張懷亮運(yùn)用熄風(fēng)止暈合劑治療良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位后殘余頭暈的經(jīng)驗(yàn)*

段云飛,徐進(jìn),張懷亮

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/河南省眩暈病診療中心/河南省中醫(yī)藥大學(xué)眩暈病研究所,河南 鄭州 450000

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈及特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周前庭疾病[1]。目前,耳石復(fù)位是治療BPPV最好的方法[1],其機(jī)理是將半規(guī)管及壺腹嵴的耳石顆粒轉(zhuǎn)回橢圓囊,使耳石顆粒無法對(duì)半規(guī)管壺腹嵴造成刺激,從而緩解眩暈癥狀。雖然復(fù)位后眩暈及眼震等癥狀體征緩解,但部分患者會(huì)遺留“殘余頭暈”,表現(xiàn)為持續(xù)性頭昏沉、走路不穩(wěn)和漂浮感,頭部移動(dòng)、起身及走路時(shí)短暫的頭暈或不穩(wěn)感等,位置試驗(yàn)及其他神經(jīng)系統(tǒng)檢查均為陰性。BPPV好發(fā)年齡為50～70歲,女性發(fā)病率高于男性[2],在一般人群中終生患病率約為2.4%,在前庭源性眩暈中占20%～30%[1],BPPV在不同年齡頭暈的病因構(gòu)成比中占首位[3],殘余頭暈(residual dizziness,RD)發(fā)病率為34%～61%[4-6]。

張懷亮,二級(jí)教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師,河南中醫(yī)藥大學(xué)眩暈病研究所所長(zhǎng),河南省名中醫(yī),國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家,首批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)藥臨床人才,第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。張懷亮在繼承經(jīng)典的基礎(chǔ)上,拓展了少陽三焦理論,并在此理論的指導(dǎo)下,治療內(nèi)科雜病及婦科、兒科疾病。在眩暈類疾病的辨證施治方面,他提出三焦郁阻是眩暈發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī),BPPV復(fù)位后殘余頭暈亦屬眩暈范疇,并自擬熄風(fēng)止暈合劑治療本病,收到了令人滿意的效果。筆者跟隨張懷亮教授侍診多年,耳濡目染,現(xiàn)就張師診治該病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié),供同道參考。

1 RD發(fā)病機(jī)制

1.1 RD西醫(yī)發(fā)病機(jī)制對(duì)于RD的發(fā)生機(jī)制,目前研究有以下可能的理論:耳石復(fù)位不完全[7]、復(fù)位后中樞代償不完全[8],BPPV合并其他前庭疾病[9],高血壓、糖尿病等慢性病影響迷路動(dòng)脈的血供或迷路靜脈的回流導(dǎo)致橢圓囊及球囊變性,存在焦慮、抑郁的心理障礙等[10]。多數(shù)BPPV患者對(duì)發(fā)病中的眩暈存在恐懼心理,伴發(fā)RD更會(huì)加重其緊張情緒,甚至有一部分治療效果不佳者發(fā)展為持續(xù)性姿勢(shì)-感知性頭暈等,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前,西醫(yī)治療RD包括藥物治療、前庭康復(fù)及心理干預(yù)等。

1.2 RD中醫(yī)發(fā)病機(jī)制既往文獻(xiàn)對(duì)于BPPV的中醫(yī)病機(jī)描述較少。張懷亮教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》關(guān)于三焦之論述,提出了新型三焦辨治體系[11],根據(jù)《傷寒論》“少陽之為病,口苦,咽干,目?！钡挠涊d,發(fā)現(xiàn)少陽三焦樞機(jī)失運(yùn)與本病的發(fā)生有密切聯(lián)系,提出了“三焦郁阻致暈”的觀點(diǎn),并提出BPPV發(fā)病責(zé)之三焦郁阻。

《素問·靈蘭秘典論》云:“三焦者,決瀆之官,水道出焉。”《難經(jīng)·三十八難》云:“所以腑有六者,謂三焦也。有原氣之別焉,主持諸氣。”張懷亮教授認(rèn)為,六腑之一的三焦位居軀殼之內(nèi),臟器之外,一腔之大腑,其外應(yīng)腠理,內(nèi)鄰諸臟,為臟腑之間空隙相互連通所形成的通道,而相火生于命門之火,上寄于心包絡(luò),下寄于腎,與君火息息相通,手厥陰心包絡(luò)與手少陽三焦相表里,相火由心包絡(luò)而出,循三焦之道通達(dá)五臟六腑,四肢百骸,以發(fā)揮溫煦臟腑、主持氣化之職[12]。故三焦具有運(yùn)行水液、通行元?dú)?、游行相火、?lián)絡(luò)臟腑之功能,三焦暢通是上述功能之基礎(chǔ)。正如《中藏經(jīng)》所云:“三焦總領(lǐng)五臟六腑、營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò),內(nèi)外左右上下之氣也;三焦通,則內(nèi)外左右上下皆通也,其于周身灌體,和內(nèi)調(diào)外,榮左養(yǎng)右,導(dǎo)上宣下,莫大于此者也……三焦之氣和,則五臟六腑皆和,逆則皆逆。”

