術(shù)中體位護(hù)理聯(lián)合手術(shù)室低體溫防護(hù)對機(jī)器人輔助根治性膀胱切除原位回腸新膀胱術(shù)患者舒適度及術(shù)后并發(fā)癥的效果比較

摘 要 目的：分析術(shù)中體位護(hù)理聯(lián)合手術(shù)室低體溫防護(hù)護(hù)理對機(jī)器人輔助根治性膀胱切除原位回腸新膀胱術(shù)（RARC-OIN）患者舒適度及術(shù)后并發(fā)癥的改善效果。方法：選取行RARC-OIN且完成1年隨訪的患者進(jìn)行回顧性研究。選擇2021年6月—2022年6月接受常規(guī)護(hù)理的60例患者作為對照組，選擇2022年7月—2023年7月接受術(shù)中體位護(hù)理聯(lián)合手術(shù)室低體溫防護(hù)護(hù)理的60例患者作為觀察組，兩組均干預(yù)至患者出院。比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)、不同時點(diǎn)肛溫、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組；患者術(shù)中肛溫相較術(shù)前逐步降低，于術(shù)畢升高，觀察組各時點(diǎn)肛溫高于對照組；術(shù)中1 h、3 h時HR、MAP相較術(shù)前逐步升高，并于術(shù)中6 h、術(shù)畢時逐步下降，觀察組各時點(diǎn)HR、MAP低于對照組；觀察組舒適率及舒適度評分均高于對照組；兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：術(shù)中體位護(hù)理聯(lián)合手術(shù)室低體溫防護(hù)護(hù)理能夠有效穩(wěn)定RARC-OIN患者術(shù)中生命體征，保持體溫穩(wěn)定，提升舒適度，縮短住院時間，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

關(guān)鍵詞 膀胱癌；機(jī)器人輔助手術(shù)；根治性膀胱切除術(shù)；原位回腸新膀胱術(shù)；舒適度；并發(fā)癥

中圖分類號 R472.3 R737.14 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）02-0206-07

Effect of intraoperative positioning nursing combined with hypothermia protection in operating room on the comfort and postoperative complications of

patients undergoing robot-assisted laparoscopic radical cystectomy and orthotopic ileal neobladder

YUAN Bei， BIAN Dongmei， YAN Pei， DU Bairu

（Surgical Operating Room， the First Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University， Xi’an 710032， China）

Abstract Objective： To analyze the effect of intraoperative body position nursing combined with hypothermia protection in the operating room on the comfort and postoperative complications of patients undergoing Robot-assisted Radical Cystectomy with Orthotopic Ileal Neobladder （RARC-OIN）. Methods： Patients who underwent RARC-OIN and completed 1-year follow-up were selected for retrospective study. 60 patients who were received routine nursing from June 2021 to June 2022 were selected as the control group， and 60 patients received intraoperative positioning nursing combined with hypothermia protection in operating room from July 2022 to July 2023 were selected as the observation group. Both groups were intervened until the patients were discharged from hospital. The perioperative indexes， anal temperature， heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP） at different time points， postoperative complications and recurrence rate were compared between the two groups. Results： The operative time and postoperative hospitalization stay of the observation group were shorter than those of the control group， and the intraoperative blood loss was lower than that of the control group. The anal temperature of patients decreased gradually during the operation compared with that before the operation， and increased at the end of the operation. The anal temperature of the observation group was higher than that of the control group at each time. HR and MAP at 1 h and 3 h during operation were gradually increased compared with those before operation， and gradually decreased at 6 h during operation and the end of operation. HR and MAP in the observation group were lower than those in the control group at each time point. The comfort rate and comfort score of the observation group were higher than those of the control group. There was no difference in the incidence of complications and recurrence rate between the two groups. Conclusion： Intraoperative positioning nursing combined with hypothermia protection in the operating room can effectively stabilize the vital signs of RARC-OIN patients during operation， maintain stable anal temperature， improve comfort rate， shorten hospitalization stay and promote postoperative rehabilitation.

