(jié)合,整理出其治療前庭性偏頭痛的診治經(jīng)驗和學術(shù)思想,以期指導于臨床。

1 前庭性偏頭痛病因病機

中醫(yī)多將VM歸屬“眩暈”范疇[12],該病病位在腦,與肝、腎、脾胃相關。歷代醫(yī)家對于眩暈的論述已頗為詳細,歸納起來不外乎由風、火、痰、瘀、虛五種病理因素作用而致病。而近代醫(yī)家對VM的辨證分型也多為針對以上五種病理因素的組合而立。楊潼等[15]、康真真等[16]認為,VM主要因風邪致病,兼有痰、虛,風邪貫穿整個發(fā)病過程。項啟旺等[11]將VM辨證分為風陽上擾證、痰濁上蒙證、肝腎陰虛證、氣血虧虛證等四型。崔善[17]將VM辨證分為風痰上擾證、瘀血阻絡證、肝陽上亢證、肝腎陰虛證等四型。章穎[18]將VM辨證分為瘀阻腦絡證、肝陽上亢證、肝氣郁結(jié)證三型。劉暢等[19]認為,VM的基本病機多為肝陽偏亢、肝失疏泄、肝氣郁結(jié)。張曦[20]認為,該病本質(zhì)為本虛標實,多屬于肝郁脾虛。張懷亮教授指出,VM發(fā)作與風、痰、熱、瘀關系密切[21],尤其在急性發(fā)作期,四種病理因素綜合參與是造成眩暈發(fā)作的主要病理因素。

2 少陽樞機不暢,三焦郁阻是VM的發(fā)病基礎

2.1 少陽三焦的主要生理功能少陽包括足少陽膽經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)?！端貑枴り庩栯x合論》曰:“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞?！眲⒍芍墼岢?“少陽主樞,除表里之樞外,也主陰陽之樞”。李東垣云:“膽者,少陽春升之氣。春氣升則萬物化安,故膽氣春升,則余臟從之,凡十一臟皆取決于膽也?！笨梢娢迮K六腑的正常功能,也需依賴于膽氣升發(fā)、樞機轉(zhuǎn)運、清升濁降、表里出入之功。此上均說明少陽居半表半里之位,作為表里陰陽之樞,是人體表里氣機溝通的主要通道,也是臟腑氣血外達肌表的途徑,此即“少陽主樞”的作用具體體現(xiàn)。

手少陽三焦經(jīng)絡屬上、中、下三焦,與六腑之三焦相連,其外應腠理,內(nèi)鄰諸臟,發(fā)揮上下樞機的作用?！端貑枴れ`蘭秘典論》云:“三焦者,決瀆之官,水道出焉”;《難經(jīng)》云:“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷五臟六腑”;《中藏經(jīng)·論三焦虛實寒熱生死順逆脈證之法》云:“三焦總領五臟六腑、營衛(wèi)經(jīng)絡,內(nèi)外左右上下之氣也;三焦通,則內(nèi)外左右上下皆通也”。說明作為六腑之一的三焦,居軀殼之內(nèi)、臟器之外,其外連腠理,內(nèi)鄰諸臟,居表里出入之處,不僅作為氣血津液的運行通道,同時也是相火游行輸布之通道。人體氣機的升降出入、津液的輸布排泄、相火輸布溫煦,均賴少陽三焦樞機的有機結(jié)合,方可共同完成機體水液代謝和氣機調(diào)節(jié)。也就是說,少陽三焦樞機通暢,保持三焦正常氣化,是氣血水火正常輸布和運行的前提[22]。

2.2 三焦郁阻致眩的理論基礎張懷亮強調(diào),三焦氣化失常原因有兩種:(1)少陽樞機不暢,六腑三焦通道受阻;(2)相關臟腑功能失常,最重要的是前者[23]。三焦氣化失常主要表現(xiàn)為主氣、主水、主火的功能失常,而風、火、痰、瘀等是三焦氣化失常的主要病理產(chǎn)物,也是導致眩暈發(fā)作的主要病因。

三焦主持諸氣,統(tǒng)領陽氣之氣化[24]。人身之元氣是通過三焦而輸布五臟六腑,充沛全身。腦為元神之腑,髓之海,始終有賴于氣血之濡養(yǎng)。若因三焦運行之元氣虛餒,無以上奉清竅;或因平素情志不暢,肝失疏泄,膽失條達,三焦氣郁;或因大怒、暴怒,怒則氣逆,血隨氣升,三焦氣壅,頭部氣機因之滯塞不通,清陽不升,腦竅失榮,則發(fā)為眩暈。

