MRI對超低位直腸癌行機(jī)器人輔助保肛手術(shù)的預(yù)測價(jià)值分析

摘 要 目的：探討MRI用于超低位直腸癌行機(jī)器人輔助保肛手術(shù)的可行性和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇等方面的預(yù)測價(jià)值。方法：回顧性分析南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2021年1月—2023年5月收治的超低位直腸癌行機(jī)器人輔助手術(shù)的37例患者臨床資料，均于術(shù)前完成MRI平掃+增強(qiáng)檢查，記錄患者一般情況、手術(shù)方式及術(shù)后病理資料，以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，分析術(shù)前MRI檢查T分期、N分期、腸壁外血管侵犯和直腸系膜筋脈累及等情況，評價(jià)術(shù)前MRI對于超低位直腸癌行機(jī)器人輔助保肛手術(shù)的可行性和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇等方面的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果：以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，基于MRI檢查T和N分期準(zhǔn)確率分別為86.49%、75.68%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)前MRI預(yù)測腸壁外血管侵犯和直腸系膜筋脈累及準(zhǔn)確率分別為67.57%、89.19%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：術(shù)前MRI對超低位直腸癌行機(jī)器人輔助保肛手術(shù)的可行性預(yù)測、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及制定合理診療方案具有重要意義。

關(guān)鍵詞 超低位直腸癌；MRI；機(jī)器人輔助手術(shù)；保肛手術(shù)；腫瘤分期

中圖分類號 R735.3+7 R608 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）06-1217-04

Predictive value of MRI in robot-assisted anus-preserving surgery for ultra-low rectal cancer

ZHOU Changshun， XIA Cunbing， LIU Xinxin， LIU Jiang

（Department of General Surgery， the Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210029， China）

Abstract Objective： To explore the predictive value of MRI in the feasibility and surgical timing selection of robot-assisted anus-preserving surgery for ultra-low rectal cancer. Methods： Clinical data of 37 patients in the Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine who underwent robot-assisted surgery for ultra-low rectal cancer from January 2021 to May 2023 was retrospectively analyzed. MRI plain scan and enhanced examination were performed on all patients before surgery， and their general conditions， surgical methods and postoperative pathological data were recorded. The T-stage， N-stage， extramural vascular invasion （EMVI）， and involvement of mesorectal fascia in preoperative MRI examinations were analyzed to evaluate the predictive value of preoperative MRI. Results： Using postoperative pathology as the gold standard， the accuracy of T and N staging based on MRI examination was 86.49% and 75.68% respectively， and the difference was not statistically significant （Pgt;0.05）. The accuracy of preoperative MRI in predicting EMVI and mesorectal fascial involvement was 67.57% and 89.19% respectively， and the difference was not statistically significant （Pgt;0.05）. Conclusion： Preoperative MRI is of great significance in predicting the feasibility and surgical timing selection of robot-assisted anus-preserving surgery for ultra-low rectal cancer， which could help to develop a reasonable diagnosis and treatment plan.

Key words Ultra-low Rectal Cancer; MRI; Robot-assisted Surgery; Anus-preservation Surgery; Tumor Stage

結(jié)直腸癌是世界上第三大常見癌癥，也是癌癥相關(guān)死亡的第二大原因[1]。2020年，我國直腸癌發(fā)病率和死亡率在所有惡性腫瘤中均排第9位[2]。直腸腫瘤下緣距肛緣lt;5 cm或距齒狀線lt;3 cm為超低位直腸癌[3]，經(jīng)典的腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)是治療超低位直腸癌的主要手段，但永久性造口會(huì)對患者術(shù)后的生理、心理造成不良影響[4]。隨著機(jī)器人輔助手術(shù)的開展，新輔助放化療的規(guī)范化實(shí)施及不斷改進(jìn)的手術(shù)理念與方式，使超低位直腸癌保肛手術(shù)成為現(xiàn)實(shí)。機(jī)器人輔助超低位保肛手術(shù)能否成功取決于術(shù)前能否精準(zhǔn)評估病灶的位置、大小、與周圍組織關(guān)系及分期。對于中晚期直腸癌患者主張術(shù)前新輔助放化療能使病灶縮小降期，為患者施行根治性保肛手術(shù)提供條件[5]，但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也取決于術(shù)前能否精準(zhǔn)評估病情。因此，本研究回顧性分析南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2021年1月—2023年5月收治超低位直腸癌行機(jī)器人輔助手術(shù)的37例患者臨床資料，以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，研究MRI對超低位直腸癌行機(jī)器人輔助保肛手術(shù)的預(yù)測價(jià)值，為制定超低位直腸癌的合理診療方案提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2021年1月—2023年5月收治的超低位直腸癌行機(jī)器人輔助手術(shù)的37例患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腸鏡活檢病理確診直腸癌；②癌灶下緣距齒狀線lt;5 cm；③術(shù)前接受盆腔或直腸1.5 T/3.0 T MRI平掃+增強(qiáng)掃描檢查；④順利完成機(jī)器人輔助手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癌灶下緣距齒狀線≥5 cm；②有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③有MRI檢查禁忌。