在病理狀態(tài)下,三焦通道不暢,氣機(jī)郁遏,水液代謝失常,相火敷布失司,則易滋生氣滯、痰飲、火熱、肝風(fēng)、瘀血等病理產(chǎn)物。BPPV患者眩暈發(fā)作時(shí),表現(xiàn)為體位變化引起的視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐等,多有口苦、咽干,脈多弦滑。視物旋轉(zhuǎn)為風(fēng)邪振搖,嘔吐痰涎或胃內(nèi)容物為痰飲上犯,口苦咽干為內(nèi)有郁熱,而治療眩暈應(yīng)用活血化瘀藥物常收到滿意的療效。由此可知,瘀血亦為眩暈的致病因素之一。因此,眩暈的發(fā)生與風(fēng)、痰、瘀、熱關(guān)系密切,而風(fēng)、痰、瘀、熱的產(chǎn)生源于三焦通道郁阻所致,BPPV復(fù)位后雖風(fēng)、痰、瘀、熱之勢(shì)稍減,但基本病機(jī)變化不大。

在這種理論的指導(dǎo)下,臨床從少陽三焦入手,疏利三焦水火氣血,探索出治療風(fēng)痰上擾所致眩暈發(fā)作的經(jīng)驗(yàn)方——熄風(fēng)止暈湯,應(yīng)用于臨床6年余,療效顯著。然而眩暈患者發(fā)作時(shí)視物旋轉(zhuǎn),惡心嘔吐,癥狀較急,病房急煎湯劑亦需要數(shù)小時(shí),不能解燃眉之急。因此,張懷亮教授在前期方藥的基礎(chǔ)上創(chuàng)制熄風(fēng)止暈合劑,經(jīng)臨床應(yīng)用可有效緩解RD。

2 熄風(fēng)止暈合劑方解

熄風(fēng)止暈合劑具有熄風(fēng)止暈、化痰清熱、疏泄少陽之功,辨證要點(diǎn)為頭暈頭昏,或自身旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)感,口苦口黏,惡心欲嘔,大便干或正常,小便黃,舌淡紅或暗紅,苔薄白或微黃,脈弦滑。

本方由小柴胡湯合溫膽湯加減化裁而成。柴胡微苦寒,能直入少陽,引生氣上升而利少陽之氣,善解少陽氣郁而推動(dòng)六腑之氣,故《神農(nóng)本草經(jīng)》言其有“推陳致新”之功;張錫純認(rèn)為柴胡稟少陽升發(fā)之氣,肝氣不舒者,此能舒之;膽火甚熾盛者,此能散之;至外感在少陽者,又能助其以透膈升出之。黃芩苦寒,善清少陽火熱邪氣,蓋郁未有不化火者,火未有不因郁者。因此,柴胡、黃芩相配,一升一降,能使少陽氣郁得散、火郁得發(fā),共為君藥。李力恒等[13]研究發(fā)現(xiàn),柴胡皂苷類、揮發(fā)油類、黃酮類以及多糖類等主要有抗抑郁、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、保肝護(hù)肝等藥理作用。姜鈺婷等[14]指出,黃芩中藥用活性成分以黃酮類為主,具有抗腫瘤、抗炎、抑病毒、抗氧化之功,保護(hù)肝臟和神經(jīng)功能等多種藥理活性。法半夏辛散滑利,與柴胡、黃芩合用助其發(fā)散少陽之郁遏,合茯苓、陳皮、麩炒枳實(shí)、姜竹茹化痰降氣,氣降痰自降,麩炒蒼術(shù)、茯苓燥濕健脾,杜絕生痰之源,共為臣藥。天麻、鉤藤、煅石決明平肝熄風(fēng),酒丹參活血清熱,正如前賢云“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,共為佐藥。粉葛氣輕味薄,善能升清,能使脾胃清陽之氣上達(dá)諸竅,以使頭目清利,清升濁自降,以為使藥。諸藥合用,共奏清熱化痰、熄風(fēng)定眩之功。

