老年缺血性腦卒中患者溶栓后采用手功能康復(fù)機(jī)器人干預(yù)對上肢功能及握力的改善效果

摘 要 目的：探索老年缺血性腦卒中患者溶栓后采用手功能康復(fù)機(jī)器人干預(yù)對上肢功能及握力的影響。

方法：前瞻性分析了2020年8月—2023年8月在昆山市第一人民醫(yī)院收治的86例溶栓后老年缺血性腦卒中患者臨床資料，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，對照組患者采用常規(guī)康復(fù)，觀察組患者采用手功能康復(fù)機(jī)器人干預(yù)，均在治療4周后比較療效。結(jié)果：觀察組前臂旋后、前臂旋前、肘屈曲、肩內(nèi)收、肩外展、腕背伸、肘外翻活動度均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；T2、T3、T4時段的改良Barthel指數(shù)評定量表、上肢運動功能評定量表評分、功能獨立性評定量表評分及患側(cè)上肢握力均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。同時，觀察組治療后2周、4周的改良的Ashworth量表分級改善情況優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：手功能康復(fù)機(jī)器人干預(yù)在溶栓后老年缺血性腦卒中患者中效果顯著，可改善患者上肢功能，恢復(fù)手肘活動度，提高握力。

關(guān)鍵詞 缺血性腦卒中；溶栓治療；手功能康復(fù)機(jī)器人；上肢功能；握力

中圖分類號 R493 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）02-0158-08

Effect of hand function rehabilitation robot on upper limb function and grip strength in elderly patients with ischemic stroke after thrombolysis

SUI Yi1， 2， LI Aixian3， CAI He2， ZHANG Li2， JI Xuejiao2， LIU Da4

（1. School of Medicine， Jiangsu University， Zhenjiang 212000， China; 2." Department of Outpatient， Shanghai Third Social Welfare Institute， Shanghai 201999， China; 3. Department of Nursing， the First People’s Hospital of Kunshan， Kunshan 215300， China; 4. Department of Emergency， Tongji Hospital Affiliated Tongji University Branch， Shanghai 200092， China）

Abstract Objective： To explore the effect of hand function rehabilitation robot-assisted training on upper limb function and grip strength in elderly patients with ischemic stroke after thrombolysis. Methods： The clinical data of 86 elderly patients with ischemic stroke treated in the First People’s Hospital of Kunshan from August 2020 to August 2023 were prospectively analyzed， and all patients were divided into the control group and the observation group by random number table method. The control group received routine rehabilitation， while the observation group received hand function rehabilitation robot-assisted training. The therapeutic effect was compared after 4 weeks of treatment. Results： Forearm supination， forearm pronation， elbow flexion， shoulder adduction， shoulder abduction， wrist dorsiflexion， and elbow eversion range of motion in the observation group were all better than those in the control group （Plt;0.05）. The Modified Barthel Index （MBI） score， Fugl Meyer Assessment of Upper Extremity （FMA-UE） score， Functional Independence Measure （FIM） score， and grip strength of affected upper limb in T2， T3 and T4 were higher than those in the control group （Plt;0.05）. Meanwhile， the improvement of modified Ashworth Scale （MAS） grading in the observation group was better than that in the control group at 2 and 4 weeks after treatment （Plt;0.05）， and the total response rate in the observation group was higher than that in the control group （Plt;0.05）. Conclusion： The robot-assisted training of hand function rehabilitation has a significant effect in elderly patients with ischemic stroke after thrombolysis， which could improve upper limb function， restore elbow motion and improve grip strength of patients.

Key words Ischemic Stroke; Thrombolysis Treatment; Hand Functional Rehabilitation Robot; Upper Limb Function; Grip Strength