三焦主疏通水道,運行水液?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“三焦者,決瀆之官,水道出焉”。三焦乃全身水液上下疏布運行的通道,人體水液運行須賴肺之通調(diào),脾之轉(zhuǎn)輸,腎之開闔。然肺脾腎三臟功能之發(fā)揮,惟賴三焦通調(diào),只有三焦水道通暢,人體水液方能“水精四布,五經(jīng)并行”。若三焦水道失暢,則致水液代謝障礙。形成水飲、痰濁、濕熱等病理產(chǎn)物。痰為濁物,頭為清竅,痰濁隨氣上逆,易于蒙蔽清竅,而致頭暈目眩,或痰濕日久成瘀,痰瘀互結(jié),阻于腦竅,則頭痛頭暈。

相火寄于肝腎二部,以先天腎精為本,生于命門,布散于三焦。手少陽三焦經(jīng)循行至頭,三焦之少火游行其間,腦竅得相火溫煦方能神機正常,耳目聰明。三焦乃相火游行之道,若因三焦氣郁,相火郁遏不宣,亢而化風,或因素體水虧,三焦相火偏旺而化風,風火上擾清竅而致頭暈、頭痛;或因命門火衰,三焦相火虛餒,清陽不展而致頭暈頭昏。

張懷亮教授基于少陽三焦的生理功能,認為少陽樞機不暢,三焦郁阻是三焦氣化失常的發(fā)病基礎,是三焦氣血津液輸布異常、水火通道不暢的重要環(huán)節(jié)。氣機失調(diào)、水火瘀結(jié)、痰濕內(nèi)生是三焦郁阻的產(chǎn)物。

2.3 從少陽樞機不暢,三焦郁阻分期辨證VM結(jié)合VM患者癥狀特點,急性期以頭暈目眩、惡心嘔吐癥狀為主,視物旋轉(zhuǎn)、站立不穩(wěn)為風邪振搖之象;嘔吐痰涎為痰濁上泛的表現(xiàn);燥煩、口苦咽干為郁熱、郁火內(nèi)擾之征。除了眩暈頭暈外,頭痛、耳鳴耳悶、聽力下降及視覺先兆等也是VM的常見癥狀,這些癥狀都集中在頭面部,頭痛的范圍多在頭部兩側(cè)、耳后、前額。從經(jīng)絡循行看,膽經(jīng)與三焦經(jīng)均循行于頭之兩側(cè)及耳后,其支者均“從耳后、入耳中,出耳前”,兩經(jīng)主治均有頭、目、耳、咽喉及熱病。因此少陽樞機不利,三焦郁阻,風火夾痰上沖,便可出現(xiàn)三焦經(jīng)和膽經(jīng)循行部位的病癥。且中醫(yī)認為暴聾屬實,VM急性發(fā)作時伴有聽力下降、耳鳴等癥狀,多屬膽火旺盛,因此VM急性期的主要病機為少陽樞機不暢,三焦氣化失常,風火夾痰上攻清竅。

急性期過后的緩解期,眩暈癥狀消失,部分仍有頭暈昏沉不適,納差、咽干口黏、首重如裹、耳鳴聽力下降、脈弦滑等之象,此時辨證以三焦郁阻、痰濕蒙蔽清竅為主。部分VM患者病程日久,在眩暈發(fā)作的間期表現(xiàn)為頭暈持續(xù)不緩解,延續(xù)3個月以上,伴有口苦耳鳴、心煩急躁、焦慮抑郁,容易合并持續(xù)性姿勢知覺性頭暈[25]、睡眠障礙[26],此時考慮進入慢性期病程,風火之象已消,辨證以少陽三焦氣機不暢,虛熱內(nèi)擾為主。

由此可見,少陽樞機不暢,三焦郁阻貫穿VM的整個發(fā)病過程,從少陽樞機不利,三焦郁阻分期辨治VM具有高屋建瓴的指導意義。

3 以疏利少陽、三焦氣機辨治VM

少陽病提綱為“少陽之為病,口苦、咽干、目?！薄垜蚜两淌谡J為,VM患者頭暈目眩、頭痛、惡心嘔吐、耳鳴聽力下降等作為少陽病的主癥,可選用柴胡類方加減運用。結(jié)合VM少陽樞機不利,三焦郁阻致眩的病機,由此設立疏利少陽、三焦氣機,熄風化痰定眩為基本治法[27],以張懷亮教授自擬經(jīng)驗方柴芩溫膽湯為基礎方加減,依據(jù)氣、火、津液異常加減運用,可以涵蓋臨床大多數(shù)VM的辨證治療。