Key words Carcinoma of Bladder;" Robot-assisted Surgery;" Radical Cystectomy;" Orthotopic Ileal Neobladder;" Comfort;" Complication

膀胱癌屬于臨床較為常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，好發(fā)于中老年群體，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)血尿、尿痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。手術(shù)是臨床治療膀胱癌的重要方式，隨著機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)治療中，其機(jī)器臂可有效降低術(shù)者因呼吸、生理震顫等因素對術(shù)中操作造成的影響，同時活動自由度及活動范圍更高，可提高手術(shù)操作精準(zhǔn)度[2]。但由于機(jī)器人輔助根治性膀胱切除原位回腸新膀胱術(shù)（Robot-assisted Radical Cystectomy with Orthotopic Ileal Neobladder，RARC-OIN）手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時間較長，對護(hù)理要求較高，若缺乏有效的圍手術(shù)期護(hù)理，可能會進(jìn)一步延長手術(shù)時間，不利于患者術(shù)后康復(fù)[3]。因此RARC-OIN患者圍手術(shù)期需配合相應(yīng)護(hù)理措施，以降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。體位管理被廣泛應(yīng)用于長時間側(cè)臥手術(shù)患者護(hù)理中，除可提升患者舒適度、降低壓瘡發(fā)生率外，良好的體位選擇還有利于術(shù)者手術(shù)操作[4]。同時由于RARC-OIN術(shù)中需輸注大量膠體液及晶體液，可能導(dǎo)致患者術(shù)中體溫不穩(wěn)定，發(fā)生低體溫，造成心律失常、術(shù)后切口愈合差等并發(fā)癥[5]。低體溫防護(hù)護(hù)理采取多種保溫措施，圍繞患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行體溫管理，以穩(wěn)定患者生命體征。相關(guān)研究顯示，體溫護(hù)理可有效穩(wěn)定患者凝血功能，降低低體溫發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[6]。因此，本研究著重分析術(shù)中體位護(hù)理聯(lián)合手術(shù)室低體溫防護(hù)對RARC-OIN患者舒適度及術(shù)后并發(fā)癥的改善效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院行RARC-OIN且完成1年隨訪患者的臨床資料，選取2021年6月—2022年6月接受常規(guī)護(hù)理的60例患者納入對照組，2022年7月—2023年7月接受術(shù)中體位護(hù)理聯(lián)合手術(shù)室低體溫防護(hù)護(hù)理的60例患者納入觀察組。兩組患者基線資料比較結(jié)果見表1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：

①符合《外科學(xué)（第九版）》[7]中膀胱癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

②年齡≥18歲；③病理類型為尿路上皮癌；

④術(shù)前體溫正常；⑤關(guān)節(jié)功能正常；⑥手術(shù)時長≥6 h，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肺功能障礙者；②合并免疫系統(tǒng)疾病者；③近期有手術(shù)史者；④合并血液疾病者；⑤合并精神障礙者；⑥合并其他惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理。①手術(shù)前1 d護(hù)士使用視頻或圖片的方式向患者介紹手術(shù)方式，講解RARC-OIN的先進(jìn)性及安全性；準(zhǔn)備好包括機(jī)器人器械、腹腔鏡、多功能高頻電刀等手術(shù)器械；根據(jù)手術(shù)需求確定機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)放置位置，放置后減少機(jī)器移動，避免震動損傷，將三維成像視頻影像平臺放置于手術(shù)床右下角消毒區(qū)域外；正確連接儀器管線，并確認(rèn)儀器可正常使用；手術(shù)室溫度保持常規(guī)溫度（20℃～22℃），濕度維持在40%～45%。②術(shù)中護(hù)士輔助患者取截石位，左腿架與手術(shù)床高度相同，右腿架內(nèi)收，略低于手術(shù)床，雙腿分開80°～90°，手術(shù)過程中患者體位保持不變，為患者皮膚裸露處覆蓋保溫毯；輔助醫(yī)生完成所有機(jī)械臂與穿刺器的連接及所需器械的安裝，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生完成消毒鋪巾，建立氣腹，并根據(jù)醫(yī)師需求更換機(jī)械臂；術(shù)中保持患者靜脈補(bǔ)液及膀胱沖洗液溫度為20℃～25℃。③術(shù)后仍密切關(guān)注患者生命體征，并進(jìn)行飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)患者通過飲水、咀嚼口香糖的方式刺激腸蠕動，術(shù)后第1 d無明顯腹脹時少量飲用溫開水，后逐步過渡至半流質(zhì)飲食；術(shù)后當(dāng)天鼓勵患者進(jìn)行床上活動，術(shù)后第1 d指導(dǎo)患者床邊坐起，并視患者恢復(fù)情況進(jìn)行床邊活動；連續(xù)干預(yù)至患者出院。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用術(shù)中體位護(hù)理聯(lián)合手術(shù)室低體溫防護(hù)護(hù)理。①術(shù)中體位護(hù)理：患者入室前穿戴頸肩約束褂，過床后頭部放置凝膠頭圈，臀部靠近手術(shù)床腿板處預(yù)防性粘貼防壓敷料，肩部、肘部噴涂液體敷料；待患者麻醉完畢后，使用軟綿墊包裹患者橈動脈測壓接頭處，使用橫單將雙上肢固定于身體兩側(cè)，將頸肩約束褂的綁帶固定于兩側(cè)床緣，分開手術(shù)床腿板約30°，使用多功能約束帶固定下肢與腿板，調(diào)低腿板15°；機(jī)械臂對接前，改為頭低35°；術(shù)中活動頭部及下肢2 h/次，使用搖法在患者自主關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)做緩和回旋或環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動。②低體溫防護(hù)護(hù)理：患者入室前30 min調(diào)整手術(shù)室溫度，將溫度控制在25℃～27℃，濕度為50%～60%，手術(shù)開始后，將手術(shù)室溫度控制在23℃～24℃，手術(shù)床上鋪設(shè)40℃水溫毯；建立靜脈通路后，在輸液器管道上安裝輸液恒溫器進(jìn)行液體保溫，溫度設(shè)為38℃；患者入室前，提前將披肩、棉被、海綿墊放入40℃暖箱；手術(shù)時覆蓋保暖物，雙上肢使用海綿墊包裹，雙下肢穿戴靜脈曲張襪并覆蓋棉被保溫，除手術(shù)消毒區(qū)域外，覆蓋披肩或棉被；使用40℃左右生理鹽水沖洗腹腔；術(shù)后仍維持保溫措施，同時密切關(guān)注患者體溫變化。