缺血性腦卒中是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，是腦血管病中最常見的一種類型[1]。作為一種致殘率較高的疾病，經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計[2]，80%缺血性腦卒中患者合并上肢功能障礙，嚴(yán)重影響日常生活，為了恢復(fù)原本生活狀態(tài)，還需注重臨床治療。臨床上可通過溶栓改善病情，但其在改善手功能障礙方面的效果并不顯著。因此，探索有效、合理的功能康復(fù)一直是腦卒中康復(fù)治療的難點和熱點[3]。目前，臨床上較多學(xué)者對康復(fù)治療認(rèn)識不足，他們認(rèn)為康復(fù)應(yīng)是通過按摩、推拿和活動達(dá)到治療目的。此外，受過系統(tǒng)化正規(guī)培訓(xùn)的專業(yè)康復(fù)人才在數(shù)量上遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到臨床需求，這些是導(dǎo)致大部分需要康復(fù)的患者無法及時得到治療的主要原因[4]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，康復(fù)機(jī)器人作為一種新型康復(fù)治療技術(shù)，它不僅可以針對患者具體情況制定個性化康復(fù)方案，幫助患者恢復(fù)手部功能，還能夠彌補醫(yī)患比例失調(diào)的不足，提高康復(fù)治療效率和質(zhì)量，縮短患者康復(fù)時間，減輕其家庭和社會的負(fù)擔(dān)[5-6]。然而，目前臨床關(guān)于手功能康復(fù)機(jī)器人的報道較少，其療效仍處于探索階段?；诖?，本研究主要分析手功能康復(fù)機(jī)器人的優(yōu)勢以及在溶栓后老年缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月—2023年8月

昆山市第一人民醫(yī)院收治的86例溶栓后老年缺血性腦卒中患者作為本次研究對象。其中，男性55例，女性31例，平均年齡（68.35±2.44）歲，平均病程（31.40±5.29）d，平均體重（60.02±4.39）kg，平均蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評分為（20.41±2.63）分；病變部位：左側(cè)49例，右側(cè)37例；合并癥：高血壓58例，糖尿病21例，慢阻肺7例；改良Ashworth 量表 （Modified Ashworth Scale，MAS）分級：Ⅱ級23例，Ⅲ級54例，Ⅳ級9例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=43）和觀察組（n=43）。本研究已向醫(yī)院倫理委員會提出申請并獲得審批（倫理審批號：院字2021第015號）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且年齡＞60歲；②病情穩(wěn)定，生命體征穩(wěn)定者；③能夠正常交流、溝通者；④簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有影響功能恢復(fù)的神經(jīng)肌肉骨骼病變者；②合并重要臟器病變者；③偏盲或半側(cè)空間忽略者；④感覺功能障礙者；⑤有嚴(yán)重認(rèn)知語言、聽覺、視覺障礙者；⑥帶有心臟起搏器者；⑦存在影響關(guān)節(jié)運動病變者，如關(guān)節(jié)處存在骨折。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括軀體控制訓(xùn)練、運動再學(xué)習(xí)技術(shù)、神經(jīng)發(fā)育技術(shù)、強(qiáng)化肢體運動訓(xùn)練。治療時應(yīng)根據(jù)患者肢體活動度合理擬定訓(xùn)練計劃，其中神經(jīng)發(fā)育技術(shù)需通過多種感知訓(xùn)練，如痛、觸、聽、看，適當(dāng)擠壓關(guān)節(jié)，進(jìn)行Bobath支撐，促進(jìn)患者運動反應(yīng)。同時，實行抗痙攣體位，加強(qiáng)肩部、臂部、手部的抗痙攣能力，通過聯(lián)合反應(yīng)、牽拉反射，引出隨意運動，強(qiáng)化各部位訓(xùn)練。此外，通過采用器具、生活用品來指導(dǎo)患者進(jìn)行某一動作訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，從簡單過渡至復(fù)雜，且可根據(jù)上肢功能適當(dāng)進(jìn)行一些醫(yī)療體操，5 d/周，2次/d，30 min/次。觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行手功能康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練，使用Armeo?Power上肢康復(fù)機(jī)器人（型號：A2，上海聚慕醫(yī)療器械有限公司），5 d/周，1次/d，30 min/次。兩組均連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者主動手關(guān)節(jié)活動度（Ronge of Motion，ROM），測量患者治療前、治療后4周前臂旋后ROM、前臂旋前ROM、肘屈曲ROM、肩內(nèi)收ROM、肩外展ROM、腕背伸ROM、肘外翻ROM；②比較兩組T1（治療前）、T2（治療后1周）、T3（治療后2周）、T4（治療后4周）各項功能評分：采用改良Barthel指數(shù)評定量表（Modified Barthel Index，MBI）評分[8]，生活能力越高，分?jǐn)?shù)越高；上肢運動功能評定量表（Fugl-Meyer Assessment of Upper Extremity，F(xiàn)MA-UE）評分[9]，肢體活動度越好，分?jǐn)?shù)越高；功能獨立性評定量表（Functional Independence Measure，F(xiàn)IM）評分[10]，獨立功能越差，分?jǐn)?shù)越低；③分別在T1、T2、T3、T4時間段評估患者患側(cè)上肢握力，患者取坐臥位，雙足自然下垂，使用電子握力器評估患者患側(cè)握力，測定3次握力，每次間隔15 s，記錄3次最大握力值的平均值；④比較兩組患者治療后2周、4周的MAS分級[11]，0級：被動活動時肢體無阻力，不增加肌張力；Ⅰ級：被動活動時存在輕微終末端阻力，肌張力稍增加；Ⅱ級：被動活動時，雖可活動，但大部分有阻力，輕度肌張力增加；Ⅲ級：被動活動比較困難，整個肢體均有ROM阻力，肌張力中度增加；Ⅳ級：被動活動十分困難，阻力很大，患側(cè)肢體僵硬，高度肌張力增加。

