國醫(yī)大師伍炳彩從濕論治慢性心力衰竭*

劉珊珊,李彥斌,劉言薇,何懷陽,伍建光

江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江西 南昌 330004

伍炳彩教授,第三屆國醫(yī)大師,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師,第三、四、六、七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,“十二五”國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科傷寒學(xué)、心病學(xué)學(xué)術(shù)帶頭人。伍老深耕中醫(yī)臨床近60載,精于中醫(yī)經(jīng)典理論,創(chuàng)立了以五臟相關(guān)為基礎(chǔ)的診療體系,擅長運(yùn)用經(jīng)方治療內(nèi)傷雜病。

慢性心力衰竭(簡稱心衰)在中醫(yī)學(xué)中歸屬于心衰病,是以乏力、氣短、喘息、肢體水腫為主癥的疾病,多繼發(fā)于胸痹心痛、真心痛、心悸、肺脹等疾病,是各種心系疾病的最終轉(zhuǎn)歸,也可見于其他臟腑病變的危重階段[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》中無“心衰”病名,但有關(guān)于其癥狀及病因病機(jī)的論述,如《素問·水熱穴論》曰:“水病下為跗腫大腹,上為喘浮不得臥者,標(biāo)本俱病?！薄端貑枴ねㄕ{(diào)論》曰:“夫不得臥,臥者喘者,是水氣之客也?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治》有云:“心水者,其身重少氣不得臥,煩而躁,其人陰腫……心下堅(jiān)大如磬,水飲所做。”王叔和在《脈經(jīng)》中首次提出“心衰”病名[2]。心衰的病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí),起病以氣虛為主,逐步發(fā)展導(dǎo)致氣陰兩虛,或陽虛,終致陰陽兩虛;痰濁、血瘀、水濕既作為病理產(chǎn)物又是致病因素,可出現(xiàn)在心衰的各個(gè)階段,與氣虛、陰虛、陽虛互為因果[1]。

伍老辨證內(nèi)傷雜病,提出五臟相關(guān)診療體系,心衰的病位主要在心,但與脾關(guān)系最為密切,脾虛生濕,主張從濕論治。筆者有幸跟隨伍老抄方學(xué)習(xí)半年,觀察伍老臨證治療心衰多從濕論治,心脾同調(diào),對于心脾氣虛、水濕內(nèi)停證效果顯著?，F(xiàn)將伍炳彩教授從濕論治慢性心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 心衰病位在心脾

伍老多次強(qiáng)調(diào)治療內(nèi)傷雜病,需要結(jié)合臟腑部位、經(jīng)脈循行、臟腑所主器官以及脈象進(jìn)行綜合辨證[3]。心衰病位在心,與脾關(guān)系最為密切[4]。心屬火,脾屬土,火能生土,心脾兩臟在五行中屬于母子關(guān)系。心主一身之血脈,心血能供養(yǎng)脾土,心陽溫煦脾土,維持脾主運(yùn)化的功能正常進(jìn)行,即所謂“母來顧子”。脾主運(yùn)化,為氣血生化之源,全身血液有賴脾運(yùn)化的水谷精微化生,脾氣健旺,則血液生化有源,心血充盈。從經(jīng)絡(luò)來看,心經(jīng)和脾經(jīng)經(jīng)脈相通,且經(jīng)筋和經(jīng)別亦加強(qiáng)了兩經(jīng)之間的聯(lián)系,“脾足太陰之脈,其支者……上別膈,注心中”“脾之大絡(luò)……布胸脅”,包括心前區(qū)。當(dāng)疾病發(fā)生時(shí),心脾兩臟相互影響,可心病及脾,亦可脾病及心,終致心脾同病。心之氣血陰陽不足,火不生土,心陽不足,不能溫煦脾土,導(dǎo)致脾氣虛、脾陽虛,形成心脾兩虛之證,所謂“母病及子”。同樣,脾陽氣虧虛,運(yùn)化失職,氣血生化乏源,可導(dǎo)致心失所養(yǎng),所謂“子盜母氣”。

心衰病位主要在于心,然“五臟皆致心衰,非獨(dú)心也”,心和脾之間,母子相依,相互滋生,相互促進(jìn),五臟之中心脾關(guān)系最為密切,一臟有病可波及另一臟,終致心脾同病[5]。