1.3 評價指標(biāo) ①圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄患者手術(shù)時長、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量。②不同時點(diǎn)生命體征：術(shù)前、術(shù)中1 h、3 h、6 h、術(shù)畢使用病人監(jiān)護(hù)儀檢測患者肛溫（T）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP），若肛溫lt;36℃為低體溫。③舒適度：患者麻醉清醒后由恢復(fù)室專職護(hù)士參照Per T等人[8]的研究使用長度為10 cm刻度表評估患者熱舒適度，記為0～10分，分不舒適（0～3分）、舒適（4～7分）、非常舒適（8～10分）3個等級，分?jǐn)?shù)越高舒適度越好。④并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較：記錄患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，如切口液化、切口感染、尿路感染等。出院后通過電話、門診復(fù)診的方式隨訪1年，記錄患者期間復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，兩組多時點(diǎn)比較采用重復(fù)測量檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，采用 χ2檢驗；檢驗水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 觀察組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.2 不同時點(diǎn)生命體征 患者術(shù)中肛溫相較術(shù)前逐步降低，并于術(shù)畢升高，觀察組術(shù)中及術(shù)畢時肛溫均高于對照組，兩組組間、時點(diǎn)及交叉比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)中1 h、3 h時HR、MAP相較術(shù)前逐步升高，并于術(shù)中6 h、術(shù)畢時逐步下降，觀察組術(shù)中及術(shù)畢時HR、MAP均低于對照組，兩組組間、時點(diǎn)及交叉比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3；觀察組發(fā)生低體溫11例（18.33%），對照組發(fā)生低體溫26例（43.33%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.792，P=0.003），如圖1。

2.3 舒適度 觀察組舒適率高于對照組，舒適度評分高于對照組（Plt;0.05），見表4。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表5。

3 討論

外科手術(shù)是治療肌層浸潤性及高危非肌層浸潤性膀胱癌的主要方式，但術(shù)中時間長、過程較為復(fù)雜、患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較高等都是目前膀胱癌手術(shù)不可忽視的問題[9]。隨著人們對于術(shù)后生活質(zhì)量要求的不斷提升，多數(shù)膀胱癌患者更傾向于選擇難度更高的原位新膀胱術(shù)作為尿流改道術(shù)[10]。RARC-OIN相較于傳統(tǒng)手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)野暴露清晰的特點(diǎn)，可有效減輕患者手術(shù)切口疼痛，降低胃腸道功能紊亂風(fēng)險，減少體液丟失[11]，但該術(shù)式仍屬于較為新穎的治療方式，缺乏相關(guān)圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗，還需探尋更有效的護(hù)理方案。由于RARC-OIN手術(shù)時間較長，缺乏適當(dāng)?shù)捏w位管理可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)壓力性損傷。有研究表明，傳統(tǒng)術(shù)中體位管理主要以配合手術(shù)為主，雖可滿足手術(shù)需求，但患者皮膚長時間與手術(shù)床接觸，術(shù)后壓瘡發(fā)生風(fēng)險較高，不利于后續(xù)恢復(fù)[12]，因此需尋找更有效的體位管理辦法。袁映紅等人[13]研究表明，低體溫與多種腫瘤術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)，體溫過低可增加術(shù)中出血量，延遲切口愈合。RARC-OIN手術(shù)過程復(fù)雜、手術(shù)時間長、術(shù)中大量輸液，容易導(dǎo)致患者體溫下降，造成低體溫現(xiàn)象，因此術(shù)中護(hù)士需對患者進(jìn)行低體溫護(hù)理。