1.4 療效判定 依據(jù)缺血性腦卒中臨床康復(fù)

指南[12]判定療效，總有效率=顯效率+有效率。顯效：肌張力恢復(fù)正?；蚪档?級，可獨自完成日常生活；有效：肌張力較治療前降低1級，部分生活需依靠他人完成；無效：自理能力差，肌張力無變化，甚至加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計量資料，多時點采用重復(fù)測量分析，事后兩兩分析，運用LSD-t檢驗，用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示計數(shù)資料，實施廣義估計方程分析或 χ2檢驗，以Plt;0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料 比較兩組患者性別、年齡、病程、體重、MoCA評分、病變部位、合并癥、MAS分級、吸煙史，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者上肢主動關(guān)節(jié)ROM 比較兩組治療前手關(guān)節(jié)ROM，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），治療后觀察組前臂旋后、前臂旋前、肘屈曲、肩內(nèi)收、肩外展、腕背伸、肘外翻ROM均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者各項評分值 經(jīng)重復(fù)測量分析，比較兩組MBI、FMA-UE、FIM評分的主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)均有顯著差異（Plt;0.05）。LSD-t成對比較，觀察組T2、T3、T4時段的MBI、FMA-UE、FIM評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者患側(cè)上肢握力 經(jīng)重復(fù)測量分析，患側(cè)上肢握力主體內(nèi)效應(yīng)（F時點=2091.395、F交互=38.561）、主體間效應(yīng)（F組間=15.599）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。提示患側(cè)上肢握力有隨時間變化趨勢，且該趨勢在組別上存有差異。LSD-t成對比較，觀察組T2、T3、T4時段的患側(cè)上肢握力均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者M(jìn)AS分級 觀察組治療后2周、4周的MAS分級改善情況優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