3 病案舉隅

患者,女,56歲,自訴1年前無明顯誘因出現(xiàn)眩暈,視物旋轉(zhuǎn),伴惡心嘔吐,無畏光畏聲頭痛等癥狀,具體診療情況不詳。1個(gè)月前再次發(fā)病,癥狀同前,就診于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院,行耳石復(fù)位治療,體位變化后眩暈明顯緩解,口服鹽酸氟桂利嗪膠囊,中藥制劑(小柴胡湯、葛根湯、麻杏甘石湯等)均無明顯改善?，F(xiàn)癥見:頭暈惡心,痰多欲嘔,視物模糊,自覺不清醒感,體位變化時(shí)頭暈感明顯,口苦甚,心煩急躁,納差,大便干,小便黃,舌暗紅,苔微黃,脈弦滑。

給予熄風(fēng)止暈合劑口服,7 d后復(fù)診,頭昏十去其七,繼服熄風(fēng)止暈合劑,兩周后癥狀基本消失,囑其停藥觀察。

按語:張教授認(rèn)為,BPPV視物旋轉(zhuǎn)、站立不穩(wěn)為風(fēng)邪振搖之象,嘔吐痰涎或胃內(nèi)容物為痰飲之征,口苦咽干為內(nèi)有郁熱之象,眩暈癥狀的發(fā)生與風(fēng)、痰、瘀、熱關(guān)系密切,而風(fēng)、痰、瘀、熱的產(chǎn)生源于少陽三焦樞機(jī)失運(yùn)所致?；颊甙l(fā)病1個(gè)月余,BPPV急性期風(fēng)、火、痰、瘀上擾清竅所致的實(shí)證已去,但仍遺留頭昏頭懵,體位變化時(shí)明顯,符合RD診斷,就診前曾口服西藥及中藥均效果不佳,給予熄風(fēng)止暈合劑,藥中其病,獲效明顯。

4 討論

BPPV隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率增高。臨床上,BPPV老年人占比高,年齡越大、BBPV持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)、發(fā)作頻次越多,在治愈后發(fā)生RD的比例愈高[15]。BPPV發(fā)作時(shí)的嚴(yán)重眩暈癥狀及繼發(fā)的RD給患者造成一定的心理負(fù)擔(dān),易繼發(fā)焦慮、抑郁等心理疾病,抗焦慮、抗抑郁藥物會(huì)引起頭暈頭昏等不良反應(yīng)。而BPPV老年患者多數(shù)伴有一定程度的焦慮抑郁,需要進(jìn)行藥物治療。西醫(yī)對(duì)RD治療包括改善內(nèi)耳循環(huán)藥物,如倍他司汀、銀杏葉提取物等。倍他司汀臨床較為常用,但其治療RD療效并不確切[16],用藥劑量和療程仍存在爭(zhēng)議,適用人群范圍較窄,不良反應(yīng)明顯[17]。在這種情況下,中醫(yī)藥顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),中藥、針灸[18]、耳穴貼敷[19]等配合前庭功能康復(fù)訓(xùn)練、心理療法干預(yù)等手段療效顯著,適用于老年患者。

肖鈺雪等[20]通過Meta分析發(fā)現(xiàn),中藥治療 BPPV 手法復(fù)位后RD的臨床效果明顯優(yōu)于應(yīng)用西藥(甲磺酸倍他司汀片),并且,服用中藥后患者的眩暈殘障評(píng)定量表的分?jǐn)?shù)或患者服用中藥后癥狀好轉(zhuǎn)的有效率均有所提高,說明中藥治療BPPV復(fù)位后RD的癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量的負(fù)面影響減少。

老年人由于體位活動(dòng)受限,使得脫落的耳石未能誘發(fā)出眩暈感及典型眼震,從而容易造成誤診和漏診[7],而復(fù)位前眩暈的持續(xù)時(shí)間是RD發(fā)生的重要因素,與受累半規(guī)管、性別、復(fù)位次數(shù)及眼震的劇烈程度等均無相關(guān)性[21]。因此,早期識(shí)別BPPV并進(jìn)行精準(zhǔn)復(fù)位是預(yù)防RD的重要方法,應(yīng)面向社會(huì)進(jìn)行健康教育,以使?jié)撛贐PPV患者早期診斷并進(jìn)行針對(duì)性的治療。

熄風(fēng)止暈合劑對(duì)于BPPV復(fù)位后伴RD效果佳且無明顯不良反應(yīng)。中醫(yī)的臨證原則是證用是方,本文雖然主要論述了熄風(fēng)止暈合劑對(duì)RD的治療作用,但是只要因少陽郁遏、風(fēng)痰上擾而導(dǎo)致的頭暈,不論西醫(yī)病因?yàn)楹?均可應(yīng)用,且每獲良效。基于目前的研究成果,筆者下一步將繼續(xù)驗(yàn)證熄風(fēng)止暈合劑在眩暈、頭暈等不同疾病譜中的療效,為完善三焦郁阻致暈理論提供更多的臨床證據(jù)。