1.2 MRI檢查及圖像分析 MRI掃描前肌注山莨菪堿抑制腸蠕動(dòng)，患者行非抑脂、小視野（FOV）軸位高分辨T2加權(quán)成像（T2WI）及擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）掃描，其中對于局部進(jìn)展期直腸癌患者，需在新輔助治療前、后分別行基線及術(shù)前MRI檢查。MRI圖像經(jīng)處理后由兩名中級及以上職稱的影像診斷醫(yī)師分別讀片，若結(jié)論不一致需經(jīng)影像科內(nèi)討論達(dá)成一致后發(fā)出報(bào)告，影像報(bào)告需明確：腫瘤的位置、大小、T和N分期、有無腸壁外血管侵犯（Extramural Venous Invasion，EMVI）、有無直腸系膜筋脈累及（Mesorectal Fascia，MRF）等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，行 χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況、MRI及術(shù)后病理資料分析

37例患者中男性27例，女性10例，年齡43～80（61.38±9.64）歲，其中術(shù)前放化療14例，機(jī)器人輔助保肛失敗3例。MRI報(bào)告顯示，腫瘤距肛門（4.07±1.07）cm。根據(jù)術(shù)后病理分期劃分，pT0期3例，pT1期5例，pT2期8例，pT3期19例，pT4期2例；pN0期21例，pN1期12例，pN2期4例。

2.2 T和N分期準(zhǔn)確率分析 以術(shù)后病理分期為金標(biāo)準(zhǔn)，基于MRI檢查T分期準(zhǔn)確率為86.49%，N分期準(zhǔn)確率為75.68%，MRI檢查與術(shù)后病理檢查比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.3 EMVI、MRF預(yù)測效能分析 37例患者經(jīng)術(shù)前MRI檢查提示EMVI（+）10例，經(jīng)病理學(xué)證實(shí)3例，假陽性7例；EMVI（-）27例，經(jīng)病理學(xué)證實(shí)22例，假陰性5例，預(yù)測準(zhǔn)確率為67.57%，靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為37.50%、75.86%、30.00%、81.48%，與病理學(xué)檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)前MRI檢查提示MRF（+）9例，經(jīng)病理學(xué)證實(shí)6例，假陽性3例；MRF（-）28例，經(jīng)病理學(xué)證實(shí)27例，假陰性1例，預(yù)測準(zhǔn)確率為89.19%，靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為85.71%、90.00%、66.67%、96.43%，與病理學(xué)檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

3 討論

超低位直腸癌手術(shù)目前最大的難點(diǎn)在于肛門功能的保留，隨著手術(shù)理念與方式的發(fā)展，全直腸系膜切除（Total Mesorectal Excision，TME）聯(lián)合經(jīng)括約肌間切除術(shù)（Intersphincteric Resection，ISR）可同時(shí)滿足腫瘤根治的要求和肛門功能的保留。使用傳統(tǒng)腹腔鏡對超低位直腸癌行ISR，受限于器械的長度及靈活性等因素，很難讓術(shù)者滿意。機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用可以增加超低位直腸癌患者保肛的機(jī)會(huì)[6]，同時(shí)在機(jī)器人輔助下行TME+ISR術(shù)，能夠在根治直腸癌的同時(shí)較好地保留肛門功能，極大地提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量[7]。超低位直腸癌患者臨床治療方案的選擇和保肛的可行性預(yù)測，取決于能否精準(zhǔn)評估癌灶情況，相關(guān)研究認(rèn)為MRI可用于超低位直腸癌患者腫瘤分期和周圍組織器官侵犯的評估，并指導(dǎo)保肛手術(shù)方案的制定[8]。

本研究納入超低位直腸癌行機(jī)器人輔助手術(shù)患者37例，以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前 MRI檢查T分期準(zhǔn)確率為86.49%，與相關(guān)研究結(jié)果基本一致[9]；N分期準(zhǔn)確率為75.68%，相關(guān)研究表明MRI可直接觀察到直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，診斷的準(zhǔn)確率約50%～85%[9-10]。由于MRI評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)相對單一，同時(shí)反應(yīng)性增生與轉(zhuǎn)移難以區(qū)分，所以診斷準(zhǔn)確率跨度偏大。術(shù)前MRI提示cT3～4和（或）N+的局部進(jìn)展期超低位直腸癌行術(shù)前放化療或化療，目的在于提高手術(shù)切除率、保肛率，延長病人無病生存期[5]?？傮w而言，34例患者在直腸癌根治前提下成功保肛，3例保肛失敗，分析主要原因是病期晚、腫瘤偏大同時(shí)腫瘤距齒狀線≤2.5 cm。