2.6 兩組患者總有效率 觀察組總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表6。

3 討論

經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計[13]，腦血管病發(fā)病率逐漸年輕化，且發(fā)病率越來越高，其中腦卒中占比最高，是導(dǎo)致患者死亡、致殘的主要因素之一，此類患者因腦組織功能受損，出現(xiàn)肢體功能障礙，尤其是上肢功能障礙。雖通過常規(guī)康復(fù)能夠延緩病情進(jìn)展，改善肢體功能，但由于上肢動作較為精細(xì)，且有大量的神經(jīng)支配，在大腦功能區(qū)所占區(qū)域大，恢復(fù)較為困難[14]。由于常規(guī)康復(fù)療法無法在短時間內(nèi)達(dá)到滿意效果，容易增加患者挫敗感，降低其自我效能感，因此需探索一項高效的康復(fù)療法[15]。手功能康復(fù)機(jī)器人是一種新型康復(fù)設(shè)備，采用仿生氣動人工肌肉驅(qū)使手指關(guān)節(jié)活動，結(jié)合柔性機(jī)器人技術(shù)和神經(jīng)科學(xué)理論，為患者提供主被動、助力、抗阻、雙手鏡像、聲控及游戲訓(xùn)練等多種訓(xùn)練模式，且可通過運動想象和鏡像刺激來促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)和重塑，能夠改善患者的上肢感覺和運動功能，加速康復(fù)進(jìn)程[16]。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組總有效率更高，治療后2周、4周的MAS分級的0級率占比更高，說明手功能康復(fù)機(jī)器人能夠提供被動運動訓(xùn)練，幫助患者保持關(guān)節(jié)活動度，防止肌肉攣縮，增強(qiáng)肌肉力量和靈活性，達(dá)到理想治療效果。以往有研究顯示[17]，腦卒中患者在康復(fù)期接受系統(tǒng)化學(xué)習(xí)訓(xùn)練，能夠幫助患者大腦建立代償機(jī)制，替代受損神經(jīng)功能，幫助大腦重建功能，恢復(fù)部分功能。傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練主要通過康復(fù)治療師進(jìn)行系統(tǒng)化訓(xùn)練，雖能夠達(dá)到一定的康復(fù)效果，但效果顯現(xiàn)較慢，且容易出現(xiàn)倦怠和疲勞，導(dǎo)致患者失去信心和興趣，從而影響整體療效[18]。而機(jī)器人輔助訓(xùn)練是近年來開展的一項新型訓(xùn)練模式，通過特定功能訓(xùn)練，促進(jìn)肢體運動功能恢復(fù)，實現(xiàn)功能代償重組。隨著康復(fù)機(jī)器人的不斷優(yōu)化、改進(jìn)，虛擬現(xiàn)實技術(shù)與康復(fù)技術(shù)的結(jié)合，有利于患者身臨其境，激發(fā)患者興趣，增加訓(xùn)練目的性和趣味性，使訓(xùn)練不再枯燥乏味，有利于調(diào)動患者的積極性和主動性，提高訓(xùn)練效率[19-20]。同時，觀察組前臂旋前、肩外展、腕背伸、肘屈曲、前臂旋后、肩內(nèi)收、肘外翻活動度均優(yōu)于對照組，觀察組T2、T3、T4各時段患側(cè)上肢握力均高于對照組，說明手功能康復(fù)機(jī)器人有助于恢復(fù)肩肘腕功能，提高上肢運動功能，這與包譯等人[21]研究結(jié)果相似。究其原因：一方面康復(fù)機(jī)器人能夠根據(jù)患者需求，進(jìn)行個性化訓(xùn)練，并自動記錄患者需要的運動范圍和輔助力，使訓(xùn)練更具有針對性，此項訓(xùn)練也可調(diào)動患者積極性，提高運動再學(xué)習(xí)效率，減輕治療醫(yī)師工作強(qiáng)度，有效配置醫(yī)護(hù)資源；另一方面手功能康復(fù)機(jī)器人可以完成多個方向的自由運動，包括肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋、肩關(guān)節(jié)屈伸、肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋前旋后，尤其在康復(fù)早期能夠?qū)Ｗ⒂谑止δ芎蜕媳鄣脑缙诳祻?fù)，即便是重度功能障礙患者，也可幫助其重獲再學(xué)習(xí)能力，組合主動、被動訓(xùn)練，改善肌肉協(xié)調(diào)和神經(jīng)控制能力，增加關(guān)節(jié)活動度，改善上肢運動功能[22-23]。

此外，觀察組各時段的MBI、FMA-UE、FIM評分也高于對照組，這進(jìn)一步說明手功能康復(fù)機(jī)器人在恢復(fù)手功能方面具有顯著優(yōu)勢，可幫助患者改善抓、握、捏、捻、撿等手部精細(xì)動作，提高日常生活能力。手功能康復(fù)機(jī)器人通過反復(fù)的被動或主動運動，不僅能夠刺激患者大腦皮層的神經(jīng)元生長和突觸重塑，促進(jìn)神經(jīng)再生和功能重建，還能夠增加關(guān)節(jié)靈活性和穩(wěn)定性，改善肌肉質(zhì)量和運動協(xié)調(diào)性，增加肌肉力量和耐力，且不斷模擬日常生活場景，訓(xùn)練患者完成各種康復(fù)任務(wù)，提高其日常生活能力，改善生活質(zhì)量[24]。

綜上所述，手功能康復(fù)機(jī)器人輔助治療是一項簡便、高效、安全的康復(fù)療法，不僅能夠改善缺血性腦卒中患者關(guān)節(jié)僵硬和畸形，恢復(fù)上肢運動功能和日常生活能力，還能夠為康復(fù)訓(xùn)練提供新思路，具有良好的應(yīng)用前景。但本研究也存在不足之處，如樣本量較少、干預(yù)時間短，且受到醫(yī)院住院條件限制，對作用機(jī)制研究不夠深入，故需通過后期擴(kuò)大樣本量以深入研究。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：①隋意負(fù)責(zé)設(shè)計論文框架，起草論文；②隋意、李愛仙、蔡鶴、張麗、紀(jì)雪嬌、劉妲參與該項目具體操作及研究過程的實施；③紀(jì)雪嬌負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計學(xué)分析、繪制圖表；④隋意、李愛仙負(fù)責(zé)論文修改；⑤李愛仙負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