柴芩溫膽湯是張懷亮教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗,以小柴胡湯、溫膽湯、活絡效靈丹及天麻鉤藤飲加減凝練而成,名宣達飲,取宣發(fā)暢達少陽三焦氣血津液之意。張懷亮教授常以此方加減運用治療頭目眩暈、惡心嘔涎、脘痞胸悶、虛煩不眠等證候群[28],療效明顯。且已從臨床藥理學角度證實,柴芩溫膽湯中的有效成分可能通過作用于IL-6、MAPK3、MAPK1、PTGS2等多個靶點調(diào)節(jié)炎癥因子和神經(jīng)遞質(zhì)水平,從而發(fā)揮治療VM的作用[29]。

方中柴胡味苦性寒,可以清熱除火,能直入少陽,其升散之性可以利少陽之氣,《神農(nóng)本草經(jīng)》言其可“ 推陳致新”,依此獨特之性可以疏利少陽三焦;黃芩苦寒,可以除三焦諸熱,柴胡、黃芩相配,一升一降,能使三焦上下氣郁得散、火郁得發(fā),共為君藥。清半夏辛散滑利,與柴胡、黃芩合用,助其發(fā)散少陽之郁遏,合茯苓、陳皮、麩炒枳實、姜竹茹化痰降氣,氣降痰自降;茯苓燥濕健脾,杜絕生痰之源,共為臣藥。當歸、丹參活血化瘀,而丹參又可清熱活血,正如前賢云“治風先治血,血行風自滅”,二者以對藥共為佐藥。再佐以天麻、鉤藤、石決明平肝熄風,生姜降逆止嘔,炙甘草、大棗調(diào)和諸藥,顧護脾胃。諸藥合用,共奏宣暢氣機、條達上下、燥濕化痰、理氣活血、熄風定眩之功,三焦之氣-水-火-痰-濕-熱的通路則可暢通無阻[30]。

4 根據(jù)病理因素側(cè)重不同分期辨治

根據(jù)前庭性偏頭痛癥狀分期以及病理因素側(cè)重不同,需在宣達飲基礎上進行加減。急性發(fā)作期,風火痰瘀因素較重,站立不穩(wěn)、惡心嘔吐明顯,可加大半夏用量,加強降逆止嘔、燥濕化痰作用,并加川牛膝引熱下行。緩解期風象漸消,以郁火、痰濁為主,表現(xiàn)以頭暈昏沉不適為主的,加桑葉、蔓荊子清利頭目;口干口苦、心煩急躁者,加梔子、牡丹皮清熱瀉火;血虛肝旺者加白芍、枸杞、菊花養(yǎng)肝平肝。慢性期風、火象已退,無眩暈癥狀,以首重如裹、納呆脾虛濕困為主者,去天麻、鉤藤、石決明,加蒼術(shù)燥濕,荷葉升清,藿香和胃;久病傷陰耗氣或伴頭痛者,加白芍養(yǎng)陰止痛,加枸杞、黃芪養(yǎng)陰益氣;脾胃虛弱者去枳實、竹茹,加黨參、炒白術(shù)健脾益氣;耳鳴、聽力下降者加川芎、蟬蛻活血疏風通竅;合并焦慮抑郁、失眠者,加郁金、梔子、炒棗仁疏肝解郁,清心安神。總之,急性期以標實為主,治當注重清利三焦,清熱熄風化痰活血;緩解期虛實夾雜,當標本兼治,主要以疏利三焦,健脾化痰養(yǎng)陰為主;慢性期以調(diào)暢三焦氣機,疏肝健脾,解郁安神為主。

5 結(jié)語

前庭性偏頭痛雖然癥狀表現(xiàn)形式多樣,但歸結(jié)病理因素,不外乎風、火、痰、瘀為主。這些病理因素與少陽樞機不利,三焦郁阻,導致三焦氣化失常密切相關。從疏利少陽三焦氣機為本,兼顧風、火、痰、虛、瘀的辨治,是張懷亮從三焦郁阻治療前庭性偏頭痛的主要診治思路。這一指導思想在實際臨床中廣泛應用。基于異病同治理論,結(jié)合辨病與辨證相結(jié)合,其他疾病引起的眩暈如后循環(huán)缺血性眩暈[31]、良性陣發(fā)性位置性眩暈[32]、前庭神經(jīng)炎等以及郁證[33],亦可從少陽三焦辨證施治,收效明顯。當然也需要有更多的臨床病例去觀察和總結(jié),以期待這一學術(shù)思想進一步升華,從而更多的指導臨床。