本研究中有14例患者接受術(shù)前放化療，治療后復(fù)查MRI，綜合評估病情有根治及保肛可能時(shí)行機(jī)器人輔助手術(shù)，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，有3例患者病理上完全緩解，問題是術(shù)后病理存在滯后性，雖然MRI檢查較之具有預(yù)見性及可重復(fù)性，但新輔助治療后復(fù)查MRI報(bào)告提示僅可見纖維化，未見殘存腫瘤或淋巴結(jié)。影像診斷[5]具有主觀性，即術(shù)前MRI并不能完全代替術(shù)后病理結(jié)果，因此需要更多的定量定性影像參數(shù)用于評估臨床完全緩解狀態(tài)。

EMVI（-）是直腸癌行根治性TME術(shù)的必備條件之一，而EMVI（+）在直腸癌術(shù)前需輔助放化療[5]。術(shù)前評估有無EMVI依賴于MRI檢查，MRI報(bào)告中EMVI被定義為直腸癌腫信號在血管結(jié)構(gòu)內(nèi)的鋸齒狀延伸[11]。本研究術(shù)前MRI評估有無EMVI準(zhǔn)確率達(dá)到67.57%，考慮MRI圖像上觀察到的腸壁外血管侵犯為大管徑脈管，小管徑的脈管癌栓通過影像學(xué)很難檢測到[12]，而術(shù)后病理卻能夠明確小管徑的脈管癌栓，這成為MRI評估不完全準(zhǔn)確的原因。

MRF是術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要因素，術(shù)前精準(zhǔn)評估MRF情況行TME術(shù)，保證術(shù)后環(huán)周切緣陰性，能降低局部復(fù)發(fā)率[13]。MRI可以對MRF情況提供詳細(xì)而準(zhǔn)確的評估，通過MRI測量腫瘤外緣與MRF的距離可以使腫瘤T分期更加完善[14]。當(dāng)術(shù)前MRI提示MRF（+），直接手術(shù)可能無法完全切除橫向浸潤的腫瘤組織，因此術(shù)前新輔助放化療是有必要的。治療后復(fù)查MRI提示MRF（-）或腫瘤縮小降期，這時(shí)經(jīng)MDT討論后可選擇手術(shù)治療，相關(guān)研究也提示新輔助放化療后MRF轉(zhuǎn)為陰性，TME術(shù)后預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率也明顯降低[15]。本研究術(shù)前MRI評估MRF受累情況的準(zhǔn)確率達(dá)到89.19%，當(dāng)超低位直腸癌病灶較大時(shí)可出現(xiàn)推移或侵犯系膜，同時(shí)超低位直腸系膜間隙較薄，會(huì)導(dǎo)致MRI在MRF的評估上出現(xiàn)偏頗。

目前關(guān)于MRI測量超低位直腸癌患者盆腔參數(shù)的研究不多，部分文獻(xiàn)提示入口橫徑、骶骨深度與TME術(shù)難度相關(guān)[16-18]，但機(jī)器人輔助TME術(shù)有助于克服在狹窄骨盆中的局限性[19]。因此在超低位直腸癌MRI報(bào)告中應(yīng)包含骨盆入口橫徑、骶骨深度等方面的參數(shù)，以供臨床醫(yī)生參考。影響保肛的因素還需評估術(shù)前肛門括約肌有無腫瘤累及，在高分辨T2WI上，內(nèi)括約肌及外括約肌復(fù)合體均表現(xiàn)為低信號，而括約肌間平面表現(xiàn)為高信號[20]，當(dāng)腫瘤累及肛門括約肌復(fù)合體，可能需要進(jìn)行部分括約肌切除和結(jié)腸肛門重建，而廣泛累及時(shí)則不能保留括約肌，需要永久性結(jié)腸造瘺[21-22]。因此，通過術(shù)前MRI可評估肛門括約肌的累及情況，制定合理的診療方案。

本研究的不足之處：①研究納入超低位直腸癌行機(jī)器人輔助手術(shù)的患者較少，因此，本研究作為一個(gè)初步結(jié)果，還需要進(jìn)行外部驗(yàn)證；②屬于單中心回顧性研究，MRI報(bào)告整體水平受放射科醫(yī)生影響，術(shù)后病理結(jié)果受手術(shù)醫(yī)生水平的影響，所得結(jié)論仍需多中心大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，術(shù)前MRI對超低位直腸癌行機(jī)器人輔助保肛手術(shù)的可行性預(yù)測、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及制定合理診療方案具有重要意義。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：周長順、劉江負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，文章撰寫及修改；周長順、夏存冰、柳欣欣、劉江負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與分析。

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編輯：劉靜凱