2 心衰當(dāng)以健脾為要

伍老臨證時(shí)善于抓住主癥,結(jié)合四診,尤善脈診,辨明臟腑經(jīng)絡(luò),抽絲剝繭,對證下藥,所投多效如桴鼓。心衰的病位主要在心,與五臟相關(guān),與脾關(guān)系最為密切,基本病機(jī)以氣虛為首,逐步發(fā)展為氣陰兩虛或陽虛[6-7]。脾胃為后天之本,氣血生化之源,因此氣虛主要責(zé)之于脾,脾氣虛,運(yùn)化失職,氣血生化乏源,可導(dǎo)致心氣血陰陽虧虛;脾氣虛,失于健運(yùn),影響津液、血液運(yùn)行,停聚于體內(nèi),可導(dǎo)致痰飲、水濕、瘀血,形成本虛標(biāo)實(shí)之證。因此,治療此類心衰患者當(dāng)以健脾為基礎(chǔ)[4,8-9]。正如張秉成《成方便讀》有云:“治水當(dāng)以治脾為首務(wù)也[10]?！薄秱浼鼻Ы鹨健芬嘤性?“心勞病者,當(dāng)補(bǔ)脾以益之,脾王則感于心矣?！奔磸钠⒄撝涡牟　ＥR證辨治心衰時(shí),以心為本,注重五臟陰陽氣血相關(guān),尤重視培補(bǔ)后天脾土[11]。

臨床上對于心脾氣虛、水濕內(nèi)停的心衰患者緊抓乏力、納呆、胸悶脘痞等主癥,辨明病位在心脾,以健脾為首要;兼有口黏、頭身重、上半身汗出、脈細(xì)軟,則辨證為濕;若口苦、口渴、舌紅、苔黃膩則兼有熱。綜上當(dāng)以益氣健脾化濕,兼以清熱養(yǎng)陰寧心為法進(jìn)行治療。

3 心衰從濕論治,心脾同調(diào)

心脾母子相依,經(jīng)絡(luò)相連,氣血共濟(jì),在五臟中關(guān)系最為密切,病理上相互影響,心脾同調(diào)治療慢性心力衰竭具有良好的理論基礎(chǔ)[12-13]。脾為太陰濕土,主運(yùn)化水濕,調(diào)節(jié)全身水液代謝的平衡,若脾虛不運(yùn),則水濕停聚,即所謂“脾虛生濕”。脾喜燥惡濕,而又對濕邪最易感,因此濕邪外侵,最易傷脾,脾虛不運(yùn),又容易造成水濕停聚,即所謂“濕困脾土”。心衰乃本虛標(biāo)實(shí)之證,脾胃虛損,運(yùn)化失職,水濕內(nèi)停,痹阻心脈,從而發(fā)為心衰。脾胃虛損是心衰的重要病因病機(jī),伴隨心衰發(fā)展過程的始終[14]。水濕貫穿于心衰的各個(gè)時(shí)期,既是病理產(chǎn)物又是致病因素[15]。

隨著生活水平的提高,當(dāng)前人們飲食及生活方式多樣化,年輕人喜食生冷油膩,加之夜生活豐富,故臨床上以心脾兩虛者多見。且江西地處江南水濕之地,多雨水,為潮濕之地,內(nèi)外相引,故臨床中兼挾痰濕之邪多見。因此,伍老認(rèn)為慢性心力衰竭多為心脾氣虛,氣血生化無源,心脈失養(yǎng);脾失健運(yùn),水液代謝異常,水濕不化,停聚于內(nèi),濕邪為患;治療需要從濕論治,心脾同調(diào)。伍老從濕論治內(nèi)傷雜病,辨證主要通過辨小便清濁、汗出情況、面色、口中味道、脈象以及按肌膚,鑒別濕邪之深淺輕重[16]。若患者小便混濁、舌苔厚,多是濕邪為病;口黏不爽是濕阻,身熱足寒是濕郁;根據(jù)口中之味道、小便顏色、舌(苔)色及舌苔之厚薄又可辨寒濕、濕熱。臨證中尤其注重患者出汗情況,認(rèn)為濕邪致病汗出多不能透達(dá)全身,表現(xiàn)為齊頸而還、齊腰而還或者齊膝而還的特點(diǎn)。根據(jù)心脾氣虛、水濕內(nèi)停的病機(jī),伍老結(jié)合脈證治療心衰多從濕論治,心脾同調(diào),喜用益氣健脾化濕、清熱養(yǎng)陰寧心之法,如李氏清暑益氣湯、茯苓杏仁甘草湯等,臨床證實(shí)治療效果顯著[17-18]。

4 典型醫(yī)案

患者,女,51歲,2016年7月4日就診,因“胸悶氣短2年,再發(fā)加重1周”來診?，F(xiàn)病史:患者于2年前開始出現(xiàn)胸悶氣短,活動(dòng)后出現(xiàn),休息或服藥后能緩解,曾多次住院治療,診斷為“高血壓、冠心病、心力衰竭”,病情時(shí)有反復(fù)。1周前因勞累后再發(fā)胸悶氣短,發(fā)作頻繁,持續(xù)時(shí)間較長,至某院診治,予以西藥對癥治療,效果欠佳,故至我院門診就診?，F(xiàn)癥見:精神疲倦,胸悶氣短,乏力,活動(dòng)后更加明顯,伴有大汗出,以上半身出汗為主,汗后怕冷,心情煩躁,偶有心慌心悸,口黏,食后腹脹,納差,寐欠安,小便調(diào),大便偏稀,舌質(zhì)紅,苔白厚,脈細(xì)軟。查體:雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,每分鐘心率85次,心律齊,心音正常,未聞及異常心音及心臟雜音。雙下肢浮腫。既往高血壓、冠心病、心力衰竭、心功能Ⅱ級病史,長期服用苯磺酸氨氯地平、阿司匹林、阿托伐他汀鈣片、琥珀酸美托洛爾、麝香保心丸等藥物。診斷:心衰。辨證:心脾氣虛,水濕內(nèi)停。治則:益氣健脾化濕,養(yǎng)陰寧心。處方:黨參10 g,黃芪15 g,甘草6 g,當(dāng)歸6 g,麥冬6 g,五味子6 g,青皮10 g,陳皮10 g,神曲10 g,葛根6 g,白術(shù)10 g,澤瀉10 g,生姜1片,大棗1枚,法半夏10 g,厚樸10 g。7劑,水煎服,每日1劑,分兩次早晚溫服。