本次研究結(jié)果顯示，術(shù)中1 h、3 h時HR、MAP相較術(shù)前逐步升高，并于術(shù)中6 h、術(shù)畢時逐步下降，觀察組術(shù)中、術(shù)后HR、MAP均低于對照組，同時舒適度高于對照組，表明術(shù)中體位護(hù)理聯(lián)合手術(shù)室低體溫防護(hù)能夠有效維持患者術(shù)中體溫，穩(wěn)定術(shù)中生命體征，提高患者舒適度。原因可能在于，術(shù)中體位護(hù)理以人體力學(xué)為基礎(chǔ)，通過使用棉腿套，在固定患者下肢、避免受到機(jī)器人手臂碰撞、提高手術(shù)安全性的同時，還可起到保溫作用，有效降低患者體溫散熱速率，利于穩(wěn)定患者生命體征，提升舒適度[14]。且術(shù)中體位護(hù)理通過調(diào)整患者體位，定時對患者關(guān)節(jié)進(jìn)行活動，有利于患者下肢靜脈回流，回心的有效血容量越多，機(jī)體灌注情況越好，越有利于保持術(shù)中體溫。手術(shù)室低體溫防護(hù)護(hù)理通過減少身體暴露、身下鋪墊水溫毯、暴露部分覆蓋棉被或海綿墊等措施減少熱量流失，同時在輸液器管道上使用輸液恒溫器提升液體溫度，并使用40℃左右的生理鹽水沖洗腹腔，保證注射液及灌洗液溫度與體溫接近，避免患者體溫突然下降，穩(wěn)定HR、MAP水平，提高熱舒適度。

本次研究還顯示，護(hù)理后觀察組圍手術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于對照組，表明術(shù)中體位護(hù)理聯(lián)合手術(shù)室低體溫防護(hù)護(hù)理能夠有效縮短手術(shù)時間，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。術(shù)中體位護(hù)理使用頸肩約束褂固定患者體位，根據(jù)手術(shù)需求進(jìn)行體位擺放，可避免術(shù)中機(jī)械臂碰撞，提高手術(shù)效率，減少患者體能消耗[15]，也能夠更好的暴露切口，增加機(jī)械臂靈活度，提高術(shù)者操作便利性，從而縮短手術(shù)時間，減輕機(jī)體損傷，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[16]。手術(shù)室低體溫防護(hù)護(hù)理通過調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度、覆蓋保暖材料等措施，提高患者熱儲備，增加外周組織熱量，降低核心溫度與外周組織溫度差，進(jìn)而避免機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低機(jī)體損傷，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[17]。

胡建等人[18]研究表明，低體溫可損害患者免疫功能，誘發(fā)淋巴細(xì)胞功能障礙，降低機(jī)體抗腫瘤作用，與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)。但本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究納入患者例數(shù)較少有關(guān)。陳國立等人[19]研究表明，加溫氣腹 CO2能夠有效穩(wěn)定機(jī)器人輔助下全膀胱切除術(shù)患者術(shù)中體溫，減少低體溫及寒顫發(fā)生風(fēng)險。而王敏[20]研究發(fā)現(xiàn)，低體溫的發(fā)生還與患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒相關(guān)。但本研究并未在護(hù)理過程中采取上述措施，在護(hù)理措施上仍有缺失，未來在進(jìn)行機(jī)體護(hù)理的同時，還需配合心理護(hù)理，進(jìn)一步降低患者低體溫風(fēng)險；同時，延長研究時間，增加病例數(shù)量，提升臨床研究價值。

綜上所述，術(shù)中體位護(hù)理聯(lián)合手術(shù)室低體溫防護(hù)能夠有效穩(wěn)定RARC-OIN患者術(shù)中生命體征，保持體溫穩(wěn)定，提升舒適度，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：①袁蓓負(fù)責(zé)設(shè)計論文框架、起草論文，研究過程的實施，修改論文；②邊東梅、閆沛負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計學(xué)分析、繪制圖表；③杜白茹負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