2016年7月11日復(fù)診,患者自述:平素正?；顒?dòng)無胸悶氣短,連續(xù)長時(shí)間活動(dòng)后仍可出現(xiàn),乏力好轉(zhuǎn),仍有汗出,雙下肢浮腫消退,仍覺精神疲倦,乏力,腹脹好轉(zhuǎn),納食好轉(zhuǎn),二便調(diào),舌質(zhì)紅,苔白厚,脈弦細(xì)。上方加浮小麥10 g,大棗改用3枚。繼續(xù)服用14劑后諸癥消失,正常生活不受影響。

按語:患者因胸悶氣短就診,伴見精神疲倦、乏力、納差、寐不安、大便偏稀,為心脾氣虛的表現(xiàn);胸悶氣短、乏力、心慌心悸是心氣虛的表現(xiàn);納差、食后腹脹、舌苔白厚是脾虛濕邪偏重且夾痰的表現(xiàn);口黏、半身汗出、雙下肢浮腫、大便稀亦為脾虛濕阻。脾氣虛,運(yùn)化失職,水液代謝失常,形成濕邪停滯于內(nèi)。心情煩躁、心慌心悸是濕阻于內(nèi),津不上乘,陰液虧虛,心失濡養(yǎng)所致。故治療應(yīng)予以益氣健脾、祛濕利水,兼以養(yǎng)陰寧心。方以李氏清暑益氣湯加減治療。方中生黃芪甘溫即可補(bǔ)益肺脾之氣,又可利水消腫;黨參甘溫補(bǔ)益心脾之氣,人參效更佳;白術(shù)、澤瀉苦燥淡滲,可醒脾燥濕,滲濕利小便;葛根甘辛微寒,可發(fā)汗解肌以清熱祛濕;五味子、麥冬酸甘化陰,可養(yǎng)心陰、斂心神、益心氣;當(dāng)歸補(bǔ)血和血通絡(luò);神曲、陳皮、青皮辛苦性溫,可運(yùn)脾、理氣、化痰,消食除脹;厚樸、法半夏寓二陳平胃散之意,燥濕化痰,消脹除滿;生姜、大棗辛甘微溫,調(diào)補(bǔ)脾胃以助脾運(yùn)。全方共奏益氣健脾、祛濕利水、養(yǎng)陰寧心之效,脾健則濕去,濕去則心陽振作,氣血運(yùn)行通暢,通達(dá)四肢。二診患者脾虛水濕之證候明顯減輕,但汗出乏力仍明顯,汗乃心之液,說明心之氣陰不足,故在原方基礎(chǔ)上增加大棗用量且配以浮小麥,合甘麥大棗湯之意以健脾益氣、寧心安神收尾。本病案中,患者為本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛為心脾氣虛,標(biāo)實(shí)為水濕內(nèi)停,治療予以標(biāo)本兼治,瀉實(shí)的同時(shí)予以補(bǔ)虛,祛邪不傷正;心脾同治,從濕論治,故療效顯著。

5 結(jié)語

慢性心力衰竭的病位主要在心,與五臟皆有關(guān),其中與脾關(guān)系最為密切,基本病機(jī)以氣虛為首,逐步發(fā)展為氣陰兩虛或陽虛。伍老辨證慢性心力衰竭,提出五臟相關(guān)診療體系,認(rèn)為心衰的病位在心脾,以心為本,五臟陰陽氣血相關(guān),終致心脾氣虛。脾虛氣血生化乏源,心脈失養(yǎng);脾失健運(yùn),水液代謝異常,水濕不化,停聚于內(nèi),濕邪為患;病機(jī)表現(xiàn)為心脾氣虛、水濕內(nèi)停。伍老治療慢性心力衰竭,多從濕論治,心脾同調(diào),通過辨小便清濁、汗出情況、面色、口中味道、脈象以及按肌膚,鑒別濕邪之深淺輕重;重視培補(bǔ)后天脾土,心脾同調(diào),多用李氏清暑益氣湯、茯苓杏仁甘草湯等方劑,達(dá)到益氣健脾化濕、清熱養(yǎng)陰寧心之效。